שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > בריאות האוכלוסייה הערבית - גליון מס' 1 > פרדיגמה חדשה לטיפול בסוכרת: מתי נכון להתחיל טיפול משולב?
ינואר 2010 January | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סוכרת והשמנה
פרדיגמה חדשה לטיפול בסוכרת: מתי נכון להתחיל טיפול משולב?


ד"ר עדנאן זינה

תקציר
התחלואה והתמותה בסוכרת הן תוצאה של פגיעה מאקרו-וסקולרית ופגיעה מיקרו-וסקולרית. מחקרי ענק פרוספקטיביים,
כמו DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)
וכמו UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (3,2,1) הראו כי טיפול מוקדם ואינטנסיבי בחולי הסוכרת מפחית בצורה משמעותית לא רק את הסיבוכים המיקרו-וסקולריים (רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה) אלא גם את הסיבוכים המאקרו-וסקולריים (התקפי לב, שבץ מוחי וכדומה).
אחת הסוגיות החשובות שמדובר עליה רבות בתחום הדיאבטולוגיה לאחרונה היא סוגיית הזיכרון המטבולי ואפקט המורשת (The Metabolic Memory and Legacy Effect).
בעקבות מחקרים אלו הושם דגש רב על התחלת הטיפול בסוכרת מוקדם ככל האפשר. מאמצים רבים מושקעים בפיתוח ובמתן טיפול שמטרתו לשמר ולעקוב אחר מוות מתוכנן של תאי הבטא, ומלבד איזון ערכי סוכר להפחית את התחלואה והתמותה הקרדיו-וסקולרית.
אנלוגים של GLP1 ומעקבי האנזים DPP IV הם היום חלק בעל משמעות טיפולית.
מתן שילוב של תרופות מוקדם ככל האפשר, כגון מטפורמין וג‘נוביה (מקבוצת מעקבי DPP-IV), הוא בסיס למניעת סיבוכי סוכרת והפחתה בתחלואה ובתמותה הקרדיו-וסקולרית.
הקדמה
סוכרת מסוג 2 היא היום אחת המחלות הקשות לטיפול הן בשל האטיולוגיה המורכבת והן בשל חוסר טיפול הולם. כידוע, הסיבוכים המיקרו-וסקולריים ומאקרו-וסקולריים גורמים לתחלואה ולתמותה. מחקרים גדולים, כגון DCCT ומחקר ההמשך EDIC, הראו שבקרב חולי סוכרת מסוג 1 טיפול אינטנסיבי הביא להפחתה בסיבוכים המיקרו-וסקולריים והמאקרו-וסקולריים בשיעור של כ-40% בסיבוכים הקרדיו-וסקולרים (1).
לגבי הפחתת שיעור הסבוכים המאקרו-וסקולריים בקרב אוכלוסיית החולים בסוכרת מסוג 2 הנתונים היו לא חד-משמעיים עד לקבלת תוצאות מחקר ההמשך של ה-UKPDS שהוצגו ע"י Holman וחב' שהראו חד-משמעית שהטיפול האינטנסיבי הביא להפחתת בהופעת הסיבוכים המקרו-וסקולרים בשיעור של 15% (4-2).
מחקר ההמשך של STENO-2 שעקב אחרי חולי סוכרת עם מיקרו-אלבומינוריה במשך 13.3 שנים, אף הוא הראה חד-משמעית שטיפול אינטנסיבי בסוכרת, ביתר לחץ דם, ביתר שומנים בדם הביא לירידה בסיבוכים המאקרו-וסקולריים בשיעור המגיע ל-50% (5).
הזיכרון המטבולי ואפקט המורשת (The Metabolic Memory and Legacy Effect)
החל משנות השמונים הראו עבודות רבות שהיפרגליקמיה בשלביה ההתחלתיים של המחלה גורמת לנזק בלתי הפיך באברי המטרה, כגון רשתית, כליה, לב וכלי דם פריפריים.
איחור בהתחלת הטיפול התרופתי ואיזון רמות הסוכר יביא לנזק קשה ובלתי הפיך באנדותל, גם לאחר הגעה לרמות סוכר כמעט בנורמה מאוחר יותר. אחד ההסברים לכך הוא שטיפול מוקדם ימנע הופעה של הסיבוכים ע"י הפחתת תהליך ייצור תוצרי חלבון מסוכררים (Advanced Glycation End Products). עבודות רבות הראו שהיפרגליקמיה לתקופה קצרה, למשל: מספר חודשים או שנים, יכולה לגרום לנזק בלתי הפיך ע"י ייצור רדיקלים חופשיים במיטוכונדריה של תא האנדותל ועלייה
ב-Oxidative Stress. Ceriello וחב' (6) הגדירו את התופעה כמעגל קסמים של הזיכרון המטבולי.
רדיקלים חופשיים משוחררים בעודף משרשרת הנשימה של המיטוכונדריה וגורמים למספר תהליכים במסלולים תוך-תאיים שונים. התרחיש כולל שפעול פרוטאין קינז C (PKC), עלייה בפלוקס של הפוליאול ((Polyol והקסמין (Hexamine) וייצור מוגבר, כפי שהוזכר קודם, של תוצרי חלבון מסוכררים (Advanced Glycation End Products). יתרה מזו, רדיקלים חופשיים יכולים לשנות את הביטוי הגנטי במספר גנים שמעורבים בפתוגנזה של סיבוכים כרוניים של סוכרת.
שפעול של PKC יגביר ביטוי של ציטוקינים פרואינפלמטוריים וגורמי גדילה. נוסף על כך, קיים גירוי של גורם גרעין κB (NFκB) שגורם לשפעול של יותר מ-150 גנים פרו-דלקתיים בתאים הווסקולריים, כגון: TNF-β ,IL6,IL8 , ציקלואוקצינאז 2 ו-Nitric Oxide Synthase 2.
נוכח האמור לעיל ובעקבות פרסומים רבים שהופיעו לאחרונה, הגישה הטיפולית וההנחיות התרבו והשתנו.
הנחיות כלליות לטיפול בחולה הסוכרתי
שינוי אורח החיים וירידה במשקל הם אחד הדברים העיקריים בגישה הטיפולית לחולה הסוכרתי. גישה זו בלבד לעתים לא מספקת, ועל כן מקבל החולה שילוב של מטפורמין עם שינוי אורח החיים ושני אלה הם כיום הבסיס לכל מטופל, למעט חולי סוכרת עם אי ספיקה כלייתית, מחלת כבד, אי סבילות גסטרואינטסטינלית או סיכון לחמצת לקטית. ערך המטרה של ההמוגלובין המסוכרר המומלץ שווה ומתחת ל-6.5%. אומנם ערך זה יכול להשתנות בהתאם למספר פרמטרים עבור כל מטופל, כגון: גיל המטופל, מחלות נלוות, זמן המחלה, נוכחות אירועי היפוגליקמיה או היפוגליקמיה Unawareness, השכלת המטופל ושימוש בטיפולים אחרים. בעת שילוב של תרופות רצוי מאוד לתת תרופות שפועלות במנגנונים שונים, למשל: טיפול שמשלב תרופות שמורידות רמות סוכר בצום ותרופות שמורידות סוכר לאחר הארוחות.
יש להעריך את מצב החולה ואת איזון הסוכרת בצורה דינמית אחת לשלושה חודשים (ניטור רמות סוכר, אירועי היפוגליקמיה, עלייה במשקל, הופעת שברים ואגירת נוזלים בקרב חולים המקבלים טיפול מקבוצת התיאזולדינדיונים Avandia & Actos, נוכחות מחלות נלוות או הופעת סיבוכי סוכרת.
במטופלים שלא הגיעו לערכי מטרה של המוגלובין מסוכרר סביב 6.5%-7.0% יש לבחון שינוי או הוספה של טיפול כדי להגיע לערכי מטרה רצויים ללא אירועי היפוגליקמיה.
בבחירת כל טיפול תרופתי קיימת העדפה ליעילות ולבטיחות של התכשיר לעומת העלות מאחר שהעלות של התרופה היא החלק הקטן בעלויות של הטיפול בחולה הסוכרתי במיוחד עם סיבוכי סוכרת.
רצוי לבחור בטיפולים עם פחות אירועי היפוגליקמיה ועלייה במשקל.
ניתן לחלק את הגישה הטיפולית בהתאם לערכי המוגלובין מסוכרר HA1c.
הגישה לחולה עם המוגלובין מסוכרר HA1c 6.5%-7.0% (טיפול בתרופה אחת)
בהסתמך על ההנחיות האחרונות של ה-AACE/ACE (The American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, הטיפול ההתחלתי במטפורמין נוסף על שינוי אורח החיים למטופלים עם רמות המוגלובין
מסוכרר HA1c 6.5%-7.0% הינו יעיל ומומלץ מאוד. מטפורמין הוא טיפול התחלתי מונותרפי לחולה עם המוגלובין מסוכרר מלבד החולים הסובלים מאי ספיקת כליות, מחלת כבד, אי סבילות גסטרואינטסטינלית או סיכון לחמצת לקטית.
אפשרויות אחרות לטיפול מונותרפי
קבוצת מעכבי אנזים דיפפטדיל פפטידז IV (DPP-IV Inhibitors)
אחת התרופות שנמצאת בשימוש רחב בארץ ובעולם מקבוצה זו היא ה-Januvia Sitagliptin. היתרון בתרופה זו היא היעלות והבטיחות שלה. התרופה לא גורמת לאירועי ההיפוגליקמיה או לעלייה במשקל (הסבר מפורט בפרק שילוב עם מטפורמין).
תרופות מקבוצת התיאזולידינדיונים
תרופות, כגון: אבנדיה או אקטוס, במיוחד בקרב סוכרתיים עם תסמונת מטבוליות וכבד שומני, אך יש לקחת בחשבון עלייה במשקל, אגירת נוזלים, הופעת שברים הן בנשים והן בגברים, והחמרה באי ספיקת הלב בקרב החולים הקרדיאליים עם אי ספיקת לב.
תרופות מקבוצת הסולפונילאוריה וגלינידים
תרופות אלו הן פוטנטיות, אך הטיפול בהן כרוך בסיכון לאירועי היפוגליקמיה.
קבוצת מעקבי אלפא גלוקוזידז (פרנדז)
תרופות מקבוצה זאת יעילות כטיפול מונותרפי. קיים קושי בהיענות לטיפול (יש ליטול עם כל ארוחה) בשל התופעות הגסטרואינטסטינליות, כגון: נפיחות וכאבי בטן וריבוי גזים.
לא מעטים המקרים שהטיפול הזה נכשל בקרב קבוצה זו, ולא מעט הם המקרים שרמות ה-HA1c מגיעות לערכים גבוהים מ-7.5% ואף מ-8% עוד בטרם התחלת כל טיפול תרופתי.
טיפולים משולבים
טיפול משולב בחולים עם רמת HA1c 9.0%-7.6%
בהסתמך על ההנחיות האחרונות של ה-AACE/ACE, בקרב חולים עם רמות המוגלובין מסוכרר 9.0%-7.6% התחלת טיפול משולב היא אופציה הגיונית אשר עיקר הטיפול ישלב תרופות שיביאו להורדת סוכר בצום וסוכר לאחר ארוחות. שילובים אפשריים לפי סדר ההעדפה ובהתחשב בתופעות הלוואי והסיכון להיפוגליקמיה:
1. מטפורמין + מעקבי DPP-IV או אנלוגים של GLP1
    לשילוב זה קיימים יתרונות רבים: מתן טיפול במטפורמין וג‘נוביה כיום ניתן למצוא בכדור אחד משולב שנקרא Januet במינונים שונים של 50/500 מ“ג, 50/850 מ“ג, 50/1,000 מ“ג שניתן בצורת שני כדורים ליום עם יתרונות רבים:
 מוריד רמת הסוכר בצום והן רמת הסוכר לאחר ארוחות
 טיפול ללא אירועי היפוגליקמיה
 היענות טובה לטיפול התרופתי (שני כדורים ליום לעומת 6-4 כדורים בשילובים אחרים)
    שמירה על משקל ולפעמים ירידה במשקל לעומת עלייה          במשקל ברוב השילובים האחרים
 ירידה במשקל לעומת מתן GLP1 אנלוגיים, כגון: בייטה או        ליראגלוטייד בהזרקה תת-עורית
2.    מטפורמין + תיאזולדינדיונז TZD (אבנדיה, אקטוס)
    שילוב זה הוא בעל יתרונות מאחר שהוא מטפל בעיקר בתנגודת לאינסולין אצל אנשים עם תסמונת מטבולית וכבד שומני. חסרונותיו הן עליה במשקל, החמרה באי ספיקת הלב בקרב אנשים עם אי ספיקת לבבית ועלייה בשכיחות השברים הן בקרב נשים והן בקרב גברים.
3. מטפורמין עם גלנידם ומעקבי אלפא גלוקוזידז (נובנונורם + פרנדז)
    שילוב זה הינו שילוב טוב ומוריד רמות הסוכר בצום ולאחר הארוחות. יש לדאוג לקחת את הטיפול בנובו נורם לפני כל ארוחה עיקרית והפרנדז עם הביס הראשון של כל ארוחה, דבר אשר יכול להביא להיענות ירודה לתרופות אלו. יש להזכיר כי פרנדז גורם תופעות גסרואינטסטינליות, כגון ריבוי גזים ונפיחות בבטן.
4. מטפורמין + סולפונילאוריה (גלובן, גלוקרייט, אמריל) שילוב של מטפורמין עם תרופות מקבוצה הסולפונילאוריה יביא לירידה מהירה ברמת ה-HA1c. טיפול זה כרוך באפשרות של הופעת היפוגליקמיה אשר בחלקה יכולה להיות מסוכנת, ועל כן לטיפול זה יש מגבלות, במיוחד בקרב אכלוסייה מבוגרת.
חולים עם ערכי HA1c גבוהים מעל 9% או לאלו שנכשלו בטיפול בשתי תרופות ניתן לתת טיפול משולב:
1.    מטפורמין + ג‘נוביה + אבנדיה/אקטוס
2.    מטפורמין + בייטה/ויקטוזה + אבנדיה/אקטוס
3.    מטפורמין + ג‘נוביה + SU (אמריל, גלובן, גלוקרייט) או אינסולין
4.    מטופלים עם סימנים של היפרגליקמיה, כגון ירידה במשקל, פוליאוריה, פולידפסיה או עם ניסיונות של טיפולים משולבים בעבר, אשר לא הביאו לאיזון ובמיוחד שמדובר בסוכרת מאובחנת זה שנים, במקרים האלו הטיפול באינסולין הוא בעדיפות ויש להתחיל בו בהקדם.
סיכום
הטיפול בחולה הסוכרתי צריך להיות בהקדם וללא כל דחייה כדי למנוע הופעת זיכרון מטבולי שלילי והופעת סיבוכי סוכרת עם הזמן.
שילוב מטפורמין עם תרופות אחרות צריך להיות ככל האפשר מוקדם וללא כל דחייה. ממומלץ מאוד שילוב תרופות עם פחות אירועי היפוגליקמיה.
מומלץ על שילוב של טיפול אשר יוריד רמות סוכר בצום ולאחר ארוחות.
References
1.    The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.
    NEJM 1993;329:977-986
2.    UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352(9131):837-853
3.    UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352(9131):837-853
4.    Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. NEJM 2008;359:1577-1589
5.    Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a Multifactorial
     Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2008;358(6):580-591
6.    Ceriello A, Ihnat MA, Thorpe JE. Clinical review 2: The „metabolic memory“: is more than just tight glucose control necessary to prevent dia­betic complications? J Cin Endocrinol Metab 2009;2:410?415

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©