שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 8 > פסוריאזיס: לא רק מחלת עור
אפריל 2010 April | גיליון מס' 8 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
על ספונדילוארתרופתיה נוספת...
פסוריאזיס: לא רק מחלת עור


פרופ' אורי אלקיים , ד"ר חגית מץ

הקדמה
פסוריאזיס איננה רק מחלת עור דלקתית כרונית, כיום ידוע שעלולות להתלוות לה הפרעות ומחלות אחרות. מצבים אלה עלולים לגרום לנכות ולהפרעות באיכות חיי היום-יום. לפיכך, חשוב לטפל בפסוריאזיס כמחלה רב מערכתית. לראשונה, במרכז הרפואי תל אביב, מופעל מרכז פוע"ם (פסוריאזיס עורי ומפרקי) הכולל צוות מומחים רב תחומי למחלות עור, מפרקים, רפואה פנימית, פסיכולוגיה ותזונה, ומרכז זה מניב פירות בקרב מטופליו.

פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בכ-2% מהאוכלוסייה. שכיחות המחלה בגברים ובנשים זהה. המחלה עלולה לפגוע בכל גיל, אם כי היא בעיקר שכיחה בעשורים הרביעי והחמישי.
הצורה הקלינית השכיחה היא הצורה הרובדית, שמתבטאת בהופעה של נגעים מתוחמים, אדומים ומורמים מעל שטח פני העור ומכוסים קשקשת לבנה וגסה. הנגעים נמצאים בעיקר באזורים המיישרים של המרפקים והברכיים, בגב ובקרקפת. צורות מיוחדות הן הצורה המערבת אזור קיפולים (פסוריאזיס אינברסה), צורה פוסטולרית (מפושטת או מוגבלת לכפות הידיים ו/או כפות הרגליים), צורת פסוריאזיס המזכירה טיפות גשם (פסוריאזיס גוטטה), ושכיחה בעיקר בקרב צעירים.
התיאורים הרבים המצטברים במהלך השנים, מלמדים על כך שפסוריאזיס אינה מוגבלת לעור בלבד. על פי התפיסה הנוכחית, מדובר במחלה דלקתית סיסטמית המערבת מגוון מערכות, והמלווה תחלואה חוץ-עורית משמעותית.
עם המחלות החוץ-עוריות הקשורות לפסוריאזיס, נמנות: דלקת מפרקים, מחלות דלקתיות של המעי, טרשת נפוצה, ממאירויות שונות סולידיות והמטולוגיות, מחלות נפש והחשובה ביניהן: התסמונת המטבולית על כל מרכיביה: יל"ד, דיסליפידמיה (עלייה בטריגליצרידים, ירידת HDL ועליית LDL) ומחלה קרדיו-וסקולרית טרשתית.
דלקת מפרקים פסוריאטית
שיעור התפתחות דלקת מפרקים פסוריאטית בקרב חולי פסוריאזיס יכולה להגיע ל-20%. תסמונת זו תוארה לראשונה ב-1818 על ידי רופא עור צרפתי בשם Alibert, אך חלפו שנים רבות עד ש-Moll ו-Wright הגדירו דלקת מפרקים פסוריאטית כ"דלקת מפרקים, פריפרית או אקסיאלית, המתפתחת אצל חולי פסוריאזיס, כשהגורם הראומטואידי הוא שלילי". חלפו עוד 33 שנים עד שנקבעו קריטריונים מקובלים, הקריטריונים על שם Caspar, אשר הם בעלי רגישות של 91.4% וספציפיות של 98.7%.
כדי למלא אחר הקריטריונים של דלקת מפרקים פסוריאטית, על החולה להציג תהליך מפרקי דלקתי (המערב מפרק, עמוד שדרה או גיד), בנוכחות 3 מן הקריטריונים הבאים לפחות (פסוריאזיס בהווה מקבל 2 נקודות, שאר הקריטריונים - נקודה 1):
• עדות לפסוריאזיס בהווה (2 נקודות) ואם לא, אירוע של פסוריאזיס בעבר אצל החולה, או סיפור משפחתי של פסוריאזיס (נקודה 1)
• שינויים פסוריאטיים טיפוסיים בציפורניים
• גורם ראומטואידי שלילי
• נוכחות של דקטיליטיס, המוגדר כנפיחות של כל האצבע, או תיעוד של דקטיליטיס על ידי ראומטולוג
• שינויים רנטגניים עם עדות ליצירת עצם חדשה סביב המפרק
הביטויים הקליניים של דלקת מפרקים פסוריאטית הם מגוונים, החל ממחלה קלה המערבת מפרקים בודדים, וכלה בצורה קשה עם מעורבות רב מפרקית, אשר לעתים עלולה להוביל לנכות קשה. דלקת מפרקים פסוריאטית נוטה לערב את המפרקים המרוחקים של אצבעות הידיים, ולעתים גם את הציפורן הסמוכה. תיתכן מעורבות של מפרקי האגן ועמוד שדרה, עד כדי היווצרות של קשחת שדרתית.
דקטיליטיס, שביטויה הקליני הוא בנפיחות של כל האצבע, משקפת מעורבות של כל המפרקים באצבע עם דלקת בגידי האצבע.
אנתזיטיס (דלקת באזורי האחיזה של גיד) אופיינית לדלקת מפרקים פסוריאטית ומתבטאת בצורה קלאסית בכאב בעקב, בגיד אכילס ובאזורים רבים אחרים.
הפרוגנוזה של המחלה משתנה בהתאם לחומרתה. ללא טיפול מתאים כ-20% מן החולים עלולים לפתח מחלה קשה עם התפתחות של נכות במהלך הזמן. לחומרת הפסוריאזיס העורית אין התאמה ברורה עם חומרת מעורבות המפרקים, אם כי בחולים מסוימים החומרה מקבילה.
מחלות דלקתיות כרוניות של מערכת העיכול IBD)Inflammatory Bowel Diseases)
בקבוצת מחלות אלו נכללות קוליטיס אולצרטיבית (UC) ומחלת קרוהן ( Crohn).
אלו מחלות דלקתיות כרוניות של מערכת העיכול, המתבטאות בין היתר בשלשולים ובכאב בטן. הפתוגנזה המדויקת למחלות ה-IBD איננה ידועה, ואולם אחת ההשערות היא שיש דיסרגולציה של המערכת האימונית הגסטרואינטסטינלית באנשים הנוטים לכך גנטית. דלקת סיסטמית וטומור נקרוזיס פקטור אלפא הם בעלי תפקיד חשוב בפסוריאזיס ובקרוהן. טיפולים נגד פקטור זה משפרים את מצב החולים בשתי המחלות. עדויות אלו תומכות בהנחה שמסלול דלקתי משותף מכוון נגד העור ומערכת העיכול. כמו כן, קיים קשר גנטי בין פסוריאזיס למחלת קרוהן. המיקום המשותף הוא על כרומוזום 6. הקשר בין פסוריאזיס לקוליטיס אולצרטיבית תואר אף הוא במספר מחקרים.
בספרות ניתן למצוא עדויות התומכות, מצד אחד, בפתוגנזה משותפת למחלות IBD, ומצ
ד שני, עדויות סותרות. הקשר של (IL23 Receptor) IL23R למחלות דלקתיות הוא ידוע. Einarsdottir וחב' הדגימו וריאנט גנטי זהה ברצפטור IL23R של חולים שוודים במחלות IBD ובחולים פינים עם פסוריאזיס או צליאק. מנגד ידוע, כי הנטייה לפסוריאזיס מושפעת מווריאציות גנטיות רבות. Li וחב' הדגימו פולימורפיזם נוקלאוטידי שונה על כרומוזום 5q31 בפסוריאזיס בהשוואה למחלת קרוהן.
מאחר ששתי המחלות של IBD קשורות למחלה כרונית דלקתית, ושתי המחלות מטופלות באותו טיפול, ההיפותזה היא שמחלות אלו קשורות באופן לא תלוי בפסוריאזיס. הקשר לקרוהן מובהק יותר בהשוואה לקוליטיס אולצרטיבית.
על פי הספרות, שכיחות פסוריאזיס בחולים במחלות אלו עלולה להגיע עד לפי 7.
(Multiple Sclerosis(MS: טרשת נפוצה
קיימים דיווחים סותרים באשר לשכיחות פסוריאזיס במשפחות עם MS. על פי Broadley וחב', שכיחות הפסוריאזיס במשפחות שבהן יש טרשת נפוצה היא גבוהה מהמצופה. במשפחות עם יותר מבן משפחה אחד חולה, שכיחות מחלת הפסוריאזיס גבוהה יותר, ואולם על פי נתונים מ-5,031 חולי MS, לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של מחלות אוטואימוניות בחולים או בבני משפחתם.
ההשפעה הפסיכולוגית
ככל שמחלת הפסוריאזיס קשה יותר ומפושטת יותר, הפגיעה בתדמית הגוף לרוב קשה יותר.
כ-40% מהחולים מדווחים על השפעה שלילית של מחלתם על התפקוד היום-יומי. תחלואה פסיכיאטרית אף היא באה לידי ביטוי, עם דרגת חרדה גבוהה יותר בכשליש מהחולים. שכיח גם דיכאון קליני, שדווח בכ-60% מהמקרים. חומרת המחלה משפיעה על התחלואה הפסיכולוגית. במחקר עם 217 חולים עם פסוריאזיס, דווח על ניסיון התאבדות בכ-7% מהמקרים שמצבם הצריך טיפול באשפוז, בהשוואה ל-2.5% מאלו שטופלו באופן אמבולטורי.
ממאירויות
הדיווחים בספרות אינם חד-משמעיים. ככל הנראה, יש עלייה בשכיחות ממאירויות בחולי פסוריאזיס, בעיקר מחלות לימפופרוליפרטיביות וגידולי עור שאינם מלנומה
 NMSC (Non-Melanoma Skin Cancer). הגידולים השונים מיוחסים כפי הנראה בעיקר, לטיפולים סיסטמיים שונים שהחולה קיבל במהלך חייו.
התסמונת המטבולית, מחלה קרדיו-וסקולרית ותמותה
התסמונת המטבולית כוללת יתר לחץ דם, הפרעה במטבוליזם סוכר, דיסליפידמיה (עלייה בטריגליצרידים, ירידה ב-HDL ועלייה ב-LDL). שכיחותה גבוהה בחולים הסובלים מפסוריאזיס. ככל שחומרת הפסוריאזיס קשה יותר, שכיחות התסמונת המטבולית וחומרתה גבוהות יותר.
ב-1995 ניתחו Henseler וחב' את הנתונים של 40,000 חולים עם מחלות עור שונות. החוקרים דיווחו על קשר ברור בין פסוריאזיס לבין השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם ומחלות קרדיו-וסקולריות. מחקר אחר השווה את שיעור התחלואה המטבולית בקרב 581 חולי פסוריאזיס מסוג פלאק לעומת 1,044 חולים שאינם סובלים מפסוריאזיס. נמצאה שכיחות גבוהה בצורה מובהקת של השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם היפרליפידמיה ומחלה כלילית בקרב חולי פסוריאזיס. במקביל, דווח על שכיחות מוגברת של תמותה על רקע קרדיו-וסקולרי בחולי פסוריאזיס. מתברר ששיעור התמותה בחולי פסוריאזיס גבוה ב-50% בקרב חולי פסוריאזיס קשים, שנזקקו לאשפוז לפחות פעם אחת, בהשוואה לחולים שלא נזקקו לאשפוז. כמו כן, הופעת פסוריאזיס בגיל צעיר, היא גורם סיכון נוסף.
מדד נוסף המשקף תחלואה קרדיו-וסקולרית, הוא עובי האינטימה בעורק הקרוטיד. נמצא כי חולים הסובלים מדלקת מפרקים פסוריאטית, מציגים עלייה משמעותית בעובי האינטימה לעומת בריאים, גם לאחר נטרול גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים שונים.
תוחלת החיים אצל חולי פסוריאזיס קשים גם היא משתנה או למעשה מתקצרת. על פי מחקרו של Gulliver וחב', תוחלת החיים אצל גברים חולי פסוריאזיס מתקצרת ב-3.5 שנים, ואילו אצל נשים חולות פסוריאזיס תוחלת החיים מתקצרת ב-4.4 שנים בממוצע. קיצור תוחלת החיים מיוחס באחוזים גבוהים למחלה קרדיו-וסקולרית מוקדמת.
מחלות נוספות
בספרות ניתן אף למצוא נתונים המציגים קשר בין מחלת הפסוריאזיס למחלת ריאות חסימתית המופיעה בשכיחות גבוהה יותר, בהשוואה לאוכלוסייה שאינה סובלת מפסוריאזיס.
מחקר רטרוספקטיבי שפורסם באחרונה, מציג עלייה בשכיחות אוסטאופורוזיס בחולים מעל גיל 50 הסובלים מפסוריאזיס.
פתוגנזה של מחלות נלוות לפסוריאזיס
ההנחה המקובלת כיום היא, שהתהליך המשותף בבסיס מעורבות המערכות השונות הוא התהליך הדלקתי.
השחקן הראשי הוא הלימפוציט מסוג T. נמצא כי יש חשיבות רבה ל-2 תת-סוג של לימפוציטים כמניעי התהליך הדלקתי: TH1 ו-TH17. לתאים אלו חשיבות מבחינת הנעת התהליך הדלקתי לראשונה, שכן האנטיגן הראשוני מוצג לו על ידי תא מציג אנטיגן, בהמשך תא ה-T נודד לזרם הדם ולרקמות השונות. התהליך כולו מופעל ומניע את עצמו ע"י הפרשת ציטוקינים וכימוקינים שונים. למעשה, כל הזמן יש תהליך דלקתי בעל עוצמה נמוכה. התהליך הדלקתי משותף למחלה העורית, לכלי הדם, ליצירת תהליך אתרוסקלרוטי ועוד.
סיכום ומסקנות
פסוריאזיס אינה נחשבת יותר למחלת עור בלבד. המעורבות העורית היא אומנם הביטוי החיצוני הבולט ולעתים המטריד את החולה, אך ריבוי המחלות הנלוות, כגון: דלקת מפרקים פסוריאטית העלולה להוביל לנכות של ממש, מחלת קרוהן על סיבוכיה, תסמונת מטבולית ותחלואה קרדיו-וסקולרית במקביל למצוקה נפשית, מחייבים גישה מולטי-דיסציפלינרית רחבת היקף.
טיפול נכון בחולה הפסוריאטי חייב לכלול את כל היבטי המחלה - יש להקל את הפריחה שלעתים משנה גורלות, ובמקביל יש למנוע הרס מפרקי. באשר למחלות הרבות האחרות הקשורות לפסוריאזיס, ברור כי הן מובילות לירידה בתוחלת החיים של חולי פסוריאזיס, אך טרם הוכח כי טיפול נכון בפסוריאזיס הופך את הנטייה הזו. לעת עתה, ניתן רק להניח (בהיעדר הוכחה פורמלית), כי טיפול אגרסיבי, הן בדלקת המגבירה את התסמונת המטבולית והן בתסמונת המטבולית עצמה, עשוי להועיל לחולה ולהגדיל את תוחלת חייו.
בשנים האחרונות השתפר הטיפול התרופתי בחולי פסוריאזיס באופן מהותי. לטיפולים הוותיקים, כגון: משחות מקומיות, פוטותרפיה, מתוטרקסט נאוטיגסון ואחרים, התווספו תכשירים ביולוגיים רבים בעלי יעילות גבוהה לצד מורכבות לא מבוטלת. נוסף על הטיפול התרופתי, הגישה המולטי-דיסציפלינרית לחולה הפסוריאטי, כוללת הערכה נפשית וניסיון מעשי לנטרל את מרכיב העקה, הערכה מטבולית, הכוללת ליווי דיאטנית וטיפול תרופתי במקרים הנדרשים.
זה שנה פועל במרכז הרפואי תל אביב מרכז בשם פוע"ם (פסוריאזיס עורי ומפרקי). במרכז צוות רב תחומי המשלב טיפול ומעקב על ידי מומחים למחלות עור, מפרקים, רפואה פנימית, פסיכולוגיה ותזונה. כל חולה נבדק תחילה על ידי רופא העור והראומטולוג, מופנה בהמשך לפסיכולוגית ולדיאטנית, ולפי הצורך מופנה לייעוץ של רופאים מומחים אחרים. הגישה הרב תחומית המתאימה לאופי הרב גוני של הגורמים הקשורים במחלת הפסוריאזיס, היא ייחודית בארץ, ועל פי דיווחים ראשונים, מניבה כבר היום פירות בקרב המטופלים.
References
1.    Fitzgerald O, Winchester R. Psoriatic arthritis: from pathogenesis to therapy. Arthritis Res Ther 2009;11(1):214. Epub 2009
2.    Cohen AD, Dreiher J, Birkenfeld S. Psoriasis associated with ulcerative colitis and Crohn’s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23(5):561-565. Epub 2009
3.    Elliott M, Benson J, Blank M, et al. stekinumab: lessons learned from targeting interleukin-12/23p40 in immune-mediated diseases. Ann N Y Acad Sci 2009;1182:97-110
4.    Ruiz-Jimeno T, Carvajal A, Mata C, et al. Demyelinating disease in a patient with psoriatic arthritis and family history of multiple sclerosis treated with infliximab. J Rheumatol 2006;33(7):1457-1458
5.     Gottlieb AB, Dann F. Comorbidities in patients with psoriasis. Am J Med 2009;122(12):1150
6.    van Voorhees AS, Fried R. Depression and quality of life in psoriasis. Postgrad Med 2009;121(4):154-161
7.    Brauchli YB, Jick SS, Miret M, et al. Psoriasis and risk of incident cancer: an inception cohort study with a nested case-control analysis. J Invest Dermatol 2009;129(11):2604-2612. Epub 2009
8.    Gisondi P, Girolomoni G. Psoriasis and atherothrombotic diseases: disease-specific and non-disease-specific risk factors. Semin Thromb Hemost 2009;35(3):313-324
9.    Gottlieb AB, Dann F, Menter A. Psoriasis and the metabolic syndrome. J Drugs Dermatol 2008;7(6):563-572

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©