שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 8 > מה הטיפול הנכון ב-Ankylosing Spondylitis - טיפול בכאב או טיפול במחלה?
אפריל 2010 April | גיליון מס' 8 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הגישה הטיפולית בדלקת חוליות מקשחת - עימות
מה הטיפול הנכון ב-Ankylosing Spondylitis - טיפול בכאב או טיפול במחלה?


ד"ר צביה רודיך

מבוא לעימות
הטיפול בדלקת חוליות מקשחת עבר מהפכה של ממש בשנים האחרונות. בעוד במשך כמה עשורים התבסס הטיפול על שימוש בתכשירים אנטי-דלקתיים שאינם סטרואידליים, ההצלחה הטיפולית של חוסמי TNF-α הובילה לדילמה חדשה בדבר הטיפול הנכון ותזמונו.
שני המאמרים הבאים משקפים עימות שנערך בין ד"ר רודיך, נציגת איגוד הכאב, לד"ר גוזנר-גור, נציג איגוד הראומטולוגים, לגבי הטיפול הנכון בחולי דח"מ – טיפול סימפטומטי או ניסיון לשנות את מהלך המחלה?
כדי לענות על השאלה: האם מספיק טיפול סימפטומטי בדלקת חוליות מקשחת? יש להגדיר ראשית את מטרות הטיפול, ואלו מחולקות למעשה לשתי גישות:
הגישה של שינוי מהלך המחלה, Disease Modifying, שינוי תהליך המחלה במפרקים המעורבים ובעקבות זאת מניעת התקשחות וכאב ובעקבות זאת מניעת הנזק התפקודי הנפוץ בעיקר במפרקי עמוד השדרה והמפרק הסקרואיליאקי ואחרים. וכן שליטה בביטויי המחלה באיברים אחרים כגון במעי ובעיניים, לעומת הגישה של טיפול ושליטה בסימפטומים Symptoms Management שהחמור בהם הנו כאב וכן הפרעות שינה הקשורות לכאב הלילי ולהתקשחות המפרקים והפגיעה בתנועתיות ובתפקוד השלד.
שינוי בהתייחסות לכאב כרוני בעשור האחרון
בקרב העוסקים בטיפול בכאב חל ב-15-10 השנים האחרונות שינוי תפיסה לגבי כאב כרוני. אם בעבר נתפס כאב כסימפטום "רגיל" החולף עם ההבראה מהמחלה הגורמת לו, ולכן לא נדרשת התייחסות ספציפית לטיפול בו, הרי שכיום ברור שכאב כרוני הוא מחלה בפני עצמה.
התמודדות עם כאב ובעיקר עם כאב כרוני, או התקפי כאב החוזרים בתכיפות רבה, כולל מישורים רבים מעבר להיבט התחושתי (סנסורי) של הכאב. בדומה לגלאי עשן, הבנוי כך שיהיה קשה מאד להתעלם ממנו ובלתי-אפשרי להשתיק את קולו המטריד, כך כאב כרוני "בנוי" להטריד והוא גוזל את תשומת הלב ומתיש. כאב חד אמור להזהיר ולגרום לשינוי התנהגותי חד וברור כמו להוציא את היד מהאש, אך כשהכאב הנו כרוני, הוא גורם לשינויים רבים גופניים ונפשיים המוזנים במעגלי למידה ומגבירים תחלואה משנית קשה. השינויים הגופניים כוללים קשיחות מפרקים ורקמה רכה ויוצרים הגבלת תנועה ופגיעה בתפקוד השלד. תיתכן פגיעה בתחושה ובאספקת הדם לרקמה או לאיבר, דלדול שריר ושינויים בביו-מכאניקה של הגוף כולו עם השלכות על איברים נוספים. כאב המעיר משינה גורם לעייפות קשה, להפרעות בריכוז ולירידה ביעילות התפקוד הקוגניטיבי, וכן להשלכות נפשיות משמעותיות כדיכאון וחרדה והתנהגות של הימנעות מכל מה שמעצים את הקושי והסבל. בהמשך מתפתחת הימנעות מתנועות מסוימות, ממאמץ, מקשיים ומעומס פיזי וקוגניטיבי בניסיון להקטין את העקה הנגרמת על ידי הכאב הכרוני. בסופו של דבר מעגלי החיים במישורים רבים מצטמצמים, ולעתים קרובות נפגע התפקוד המשפחתי והחברתי עד כדי נכות. מצב של סבל ממושך מכאב כרוני הנו מצב עקה משמעותי, וכפי שמצבי עקה אחרים משפיעים על המערכת החיסונית והאנדוקרינית, כך גם כאב כרוני. עם ההבנה שמחלת הכאב הכרוני כוללת מישורי חיים רבים, התפתחה גם ההבנה שהטיפול היותר שלם ויעיל הנו רב תחומי (מולטידיסיפלינרי).
החולים בדלקת חוליות מקשחת ((Ankylosing Spondylitis סובלים לעתים קרובות מתסמונת כאב כרוני מורכבת עם מעורבות של המפרקים הסקרואיליאקיים ועמוד השדרה עם השלכות ביו-מכאניות בהתאם. הטיפול הרב-תחומי כולל טיפול תרופתי ב-,NSAIDs מעכבי ,TNF הזרקת סטרואידים תוך מפרקית, שילוב פיזיותרפיה, הידרותרפיה וטיפולים פיזיקאליים נוספים לרבות טיפולים נוספים מתחום הרפואה המשלימה. וכן טיפולים המתבצעים בעיקר במרפאות כאב כגון אבלציה של עצבים תחושתיים סלקטיביים למפרק (מפרקי הפאסט, SIJ) וכן טיפול תרופתי לשיכוך כאב כגון טרמדול ואופיואידים.
הטיפול בתרופות המוגדרות כמשנות את מהלך המחלה (מעכבי TNF) מאוד מפתה לאור התקווה לעצור את ההחמרה הצפויה במצב עמוד השדרה והמפרקים המעורבים ובכך לטפל גם בסימפטומים וגם לשפר את הפרוגנוזה לטווח ארוך. חסרונן של תרופות אלו הנו מחירן הגבוה, ובנוסף השליטה בכאב ובתחלואה המשנית לכאב כרוני איננה מיידית, ולא בכל החולים ניתן להגיע לשליטה בסימפטומים בעזרתן. תרופות אלו נמצאות בשימוש מספר שנים בלבד וייתכן שטרם נחשפו בעיות בטיחות בטווח שימוש ארוך כדוגמת החשש מהגברה בשיעור מחלות לימפופרוליפרטיביות, החמרה באי ספיקת לב ותחלואה בזיהומים אופורטוניסטיים. נוסף על כך, בעבודה שפורסמה לאחרונה לא נמצא שינוי בתמונה הרנטגנית בחולים בטיפול ב- Adalimumabלאחר שנתיים (1), בהשוואה למהלך הטבעי בחולים ממחקר ה-OASIS. ייתכן שלאחר שנתיים השינוי טרם ניכר, ונדרש מעקב יותר ארוך על מנת להדגים שינוי רנטגני. בעבודה זו נמצא שיפור סימפטומטי במקבלי התרופה. אך כאמור, קיימות חלופות רבות לטיפול סימפטומטי, כולל חלופות עם שליטה מהירה יותר בכאב וכן זולות יותר. בנוסף נמצא שתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות מאטות גם את ההידרדרות של הממצאים הרנטגניים, ולא רק מביאות להקלה סימפטומטית (3,2).
סיכום
למעשה אין מקום לוויכוח בין שתי הגישות, ויש לשלב את שתיהן על מנת להשיג שליטה מהירה בכאב ובשאר הסימפטומים גם בחולים שמקבלים מעכבי TNF בתחילת הטיפול וטרם שליטה בכאב. ניתן ורצוי לשלב טיפולים מתחומים שונים, כולל טיפול תרופתי עם פוטנציאל לשינוי
מהלך המחלה, עם טיפול אפקטיבי מוכח לשיכוך כאב כולל טיפול חודרני במידת הצורך, וכן טיפול פיזיקאלי לשיפור תפקוד וגמישות השלד. השיקולים בבחירת כל טיפול תרופתי מתבססים על שלוש תכונות עיקריות: יעילות וסבילות לעומת החלופות, בטיחות - כולל לטווח ארוך, ועלות לעומת החלופות הטיפוליות. כשמטרות הטיפול הן בו-זמנית שליטה מהירה במחלת הכאב הכרוני והשלכותיה ושליטה/האטה בתהליך הפתולוגי.
References
1.    Désirée van der Heijde, et al. Assessment of radiographic progression in the spines of patients with ankylosing spondylitis treated with adalimumab for up to 2 years. Arthritis Res Ther 2009;11(4)
2.    Wanders A, Heijde DV, Landewe R, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: A randomized Arthritis Rheum 2005;52:1756-1765
3.    van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: Results of a fifty-two week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©