שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli journal of Ob/Gyn - גליון מס' 71 > האם עבר זמנם של משטחי פאפ לסריקה לשם מניעת סרטן צוואר הרחם?
ספטמבר 2010 September | גיליון מס' 71 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
קולפוסקופיה
האם עבר זמנם של משטחי פאפ לסריקה לשם מניעת סרטן צוואר הרחם?


פרופ' יעקב בורנשטיין - מנהל האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי-נהריה; הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה; חבר הנהלת האיגוד הבין-לאומי למחלות צוואר הרחם וקולפוסקופיה (IFCPC)

מאמר זה הוא אבן דרך בתולדות סריקת צוואר הרחם הן בשל מסקנותיו המהפכניות, הן בשל מספר הנשים הגדול שהשתתף בו – יותר מ-94,000 - והן בשל שיטת המחקר.

מבוא
תבחינים המבוססים על איתור נגיף הפפילומה האנושי (HPV), הם רגישים יותר מבדיקת פאפאניקולאו (פאפ), אך פחות סגוליים (ספציפיים). במחקר זה נבדקה היעילות של סריקת צוואר הרחם המבוססת על איתור נגיף הפפילומה האנושי. המחקר כונה
NTCC (New Technologies for Cervical Cancer Screening Study).

שיטות
המחקר בוצע במשך 10 חודשים ב-2004. גיוס המשתתפות בוצע באיטליה בשתי פאזות, ובכל פאזה שתי קריאות לסריקת צוואר הרחם. אוכלוסיית המחקר כללה נשים בגילים
60-25, שנקראות ממילא בצורה סדירה לסריקה אחת לשלוש שנים כחלק מתוכנית לאומית לסריקה באיטליה. הנשים לא היו בהיריון, לא עברו כריתת רחם, לא טופלו בחמש השנים האחרונות עקב CIN. הן חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצה אחת הופנתה לעבור פאפ שגרתי וקבוצה שנייה לעבור בדיקת נגיף הפפילומה האנושי בשיטת
Hybrid Capture II, ובאותה עת בדיקת ציטולוגיה מבוססת נוזל (פאפ דק) בשיטת Hologic. הרנדומיזציה בוצעה ע"י מחשב בשני מרכזים וע"י מעטפות חתומות ביתר שבעת המרכזים שהשתתפו במחקר. שתי הקבוצות נבדקו על ידי אותם רופאים.
הגישה לממצאים במהלך המחקר נקבעה לפי גיל הנשים. במהלך גיוס הנשים בפאזה הראשונה של המחקר הופנו נשים בנות 60-35 לקולפוסקופיה כאשר תבחין נגיף הפפילומה האנושי היה חיובי, בעוד הצעירות, בנות ה-34-25, הופנו לקולפוסקופיה רק אם בדיקת הפאפ הייתה אבנורמלית או שתבחין נגיף הפפילומה נותר חיובי באופן מתמיד.
בפאזה השנייה נשלחו כל הנשים עם HPV חיובי לקולפוסקופיה, גם אם הפאפ היה תקין.
הקריאה השנייה לסריקה בוצעה אחרי שהנשים שאצלן נמצאה פתולוגיה בצוואר הרחם, טופלו. הפעם כללה הסריקה בדיקת פאפ בלבד.

יעד המחקר
איתור מצבים של CIN2+.

תוצאות
47,001 נשים נכללו באופן אקראי בקבוצת הפאפ בלבד ו-47,369 בקבוצת תבחין HPV עם פאפ דק. 70% עברו גם את הסריקה השנייה. נתגלה שיעור דומה של מקרי סרטן חודרני בשתי הקבוצות בסיבוב הסריקה הראשון: 9 נשים בקבוצת הפאפ ו-7 בקבוצת ה-HPV עם פאפ דק. לעומת זאת, לא נתגלו כל מקרי סרטן חודרני בקבוצת ה-HPV בסיבוב הסריקה השני. בסך הכל, בשתי הקריאות לסריקה, נתגלו 18 מקרי סרטן חודרני בקבוצת הפאפ ו-7 בקבוצת ה-HPV (p=0.028). ניתן לראות שסריקה ע"י HPV יעילה יותר מאשר ע"י פאפ באיתור מקרי CIN2/3 בנשים מבוגרות מגיל 35 ובאיתור CIN2 בנשים בנות 34-25 (טבלאות 1,2). 



מסקנה
סריקה המבוססת על HPV היא אפקטיבית יותר מאשר סריקה המבוססת על בדיקת פאפ, מאחר שהיא מאתרת מוקדם יותר את הנגעים הטרום-ממאירים הנמצאים בדרגה גבוהה, וכך מורידה את הסיכון להתפתחות סרטן. בנשים צעירות סריקה באמצעות HPV עלולה להביא לאבחון נגעי CIN2 שייתכן שהיו חולפים באופן עצמוני.

דיון
הממצא החשוב ביותר של מחקר זה הוא הירידה הדרסטית של מספר מקרי סרטן חודרני בסינון הסריקה השני אצל הנשים שעברו סריקה קודמת ע"י HPV, יחסית לאלו שעברו סריקה קודמת ע"י פאפ. כיצד ניתן להסביר ממצא משמעותי זה? ייתכן שלסריקה ע"י HPV יש יעילות גדולה יותר לגילוי מוקדם של מצבים טרום-ממאירים וכך היא מורידה את שיעור הסרטן החודרני.
הממצא השני הוא שמספר משמעותי של סרטן חודרני שנתגלה על ידי הציטולוגיה בסיבוב השני היה מסוג אדנוקרצינומה. ממצא זה מתאים למחקרים קודמים שמצאו כי בדיקת פאפ פחות אפקטיבית לגילוי מוקדם של אדנוקרצינומה מאשר לגילוי סרטן מתאי קשקש.
הממצא השלישי הוא שהשילוב של סקר ע"י HPV עם פאפ דק לא היה יעיל יותר מאשר בדיקת HPV בלבד לאיתור מקרי CIN3. עם זאת, בדיקת HPV גרמה להגברת מספר ההפניות לקולפוסקופיה ולגילוי CIN2, שאולי היה עובר רגרסיה ספונטנית בגיל זה של
34-25 שנים.
ממחקר זה ניכרים היתרונות והחסרונות בהכנסת בדיקת HPV DNA לסריקת צוואר הרחם:
ראשית, יש יותר ויותר עדויות כי בדיקת HPV יעילה יותר מפאפ באיתור CIN3. המחקר מוכיח כי איתור CIN3 מונע התפתחות סרטן חודרני ובמיוחד אדנוקרצינומה. שני מחקרים נוספים שהתפרסמו לאחרונה מחזקים מסקנה זו.
בהולנד (1) בוצע מחקר על מספר קטן יותר של נשים שבו הסיבוב השני של הסריקה בוצע 5 שנים אחרי בדיקת HPV. גם כאן נמצאו יותר מקרי CIN3 בסיבוב הראשון בקבוצה שעברה סריקה ע"י HPV מאשר ע"י פאפ.
במחקר אקראי בהודו (2) על יותר מ-100,000 נשים נמצאה הורדת תמותה משמעותית יותר לסריקה חד-פעמית ע"י HPV לעומת פאפ ולעומת VIA - בדיקת הסתכלות ישירה על צוואר הרחם אחרי הנחת חומצה אצטית.
במחקר אירופאי (3) נמצא שבדיקה חד-פעמית שלילית של HPV נותנת הגנה למשך 10-5 שנים נגד CIN3 ואף סרטן חודרני, וכך מגדילה את המרווחים שבין בדיקות הסריקה.
אלא שלהגדלת הרגישות יש גם מחיר. במחקר ה-NTCC שלחו בפאזת הגיוס השנייה את כל הנשים עם ממצא של HPV חיובי, לקולפוסקופיה, ללא תלות בממצאי הפאפ הדק. זאת בעוד שבפאזה הראשונה נשלחו נשים צעירות מגיל 35 שאצלן נמצא HPV חיובי רק אם היה להן פאפ אבנורמלי, ואלו מגיל 35 ומעלה אם היה להן HPV פתולוגי גם הפאפ היה תקין. הפניית כל המקרים החיוביים ל-HPV גרמה לעלייה בגילוי CIN2. לא ברור מה המשמעות הקלינית לכך, שכן חלק ממקרי ה-CIN2 בצעירות אלו היה עובר רגרסיה עצמונית. ההנחיות כיום של החברה האמריקנית לקולפוסקופיה קוראות למעקב בלבד לנשים עם HPV חיובי אך עם ציטולוגיה שלילית. נמצא שמעקב כזה מגביר את הסגוליות, אך עלול להוריד רגישות אם חלק מהנשים יאבדו למעקב (4). ייתכן שבנשים אלו יש מקום למיון ע"י בדיקת p16 או אבחון סוג ה-HPV וכך לקבוע את מי לשלוח לקולפוסקופיה.
מכאן שיש לבדיקת HPV יתרון על בדיקת הפאפ בסריקה לסרטן צוואר הרחם. אני מניח שבארצות רבות תתפתח התנגדות לעבור מפאפ ל-HPV כשיטת הסריקה. לכך מספר סיבות (5): ראשית, באופן מסורתי משתמשים בפאפ, וקשה לשנות הרגלים. יש גם שיקול כלכלי שכן הרווח עובר מהמעבדה הציטולוגית לחברה שמוכרת את הקיטים ל-HPV. יש גם תחושה שניתן לשפר את האיכות של הסורקים הציטולוגיים. לכך יש להשיב שתיתכן העלאת הרמה של הציטולוגים באופן ספוראדי, אך קשה להאמין שיחול שיפור דרמטי באיכות הגילוי של מצבים טרום-ממאירים ע"י הציטולוגים. גם הוספה שיטות סריקה ממוחשבות לא הוכחו כמעלות את שיעור האיתור מעבר לבדיקת HPV.
כך שעם כל ההערכה והכבוד לבדיקת הפאפ, שהכנסתה לשימוש הביאה להצלת חיי נשים כה רבות וייסדה את מערכת המניעה המשנית של סרטן צוואר הרחם, מצטברות עדויות כי בדיקת ה-HPV עומדת להחליף את בדיקת הפאפ בעתיד הקרוב.



References

1. Bulkmans NW, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet 2007;370:1764–1772
2. Sankaranarayanan R, et al. HPV screening for cervical cancer in rural india. NEJM 2009;3601385–1394
3. Dillner J, et al. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study (abstract). BMJ 2008;337:1754
4. Kitchener HC, et al. HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening (ARTisTiC): A randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009;10:672–682
5. Castle P. HPV testing for cervical cancer: the good, the bad, and the ugly. Nature rev clin oncol 2010;7:364-365

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©