שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Urology Updates - גליון מס' 5 > הטיפול בהקפאה לסרטן הערמונית Cryotherapy of Prostate
פברואר 2010 February | גיליון מס' 5 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סרטן השלפוחית
הטיפול בהקפאה לסרטן הערמונית Cryotherapy of Prostate


ד"ר שמואל ציטרון

קריותרפיה מוגדרת כהקפאה במקום (in situ) של רקמת מטרה כדי להרסה בשוליים מוגדרים ללא פגיעה משמעותית בסביבה.
הקריותרפיה נחשבת לטיפול "זעיר פולשני" - Minimally Invasive Procedure, מציאות התואמת את ההגדרה.
מטרות הקריותרפיה של הערמונית בטיפול זעיר פולשני הן כדלהלן:
1.    לחסל את הגידול המקומי
2.    להפחית את תופעות הלוואי
3.    לקצר את תקופת האשפוז
4.    להביא לחזרה מהירה לתפקוד היומיומי ולעבודה
5.    לצמצם את עלויות הטיפול בסרטן הערמונית
פרספקטיבה היסטורית על התפתחות הטיפול בקריותרפיה לערמונית
שנות השישים
מתמרי הקריו היו גדולים בממדיהם, ובעיקרון ההקפאה נעשתה באמצעות חנקן נוזלי בדחיסה. ניתן היה אך ורק להקפיא, ללא אפשרויות לחמם. למעשה מתמר בודד היה זה שייצר את כדור הקרח. השימוש במתמרים גדולים אלו נעשה בגישה טרנסאורטרלית או בגישה ניתוחית פרינלית פתוחה. הם מוגדרים דור ראשון - First Generation.
הטיפולים הוגדרו כאפקטיביים, אך תופעות הלוואי היו משמעותיות, הן בעצמתן והן בשכיחותן, ולכן שיטה זו לא זכתה לפופולריות, ואף ננטשה לדורות.
שנות התשעים
בשנות התשעים הופיע הדור השני, Second Generation, של מכשיר הקריו: המתמרים היו דקים יותר משמעותית, אך עדיין גדולים מספיק, וניתן היה להשתמש בשניים עד חמישה מתמרים בו-זמנית (תלוי בגודל הערמונית ובצורתה).
החידוש בדור השני בא לידי ביטוי למעשה בדברים האלה:
1.    הנחיית US במיקום המתמר
2.    שימוש בכמה מתמרים בו-זמנית
3.    שימוש במחממים שופכתיים שהפחיתו בהרבה את תופעות הלוואי
המצוין לעיל שיפר משמעותית את הפרופיל הבטיחותי של שיטת הטיפול בהקפאה.
שנות האלפיים
בשנות האלפיים פותח הדור השלישי של מכשירי הקריו - Third Generation. בדור זה השתמשו בגזים אצילים: ארגון לקירור, והליום לחימום.
המעבר לגזים אלו בלחצים גבוהים מאוד אפשר להוריד את ממדי המתמרים לממדי מחטים 17G, היינו מחטים המכונים Cryo Needles. את המחטים האלה ניתן לפזר בצורה הומוגנית ברקמת הערמונית (לפי שיקול דעתו של המנתח ולפי ניסיונו), כך שניתן להגיע לפיזור הקרח בצורה הומוגנית, ולהימנע מ"אזורים חמים" - אזורים שבהם ההקפאה היא תת-אופטימלית.
השימוש בגז מחמם מאפשר לנו לשלוט היטב בכל שלבי ההקפאה ואף לעצור בזמן, בטרם יתפשט כדור הקרח לרקמות סמוכות שאנו מעוניינים לשמרן, כמו דופן הרקטום למשל.
נוסף על כך, קוטר מחטי הקפאה אלו מאפשר לנו לנעוץ אותן בדופן הרקטום כדי לחממו וכדי למנוע את קפיאתו, בזמן שכדור הקרח בעצמת טמפרטורה של C°40- ואף פחות מזה מקפיא את הדופן האחורית של הערמונית, הסמוכה מאוד.
מכאן אנו למדים שמכשירי הקריו של הדור השלישי מציעים אפשרויות הקפאה אפקטיביות מאוד, פרופיל בטיחות גבוה מאוד, אפשרות להקפיא בלוטות ערמונית גדולות עד 140-120 סמ"ק, וכל זאת בהנחיית TRUS (אולטרה-סאונד טרנס רקטלי).
עקרונות הקריו-ביולוגיה
הקפאה אטית (Low Cooling Rate) משמעה ירידת הטמפרטורה עד C°1-5 בדקה.
ההקפאה האטית יוצרת מצב של Hypothermia שבו מתרחשים התהליכים האלה:
1.    הנוזל האקסטראצלולרי מתקרר ומתגבש
2.    הסביבה הופכת להיפראוסמוטית - ריכוז האלקטרוליטים מאמיר
3.    התאים חווים דהידרציה ומתכווצים
4.    הממברנות ומרכיבי התא ניזוקים בצורה רצינית
המסקנה מכך היא שהקפאה אטית אינה גורמת תמיד לתאים למות.
הקפאה מהירה (High Cooling Rate), דהיינו ירידת הטמפרטורה עד C°20-25 בדקה, גורמת להיפוטרמיה משמעותית יותר במקרים האלה:
1.    ליזיס של התאים
2.    Coagolative Necrosis
3.    הממברנות התאיות ומרכיבי התא נפגעים פיזית בתהליך התגבשות הקרח.
מסקנה: הקפאה מהירה מאיימת בצורה משמעותית על חיות התאים, וגורמת כמעט תמיד למותם.
ניתן לסכם ולומר כי
•    הקפאה מהירה עדיפה ויש להשתמש בה (מכשירי קריו מהדור השלישי)
•    הפשרה נחוצה
•    שני מחזורי הקפאה-הפשרה מניבים תוצאות טובות יותר בהרג התאים ברקמה מאשר מחזור בודד אחד
המכניזם של הפגיעה ויצירת נזק לתאים
•    פגיעה ישירה בתאים:
1. ההקפאה האקסטרה-צלולרית
2. ההקפאה האינטרה-צלולרית
3. אפקט ההפשרה
•    פגיעה וסקולרית ואיסכמיה
•    מסלול נוסף להרג התאים בעקבות הקפאה:
1.    מזרז את מסלול האפופטוזיס
2.    מאיץ תהליכים אימוניולוגיים בגוף
בעשור האחרון חל שיפור ניכר ומשמעותי בטכנולוגית הקריו: פותחו מחטים דקות בגדלים שונים ובעצמת פעולה גבוהה, דבר המביא לשיפור בהולכת הקרח באופן הומוגני יותר ברקמה. היווצרות הקרח מהירה יותר, עובדה המקצרת את זמן הפעולה, ולרוב אין צורך ב"משיכה אחורה" (Pullback). כל זאת בזמן שהחדירה לגוף מינימלית: נראים סימני דקירה בלבד.
השימוש באולטרה-סאונד רקטלי הוא בעל חשיבות ראשונה במעלה. מכשור US רקטלי שופר מאוד טכנולוגית, וכיום רוב האורולוגים מאומנים בשימוש ב-TRUS.
התוצאות המושגות הן מצוינות מחד גיסא, ותופעות הלוואי המשמעותיות נדירות יותר מאידך גיסא. כמו כן הפעולה קלה יחסית ללמידה.
נוכח המצוין לעיל משתמע שיתרונות הטיפול בהקפאה (Cryotherapy) הן אלה:
•    פעולה זעיר פולשנית
•    אשפוז קצר וחזרה מהירה לפעילות שגרה
•    מתאים ביותר לכישלון של טיפול קרינתי (Radiation Failure)
•    אלטרנטיבה מצוינת לטיפול קרינתי, הן חיצוני והן ברכיתרפיה
•    אלטרנטיבה טובה לטיפול הורמונלי ראשוני
•    מתאים מאוד לחולים בעלי סיכון ניתוחי גבוה (High-Risk Patients)
•    שליטת האורולוג ומעקבו
הטיפול בקריו כהצלה לחולי כישלון הטיפול הקרינתי בסרטן הערמונית -         Radiation Therapy Failures
•    בחירת החולים: הישנות סרטן הערמונית המוכחת בביופסיה טרם ההקפאה.
•    שלילת עדות למחלה (Extra Capsular), אם כי מעורבות הקפסולה עצמה נחשבת עדיין בהוראות הטיפול ההקפאתי.
•    שלילת עדות לפגיעה בדופן החלחולת (Rectal Injuries), כמו: דימומים אקטיביים, כיבים, נזק ידוע אחר.
•    אין מגבלת גיל, אלא אם כן קיימת הוראות נגד להרדמה.
•    אין מגבלת גודל הערמונית, למעט ממדים חריגים מאוד (יותר מ-150 סמ"ק).
האינדיקציה הראשית לשימוש ב-Prostate Cryosurgery היא כישלון של טיפול קרינתי, שלרוב בוצע כמה שנים קודם לכן, ונוכח עליית ערכי PSA בתקופת המעקב.
ביופסיה עדכנית בוצעה, והמחישה הישנות מקומית של סרטן הערמונית.
בשלב זה יש לבצע Staging כדי לאמת מחלה ממוקמת: ביצוע MRI/CT אגן קטן, מיפוי עצמות ובדיקת TRUS לרוב מספיקים כדי להגיע למסקנה קלינית זו. לעתים נזקקים ל-Lymph Node Dissection.
הטיפול בקריותרפיה מתאים ביותר להישנות שלאחר טיפול קרינתי, בעיקר משום שהוא מונחה ישירות לבלוטת הערמונית על גבולותיה ובחריגה של 5-3 מ"מ מחוץ לגבולות הערמונית. משום כך הוא אינו מערב רקמות סמוכות ועדינות יותר כמו דופן הרקטום, דופן כיס השתן, כלי דם ולימפה באגן הקטן, שנחשפו לטיפול הקרינתי וחוו נזק בדרגות שונות, ורצוי מאוד שלא לחשפן לנזק נוסף. לדוגמה, לא ניתן להקרין שוב איזור שהוקרן בעבר בכמות קרינה מקסימלית, משום שהנזק שייווצר על רקמה שכבר הוקרנה גדול מאוד וכמעט ודאי. מעבר לכך, כדי לשמור על תפקוד ההשתנה אנו נוהגים להגן על השופכה באמצעות צנתר מחמם שבו מוזרם נוזל בטמפרטורה של C°42-43 לכל משך פעולת ההקפאה ואף מעט לאחריה.
קריותרפיה כטיפול ראשוני לסרטן הערמונית
אינדיקציות:
•    מחלה ממוקמת - Ca of Prostate T1-T3 and High Gleason Grade.
•    חולים הסובלים ממחלה ממוקמת שאינם מתאימים לניתוח כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית, כמו חולים הסובלים ממחלות רקע קשות ומקשיים אנטומיים, וכן חולים מבוגרים לניתוח.
•    חולים המסרבים לקבל טיפול ניתוחי, קרינתי או הורמונלי.
קריותרפיה כטיפול משני לסרטן הערמונית
אינדיקציות:
•    כישלון טיפולי בקרינה חיצונית (EBRT)
•    כישלון טיפולי בברכיטרפיה
•    הפסקת טיפול הורמונלי בשל תופעות לוואי
•    כישלון טיפול הורמונלי (Hormonal Treatment Escape)
•    הישנות מקומית מוכחת ב-TRUS+BX לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית (Well Selected Cases).
ממצאים המנבאים תוצאות תת-אופטימליות בטיפול קריותרפיה
•    PSA גבוה בטרם הטיפול
•    גליסון גבוה בטרם הטיפול
•    Staging Lymph Node Dissection
•    Rapid Doubling Time of PSA Post Treatment
•    רמת PSA המושגת לאחר הפעולה (3/12) Cryo Nadir
•    שינויים אנטומיים בצורת הערמונית
תיאור הניתוח
הפעולה מתבצעת בהרדמה (כללית או אזורית) בתנוחת ליטוטומיה. תחילה מתבצעת ציסטוסקופיה, שבמהלכה סוקרים את השופכה, את כיס השתן לפתולוגיות כמו היצרויות או גידולים בכיס השתן, וכן מעריכים את מרחק הפיות מהצוואר. מחדירים חוט מוליך (Guidewire) שישמש מנחה להחדרת הצנתר המחמם (Urethral Warmer).
בהנחיית TRUS מדמים את הערמונית ונועצים בגישה פרינלית, באמצעות כוונת מיוחדת Perineal Template, את מחטי הקריו במרווחים של כ-1.5-1 ס"מ זה מזה בצורה הומוגנית, שורות שורות.
לאחר החדרת המחטים מתבצעת ציסטוסקופיה חוזרת שתפקידה לוודא שהמחטים לא נעוצות בשופכה או בדופן כיס השתן ובעיקר בסמוך לפיות. מחט שתימצא באזורים אלו תוצא ותוחדר שוב למיקום הרצוי.
בשלב זה מוחדרות גם מחטי טרמוסנסור המודדות את הטמפרטורה במקומות שונים בערמונית (אנו המחליטים באילו חלקים). כמו כן מוחדרות מחטים בדופן הרקטום כדי למנוע את קפיאתו וכתוצאה מכך נזק בלתי הפיך (Fistula). זה השלב שבו גם מוחדרות מחטי החימום בחיץ שבין הערמונית לדופן הרקטום - שיטה המכונה Rectal Wall Protection, המאפשרת לנו להקפיא בבטחה את הקופסית האחורית של הערמונית ולשלוט בכדור הקרח שלא יתפשט לכיוון דופן הרקטום וחלילה יקפיאה בשוגג. כל שיטות ההגנה הללו מבטיחות לנו פעולת הקפאה עמוקה ואפקטיבית מחד גיסא, ושמירה על דופן הרקטום שלא יוקפא וייפגע מאידך גיסא.
לאחר בקרת מיקום המחטים מוחדר הצנתר המחמם לשופכה על גבי המוליך המוביל, ולאחר מכן מתחילה פעולת חימום השופכה. בשלב זה מתחילה פעולת ההקפאה - תחילה השורה הקדמית, בהמשך השורה שאחריה וכן הלאה, וזאת כדי לוודא שכל מחט פועלת ויוצרת את כדור השלג שלה.

מתבצעים שני מחזורי הקפאה-הפשרה. מחזור ההקפאה נמשך 12-8 דקות מקבוצת המחטים האחרונה שהופעלה.
מחזור ההפשרה מורכב משני תהליכים:
הפשרה אקטיבית: הפשרה על ידי הפעלת מערכת החימום במחטים (הפשרה מהירה) ובהמשך -
הפשרה פסיבית: היינו עליית הטמפרטורה באטיות משנית לחימום המחמם השופכתי ולחימום האיבר שזרימת הדם חוזרת ומתרחשת בו.
זמן ההפשרה הכללי הוא 10-5 דקות, ובסוף פעולת ההפשרה הטמפרטורה בערמונית הופכת חיובית. בתום שני מחזורי ההקפאה-הפשרה ותוך כדי הפשרה מוציאים את המחטים אחת אחת, ואילו המחמם בשופכה עדיין מופעל ומחמם לעוד כ-20 דקות. נוסף על כך מבוצעות שטיפות באמצעות Seline חמים C°40 לחלל הרקטום המבטיחות לנו שמירה נוספת על שלמות דופן הרקטום.

בטבלאות 5-1 נראות תוצאות ראשוניות וכלליות של טיפולי קריו, הן כטיפול ראשוני והן כטיפול משני, לאחר כישלון טיפול קרינתי והורמונלי (ללא פילוח הקבוצות השונות ועיבוד סטטיסטי).
סיבוכים
הסיבוכים מתחלקים לשני סוגים: סיבוכים רציניים וסיבוכים מתונים.
דוגמאות לסיבוכים רציניים הן אלה: פיסטולה, אי-נקיטת שתן, דמם המצריך עירויי דם, זיהום-ספסיס, קרדיופולמונר ווסקולר. אלו באים לידי ביטוי בסדרתנו בחלקי אחוזים זניחים.
דוגמאות לסיבוכים מתונים הן אלה: דימומים שאינם משפיעים על רמת ההמוגלובין ובאים לידי ביטוי בעיקר בהמטומות פרינליות וסקרוטליות, באי-נקיטת שתן במאמץ, בזיהום במערכת השתן, בעצירת שתן עד כי יש צורך לבצע TUR-P. הכאבים הם לרוב מתונים ונשלטים באמצעות משככי כאבים רגילים (לא אופיאטים). היפוסטזיה - נימול מדווח אך לא מפריע ממש, גם אלו שהם ברמת היארעות נמוכה, והטיפול בהם הוא קל לרוב.
פגיעה בתפקוד הזקפתי
מקובל היה לחשוב שהטיפול בקריותרפיה לפרוסטטה מקפיא את עצבי הזקפה ומסתיים ב-100% אימפוטנציה, אך למעשה אין הדבר כך. רוב מטופלי הקריו (Post Radiation) מגיעים ולהם כבר פגיעה בתפקוד הזקפתי. למעשה בחולים אלו הטיפול בקריותרפיה אינו משפיע על התפקוד שממילא לא היה מלכתחילה.
בסדרתנו מתוך חולי הטיפול הראשוני שלא קיבלו כל טיפול קודם לסרטן הערמונית, בין 15 חולים שהם 18% מכלל החולים, היו פוטנטים לפני הטיפול בקריו. שמונה חולים בגיל פחות מ-60 היו פוטנטים באופן מלא.
לשבעה מהם שבה האונות 24-18 חודשים לאחר הקריו (רובם משתמשים ב-PDE5). חמישה מקבוצת חולים זו (62%) הם מתחת לגיל 60! ארבעה משתמשים במכשיר ואקום וארבעה אחרים משתמשים בזריקות אינטרה-קוורנוזיות.
המעקב
המעקב מתבצע בעיקר אחר רמות PSA: פעמיים ראשונות  פעם בשלושה חודשים; בהמשך  פעם בשישה חודשים; לאר מכן פעם בשנה בדיקות TRUS+FLOW ולאחר שלוש שנים PSA אחת לשנה.
PSA בפרוצדורה שבה הערמונית מושארת במקומה ולא נכרתת כפי שמבוצע בניתוח רדיקלי רמת PSA נורמלית מקובלת היא מ-%gn0.5 ל-ng%1> ויציבה. חימום השופכה משאיר כנראה עדיין שרידי רקמה מפרישים, ואלו יכולים להגיע עד 1ng%.
אם ערכי PSA מטפסים יותר מ-%2-3ng יש לבצע ביופסיה מהערמונית, ואם אכן מתקבלת תשובה חיובית לסרטן הערמונית, ניתן לשקול בחיוב רב לבצע פרוצדורת קריו חוזרת
Re-Cryo.
כאן המקום להזכיר שיטת טיפול חדישה התופסת יותר ויותר את מקומה במרכזים רבים בעולם, והיא שיטת ההקפאה הפוקלית ((Focal Cryotherapy. לאור התוצאות הטובות של הדברת הרקמה הנגועה בסרטן הערמונית באמצעות שיטת ההקפאה העמוקה, מתגבשת בשנתיים-שלוש שנים האחרונות שיטה טיפולית והיא הקפאה פוקלית של גידול קטן ומתוחם בערמונית.
נוכח התקדמות החקר באבחון סרטן הערמונית, וכמובן בעקבות עליית מודעות הקהל לאיתור מוקדם של סרטן הערמונית - PSA, TRUS, ביופסיות, MRI רקטלי ועוד, אנו האורולוגים פוגשים גברים שלהם גידולים מזעריים בערמונית, הממוקמים רק באזור מסוים ושאר הבלוטה אינה נגועה בשאת הערמונית נחשפים בביופסיות ברוויה
(Saturation Biopsies or Maping Biopsies). יותר ויותר אורולוגים  עוברים לטיפול מוקדי באמצעות קריותרפיה Focal Cryoablation)) ובהמשך למעקב אקטיבי.
הטיפול הפוקלי יעיל מאוד, קל וקצר ביותר, נטול תופעות לוואי כמעט, לרוב אינו דורש אשפוז ואינו כרוך בפגיעה בתפקוד המיני. יש לציין שצורת טיפול זו של Focal Cryoablation היא אטרקטיבית מאוד הן לחולים והן לרופאים, אך הניסיון בה הוא קצר מועד.
לסיכום
פרוצדורת הקריותרפיה היא אפקטיבית מאוד. גבולות שדה הטיפול מודגמות היטב ונשלטות בקלות, ואחוז הסיבוכים נמוך ומהותם קלה בעיקר. הפרוצדורה היא זעיר פולשנית אמתית. הפעולה נשלטת על ידי המנתח ואינה סכמטית וכמובן, תוצאות הפעולה תלויות ביכולתו של המבצע.
References
1.    Aus G, Abbou CC, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer.Eur Urol 2005;48:546
2.   American Urological Association. Best policy statement on the treatment of cryosurgery for the treatment of localized prostate cancer. AUA Annual Meeting, Maryland, 17–22 May 2008
3.    National Institute of Clinical Excellence. Cryotherapy as a primary treatment for prostate cancer. 2005
4.   National Institute of Clinical Excellence. Cryotherapy for recurrent prostate cancer. 2005. www.nice.org.uk
5.     Baust JG, Gage AA. The molecular basis of cryosurgery. BJU Int 2005;95:1187
6.   Clarke DM, Baust JM, Van Buskirk RG, et al. Addition of anticancer agents enhances freezing-induced prostate cancer cell death: implications of mitochondrial involvement. Cryobiology 2004;49:45
7.   Tatsutani K, Rubinsky B, Onik G, et al. Effect of thermal variables on frozen human primary prostatic adenocarcinoma cells. Urology 1996;48:441
8.   Soanes WA, Gonder MJ. Use of cryosurgery in prostatic cancer. J Urol 1968;99:793
9.    EAU guidelines on prostate cancer. http://www.uroweb.org/files/uploaded_files/guidelines/07%20Prostate%20Cancer.pdf
10.  Lane BR, Stein DE, Remzi FH, et al. Management of radiotherapy induced rectourethral fistula. J Urol 2006;175:1382
11.  Moreira Jr SG, Seigne JD, Ordorica RC, et al. Devastating complications after brachytherapy in the treatment of prostate adenocarcinoma. BJU Int 2004;93:31
12.  Cytron S, Paz A, Kravchick S, et al. Active rectal wall protection using direct transperineal cryo-needles for histologically proven prostate adenocarcinomas. Eur Urol 2003;44:315
13. Izawa JI, Perrotte P, Greene GF, et al. Local tumor control with salvage cryotherapy for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. J Urol 2001;165:86
14.  Chin JL, Touma N, Pautler SE, et al. Serial histopathology results of salvage cryoablation for prostate cancer after radiation failure. J Urol 2003;
       170(4 Pt 1):1199
15.  Touma NJ, Izawa JI, Chin JL. Current status of local salvage therapies following radiation failure for prostate cancer. J Urol 2005;173:373
16. ןRogers E, Ohori M, Kassabian VS, et al. Salvage radical prostatectomy: outcome measured by serum prostate specific antigen levels. J Urol 1995;153:104
17. Amling CL, Lerner SE, Martin SK, et al. Deoxyribonucleic acid ploidy and serum prostate specific antigen predict outcome following salvage prostatectomy for radiation refractory prostate cancer. J Urol 1999;161:857
18. Ahlering TE, Lieskovsky G, Skinner DG. Salvage surgery plus androgen deprivation for radioresistant prostatic adenocarcinoma. J Urol 1992;147(3 Pt 2):900
19. Garzotto M, Wajsman Z. Androgen deprivation with salvage surgery for radiorecurrent prostate cancer: results at 5-year followup. J Urol 1998;159:950
20. Izawa JI, Madsen LT, Scott SM, et al. Salvage cryotherapy for recurrent prostate cancer after radiotherapy: variables affecting patient outcome. J Clin Oncol 2002;20:2664
21. Katz AE, Ghafar MA. Selection of salvage cryotherapy patients. Rev Urol 2002;4(2):S18
22. De La Taille A, Benson MC, Bagiella E, et al. Cryoablation for clinically localized prostate cancer using an argon-based system: complication rates and biochemical recurrence. BJU Int 2000;85:281
23. Bahn DK, Lee F, Badalament R, et al. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002;60(2 Suppl 1):3
24. Consensus statement. Guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:1035
25. Shelley M, Wilt TJ, Coles B, et al. Cryotherpay for localised prostate cancer. Cochrane database Syst Rev 2007;18(3):CD005010
26. Jones JS, Rewcastle JC, Donnelly BJ, et al. Whole gland primary prostate cryoablation: initial results from the cryo on-line data registry. J Urol 2008;180:554
27. Cytron S, Greene D, Witzsch U, et al. Cryoablation of the prostate: technical recommendations. J Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2009;1-8

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©