שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > בריאות האוכלוסייה הערבית - גליון מס' 1 > צפצופים בילדים לפני גיל בי“ס (Preschool Children): האם מדובר באסתמה רגילה על כל ההשלכות האבחנתיות והטיפוליות?
ינואר 2010 January | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
גנטיקה וילדים
צפצופים בילדים לפני גיל בי“ס (Preschool Children): האם מדובר באסתמה רגילה על כל ההשלכות האבחנתיות והטיפוליות?


ד“ר נאיל אליאס

תקציר
צפצופים בגיל הרך היא תופעה שכיחה מאוד, עד כדי כך שאחד מבין כל שלושה ילדים יסבול לפחות מהתקף אחד של צפצופים עד גיל 3 שנים. כמו כן, כמחצית מהילדים עד גיל 6 שנים יסבלו מצפצופים. במקביל לשכיחות הגבוהה של תופעה זו, קיים בלבול רב בין הרופאים מתי להגדיר ילד זה או אחר כאסתמטי, ואם כן איזה טיפול יש לתת לו. סקירה זו תשפוך אור על ההגדרה, האבחנה והטיפול בצפצופים בילדים בגיל הזה.
מבוא
אלפי פעמים ביום מסביב לעולם פוגשים רופאי ילדים במרפאות שלהם תינוק צעיר מגיל שנה שסובל מנזלת, משיעול ומצפצופים. בעולם המערבי לפחות ילד אחד מבין כל שלושה ילדים יסבול מהתקף אחד של צפצופים לפחות לפני שיחגוג את יום הולדתו השלישי. למרות המספר הרב של ילדים מצפצפים, עדיין נשארות בפנינו מספר שאלות פתוחות: מה הסיבה לצפצופים, ומה סוגם? מה זה מבשר לעתיד של אותו ילד? ואיך יש לטפל בו? (1)
מרטינז וחב‘ היו מהראשונים בעולם שעקבו אחרי תינוקות מאז הלידה ועד גיל 6 שנים לצורך חקירת השכיחות של צפצופים בגיל זה. הם הכלילו בעבודה פרוסקפקטיבית כ-1,246 תינוקות שרק נולדו. תוצאות מעקב בגיל שלוש ושש שנים נאספו רק עבור 826 תינוקות. המחברים הצליחו להראות שמחצית מהילדים לא צפצפו בכלל. שאר הילדים שצפצפו התחלקו לשלוש קבוצות: קבוצה אחת של ילדים שסבלו מצפצופים עד גיל 3 שנים, אך לא צפצפו בגיל 6 שנים (Transient Early Wheezing), קבוצה שנייה של ילדים שסבלו מצפצופים אחרי גיל 3 שנים (Late-Onset Wheezing), וקבוצה שלישית של ילדים שסבלו מצפצופים לפני גיל 3 והמשיכו עם צפצופים עד גיל 6 שנים (Persistent Wheezing) (2). בהמשך פורסמו עוד עבודות שגם עקבו אחרי תינוקות מהלידה (Birth Cohort Studies), ותיארו את הפנוטיפ של הילדים המצפצפים בגיל הצעיר (4,3).
שימוש בפנוטיפים אלו (שהסתמכו על עבודות אפידמיולוגיות) היום לצורך הגדרת ילדים אסתמטים והחלטה על טיפול היא בעייתית, מכיון שהדבר דורש לחכות עד גיל 6 שנים ואז להגדיר את הפנוטיפ המדויק של אותו ילד ואז לטפל בו. מסיבה זאת, השיטה להגדרת הפנוטיפ של הילדים המצפצפים היא אחרת כיום. השיטה היא יותר קלינית ומעשית ועוזרת לרופא להחליט באילו מצבים יש צורך במתן טיפול (5).
ההגדרות החדשות של צפצופים בילדים
החלוקה החדשה של צפצופים בילדים מסתמכת על המשך והתבנית של הצפצופים, והיא נחלקת לשתי קבוצות: קבוצה אחת נקראת צפצופים התקפיים (Episodic Wheeze) והקבוצה השנייה נקראת צפצופים עם ריבוי גורמים (Multiple-Trigger Wheeze).
Episodic (Viral) Wheeze
הגדרה זו חלה על ילדים עם התקפים נפרדים של צפצופים, שביניהם הילד בריא. זה המצב השכיח בילדים עם צפצופים לפני גיל ביה“ס. בדרך כלל התקפים אלו של צפצופים הם עונתיים וקשורים לזיהומים וירליים של מערכת הנשימה. התקפים אלו של צפצופים נוטים לרדת בתדירותם עם הזמן עד להיעלמות מוחלטת בגיל 6 שנים, או לחלופין הם יכולים להימשך מעבר לגיל 6 שנים.
Multiple-trigger Wheeze
התקפים של צפצופים שנגרמים ע“י וירוסים אך גם ע“י גורמים אחרים, כגון: חשיפה לעשן סיגריות וחשיפה לאלרגנים אחרים. תינוקות אלו יכולים לצפצף גם אחרי בכי, צחוק או מאמץ. חלק מהחוקרים חושבים שתסמונת זו משקפת תהליך דלקתי אלרגי כרוני של דרכי הנשימה ובשל כך ניתן לקרוא לה אסתמה.
הערכה ובירור של צפצופים בילדים
אנמנזה
שיעול וצפצופים הם שכיחים מאוד בילדים, בכלל ובילדים הסובלים מאסתמה, בפרט. לכן במידה רבה, הסתמכות על פרמטרים אלו בלבד יכולה להביא לאבחנה מוטעית של אסתמה (6). בעת הערכת ילדים שאינם מצפצפים בזמן הביקור אצל הרופא, דיווח על צפצופים הוא כלי עיקרי לצורך אבחון של אסתמה. יש לציין שהגדרת צפצופים ע“י ההורים אינה מדויקת והיא במידה רבה שונה מההגדרה שרופאים משתמשים בה, ולעתים מטעה. דבר זה יכול לגרום לאבחנה מוטעית של אסתמה, מה גם שילדים עם מצבים אחרים שאינם אסתמה יכולים גם הם לסבול מצפצופים (7). נשימה רעשנית בתינוקות צעירים מגיל חצי שנה היא ממצא שכיח, אבל רק לחלק מתינוקות אלו יהיו צפצופים שיגיבו למתן מרחיבי סימפונות (8). יש צורך לברר אם הצפצופים מופיעים רק בזמן מחלות וירליות ואם יש טריגרים ידועים הגורמים להתחלתם, כגון: מאמץ או גורמים אלרגיים. כמו כן, חשוב לציין אם הצפצופים מגיבים למתן של מרחיבי סימפונות.
בדיקה גופנית
בדיקה גופנית של ילדים הסובלים מאסתמה, במיוחד שלא בזמן התקף, היא בדרך כלל תקינה. בזמן התקף של אסתמה הבדיקה הגופנית יכולה לעזור בקביעת חומרת ההתקף. חשוב מאוד להתמקד בשלילת מחלות אחרות שיכולות לגרום לצפצופים בילדים (טבלה 1) (9).
בדיקות נוספות
ברוב המקרים של צפצופים בילדים בגיל שלפני ביה“ס, האבחנה נעשית לאחר השלמת האנמנזה והבדיקה הגופנית, אך יש מצבים מיוחדים המחייבים ביצוע בירור נרחב יותר לצורך אבחון מדויק של אסתמה או צפצופים בגיל זה. מצבים אלו כוללים: סימפטומים המופיעים כבר מהלידה, כשמדובר בצורה קשה של חסימה בדרכי הנשימה, היעדר החלמה או שיפור במצב, אשפוזים מרובים בשנים הראשונות לחיים, כאשר יש התקפים שאינם קשורים למחלות וירליות או כאשר ההורים מודאגים מאוד (10).
בדיקות מיקרוביולוגיות
ביצוע בדיקות לבידוד גורם וירלי מדרכי הנשימה של ילדים עם צפצופים ע“י שימוש בשיטות של תרביות וירליות או שיטת ה-PCR, אינה יעילה ולא תורמת לטיפול בשלב החריף או בשלב הכרוני של הצפצופים. לכן, השימוש בבדיקות אלו הוא יעיל רק לצורך מחקרים (10).
בדיקות לאלרגיה
מכיון שהדיווח בספרות לגבי השכיחות של רגישות לאלרגנים בילדים עם צפצופים בגיל שלפני ביה“ס, הוא משתנה מאוד (באחת העבודות נמצא שהשכיחות למצוא בילדים עם צפצופים מבחני עור לאלרגיה חיוביים ליותר מאלרגן אחד מגיעה עד 32% מאותם ילדים בהשוואה ל-11% בילדים בריאים) (3), השימוש בבדיקות אלו יתבצע בילדים הנזקקים לטיפול ולמעקב מתמשכים. חשוב לציין שבדיקת IGE בסרום בשנים הראשונות לחיים אינה גורם ניבוי טוב לעתיד, ואילו לשימוש באזניופיליה בדם בילדים אלו יש גורם ניבוי חיובי (10).
תפקודי נשימה (Spirometry)
ספירומטריה היא הבדיקה השימושית יותר מבין כל תפקודי הנשימה הקיימים. בדיקה זו מאפשרת למדוד את הנפח של האוויר הנשוף בזמן נשיפה מאומצת מרבית. נפח האוויר הנשוף אחרי שאיפה עמוקה הוא FVC (Forced Vital Capacity), ואילו נפח האוויר הנשוף בשנייה הראשונה הוא FEV1 (Forced Expiratory Volume). בילדים גדולים ערך זה נמדד בשנייה ראשונה, אך בילדים קטנים בגילים 5-3 שנים ערך זה נמדד ב-0.5 שנייה (11).
בשנים האחרונות שימוש במשחקי מחשב לצורך ביצוע ספירומטריה בילדים קטנים הצעירים מגיל 5 שנים, הביא לכך שהבדיקה היום נמצאת בשימוש קליני נרחב יותר. תגובה למרחיבי סימפונות מוגדרת כשיפור גדול מ-12% ב-FEV1, אך בילדים קטנים צעירים מגיל 5 שנים גם שיפור של 10% נחשב משמעותי. בילדים עם ספירומטריה תקינה במנוחה ניתן להשתמש במבחן תגר סימפונות עם ריכוזים עולים של מיטכולין או אדנוזין כדי לאבחן אסתמה. ירידה של יותר מ-20% ב-FEV1 יחסית לערך ההתחלתי נחשבת כתוצאה חיובית (12).
סימנים אחרים להערכה של תהליכים דלקתיים בדרכי הנשימה:
FeNOי (Exhaled Nitric Oxideי)
בילדים עם צפצופים נמצאו רמות גבוהות של NO שבעקבות מתן טיפול עם סטרואידים בשאיפה או מונטילוקסט הערכים ירדו לתחום התקין. בילדים הצעירים מגיל 4 שנים אין ערכים סטנדרטיים של NO, לכן שימוש בבדיקה זו בקבוצת גיל זו אינו מומלץ (10).
טיפול
טיפול סביבתי
הפחתת החשיפה לעשן סיגריות והרחקת גורמים אלרגניים מהסביבה של ילדים עם צפצופים.
הדרכה של הילדים החולים והוריהם
רוב העבודות מראות שהדרכת ההורים מביאה לשיפור בתוצאות הטיפול בילדים אסתמטיים. ההדרכה של הילדים עצמם חשובה לא פחות בהשגת תוצאות טובות בטיפול באסתמה. ואומנם, עבודות (שנעשו בילדים קטנים) מראות שהדרכת ילדים בגילים 5-2 שנים כולל צפייה בקטעי וידיו ושימוש בחוברות עם תמונות הביאה לעלייה במודעות לאסתמה ובסוף לשיפור ההיענות לטיפול (10).
טיפול תרופתי
Short-Acting β2−Agonists: הם נחשבים כטיפול הבחירה בהתקף חריף של צפצופים. בעבודות שנעשו בתינוקות קטנים ובילדים לפני גיל בי“ס, הודגמה היעילות של תרופות אלו כמרחיבי סימפונות משמעותיים כפי שמתואר בילדים גדולים יותר. המסקנה מכך היא שרצפטורי β2, פעילים כבר בגיל הינקות ובגיל הרך.
Long-Acting β2−Agonists: סלמטרול ופורמוטרול הם הנציגים של קבוצה זו. הפעילות שלהם כמרחיבי סימפונות ארוכי טווח הוכחה גם בילדים קטנים לפני גיל בי“ס. להבדיל ממבוגרים ומילדים גדולים, אין עבודות מבוקרות בקבוצת גיל זו הבודקות מתן טיפול זה כשילוב עם סטרואידים בשאיפה.
סטרואידים בשאיפה: יש לחלק את הטיפול בסטרואידים לשתי קבוצות בהסתמך על הפנוטיפ של הצפצופים.
 טיפול בילדים עם Multiple-Trigger Wheeze
    היעילות של טיפול בסטרואידים בשאיפה בילדים לפני גיל בי“ס הוכחה כיעילה לפי עבודות מבוקרות וכפולות-סמיות. באותם ילדים היה שיפור בסימפטומים ובתפקודי נשימה. יש לציין שהאפקט של טיפול זה הוא נמוך בהשוואה לילדים בגיל בי“ס ובמבוגרים (14,13). כמו כן, הטיפול בסטרואידים אינו משנה את המהלך הטבעי של אסתמה בגיל הרך ואינו מונע התפתחות של אסתמה בעתיד (15). עקומת הקשר בין תגובה לבין מינון אינה מספיק ברורה בילדים לפני גיל בי“ס, אך לפי עבודות, ניתן לקבוע שתגובה מקסימלית לטיפול ניתן להשיג במינון המגיע ל-400 מק“ג של בודיזונייד ליום, ומתן מינונים מעבר למינון יומי זה אינם משפרים את התגובה (13). תופעות הלוואי המקומיות של טיפול בסטרואידים נדירות לפני גיל בי“ס, אך לעומת זאת, ההשפעה על הגדילה היא וריאבילית. עבודה אחת הראתה שאין השפעה על הגדילה בגובה (16), ואילו עבודה אחרת הראתה שיש פחות צמיחה בגובה עד
    1.1 ס“מ אחרי טיפול של שנתיים בפלוטיקזון במינון יומי של 200 מק“ג (15). ניתן לסכם כאן ששימוש בסטרואידים בשאיפה בילדים בגיל לפני ביה“ס הוכח כיעיל בהפחתת סימפטומים ושיפור תפקודי נשימה, אינו משנה את המהלך הטבעי של המחלה וכרוך במידה מסוימת של האטה בגדילה. יש צורך להיזהר בהתחלת טיפול זה בילדים בגיל זה. ניתן להשתמש בסטרואידים כניסיון טיפול, ואם אין שיפור תוך 3 חודשים של טיפול, יש צורך בהפסקת הטיפול ובחיפוש אחרי גורמים אחרים לצפצופים בילדים אלו (10).
 טיפול בילדים עם Episodic-Wheeze
    היעילות הקלינית של טיפול בסטרואידים בשאיפה בסוג זה של צפצופים אפיזודיים אינה חד-משמעית.
    בעבודות עם מינון גבוה של סטרואידים בשאיפה
    (3,200-1,600 מק“ג של בודיזוניד) נצפה שיפור קליני מסוים, ואילו בעבודות עם שימוש במינון אחזקתי של סטרואידים בשאיפה (עד 400 מק“ג ביום של בקלומטזון) לא נצפתה ירידה במספר או בחומרה של התקפי הצפצופים (17,14). עבודה נוספת שבה השתמשו במינון גבוה של סטרואידים (עד 1,500 מק“ג של פלוטקזון ביום) לתקופות של 10 ימים, נצפתה ירידה בחומרה ובמשך של הסימפטומים על חשבון של ירידה קלה בגובה (18). לכן, יש להיות זהירים מאוד בעת שימוש בסטרואידים במינונים גבוהים בקבוצת גיל זו.
    חשוב לציין כאן ששימוש בסטרואידים בשאיפה, בין שזה יום-יומי ובין שזה טיפול לסירוגין, אינו מוריד את הסיכון לצפצופים מתמשכים (Persistent Wheeze) בגיל
    6 שנים והסימפטומים חוזרים ברגע שמפסיקים את הטיפול (20,19,15).
סטרואידים סיסטמיים
מתן סטרואידים בילדים מאושפזים בשל התקף אסתמה חריף הוכח כיעיל ומוביל לשחרור מוקדם של ילדים ופחות חזרה למיון אחרי השחרור (21), אך מתן מוקדם של סטרואידים ע“י ההורים לא הביא לירידה בשיעור האשפוזים והסימפטומים (22).
Montelukast in Multiple-Trigger Wheeze
טיפול במונטילוקסט בילדים עם צפצופים מסוג זה, הביא לירידה ב-30% בהחמרות (23). כמו כן, טיפול במונטילוקסט מקנה הגנה מפני כיווץ סימפנות הנגרם עקב אוויר קר ומוריד את תגובתיות היתר של דרכי הנשימה (25,24).
Montelukast in Episodic (Viral) Wheeze
מתן יומי של מונטילוקסט למשך שנה בילדים עם צפצופים התקפיים, הוריד את תדירות ההתקפים של צפצופים ב-32% בהשוואה לקבוצת האינבו (26). כמו כן, מתן מונטילוקסט לסירוגין בתחילת התקף הצפצופים הוריד משמעותית את שיעור הביקורים אצל רופאים, אך ללא השפעה משמעותית על האשפוזים, משך ההתקף והשימוש במרחיבי סימפונות ופרדניזלון (27).
Delivery Devices
תרופות בשאיפה לדרכי הנשימה ניתן לתת בשתי שיטות בילדים שלפני גיל בי“ס: באמצעות מכשיר אינהלציה (Nebuliser) או באמצעות משאף (pMDI) דרך ספייסר (ארושמפר-נבושמפר). המתן של מרחיבי סימפונות באמצעות משאף דרך ספייסר בילדים לפני גיל בי“ס בזמן התקפי צפצופים הביא לירידה משמעותית יותר בשיעור האשפוזים, לעומת טיפול באמצעות אינהלציות (28). לכן, מומלץ להשתמש בספייסר בקבוצת גיל זו של ילדים עם צפצופים, כך שבילדים הצעירים מגיל 3 שנים יש צורך בשימוש במסכה אטומה על הפנים ואילו בילדים מבוגרים מגיל 3 שנים ניתן להשתמש בספייסר דרך פייה.
סיכום
צפצופים בילדים קטנים לפני גיל בי“ס הוא אתגר אבחנתי וטיפולי גדול מאוד. שימוש בפנוטיפ של צפצופים התקפיים (וירליים) לעומת צפצופים הנגרמים ע“י טריגרם מרובים, הינו מעשי, קליני מאוד ומספק כלים לרופא כדי להחליט על הצורך בטיפול ועל סוג הטיפול שיש לתת. יש להיות זהירים מאוד בקביעת האבחנה של אסתמה בקבוצת גיל זו, וכמובן, יש להיזהר מאוד במתן סטרואידים בשאיפה לילדים בקבוצה זו, ואם נותנים סטרואידים, יש צורך במעקב צמוד אחר הגדילה.
References
1.    Frey U, Mutius E. The challenge of managing wheezing in infants. NEJM 2009;360:2130-2133
2.    Martinez FD, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. NEJM 1995;332:133-138
3.    Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, et al. Characterization of wheezing phenotypes in the first 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003;33:573-578
4.    Lau S, Sommerfeld C, et al. Transient early wheeze is not associated with impaired lung function in 7-yr-old children. Eur Respir J 2003;21:834-841
5.    Saglani S, Bush A. Asthma in preschool children: the next challenge. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:141-145
6.    Bush A. Diagnosis of asthma in children under five. Prim Care Respir J. 2007;16(1):7-15
7.    Cane R, Rangnathan S, et al. What do parents of wheezy children understand by wheeze? Arch Dis Child 2000;82:327-32
8.    Hofhuis W, et al. Bronchodilation in infants with malacia or recurrent wheeze. Arch Dis Child 2003;88:246-249
9.    Robinson PD, Asperen PV. Asthma in childhood. Pediatr Clin N Am 56 2009;191–226
10.    Brand PLP, Baraldi E, Bisgard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008;32:1096-1110
11.    Dunda I, Mckenzie S. Spirometry in the diagnosis of asthma in children. Curr Opin Pulm Med 2006;12:28-33
12.    Godfrey S. The use of bronchial challenge to diagnose asthma in preschool children. Prim Care Resp J 2009;18(1):10-14
13.    Bisgaard H, Gillies J, Groenewald M, et al, an International Study Group, The effect of inhaled fluticasone propionate in the treatment of young asthmatic children. A dose comparison study. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:126–131
14.    Kaditis AG, Winnie G, Syrogiannopoulos GA. Antiinflammatory pharmacotherapy for wheezing in preschool children. Pediatr Pulmonol 2007;42:407–420
15.    Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. NEJM 2006;354:1985–1997
16.    Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, et al. Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics 2004;113:87–94
17.    McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood. Cochrane Database Syst Rev 2000; Issue 1: CD001107
18.    Ducharme FM, Lemire C, Nova FJ, et al. Randomized controlled trial of intermittent high dose fluticasone versus placebo in young children with viral-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;175(Suppl 1):958
19.    Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. NEJM 2006;354:1998–2005
20.    Murray CS, Woodcock A, Langley SJ, et al. Secondary prevention of asthma by the use of inhaled fluticasone propionate in wheezy infants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study. Lancet 2006;368:754–762
21.    Smith M, Iqbal S, Elliott TM, et al. Corticosteroids for hospitalised children with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; Issue 1: CD002886
22.    Vuillermin P, South M, Robertson C. Parent-initiated oral corticosteroid therapy for intermittent wheezing illnesses in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;Issue 3:CD005311
23.    Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001;108:48
24.    Bisgaard H, Nielsen KG. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:187–190
25.    Hakim F, Vilozni D, Adler A, et al. The effect of montelukast on bronchial hyperreactivity in preschool children. Chest 2007;131:180–186
26.    Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315–322
27.    Robertson CF, Price D, Henry R, et al. Short-course montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323–329
28.    Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. B-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172–177

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©