שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 8 > הטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ב-Ankylosing Spondylitis
אפריל 2010 April | גיליון מס' 8 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הגישה הטיפולית בדלקת חוליות מקשחת
הטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ב-Ankylosing Spondylitis


ד"ר ראובן מדר

קבוצת התרופות מסוג NSAIDs מוכרת כבר שנים רבות והיא בעלת שימושים רבים בתחום הכאב ודלקות המפרקים. תכשירים אלו משמשים כתרופות קו ראשון בטיפולים ב-AS. AS היא מחלה התוקפת בעיקר אנשים צעירים מתחת לגיל 40, ומאופיינת ע"י תהליך דלקתי המערב בעיקר את עמוד השדרה ואת המפרקים הסקרואיליאקלים. התהליך הדלקתי גורם לכאבים המאופיינים ע"י כאבי לילה ונוקשות בוקר ממושכת. איבר המטרה העיקרי הוא האנתסיס (אזור חיבור גיד, רצועה או קופסית לעצם). בשלבי המחלה הראשונים מתרחש תהליך דלקתי באנתסיס אשר בשלב מאוחר יותר מאופיין ע"י התגרמות האנתסיס ולפיכך יצירת גשרים בין חולייתיים הגורמים להתקשחות הדרגתית של עמוד השדרה עד כדי איחויו המלא. המחלה מלווה את החולה לכל אורך חייו, אך הכאב והמוגבלות קשים יותר ב-10 השנים הראשונות למחלה. השנים הראשונות למחלה, חשובות מבחינת התוצא הסופי. רוב החולים אשר לא פיתחו מגבלות קשות במהלך שנות המחלה הראשונות, לא יעשו כן בהמשך שנות המחלה ומאידך, רוב החולים הלוקים במגבלות תנועה קשות לאחר 30 שנות מחלה, יהיו כבר בעלי לקות ניכרת במהלך 10 השנים הראשונות למחלתם (1).
בניגוד למחשבה הרווחת, בחלוף השנים מצב המחלה אינו משתפר משמעותית, ולאחר 20 שנות מחלה, קרוב ל-90% מהמטופלים עדיין יתלוננו על כאבים ונוקשות וקרוב לשני שלישים מהם ימשיכו לצרוך NSAIDs. יתרה מזו, חלק מהחולים יסבלו לאחר שנים רבות מירידה ניכרת באיכות החיים הנובעת לא רק מהכאב והנוקשות, אלא גם מהעייפות, החרדה ואיכות שינה ירודה (3,2).
מטרות הטיפול העיקריות הן הקלה בתסמיני המחלה, שיפור התפקוד ובמידה שניתן, לעצור או לעכב את התקדמותה. בצד הדרכה ליציבה, פיזיותרפיה, הידרותרפיה, תמיכה נפשית ועוד, הטיפול התרופתי חשוב מאוד וכאמור הטיפול ב NSAIDs ממלא מקום מרכזי.
כיום יש לנו מבחר גדול של תכשירים מקבוצת ה-NSAIDs, אך לא תמיד כך היה הדבר. אמנם אספירין כבר מוכר שנים רבות, אך רק לפני כחמישים שנה הוכנסו לשימוש תכשירים חדשים דוגמת פנילבוטאזון ואינדומטצין. בסקירה משנת 1964 מציינים הכותבים כי האינדומטצין יעיל מאוד בטיפול במחלות מפרקים דלקתיות, אך יעילותו בטיפול ב-AS גדולה מזו שבדלקת מפרקים שיגרונתית (4). העובדה שיעילותם של תכשירים אלה גדולה בטיפול במחלות מפרקים דלקתיות לעומת יעילות בינונית או מועטה בכאבי גב, בעלי אופי מכאני, מעידה על כך שעיקר פעילותם נובעת מההשפעה האנטי דלקתית ופחות מהשפעתם משככת הכאב (5). יעילותם של ה-NSAIDs החדשים, המעכבים הסלקטיביים של האנזים COX2, דוגמת אטוריקוקסיב, דומה לאלו של התכשירים הוותיקים. בעבודה שהשוותה את היעילות של אטוריקוקסיב אל מול נפרוקסן, נבדקו כמדדי יעילות עיקריים: הערכת הכאב על פי החולה, הערכת פעילות המחלה על פי החולה, השפעת המחלה על התפקוד (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). בנוסף, נבדקו כמדדי יעילות משניים: הערכת החולים את כאבי הלילה, מצב פעילות המחלה
(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), הערכת החוקר את פעילות המחלה ואת התגובה לטיפול, ונמדדו הפסקות הטיפולים בשל חוסר יעילות וכן שימוש בתכשירים משככי כאב נוספים. משך העבודה היה 52 שבועות ובמהלכם נצפה שיפור משמעותי בכל מדדי היעילות העיקריים ועדיפות מה לאטוריקוקסיב על פני הנפרוקסן. לא היו הבדלים משמעותיים מבחינת ההיארעות של תופעות הלוואי. שני התכשירים היו יעילים במידה משמעותית לעומת שימוש באינבו (6).
לפיכך, ניתן לסכם ולומר כי תכשירים אלו יעילים מבחינת הקלת התסמינים ושיפור התפקוד בלוקים ב-AS.
תהליך ההתגרמות אינו, ככל הנראה, תוצאה ישירה של התהליך הדלקתי ולפיכך גם אין ביטחון ששליטה בתהליך הדלקתי תביא להאטה או לעצירה של תהליך זה (7). השאלה הנשאלת היא כיצד מתפתחת ההתגרמות של האנתסיס בהמשך לתהליך הדלקתי והאם ניתן למנוע או לעכב תופעה זו. בעת התהליך הדלקתי באזור האנתסיס (במקרה של AS בשולי גופי החוליות) מתרחש תהליך בעל אופי דלקתי/ארוזיבי ולאחריו מופיע תהליך תיקון המנסה לתקן ולמלא את אזורי חסר העצם. ואולם, המשך התהליך מתאפיין על ידי שגשוג העצם וכתוצאה מכך ליצירת הגשרים הגרמיים האחראיים לשינויים המבניים ולנזק לעמוד השדרה עד כדי יצירת גשרים ומראה אופייני של קנה במבוק. תהליך יצירת עצם חדשה מאופיין על ידי ריכוז של תאים מזנכימאליים המתמיינים לכונדרוציטים, שגשוג של כלי דם ויצירה של סחוס המוחלף בהמשך על ידי אוסטאובלסטים המייצרים עצם. השגשוג הגרמי מגורה, בין השאר, על ידי סוגים מסוימים של BMP Bone Morphogenic Protein)) ו-WNT
(Wingless-like Type Signaling). יש תמיכה ביכולתם של NSAIDs לעכב את המשך ההתגרמות האנתסיאלית והנזק הנגזר ממנה בחולים עם AS. בעבודת המשך לעבודה שבה נבדקה יעילות הטיפול בסלקוקסיב בחולים עם AS, נמצא כי לאחר שנתיים של טיפול, הראו חולים שקיבלו טיפול באופן רציף לעומת אלו שטופלו באופן בלתי רציף, האטה משמעותית בהתקדמות הנזק הגרמי לעמוד השדרה. לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות הטיפוליות באשר למדד פעילות המחלה, כאב או רמות CRP. באחרונה דווח שחולים ב-AS המטופלים ב-NSAIDs לקו בפחות שברים בחוליות. לא היה הסבר ברור לתופעה, אך המחברים משערים כי ייתכן שצמצום הופעת הגשרים הגרמיים אחראי לשמירה על גמישות עמוד השדרה ולצמצום השברים.
שימוש ב-NSAIDs לאחר שברים בעצמות, עלול לעכב את איחוי השבר, אף כי הדעות חלוקות עדיין. כאשר בוחנים את השפעת ה-NSAIDs על יצירת עצם חדשה, ניתן לנסות ולהשתמש במודל אחר והוא השפעת ה-NSAIDs על HO (Heterotropic Ossification). מצב זה נוצר לאחר ניתוחים אורתופדיים, בעיקר לאחר החלפת מפרקי הירכיים ובו נוצרים איים גרמיים באזור הניתוח, לעתים עם תוצאות של איחוי המפרק ומגבלת תנועה קשה. ישנן עבודות רבות התומכות בכך שבניתוחים להחלפת מפרק ירך, השימוש ב-NSAIDs, בין אם מסורתיים ובין אם מעכבי COX2, גרם לירידה בסדר גודל שבין מחצית לשני שלישים בסיכון להופעת ההתגרמות באזור הניתוח. ה-HO נובע ככל הנראה מהתמיינות של תאים מזנכימאליים המושפעים על ידי PGE2 ,BMP, בעיקר באזורי חיבור אנטזאליים (במודלים בחיות מעבדה) ושגשוג וסקולרי. מבחינה זו יש ביכולתם של ה-NSAIDs לעכב פעילות PGE2, למנוע נאווסקולריזציה ולעכב פעילות BMP באופן עקיף על ידי עיכוב WNT. ה-WNT משפיע גם על שגשוג תאים עד כדי יצירת גידולים במסלולים שונים, כאשר אחד מהם הוא הבטא-קטנין המעוכב אף הוא על ידי NSAIDs.
התהליכים שתוארו לעיל מתקיימים ככל הנראה, לפחות בחלקם, באזורים האנתסיאליים ב-AS, ולפיכך סביר להניח שהשפעתם של ה-NSAIDs בצמצום ההתגרמות מתרחשת בתהליך דומה.
סיכום
יש מידע עתיר שנים לגבי יעילות הטיפול ב-NSAIDs על ההסתמנות הקלינית והתפקודית ב-AS. השפעתם העיקרית נובעת מצמצום התהליך הדלקתי, יותר מהאפקט משכך הכאב שלהם. שימוש רציף ב-NSAIDs מקטין את ההתקדמות הרדיוגרפית ומצמצם נזק. היות שמדובר בחולים יחסית צעירים, עוצמת תופעות הלוואי והיארעותן נמוכות באופן יחסי, אף כי מומלץ לעקוב אחר לחצי דם, תפקודי כליה ותופעות לוואי במערכת העיכול.
References
1.    Carette S, Graham D, Little H, et al. The natural disease course of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983;26:186-190
2.    Gran JT, Skomsvoll JF. The outcome of ankylosing spondylitis: A study of 100 patients. Br J Rheumatol 1997;36:766-771
3.    Ward MM. Health-related quality of life in ankylosing spondylitis: A survey of 175 patients. Arthritis Care Res 1999;12:247-255
4.    Boland EW. Non specific anti-inflammatory agents. Medicine (California) 1964;100:145-154
5.    Amor B, Dougados M, Listrat V, et al. Are classification criteria for spondylarthropathy useful as diagnostic criteria? Rev Rhum Engl Ed 1995;62:10–15
6.    van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: Results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheumatol 2005;52:1205-1215
7.    de Vlam K, Lories RJK, Luyten FP. Mechanisms of pathologic new bone formation. Curr Rheumetol Rep 2006;8:332-337

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©