שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 8 > קריטריונים לאבחון דלקת חוליות מקשחת (ספונדילוארתריטיס) אקסיאלית
אפריל 2010 April | גיליון מס' 8 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
קריטריונים לאבחון ספונדילוארתריטיס אקסיאלית
קריטריונים לאבחון דלקת חוליות מקשחת (ספונדילוארתריטיס) אקסיאלית


פרופ' אורי אלקיים

דלקת חוליות מקשחת (דח”מ) תוארה לראשונה במאה ה-17 על ידי פתולוג אירי בשם O’Connor שתיאר ממצאים פתולוגיים של "שלד כה ישר ומחובר עם חיבורי חוליות מחוקים כך שעמוד השדרה היה עצם אחת", אך הפתולוג העלום לא זכה לתהילה בשל תגליתו. ב-1892 תיאר קלינית Vladimir Bechterew, נוירופסיכולוג נודע, את החולה הראשון עם הקשחה של עמוד השדרה, וזמן קצר אחריו, Pierre Marie וAdolf Strumpell- אישרו את התיאור (1).
דלקת חוליות מקשחת היא המחלה הדלקתית הספינלית השכיחה ביותר. שכיחותה 1.2%-0.2% (2). המחלה נפוצה יותר בקרב גברים, ביחס של 3 גברים לאישה אחת, והיא מתפרצת לרוב באמצע שנות ה-20 (2). הביטוי הקליני המרכזי של המחלה הוא כאב גב דלקתי המוחמר במנוחה, מוקל בהפעלה ומלווה בנוקשות בוקר משמעותית. ההגדרה עצמה של כאב גב דלקתי עברה כמה שינויים במשך השנים. ההגדרה הראשונה פורסמה על ידי Calin ב-1977, וכללה את המדדים הבאים (3): כאב גב המופיע מתחת לגיל 40, המתפתח בצורה הדרגתית, נמשך יותר מ-3 חודשים, מלווה בנוקשות בוקר ומוקל במאמץ, ונדרשים 4 מתוך 5 הקריטריונים כדי לענות על ההגדרה של כאב גב תחתון אינפלמטורי. ב-2006 הציע Rudwaleit (6) שינוי בהגדרה עד לאימוץ סט קרטריונים חדשים להגדרה של כאב גב תחתון שנקבע על ידי קבוצת ה-ASAS (Assesment of Ankylosing Spondylitis International Society) הכוללת:
1. גיל תחילת הכאבים צעיר מ-40
2. התחלה הדרגתית
3. שיפור במאמץ
4. היעדר שיפור במנוחה
5. כאב לילה
נדרשים 4 קריטריונים מתוך ה-5 כדי לקבוע אבחנה של כאב גב דלקתי (7).
נוסף על כאבי גב דלקתיים, דלקת חוליות מקשחת עלולה לערב מפרקים פריפריים. השכיחים הם כתפיים ומפרקי הירכיים, אך תיתכן גם מעורבות של מפרקים נוספים, כגון ברכיים, קרסוליים ואחרים (8). בדומה לספונדילוארתרופתיות אחרות, דלקת חוליות מקשחת היא אנתזופתיה (9), והאנתזיטיס הנפוצה ביותר היא בגיד אכילס. תופעות חוץ-מפרקיות נוספות של דלקת מפרקים מקשחת הן: אובאיטיס, פסוריאזיס, הפרעות בהולכה ואי ספיקה אאורטלית ודלקות מעיים (10).
במשך שנים נחשב צילום רנטגן של המפרקים הסקרואילאיקליים לאבן יסוד באבחון המחלה, וממצא של סקרואילאיטיס נדרש כדי לקבוע אבחנה של דח"מ. בשנים האחרונות, התווסף ה-MRI של מפרקי האגן כאמצעי אבחנתי חשוב המאפשר לגלות את תהליך הסקרואילאיטיס בתחילתו, והמדגים את התהליך הדלקתי עוד בטרם נגרמו נזקים גרמיים למפרק (11).
הקריטריונים לאבחון של דח"מ עברו תמורות שונות במשך השנים. הקריטריונים הראשונים נקבעו ב-1961 ברומא, וכללו 5 קריטריונים קליניים וקריטריון רנטגני אחד.
הקריטריונים הקליניים כללו (12):
1. כאב גב תחתון ונוקשות הנמשכים יותר מ-3 חודשים, אינם מוקלים במנוחה
2. כאב ונוקשות באזור הגבי
3. הגבלה בתנועות עמוד שדרה מותני
4. הגבלה בהתפשטות בית החזה
5. היסטוריה או עדות לאיריטיס
הקריטריון הרנטגני הצביע על "סקרואילאיטיס דו-צדדית בצילום רנטגן. כדי לקבוע אבחנה של דח"מ נדרשו לפחות קריטריון קליני ורנטגני אחד או 4 קריטריונים קליניים. החסרונות העיקריים של הקריטריונים הנ"ל היו הרגישות הנמוכה של קריטריונים 2 ו-5, ועל כן הוחלט ב-1966 בניו יורק לשנות את הקריטריונים. הפעם הקריטריונים כללו 3 קליניים:
1. הגבלה בתנועות ע"ש ב-3 המישורים
2. כאב גבי-מותני
3. הגבלה בהתפשטות בית החזה
4. קריטריון רנטגני של סקרואילאיטיס
הפעם הוצע לדרג את חומרת הסקוראילאיטיס בהתאם לחומרתה. גם הפעם כדי לקבוע אבחנה של דח"מ, נדרש קריטריון רנטגני אחד בנוכחות קריטריון קליני.
עד מהרה התברר שהקריטריונים של NY לא הגדירו היטב את כאבי הגב, וזנחו את ההגדרה של כאב גב דלקתי שהיא כה מרכזית לאבחון המחלה. לפיכך, ב-1984 הוחלט לבצע שינוי בקריטריונים של NY (13), ונקבעו קריטריונים חדשים אחרי מודיפיקציה, והם תקפים עד היום. קריטריונים אלה כוללים 3 קריטריונים קליניים:
1. כאב גב תחתון הנמשך יותר מ-3 חודשים, מוקל במאמץ, אך לא במנוחה
2. הגבלה בתנועות ע"ש מותני
3. הגבלה בהתפשטות בית החזה
4. כמו כן, נותר הקריטריון הרנטגני של סקרואילאיטיס בצילום רנטגן
כדי לקבוע אבחנה חד-משמעית של דח"מ, נדרשים קריטריון קליני ורנטגני אחד, ואילו כדי לקבוע אבחנה בסבירות גבוהה, נדרשים 3 קריטריונים קליניים או קריטריון רנטגני אחד.
המציאות מלמדת, כי אף שהקריטריונים החדשים של NY מאפשרים לאבחן את החולה הקלאסי שתואר על ידי בכטרב, הם אינם מאפשרים אבחון בשלבים הראשונים של המחלה. מחקרים שונים מצביעים על איחור ניכר באבחון של דח"מ של 5 עד 7 שנים (14), ואיחור זה אף ניכר יותר בנשים. נוסף על חוסר מודעות למחלה, אחת הסיבות המובילות לאיחור באבחון היא התפתחות מאוחרת של שינויים רנטגניים במפרקים הסקוראילאקליים.

ב-1988 פרסמו Mau וחב' מחקר שבו הם עקבו אחר 88 חולים עם סימנים קליניים טיפוסים לדח"מ (כאב גב דלקתי, אובאיטיס, מדדי דלקת, כאבי עקב) ללא ממצאים של סקוראילאיטיס בצילום רנטגן (15). כעבור 5 שנים פיתחו רק 36% מן החולים סקרואילאיטיס רנטגנית, ומספר זה הגיע רק ל-59% אחרי 10 שנות מעקב. מתברר שרק בכ-10% עד 30% ניתן להדגים סקוראילאיטיס רנטגנית, בכ-%50 עד 70% - כעבור 5 שנים, ואילו כ-10% עד 15% מעולם לא יפתחו סקרואילאיטיס רנטגנית. לפיכך, ניתן לחלק את השלבים השונים של דח"מ כך:
1. ברוב המקרים, ניתן יהיה לאבחן את השלב הפרה-רדיולוגי בעזרת MRI של המפרקים הסקרואילאיקליים.
 המומחים העוסקים בספונדילוארתרופתיות מודעים זה שנים למגבלה של ההגדרות הקיימות, ואף נעשו ניסיונות להרחיב את ההגדרות של הספונדילוארתרופתיה על ידי AMOR (16) (טבלה 1) שהציע הגדרה מסורבלת, או ע"י European Spondyloarthropathy Group (טבלה 2). ההגדרות החדשות נמצאו כלליות מדי ולקו בחיסרון ההפוך של אבחון יתר של ספונדילוארתרופתיה.
   לפיכך, מומחי ה-ASAS יזמו מהלך שמטרתו לקבוע סטים חדשים לקריטריונים של ספונדילוארתריטיס אקסיאלית. עשרים מומחים בתחום הספונדילוארתרופתיה התכנסו ועברו על 71 תיקים של חולים החשודים לדח"מ. ב-69 מתוך 71 מקרים לא הייתה עדות לסקרואילאיטיס בצילום אגן. סופקו נתונים על החולים שכללו נתונים קליניים, כגון: נוכחות של כאב גב דלקתי, ארתריטיס, אנתזיטיס, אובאיטיס, דקטיליטיס, פסוריאזיס, דלקות מעיים, תגובה טובה ל-NSAIDs, עלייה בש"ד או CRP, סיפור משפחתי של ספונדילוארתרופתיה
ו-HLA-B 27. כמו כן, כל החולים עברו צילום אגן ו-MRI של המפרקים הסקרואילאיקליים (18).
בעזרת הנתונים הנ"ל, ניתן היה לקבוע אבחנה ברורה של ספונדילוארתריטיס ב-36 חולים, ב-19 נקבע סופית שהם אינם סובלים מספונדילוארתרופתיה, ואילו ב-16 לא ניתן היה לקבוע את האבחנה. נתוני ה-MRI תרמו לאבחנה ב-15 חולים.
בהסתמך על ניתוח הנתונים של 71 החולים, הוצעו שני סטים אפשריים של קריטריונים: סט ראשון הכולל סקרואילאיטיס בדימות + מאפיין ספונדילוארתרופתי אחד (טבלה 3) או 3 מאפייני ספונדילוארתרופתיה. הסט השני כלל סקרואילאיטיס בדימות + מאפיין ספונדילוארתרופתי אחד או כאב גב דלקתי בנוכחות 2 מאפיינים ספונדילוארתרופתיים.
2. השלב השני באישור הקריטריונים החדשים כלל אישור של הסטים השונים שהוצעו. אישור זה נעשה בעזרת מחקר רב מרכז שכלל 649 חולים הסובלים מכאב גב תחתון יותר מ-3 חודשים. חולים אלה עברו הערכה מקיפה בניסיון לבדוק אם החולים מילאו את הגדרה הבאה:
1. כאב גב דלקתי
2. תגובה ל-NSAIDs
3. תופעות אקסטרה-ספינליות
4. מדדים של שובר, התפשטות בית חזה, כיפוף צדדי, CRP, HLA-B27, צילום אגן בכל החולים ו-MRI ב-20 החולים הראשונים המגויסים בכל מרכז
הגדרת המומחה בדבר קביעת האבחנה היוותה Gold Standard (19).
לאחר ניתוח ושכלול התוצאות, הוחלט כי הסטים, כפי שהוצעו בשלב הראשון של המחקר, אינם מספקים, ולפיכך הוצעו סטים חדשים שהם בעלי רגישות וסגוליות מרבית והם הקריטריונים החדשים שנקבעו לאבחון של ספונדילוארתריטיס אקסיאלית.
לפיכך, הקריטריונים כוללים:
סט ראשון - סקוראילאיטיס בדימות (צילום רנטגן או MRI) בנוכחות מאפיין ספונדילוארתרופתי 1.
סט שני - HLA-B27 + 2 מאפיינים ספונדילוארתרופתיים (טבלה 4).

לסיכום, אחרי שנים רבות שבהן העוסקים בתחום הספונדילוארתרופתיה סברו כי הקריטריונים של NY אינם מאפשרים לאבחן אחוז לא מבוטל של חולים עם ספונדילוארתרופיה, נקבעו קריטריונים חדשים אשר יאפשרו אבחון של חולים בשלבים הראשונים של מחלתם. חשוב לציין שהקריטריונים של NY עדיין תקפים לאבחון של דח"מ ואילו הקריטריונים החדשים הם כוללניים יותר ומאבחנים ספונדילוארתריטיס אקסיאלית.
קריטריונים אלו יצטרכו להיבחן ברמה הקלינית בעתיד הקרוב כדי להתבסס ולשמש את הדורות הבאים.
References
1. Bechterew VM. Stiffening of the spine in flexion, a special form of disease. Vrach 1892;36:899
2. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, et al. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheum 2006;20:401-417
3. Calin A, Porta J, Fries JF, et al. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 1977;237(24):2613-2614
4. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 2006;54(2):569-578
5. Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, et al. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(3):401-417
6. Sampaio-Barros PD, Bertolo MB, Kraemer MH, et al. Primary ankylosing spondylitis: patterns of disease in a Brazilian population of 147 patients. J Rheumatol 2001;28(3):560-565
7. McGonagle D, Marzo-Ortega H, Benjamin M, et al. Report on the Second international Enthesitis Workshop. Arthritis Rheum 2003;48(4):896-905
8. Mielants H, Van den Bosch F. Extra-articular manifestations. Clin Exp Rheumatol 2009;27(4 Suppl 55):56-61
9. Maksymowych WP. MRI in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2009;21(4):313-317
10. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball J. The epidemiology of chronic rheumatism 1963;1:326, Blackwell, Oxford
11. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-368
12. Feldtkeller E, Bruckel J, Khan MA. Scientific contributions of ankylosing spondylitis patient advocacy groups. Curr Opin Rheumatol 2000;12(4):239-247
13. Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis.Results of a 10-year follow up. J Rheumatol 1988;15(7):1109-1114
14. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57(2):85-89
15. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34(10):1218-1227
16. Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009;68(6):770-776. Epub 2009
17. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68(6):777-83. Epub 2009

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©