שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 19 > האם נשים וגברים כואבים אחרת?
דצמבר 2009 December | גיליון מס' 19 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

האם נשים וגברים כואבים אחרת?


ד"ר צביה רודיך

כאב הוא תחושה קריטית לחיים ולא רק בבני אדם, שכן הוא מזהיר אותנו מנזק לרקמות הגוף וגורם לנו להתנהג באופן שתכליתו הגנה מנזק אפשרי שנובע מהמקור לכאב. ילדים עם תסמונת חסר תחושה לכאב (Congenital Insensitivity to Pain) סובלים מזיהומים קשים ומסכני חיים. נראה שכאב הוא חוויה משותפת למינים רבים ושמור מבחינה אבולוציונית, ועל כן מפתיע למצוא הבדלים בין נשים לגברים או בין זכרים לנקבות בבעלי חיים.
עדויות רבות מצטברות הן לגבי השכיחות הגבוהה של תסמונות כאב בנשים לעומת גברים, והן על השוני בין המינים במופען הקליני ובהשפעתן על המהלך ועל איכות החיים. על רקע אלו הקדיש הארגון העולמי למחקר
בכאב International Association for the Study of Pain) IASP) את שנת 2008 לכאב בנשים. הסיבות למאפיינים הייחודיים של כאב בנשים קשורות להבדלים פיזיולוגיים ואנטומיים, תפקיד חברתי, הבדלים תרבותיים וכן הטיות במחקר.
השכיחות של כאב כרוני בנשים
על פי מחקרים קליניים, אפידמיולוגיים ומעבדתיים, לנשים (ולנקבות בבעלי חיים) כואב יותר והן נוטות גם להביע יותר תחושות ורגשות לגבי הכאב, דבר המתבטא בשכיחות גבוהה יותר של כאב כרוני (בנשים לעומת גברים) (2,1). תסמונות הכאב השכיחות יותר בנשים הן דלקות מפרקים ראומטיות ואוסטאוארתריטיס, מיגרנה, פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז, כאבי פנים, תסמונת כאב במפרק הטמפורומנדיבולרי, תסמונת התעלה הקרפלית, אבנים בכיס המרה, תסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS), טרשת נפוצה, דלקת אינטרסטיציאלית בשלפוחית השתן ועוד (2). לכך יש להוסיף את התחלואה בסרטן השד, הרחם והשחלות ומצבי הכאב קשורים ישירות למחזור ההורמונלי, כתסמונת קדם-וסת, הריונות ולידות. תסמונות אלו יחד הן נתח משמעותי מתחלואת הכאב הנשית. יתרה מכך, נשים מדווחות על כאב ממושך יותר, חמור יותר וגם על יותר אירועים של התקפי כאב חוזרים. במחקרים מבוקרים נמצא שבנשים סף הכאב והעמידות לכאב נמוכים יותר מבגברים בתגובה לשורה של גרויי כאב, ובמיוחד גירוי של לחץ או גרויי חשמלי, והבדלים פחות בולטים בין נשים לגברים בסף הכאב והעמידות לגרויי חם או
קור (2). לגבי כאב ויסצראלי נמצא שסף הכאב בנשים נמוך יותר לכאב של מתיחה של הוושט (3), לעומת כאב באזור הרקטום שלו נמצא בנשים דווקא סף גבוה יותר (4), או שאין הבדל בין המינים (6,5). במחקר על השכיחות של כאב כרוני בקרב מטופלי שירותי בריאות כללית מדווחת ענת נבל וחבריה (7) על כך
ש-61% מהנשאלות סבלו מכאב כרוני שנמשך לפחות 3 חודשים בחצי השנה האחרונה לעומת 39% מהנשאלים. נשים דיווחו על כאב חמור יותר ועל השפעה שלילית יותר באופן משמעותי על מישורי החיים השונים, כפי שנמדד ב-Life Impact Index. נוסף על כך, בנשים שיעור התחלואה המקבילה (Co-Morbidity) הן בתחום הכאב עצמו (כאב במקומות מרובים) והן תחלואה נפשית נלווית, כדיכאון וחרדה גבוהים יותר (9,8). גם במקרה של כאב גב תחתון עם הקרנה לרגליים על רקע בקע דיסקאלי עם מאפיינים אנטומיים דומים בהדמיה ב-MRI נראה שנשים כאובות יותר, מצבן משתפר לאט יותר והתוצאות של טיפול ניתוחי פחות טובות בנשים (10).
סיבות אפשריות להבדלים
נראה שלהורמוני המין תפקיד מהותי אך מורכב בפיזיולוגיה של כאב. השכיחות של תסמונות כאב בנשים עולה עם ההתבגרות ולחלק מהתסמונות יש נטייה מחזורית המקבילה למחזור ההורמונלי החודשי. זאת לא רק בתסמונת קדם-וסת אלא גם במיגרנה, בכאבי מפרקים, גב תחתון, כאבי מפרק הלסת
ועוד (11).
להורמוני המין השפעה ישירה על ההתפתחות ועל תפקוד השלד, המוח ומערכת העצבים, מערכת הלב וכלי הדם וגם על תפיסת הכאב, ונוסף על כך, תלויה השפעתם באינטראקציות בין ההורמונים השונים. יש להבדיל בין השפעה ישירה של ההורמונים בזמן החשיפה לגירוי כאב חד לבין השפעתם על תהליכי התפתחות. ההבדלים ההתפתחותיים כוללים כמובן היבטים נוספים, כמו חוזק וגודל העצמות וכמות מסת השריר. הבדלים אלה משמעותיים בעמידות לגורמי סיכון פיזיים שונים ועמידות לטראומה. במחקר בחיות מעבדה נמצא שדרושה חשיפה בתקופת הינקות לטסטוסטרון כדי שיתפתח סף כאב גבוה (המאפיין זכרים) לגירוי חום ונטייה פחותה לפיתוח רגישות לכאב ולודיניה במודלים שונים (14-12). כנ"ל לגבי התפתחות ההשפעה משככת הכאב של עקה (Stress Induced Analgesia) (15) ושל מורפין (17,16). לעומת זאת, עדות תומכת בהשפעה המגנה מכאב של אסטרדיול הודגמה ויוחסה ליכולת ההורמון להפעיל קולטני אנדורפינים מסוג µ (מיו) ולתווך ישירות עלייה בסף הכאב לגירוי חד (18). עם זאת, יש לציין שההשפעה של חשיפה הורמונלית קצרת טווח על סף הכאב במעבדה אינה בהכרח מסבירה את ההשפעות של מחזוריות הורמונלית על מחלות עם כאב קליני.
ממצאים בחיות מעבדה מצביעים על כך שאסטרוגן מעלה את סף הכאב והסבולת לכאב דלקתי בטווח הקצר, אך בטווח הארוך מגביר תהליכים במערכת העצבים הגורמים לרגישות יתר לכאב (12). קולטנים לאסטרוגן נמצאים בפיזור רב באזורים במערכת העצבים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב וכן לחרדה ומצבי עקה (Stress), כגון ההיפותלמוס, אמיגדלה, אזור ה-Priaquaductal Gray ועוד.
להורמונים נוספים יש השפעה על תהליכים דלקתיים ונטייה לרגישות יתר לכאב, למשל נמצא שפרוגסטרון מקטין את רגישות היתר לכאב חום הנגרמת ע"י תהליך דלקתי (30), מחליש התנהגות כאב במודל נזק לחוט השדרה (31) ובמודל של נוירופתיה סוכרתית (32). טסטוסטרון מונע נזק לסחוס כתוצאה מתהליך דלקתי (34,33), ומחליש את תחושת הכאב הנגרמת ע"י הזרקת פורמלין (36,35). נראה שההשפעה המורכבת של הורמוני מין שונים על כאב קשורה גם לשילובים השונים ביניהם במהלך החיים: במחקר שבו נשאלו 47 גברים שעברו שינוי מין לנשים ו-26 נשים שעברו שינוי מין לגברים לגבי כאב כרוני לפני מתן הורמוני מין לצורך היפוך המין ולאחר מתן זה, נמצא שבקרב הגברים ששינו את מינם לנשים 3 סבלו מכאב כרוני לפני תחילת הטיפול בהורמונים נשיים, ולאחר הטיפול סבלו מכאב כרוני 11 מהם. לעומת זאת, בקרב 26 הנשים ששינו את מינן לגברים 14 סבלו מכאב כרוני לפני הטיפול ההורמונלי ורק 2 לאחר
הטיפול (37).
דוגמאות למחלות כאב כרוני השכיחות יותר בנשים
מחלות ראומטיות
בדלקת פרקים ראומטית, זאבת, דלקת מפרקים מסוג אוסטאוארתריטיס ופיברומיאלגיה, השכיחות בנשים, גבוהה
פי 2 עד פי 10 לעומת גברים. המחלות המפרקיות נוטות להחמיר עם הפסקת הווסת. במחקר שבו ניתן ליותר מ-10,000 נשים באופן אקראי אסטרוגן מול אינבו לאחר כריתת שחלות, נמצא שבקבוצת האסטרוגן שיעור הנשים שנזקקו להחלפת מפרקים (ברך או ירך) היה נמוך באופן משמעותי (28). ממצאים דומים לגבי אוסטאוארתריטיס נאספו ממחקרים על נשים שהפסיקו טיפול אסטרוגני חלופי שניתן להן לאחר הפסקת הווסת (29). בפיברומיאלגיה השפעת האסטרוגן לא ברורה. נראה שהשפעת הורמוני המין מורכבת ומשפיעה באופן שונה על אספקטים שונים של המחלה הדלקתית וגם על תהליכי עיבוד תחושת הכאב במערכת העצבים.
מיגרנה
מיגרנה היא דוגמה למחלה עם שכיחות יתר בנשים, שנטייתה להופיע עם גיל הפוריות ולרדת בחומרתה עם הפסקת הווסת. לפחות ב-50% מהנשים התקפי מיגרנה קשורים לזמן הווסת וב-80% מהסובלות ממיגרנה אין התקפים בשליש האחרון של ההיריון, אך ההתקפים חוזרים לאחר הלידה כמעט בכולן. מתן אסטרוגן באופן לא מחזורי אלא קבוע בנשים שעברו כריתה מלאה של השחלות, מקטינה את החומרה ואת התכיפות של ההתקפים, והפסקה פתאומית של תוספת אסטרוגן בנשים עשויה לעורר התקף מיגרנה (23-19). נראה שירידה חדה ברמת האסטרוגן ולא רמתו האבסולוטית היא שקשורה להתקף מיגרנה. המנגנון של השפעת אסטרוגן על מיגרנה קשור כנראה בהשפעתו על טונוס כלי הדם ועל הפעילות הסרוטונינרגית והאנדורפינית של ההורמון במוח.
תסמונת כאב במפרק הלסת TMD (Temporomandibular Disorders)
לחומרת הכאב יש קשר למחזור החודשי גם במקרה של
TMD (27-24), והסיבות ככל הנראה קשורות להשפעות ההורמון על הצפיפות והמבנה של העצם, על התגובה הדלקתית ועל הרגישות לכאב בתגובה לדלקת. צפיפות ומבנה תקין של השלד תלוי ברמות אסטרוגן תקינות, אך מתן אסטרוגן מגביר את התגובה הדלקתית במפרק ואת הרגישות העצבית לכאב.
שוני בין המינים בהשפעות תרופות לשיכוך כאב
מחקרים על תרופות חדשות נחקרו באופן היסטורי בעיקר במתנדבים בריאים גברים. עלות מחקר בנשים גבוהה יותר בגלל הצורך לוודא שהנחקרות אינן בהיריון או מניקות בזמן השתתפותן במחקר קליני על תרופה חדשה, כדי למנוע השפעות שליליות על העובר או התינוק היונק לפני שברורה בטיחות התרופה עבורם. מטבע הדברים, נצבר יותר מידע על תרופות בגברים לעומת נשים וילדים. היעדר מודעות להבדלים הקשורים למין ולמגדר בעבר גרמה לתת-התייחסות להבדלים כאלה במחקרים על הפרמקולוגיה של תרופות לשיכוך כאב. ידוע כיום שיש הבדלים בין נשים לגברים בפיזור התרופות ברקמות השונות, בקצב פירוקן ובהפרשתן, וכן בהשפעתן המשככת כאב, כמו גם בתופעות הלוואי, בשוני ברמות התרפויטיות ובסף הרעילות (46). לאחרונה פורסמה המלצת ה-IASP לנוכח השכיחות הגבוהה יותר של מחלות כאב כרוני בנשים, כי יש לכלול בכל מחקר בכאב לפחות מספר זהה של נחקרים משני המינים, כולל מחקר בחיות וכן המלצה לאסוף נתונים תוך התייחסות למחזוריות ההורמונלית.
לגבי תרופות לכאב, נשים מדווחות על שכיחות כמעט כפולה של תופעות הלוואי לתרופות נרקוטיות שניתנות לאחר ניתוח ועל יותר תופעות לוואי באופן כללי (48,47). הבדלים פיזיולוגיים רבים (מעבר להבדלים הורמונליים) בין גברים לנשים משפיעים על פעילות של תרופות על הגוף. אלה כוללים שוני בלחץ דם, שנוטה להיות נמוך יותר בנשים, בקצב הספיגה ובתנועתיות המעי, בקצב הסינון בכליות ובהבדלים בפעילת אנזימים ספציפיים, כגון זה המפרק אלכוהול, ומערכות מטבוליות נוספות העוסקות במטבוליזם של תרופות, כמו ציטוכרום P450. נוסף על כך, הרמה האפקטיבית של תרופה באיברי המטרה שלה תלויה גם בפיזורה בגוף, ועל כן מושפעת מהרכב הגוף (למשל: הכמות היחסית של שומן לעומת מים) השונה בין המינים ומושפע מהורמוני המין.
ספציפית לתרופות לשיכוך כאב, ידועים הבדלים בין המינים בהשפעה של תרופות אופיואידיות, כדוגמת מורפין, פנטניל ועוד, בתגובה להן נשים סובלות מיותר תופעות לוואי כבחילות והקאות לעומת גברים (49) וגם מדיכוי נשימה עד כדי
היפוקסיה (50), ונהנות פחות מההשפעה הברוכה של שיכוך כאב ע"י האופיואידים. נראה שנשים נהנות יותר מתרופות אופיואידיות המפעילות מספר רצפטורים אופיואידיים, רצפטורים מסוג קאפא או אגוניסטים חלקיים, בעוד גברים נהנים יותר מהשפעה משככת כאב של רצפטורים לאופיואידים מסוג מיו (µ). בחיות מעבדה נמצא שכמות הקולטנים מסוג מיו אכן גבוהה יותר באזורים הקשורים לעיבוד תחושת הכאב במוח בזכרים לעומת נקבות. גם המטבוליזם של אקמול שונה בין גברים לנשים ועבודה על איבופרופן הראתה שנשים נהנות מפחות שיכוך כאב לעומת גברים (51), ומאידך גיסא, תרופות מקבוצת נוגדי קליטה חוזרת של סרוטונין יעילות יותר בנשים. להבדלים אלו בין המינים בנוגע לפעילות תרופות לשיכוך כאב יש חשיבות קלינית רבה וגם השלכות משמעותיות על כלכלת בריאות ופיתוח תרופות עתידיות המתאימות יותר לנשים.
כאב בנשים וכאב בגברים: חוויה שונה?
בנושא עדיין זה יש ראשית לעסוק במספר הגדרות. כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הכוללת רבדים שונים בעלי השפעות הדדיות. ראשית יש להבדיל בין עוצמת הגירוי המכאיב, כמו מידת הלחץ או מידת החום או הקור לבין עוצמת הכאב שנגרמת על ידו. לא ניתן להתייחס באופן זהה לגירוי לחץ הגורם כאב שונה בזרוע גדולה ושרירית לעומת אותו הלחץ המופעל על זרוע קטנה ודלילה בשריר. כשחוקרים הבדלים בין המינים, יש כמובן לתקנן מרכיבים אלו. שנית, חשוב להבדיל בין עוצמת הכאב לבין עוצמת הסבל מאותו כאב ומהיכולת לשאת את הכאב זמן ממושך, וכן השפעות כאב עז או ממושך על המצב הנפשי והקוגניטיבי. נוסף לאלו, קיים מגוון אדיר באופן הביטוי של הכאב וההתנהגות בזמן כאב. התנהגות כאב מושפעת ממידת הסבל האישי מהכאב, אך גם ממערכת ציפיות והשלכות חברתיות ותרבותיות. כאן המקום גם להזכיר את ההגדרה של הבדל במין הביולוגי (Sex) לעומת המגדר (Gender), מונח העוסק בהבדלים בתפיסה העצמית ובתפקיד החברתי והשלכותיו.
בסיכומו של דבר, כאב הוא חוויה שלילית שיש בה יותר משותף בין המינים מאשר שוני, וכן יש מידה רבה של שונות אינדיבידואלית שמגבירה את הקושי למצוא הבדלים ברורים על רקע מין ומגדר. עם זאת, ברבדים השונים של חוויית הכאב יש אכן הבדלים שחוזרים במחקרים. כפי שצוין, ברמת הגירוי והסף לכאב נראה שבאופן גס לנשים סף נמוך יותר לכאב וגם עמידות נמוכה יותר לגירויי כאב שונים (2). האינטרפרטציה של ממצאים אלה יכולה להיות שלנשים פשוט כואב בעוצמות גירוי נמוכות יותר, או שנשים נוטות לדווח מוקדם יותר. ייתכן שההבדלים בעמידות לכאב קשורים גם לתפקיד חברתי ולציפיות להתנהגות שונה, וכן לשוני באופן העיבוד הרגשי והקוגניטיבי של תחושת הכאב. נראה שאכן יש הבדלים ברמת העיבוד הנוירולוגי של הכאב בין המינים. נשים נוטות יותר לפתח מצבי רגישות יתר כהיפראלגזיה ועד אלודיניה לאחר כאב עז או ממושך (40-38). בנשים עם כאב כרוני נמצא שיש נטייה לרגישות יתר לכאב באזורי גוף אחרים, כפי שנמצא בחולות פיברומיאלגיה (41,40) כאבי ראש (42) ותסמונת כאב במפרק הלסת (43). האם נשים מסוגלות לחוש בו-זמנית יותר מקומות עם כאב בגופן ויותר סוגים של כאב? האם היכולת הגבוהה של נשים להתמקד בו-זמנית במטלות שונות (Multiple Tasks) נכונה גם לגבי חוויות כאב מקבילות? נראה שכן. בעבודת מחקר שבה נבדקו השפעות של מטלות תחושתיות וקוגניטיביות שונות בו-זמנית עם גירוי הכאב על תחושת הכאב לעומת הכאב ללא מטלות גוזלות תשומת לב, נמצא שכשגרמו לגברים מצב של עקה (Stress), הם דיווחו על פחות כאב לעומת גירוי הכאב ללא העקה - תופעה הידועה בשם Stress Induced Analgesia. לעומתם, נשים לא רק שלא נהנו מירידה בתחושת הכאב אלא אף דיווחו על הגברה בכאב כשהגירוי ניתן בו-זמנית עם הגירוי המעיק (Stressful). לעומת גירוי עקה, מטלה של הסחת דעת פעלה יותר על גברים, אם כי שני המינים דיווחו על פחות כאב כשהגירוי המכאיב ניתן במקביל למטלה של הסחת הדעת. ממצאים אלה תומכים בכך שנשים אכן מסוגלות לריבוי מטלות תחושתיות וקוגניטיביות בו-זמנית, כך שהסחת הדעת או הלחץ הנפשי לא הקטינו את הקשב לחוויות הכאב (44).
בעבודה (45) שבה בוצעה הדמיה של המוח ע"י PET Scan בזמן גירוי כאב שווה עוצמה (גירוי חום ע"י קרן לייזר לזרוע כדי להימנע מהבדלים מכניים ולחץ על הזרוע בין גברים לנשים), נמצא שקיימת חפיפה גדולה בהפעלת רשת הכאב במוח אצל גברים ונשים. אזורים רבים הקשורים למיקום הכאב ולתגובה המוטורית והאוטונומית לכאב (תלמוס, הקורטקס הסינגולייט הקדמי, אזורים בקורטקס הפאראפרונטלי והסומטוסנסורי המשני והאינסולה). עם זאת נמצאו הבדלים בין המינים באופן עיבוד הכאב. נמצאה הפעלה מוגברת באזורים בהמיספרה הימנית בנשים לעומת הפעלה מוגברת יחסית באזורים אלה בהמיספרה השמאלית בגברים, בין שהגירוי ניתן ליד ימין ובין שליד שמאל. נוסף על כך, בנשים נראתה הפעלה מוגברת של אזורים הקשורים במערכת האוטונומית בעיבוד רגשי ובמסלולים היורדים. הביקורת על עבודות הדמיה אלו היא שאף שהן מאפשרות "הצצה" מרתקת ומתוחכמת לתוך המוח בזמן אמת, גם אם התוצאות חזקות מבחינה סטטיסטית בהדמיה של הבדלים בין תמונות המוח של מצבים שונים, הרי שבשל מחירן הגבוה של שיטות ההדמיה הללו כמות הנבדקים מוגבלת. לפיכך, בבחינה של הבדל מורכב בין המינים נשאלת השאלה אם אותם נבדקים ונבדקות אכן מייצגים את אוכלוסיית הנשים והגברים הכללית. נקודה נוספת היא שלמרות שכיום ניתן לדעת אילו מרכזים מופעלים בעקבות גירוי כאב, עדיין יש צורך בהשלמתם עם הידע הקליני והמחקרי מתחומים אחרים של חקר הכאב כדי להבין את משמעותם. למרות ביקורת זו, ייתכן שלממצאים אלה חשיבות קלינית, דוגמת האפשרות להפעלה של אותם מסלולים אינהיביטוריים יורדים ע"י תרופות, שאכן נמצאו כיותר יעילות בנשים.
לשונות בעיבוד הנוירולוגי קוגניטיבי ורגשי של חוויית הכאב משמעות רבה יותר בכאב קליני מאשר בכאב המופק במעבדה, במיוחד בהפיכת הכאב לכרוני. לתופעות אלו של התפתחות רגישות יתר לכאב בעקבות חוויית כאב חזק או ממושך, והחמרה של הרגישות עם מצבי עקה שונים, יש ככל הנראה תפקיד בהיווצרות תסמונות כאב כרוני. ייתכן שקיימים הבדלים במנגנוני הפיכת הכאב לכרוני בין המינים ובאינטראקציה של מנגנונים אלו עם הבדלים נוספים בין המינים, כמו תגובת המערכת החיסונית ונטייה למחלות אוטואימוניות, תגובות הורמונליות וצורות התמודדות רגשית וקוגניטיבית עם כאב. וכאמור, לתרופות לשיכוך כאב השפעה שונה על נשים לעומת גברים, הן בעוצמת שיכוך הכאב והן בתופעות הלוואי, גם לשוני זה בין המינים יש ברמה הקלינית לא רק השפעה ישירה על הטיפול בכאב בנשים וגברים אלא גם על האינטראקציה עם מנגנוני התפתחות התסמונת של כאב כרוני.
הבדלים בין המינים בהתמודדות נפשית עם מצבי כאב כרוני
נראה שנשים נהנות יותר מגישה רב תחומית וריבוי כלים מקבילים להתמודדות, כולל התערבויות קוגניטיביות והתנהגותיות, שינוי הרגלי חיים לצד טיפולים רפואיים שונים. נשים מחפשות עזרה רפואית ותמיכה חברתית ונוטלות יותר תרופות נגד כאב. בהתמודדות עם כאב נשים מראות יותר גמישות ומוכנות לשנות הרגלים, אך עם זאת נמצא שנשים נוטות יותר למנגנוני התמודדות שאינם מסייעים אלא מקשים (Mal Adaptive) על ההתמודדות עם כאב כרוני. למשל נמצא (52) שנשים נטו יותר לקטסטרופיזציה בתגובה לכאב, שהייתה קשורה לירידה בעמידות לכאב. נוסף על כך, לנשים יותר תחלואה נפשית מקבילה, כהפרעות מצב רוח (9) וכן דיכאון וחרדה המלווים כאב
כרוני (54,53).
כדי לגשר בין המחקר בכאב לזה העוסק בהבדלי מגדר ניתן לבחון את הידע לגבי שוני מגדרי בכאב על פי מודל עם מספר רמות התייחסות, כפי שהוצע בסקירה מקיפה שפורסם לאחרונה (55):
א. רמה אינטרה-אינדיבידואלית שבה מגדר הוא "מי
שאנחנו" על כל אוסף תכונות האישיות שהננו, שהן יציבות ואינדיבידואליות. למשל: ככל שלאינדיבידואל יותר תכונות נשיות סף הכאב נמוך יותר.
ב. רמה של התנהגות הקשורה לסיטואציה חברתית שבה
מגדר הוא איך שאנו מתנהגים בסיטואציה חברתית. לדוגמה: הבעת כאב באופן יותר "גברי " או "נשי" משפיעה על השיפוט וההתייחסות למשמעות הכאב ע"י אחרים.
ג. רמה של התייחסות לעמדה חברתית על פי המגדר שבה
מגדר קובע סטטוס חברתי.
ד. רמה אידיאולוגית שבה מגדר הוא קבוצה אידאולוגית עם
נורמות ערכים והתנהגות, כולל התנהגות וביטוי לכאב. לדוגמה: ביטוי כאב נוגד את ההתנהגות המצופה מגבר ע"י גברים ופוגע בסטטוס החברתי שלו.
רמה אינטרה-אינדיבידואלית
ריבוי יחסי של מחקרים בנושא הכאב תוך התייחסות להבדלי מגדר קיימים ברמה האינטרה-אינדיבידואלית. ממחקרים על היחס בין מגדר לכאב נראה שיש קשר הפוך בין תכונות מגדר ומין נשי לעמידות לכאב, וכן שבגברים שדיווחו על יותר תכונות גבריות סף הכאב גבוה יותר לעומת גברים שדיווחו על עצמם עם אוסף פחות "גברי" של תכונות. בחולי דלקת מפרקים ראומטית תכונות גבריות חזו פחות כאב ונכות, יותר שביעות רצון ופחות עקה (56). במחקר פרוספקטיבי שבוצע על סטודנטים וסטודנטיות בכניסתם לקולג' נמצא שדירוג תכונות "נשי" יותר בקרב הסטודנטים חזה תחלואה רבה יותר בתסמונות כאב כרוני 30 שנה מאוחר יותר, אך זאת רק בקרב הסטודנטים ולא בקרב הסטודנטיות (57). נקודת מבחן מעניינת היא התייחסות לסטראוטיפים מיניים לגבי הרגישות והעמידות לכאב והרצון לדווח על כאב בהשוואה ל"גבר הטיפוסי" או ה"אישה הטיפוסית". נמצא שנשים צעירות רואות את עצמן כמוכנות יותר לשתף ולהביע את כאבן מ"הגבר או האישה הטיפוסית", אך לדעתן יש להן סף כאב ועמידות לכאב כמותם. לעומתן, גברים צעירים תפסו את עצמם כעמידים יותר ורגישים פחות לכאב הן לעומת האישה הטיפוסית והן לעומת הגבר הטיפוסי (58). בעבודה אחרת נמצא שגברים ונשים מאמינים שה"גבר האידאלי" רגיש פחות ועמיד יותר לכאב מ"האישה האידאלית" (59). כך שההגדרה העצמית המגדרית משפיעה על חוויית הכאב והביטוי האישי של חוויית הכאב, דרך מערכת ציפיות ונורמות להתנהגות כאב על פי המגדר. במחקרים רבים על כאב במעבדה ועל כאב קליני אין התייחסות להיבטים הללו של הבדלים ביכולת לשתף בתחושות הכאב וברצון לבטא כאב. כך שלא ברור איך השפעות תלויות מגדר אלו היו משפיעות על תוצאות מחקרים, אילו הייתה לכך התייחסות תוך כדי איסוף הנתונים.
רמה הקשורה לסיטואציה חברתית
בחינת ההשפעה המגדרית ברמה הקשורה לסיטואציה חברתית: כשבוחנים את התייחסות מטפלים לנושא זה נמצא שביטוי כאב באופן "נשי" נתפס ע"י מטפלים כבעל ערך נמוך יותר, פחות ממקור גופני ונובע יותר ממקור נפשי - נשים עם כאב בחזה הופנו פחות ליחידות לטיפול נמרץ ופחות לצנתורים ותוצאות הטיפול במחלת לב איסכמית ובאוטם שריר הלב בנשים היו גרועות יותר. במיוחד בולט הממצא שכאשר חשפו מתמחים וסטודנטים לרפואה לשחקניות שתיארו סימפטומים של מחלת לב עם כאבים בחזה המלווים בתיאורים רגשיים תוך הבעת חרדה, זכו השחקניות לפחות אבחנות הקשורות למחלות לב, וליותר אבחנות נפשיות, וכמתבקש לנוכח האבחנות הלא אורגניות - פחות ייעוצים עם קרדיולוג, לעומת אותן שחקניות שתיארו את אותם הסימפטומים כולל כאבים בחזה, אך ללא התוספת של ביטוי רגשי (60). נראה שבמחקר עתידי על השפעת מגדר על הנושא המורכב של חוויית הכאב, ביטוי כאב ושיפוט כאב ע"י אנשי הרפואה, חשוב כמובן ההקשר האישי והחברתי של המטופלים, אך גם של הצוותים המטפלים בכאב. לנוכח העלייה במודעות לשוני המיני/מגדרי בביטויי כאב הקשור למחלות לב, יש שינוי בהתייחסות צוותים רפואיים לנושא ולאחרונה פורסמה עבודה בה נבדקו הטיפול בחולים/ות עם אוטם שריר הלב ותוצאותיו על 226 חולים/ות שאושפזו במהלך שנת 2000 בביה"ח סורוקה ולאחר שנתיים מעקב אחריהם לא נמצאו הבדלים בטיפול או בתוצאותיו בין המינים (61).
עמדה חברתית על פי מגדר
רמה של התייחסות לעמדה חברתית על פי המגדר - במחקר בכאב שבדק ביטוי כאב שנגרם במעבדה, כתלות במגדר ובמוצא אתני נמצא שלנשים שנבדקו היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקר שחור, ולנבדקים שחורים היה קל יותר לתת ביטוי לכאב כלפי חוקרת אישה, לעומת חוקרים גברים לבנים. מעט מידע קיים בספרות הרפואית לגבי הבדלי מגדר בכאב תוך התייחסות לנושא הסטטוס החברתי/מגדרי.
רמה אידאולוגית
ברמה האידאולוגית - במספר עבודות(64-62) הראו שלגבי גברים הסטראוטיפ הגברי כולל דימוי גוף בריא חזק וללא כאב. ביטויי כאב הם איום על הדימוי הגברי כך שאם הם כבר באים לידי ביטוי ברור, הם לא פוגעים באמינות או בלגיטימיות, והם מוערכים ככאב עם משמעות קשה אם כי בנשים נמצא שההפרעה לחיים קשה יותר. לעומת זאת בנשים כאב מוערך כפחות חמור, אך יותר טבעי ולגיטימי וכבעל משמעות פחותה על מישורי החיים השונים. התנהגות "גברית" קיצונית מסוכנת בכך שתגרום להדחקה ועיכוב בפנייה לעזרה רפואית, והתנהגות "נשית" קיצונית עלולה להביא לדלגיטימציה, פגיעה באמינות ופגיעה במעמדן כמטופלות מול הממסד הרפואי.
להבדלים המגדריים האלו יש אינטראקציה עם היבט נוסף בנקודת המפגש עם הממסד הרפואי המערבי.
הבדלי מגדר המשפיעים אחרת על ההיבטים התחושתיים (סנסוריים) והרגשיים (אמוציונליים) של חוויית הכאב, עשויים להיות מושלכים על רקע של מערכת אמונות וערכים של המודל הביו-רפואי, שבנוי לרפא (לתקן) סימפטומים אורגאניים אובייקטיביים כדי להשיג ריפוי. כך שביטוי של ההיבטים הרגשיים של כאב עשויים להיתפס כפחות לגיטימיים ויותר מתסכלים עבור המטפלים.
סיכום
כאב הוא חוויה שלילית מורכבת הקשורה לנזק או נזק פוטנציאלי לגוף. נראה שהכאב הוא שמור מאוד מבחינה אבולוציונית, כאב חד הוא חיוני לחיים ובלעדיו מתים בגיל צעיר מזיהומים. בני האדם גדלים תוך כדי התנסויות בחוויות כאב משלבי התפתחות מוקדמים, במקביל לתהליכי התפתחות המגדירים אותנו כנשים וכגברים בעיני עצמנו ועבור הסובבים אותנו. מה שמגדיר את מי שאנחנו מבחינת מין ומגדר ביולוגית, פסיכולוגית וחברתית משפיע במידה רבה על האופן שבו נחוש כאב, על ההתנהגות המצופה מאיתנו בזמן כאב, על הסיכון למחלות כאב כרוני וקצב התפתחותן, על אופן ההתמודדות עם כאב, על תגובותינו לתרופות שונות לשיכוך כאב ועל השכיחות של תופעות הלוואי שלהן, על תפיסתנו את עצמנו בבריאות ובחולי, ועדיין גם על האינטראקציה עם המטפלים בכאב.
הידע וההתייחסות האקדמית לנושאי מגדר בכלל ורפואת מגדר בפרט עוזר להבין מנגנונים של התפתחות מחלות עם כאב כרוני השונות בנשים ובגברים, להתאים את המחקר העתידי על פי משתני המין והמגדר, וכמובן, עוזר להתאים טיפול לשיכוך והתמודדות עם כאב, על פי הצרכים השונים והיעילות השונה תוך מודעות למשתנים אלו.
References
1.    Greenspan JD, Craft RM, LeResche L, et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report. Pain
2007;132(Suppl 1):26-45
2.    Riley JL, Robinson ME, Wise EA, et al. Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis. Pain 1998;74:181-187
3.    Reddy H, Arendt-Nielsen L, Staahl C, et al. Gender differences in pain and biomechanical responses after acid sensitization of the human esophagus. Dig Dis Sci 2005;50:2050-2058
4.    Chang L, Mayer EA, Labus JS, et al. Effect of sex on perception of rectosigmoid stimuli in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006;291:277-284
5.    Arendt-Nielsen L, Bajaj P, Drewes AM. Visceral pain: gender differences in response to experimental and clinical pain. Eur J Pain 2004;8:465-472
6.    Sloots CE, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, et al. Rectal visceral sensitivity in healthy volunteers: influences of gender, age and methods. Neurogastroenterol Motil 2000;12:361-368
7.    Neville A, Peleg R, Singer Y, et al. Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J 2008;10:676-680
8.    Paykel ES, Brugha T, Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:411-423
9.    Sloan DM, Kornstein SG. Gender differences in depression and response to antidepressant treatment. Psychiatr Clin North Am 2003;26:581-594
10.    Peul WC, Brand R, Thomeer RT, et al. Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica. Pain 2008;138:180-191
11.    LeResche L, Mancl LA, Drangsholt MT, et al. Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents. Pain 2005;118:201-209
12.    Craft RM. Modulation of pain by estrogens. Pain 2007;132(Suppl 1):3-12
13.    Borzan J, Fuchs PN. Organizational and activational effects of testosterone on carrageenan-induced inflammatory pain and morphine analgesia. Neuroscience 2006;143:885-893
14.    LaCroix-Fralish ML, Tawfik VL, DeLeo JA. The organizational and activational effects of sex hormones on tactile and thermal hypersensitivity following lumbar nerve root injury in male and female rats. Pain 2005;114:71-80
15.    Sternberg WF, Mogil JS, Kest B, et al. Neonatal testosterone exposure influences neurochemistry of non-opioid swim stress-induced analgesia in adult mice. Pain 1995;63:321-326
16.    Krzanowska EK, Ogawa S, Pfaff DW, et al. Reversal of sex differences in morphine analgesia elicited from the ventrolateral periaqueductal gray in rats by neonatal hormone manipulations. Brain Res 2002;929:1-9
17.    Cicero TJ, Nock B, O'Connor L, et al. Role of steroids in sex differences in morphine-induced analgesia: activational and organizational effects. J Pharmacol Exp Ther 2002;300:695-701
18.    Smith YR, Stohler CS, Nichols TE, et al. Pronociceptive and antinociceptive effects of estradiol through endogenous opioid neurotransmission in women. J Neurosci 2006;26:5777-5785
19.    Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. Jama 2006;295:1824-1830
20.    Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007;75:444-449
21.    Martin VT, Behbehani M. Ovarian hormones and migraine headache: understanding mechanisms and pathogenesis--part 2. Headache
2006;46:365-386
22.    Silberstein SD. Sex hormones and headache. Rev Neurol (Paris) 2000;156(Suppl 4):30-41
23.    Sulak P, Willis S, Kuehl T, et al. Headaches and oral contraceptives: impact of eliminating the standard 7-day placebo interval. Headache 2007;47:27-37
24.    von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L. Graded chronic pain status: an epidemiologic evaluation. Pain 1990;40:279-291
25.    von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988;32:173-183
26.    Locker D, Slade G. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in a Canadian population. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:310-313
27.    LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, et al. Changes in temporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle. Pain 2003;106:253-261
28.    Cirillo DJ, Wallace RB, Wu L, et al. Effect of hormone therapy on risk of hip and knee joint replacement in the Women's Health Initiative. Arthritis Rheum 2006;54:3194-204
29.    Ockene JK, Barad DH, Cochrane BB, et al. Symptom experience after discontinuing use of estrogen plus progestin. Jama 2005;294:183-193
30.    Ren K, Wei F, Dubner R, et al. Progesterone attenuates persistent inflammatory hyperalgesia in female rats: involvement of spinal NMDA receptor mechanisms. Brain Res 2000;865:272-277
31.    Gorman AL, Yu CG, Ruenes GR, et al. Conditions affecting the onset, severity, and progression of a spontaneous pain-like behavior after excitotoxic spinal cord injury. J Pain 2001;2:229-240
32.    Leonelli E, Bianchi R, Cavaletti G, et al. Progesterone and its derivatives are neuroprotective agents in experimental diabetic neuropathy: a multimodal analysis. Neuroscience 2007;144:1293-1304
33.    Da Silva JA, Larbre JP, Seed MP, et al. Sex differences in inflammation induced cartilage damage in rodents. The influence of sex steroids. J Rheumatol 1994;21:330-337
34.    Da Silva JA, Larbre JP, Spector TD, et al. Protective effect of androgens against inflammation induced cartilage degradation in male rodents. Ann Rheum Dis 1993;52:285-291
35.    Fischer L, Clemente JT, Tambeli CH. The protective role of testosterone in the development of temporomandibular joint pain. J Pain 2007;8:437-442
36.    Flake NM, Bonebreak DB, Gold MS. Estrogen and inflammation increase the excitability of rat temporomandibular joint afferent neurons. J Neurophysiol 2005;93:1585-1597
37.    Aloisi AM, Bachiocco V, Costantino A, et al. Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Pain 2007;132(Suppl 1):60-67
38.    Cairns BE, Hu JW, Arendt-Nielsen L, et al. Sex-related differences in human pain and rat afferent discharge evoked by injection of glutamate into the masseter muscle. J Neurophysiol 2001;86:782-791
39.    Gazerani P, Andersen OK, Arendt-Nielsen L. A human experimental capsaicin model for trigeminal sensitization. Gender-specific differences. Pain 2005;118:155-163
40.    Gazerani P, Wang K, Cairns BE, et al. Effects of subcutaneous administration of glutamate on pain, sensitization and vasomotor responses in healthy men and women. Pain 2006;124:338-348
41.    Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, et al. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2001;91:165-175
42.    Schmidt-Hansen PT, Svensson P, Bendtsen L, et al. Increased muscle pain sensitivity in patients with tension-type headache. Pain 2007;129:113-121
43.    Sarlani E, Grace EG, Reynolds MA, et al. Evidence for up-regulated central nociceptive processing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004;18:41-55
44.    Quiton RL, Greenspan JD. Sex differences in endogenous pain modulation by distracting and painful conditioning stimulation. Pain
2007;132(Suppl 1):134-149
45.    Derbyshire SW, Nichols TE, Firestone L, et al. Gender differences in patterns of cerebral activation during equal experience of painful laser stimulation. J Pain 2002;3:401-411
46.    Borard PE. Gender differences in responses to medication and side effects to medication. pain-clinical up dates 2008;16
47.    Richardson J, Holdcroft A. Results of forty years Yellow Card reporting for commonly used perioperative analgesic drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:687-694
48.    Rademaker M. Do women have more adverse drug reactions? Am J Clin Dermatol 2001;2:349-351
49.    Bijur PE, Esses D, Birnbaum A, et al. Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events. Clin J Pain 2008;24:192-198
50.    Dahan A, Sarton E, Teppema L, et al. Sex-related differences in the influence of morphine on ventilatory control in humans. Anesthesiology 1998;88:903-913
51.    Critchley JA, Nimmo GR, Gregson CA, et al. Inter-subject and ethnic differences in paracetamol metabolism. Br J Clin Pharmacol 1986;22:649-657
52.    Keogh E, Eccleston C. Sex differences in adolescent chronic pain and pain-related coping. Pain 2006;123:275-284
53.    Weissman MM, Neria Y, Das A, et al. Gender differences in posttraumatic stress disorder among primary care patients after the World Trade Center attack of September 11, 2001. Gend Med 2005;2:76-87
54.    Weissman MM, Wickramaratne P, Nomura Y, et al. Families at high and low risk for depression: a 3-generation study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:29-36
55.    Bernardes SF, Keogh E, Lima ML. Bridging the gap between pain and gender research: a selective literature review. Eur J Pain 2008;12:427-40
56.    Trudeau K. Agency and communion in people with rheumatoid arthritis. Sex Roles 2003;49:303-311
57.    Applegate KL, Keefe FJ, Siegler IC, et al. Does personality at college entry predict number of reported pain conditions at mid-life? A longitudinal study. J Pain 2005;6:92-97
58.    Robinson ME, Wise EA. Gender bias in the observation of experimental pain. Pain 2003;104:259-264
59.    Pool GJ, Schwegler AF, Theodore BR, et al. Role of gender norms and group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain 2007;129:122-129
60.    Chiaramonte GR, Friend R. Medical students' and residents' gender bias in the diagnosis, treatment, and interpretation of coronary heart disease symptoms. Health Psychol 2006;25:255-266
61.    Ben-Ami T, Gilutz H, Porath A, et al. No gender difference in the clinical management and outcome of unstable angina. Isr Med Assoc J 2005;7:228-232
62.    White AK, Johnson M. Men making sense of their chest pain--niggles, doubts and denials. J Clin Nurs 2000;9:534-541
63.    Paulson M, Danielson E, Soderberg S. Struggling for a tolerable existence: the meaning of men's lived experiences of living with pain of fibromyalgia type. Qual Health Res 2002;12:238-249
64.    Paulson M, Danielson E, Norberg A. Nurses' and physicians' narratives about long-term non-malignant pain among men. J Adv Nurs 1999;30:1097-1105

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©