שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 20 > תסמונת כאב מיופציאליMyofascial Pain Syndrome) ) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)
אפריל 2009 April | גיליון מס' 20 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

תסמונת כאב מיופציאליMyofascial Pain Syndrome) ) והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי (Nonspecific Back Pain)


ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר

תקציר
כאב גב תחתון (כג“ת) הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כג“ת מוגדרים כ“כג“ת בלתי ספציפי“, כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.
מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי ספציפי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.
כאב מיופציאלי (Pain Myofascial) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מהכאבים האלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.
קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה (1). אבחון פתופיזיולוגיה כזו כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.
 קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
1. גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון: הזרקת סודיום כלוריד בריכוז היפרטוני, כשם שנעשו במחקרים של קלגרן (1) ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
2. ניסיון לנטרל את הכאב המוקרן על ידי נטרול הכאב, כגון: הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.
במאמר זה נדון:
•  בגורמים של כאב כרוני הנובע מתוך רקמות רכות. נעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה לגרימת כאב מוקרן וכרוני.
•   בשיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הקלינית.
•  בטיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם כדי למנוע הישנותו של הכאב.
מבוא
When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest.
William Hazlitt. British Essayist
כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים (3,2). מחקרים מראים שאם נבצע דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, נקבל שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40% (ללא קשר לממצאים קליניים או לקיום של כאב) ו-%90%-85 ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי ספציפי, ואי אפשר לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.
בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכג“ת עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24% (4).
מהו כאב גב תחתון בלתי ספציפי?
כאב גב ספציפי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE (5), כאב גב ספציפי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
• מחלה שאתית בעמוד השדרה או קרוב אליו
• מחלה זיהומית בעמוד שדרה
• שבר
• מחלה דלקתית, כגון: Ankylosing Spondylitis
גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי ספציפי. לפי סיכום של כמה מהמקורות (6,5), כאב בלתי ספציפי הוא כאב בהיעדר:
• מחלה שאתית
• מחלה זיהומית, שבר
• מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
• לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
• כאב בגב המוקרן ממקור ויצרלי/בטני
• תסמונת זנב הסוס (Cauda Equine (Syndrome
כג“ת בלתי ספציפי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפסצט ובלטי דיסק.
השאלות החשובות הן:
1. מדוע הכאב כל כך שכיח?
2. מדוע איננו מסוגלים לאבחן את מקור הכאב של כג“ת בלתי ספציפי, למרות הימצאותה של טכנולוגיה מתקדמת והשיפור באבחון הרפואי?
3. נוסף על כך, איך אנחנו מסוגלים להכניס את כל הקבוצה הענקית הזו של כג“ת בלתי ספציפי במכלול אחד, ולהשוות טיפולים שווים למיניהם בעבודות מבוקרות, ולפרסם אותן בעיתונים בעלי עמדה ושם.
סיריאקס הצליח לתאר את הבעיה בציניות רבה כאשר הוא כתב כל כך נכון בשנת 1982 (7):
“אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו קלינאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, Corsets, מתיחות, זריקה לאזורים רגישים ומניפולציה בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת“ (J Cyriax, 1982).
בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה קלינית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה: קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואה מוסקולוסקלטלית. אבל, כפי שציין ד“ר אוחנה (8), צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכג“ת בלתי ספציפי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכג“ת בקרב אנשי הרפואה יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הקליניים שחלקם לא נלמדים. עלינו לזכור שרקמות הרכות תופסות חלק גדול ממשקל הגוף, והשרירים לבדם הם קרוב ל-50% ממשקל הגוף.
קלגרן התחיל כבר בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר משריר (1). הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים סיליין היפרטוני (6%), ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון: חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון: הגלוטיאוס מינימוס. טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק (9). הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר “נקודות הדק“ (Trigger Points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל “תסמונת כאב מיופציאלי“ (Myofascial Pain Syndrome). הכאב הספונטני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
• ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו “חבל“ (Taut Band) או גבשושית
• רגישות יתרה בזמן לחץ על אותם הגבשושיות או “חבלים“
• הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על אותן הנקודות
• היעלמות הכאב לאחר עיסוי של אותה נקודה, או הזרקת חומר אלחוש לתוך אותן הנקודות
• תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק
נוסף על כך, מישוש של אותן נקודות הדק או הזרקה/דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local Twitch Response). תופעה זו נותנת את המשוב שהרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, יש גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק יש תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אפילו תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלויטאוס מדיוס הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת: הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus Lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ“מ.
חשוב לציין שאין כיום שום אמצעי מעבדה/דימות היכולים לאמת קיום נקודות הדק אלו, ולכן על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה קלינית יסודית שתבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים והיעלמות התופעות לאחר הטיפול.
במחקרים רבים נמצא שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק: קורטיזון, חומר מאלחש, בוטוקס, סיליין, מים סטריליים או אפילו החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו האפקט הטיפולי (13-10).
מיתוס נפוץ מאוד בתוך האוכלוסייה הכללית וגם אצל הרופאים המטפלים ממקצועות רפואה שונים הוא שכאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן שכאב הנמשך שבועות או חודשים (ובוודאי שנים) חייב לנבוע ממקור עצבי, ולכן מבוצעות פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצועם. מי מאיתנו אינו מכיר את כאבי השרירים שמופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד אם אנו לא בכושר. תארו לעצמכם שריר אחד שהוא מכווץ שלושה חודשים ללא הפסקה. אפשר להניח שהתחושה תהיה כואבת למדי. הכאבים האלו יכולים גם להימשך שנים ולפגוע באיכות החיים.
תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון: יציבה ותנועות בלתי תקינות או משנית לבעיה קיימת, כגון: פריצת דיסק והיצרות ספניאלית כאשר השרירים “מנסים להגן“ על האזור הנפגע (15,14). מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.
פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי
עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי ((17,16 (איור 1).

דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים

איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. בן אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב  עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עלולים לפתח נקודות הדק “לטנטיות“ כעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כמו הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עלולות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.
נקודות הדק אלו יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כשנקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מטבוליות מקומיות בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2).
ככל שהתסמונת נמשכת מתפתחים שינויים היסטולוגיים בשל האיסכימיה הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.
נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מפריצת דיסק (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטיאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר ל“לומבגו“ על רקע כאב גב בלתי ספציפי.
שריר חשוב במיוחד בתסמונת כג“ת בלתי ספציפי הוא Quadratus Lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים אדירים למשך תקופה ממושכת מאוד אם לא מטפלים בו. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרים חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף כאבי תופת ולא יכול לזוז. אם ילך לרופא, יש סיכוי שהאבחנה שיקבל רק מהמבט הראשון היא פריצת דיסק.
הנה ציטוט (מתורגם) מהספר של Travell and Simons:
“המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר
ה-Quadratus Lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים”. ”שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות”.

תפקידי שריר ה-Quadratus Lumborum הם:
א. לייצב את עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
ב. לגרום לכיפוף לצד.
ג. כאשר שני השרירים הללו פועלים יחד באופן דו“צ הם גורמים לפשיטה (Extension).
לכן, אפשר להבין למה הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר השריר מתגייס לפעולה עם נקודות הדק רגישות. גם כיפוף קל קדימה גורם לכאבים שכן השריר נמתח (הוא אקטנסור של הגב). תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.
ניתן לראות לפי איור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמת לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה. 
כאב ממקור הפציה
עבודות בשנים האחרונות מראות שפציה הוא גם גורם להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred Pain). מתברר שלפציה מספר רב של רצפטורים לכאב, ואפילו יותר מהשריר עצמו (18). קיים מגוון רב של רצפטורים עצביים בתוך רקצת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדישות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחב‘ הראו שרקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס דרך הברכיאליס,
לדו-ראשי, עד ה-Extensor Carpi Radialis Longus ועד אצבעות הידיים (19). ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית, דרך מעטפת שריר התאומים, עד להמסטרינגס, ודרך רצועת הSacrotuberous-, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת (20).
כאב מועתק מרצועות
(Ligament Referred Pain)

אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה (23-21). יש עצבוב עשיר ברצועות באזורי החיבור לעצמות המתפקד בעיקר כפרופריוצפטורים. התיאוריות שלשיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בהחלשת הרצועות לאחר נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורך התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.
עפ“י אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחב‘ הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו במיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בתוכן:
Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac And Iliolumbar Iligaments.
לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה:
מפשעה - רצועת הIliolumbar-
אמצע השוק ובעקב - Sacrospinous Ligament


החלק האחורי חיצוני של הירך, השוק עד האצבעות 5-2 -
Sacro Tuberus Ligament
האבחנה מתבססת על:
1. אנמנזה מדויקת של פיזור הכאב
2. בדיקה קלינית של טווחי תנועות ומישוש לגילוי נקודות רגישות
3. החדרת מחט לתוך הרצועות שמפיקה את הכאב, והזרקת חומר מאלחש ש“ממיס“ את הכאב
חוקרים אלו מציעים לחזק את הרצועות המוחלשות על ידי הזרקת חומרים פרוליפרטיביים - חומרים שמעודדים בנייה של רקמה פיברובלסטית שמחזקת את הרקמה.
סיכום
שנים רבות לא הייתה הסכמה בקרב רופאים לגבי הסבר מניח את הדעת לכאבי גב בלתי ספציפיים אף שכבר לפני כ-80 שנה חלה התפתחות במחקר להבנת הסיבות לכאב אקוטי וכרוני הנובע מרקמות רכות-שרירים, מעטפות שרירים, רצועות וגידים. הבסיס להבנה זו מצוי בעבודתם של Janet Travell and David Simons (Myofascial Pain and Dysfunction) ובספרו של הקט Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy.
כיום עומדים לרשות הרופא המעוניין לאבחן ולטפל בכאבים אלו כלים שאינם מעבדתיים או דימותיים אלא קליניים. על הרופא המיומן מוטל נטל האבחון באמצעות אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית יסודית שהם ללא תחליף לאבחון מצבים שכיחים ומגבילים אלו.
במקביל להבנות האטיולוגיות והפאתו-פיזיולוגיות השונות של מצבים אלו, התפתחו גם תפיסות טיפוליות שונות שלא דנו בהן בהרחבה במאמר זה, הכוללות אמצעים שונים, כגון דיקור (על סוגיו השונים), לחיצות, עיסוי ושחרור הפציה והזרקות לנקודות הדק, שיטת פרולותרפיה לחיזוק רצועות, התייחסות לגורמים ארגונומיים ועוד. לצערנו, בדומה למה שאירע בתחומי רפואה אחרים, קורה בתחום זה ביתר שאת: למרות התפתחות ספרות עניפה בנושא זה עשרות שנים, רופאים מתחומים שונים הנוגעים לנושא, לא מודעים להתפתחות הזו בתחום האבחוני והטיפולי ואף אינם מפנים את חוליהם הדואבים למטפלים מוסמכים בתחום אף שאין עדיין קונספט רפואי אחר הנותן הסבר ופתרון מניח את הדעת לתופעה.
מקרה קליני
נדגים מקרה קליני הכולל את הגישה ללקיחת אנמנזה וגם את שיטת הבדיקה הקלינית. כל פרט שמובא הוא רלוונטי לאבחנה המשוערת. בדוגמה זו נבחן את משמעותו של כל פרט.
אישה בת 40 פונה לרופא המשפחה כבר בפעם הרביעית במשך שלושת החודשים האחרונים עם כאבים חזקים מאוד במותן הימני. הכאבים התחילו לאחר שהתכופפה להרים משחק קטן של הילדים, שמשקלו כלל לא כבד (לא יותר מ-200 גר‘). בזמן שהתרוממה, היא נתקעה, והתקשתה להתיישר. מאז היא סובלת מכאבים במותן ברמת כאב של 10 בשבועיים הראשונים, לפי הדירוג של ה-VAS (Visual Analogue Scale), ובהמשך ברמת כאב של 8. כשהכאב עדיין ברמה של 8, הוא מקרין מהמותן לכיוון הישבן הימני, ולפעמים מקרין עד החלק האחורי של הירך ועד הברך. הכאב מתגבר במיוחד בזמן ישיבה, קימה מהכיסא, בשינוי כל תנוחה ובהתהפכות במיטה. שיעול מחמיר מאוד את הכאב, ולכן היא מפחדת להשתעל. כל שינוי תנוחה מצריך החזקת כיסא או רהיט אחר לתמיכה. האישה ישנה בתנוחה עוברית. היא נוטלת כדורי ארקוקסיה 90 מ“ג וגם 3 כדורי טרמדקס ביום, ללא כל שינוי. היא דרשה מרופא המשפחה שלה לשלוח אותה ל CT-עמוד שדרה כדי לשלול התפתחות פריצת דיסק, ולראות מה גורם לכאב חזק כל כך.
בהסתכלות ומרושם ראשוני, נראה שהמטופלת משתדלת מאוד לנוע, אינה “מרחמת“ מדי על עצמה, אך מתיישבת בזהירות רבה מאוד. כואב לה לשבת זמן ממושך, והישיבה שלה מעט כפופה. כאשר היא נעמדת, היא נתמכת בצדדי הכיסא ומחזיקה בשולחן כדי להתרומם.
בבדיקה הקלינית היא עומדת עם חוסר לורדוזיס (בהגדרה מדויקת יותר: במצב של Posterior Pelvic Tilt). יש לה מעט עקמת בצורת C עם ה-Concave בצד הימני. עצם Iliac Crest מימין גבוהה יותר מאשר השמאלית, כתף ימינית נמוכה יותר מאשר כתף שמאלית, אך אורך הרגליים שווה, שתיהן באורך
82 ס“מ. כיפוף אחורה של הגב מוגבל וכואב +, כיפוף לצד שמאלי כואב + יותר מאשר לימין, וכיפוף לפנים מוגבל מאוד וכואב במיוחד: +++. מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי בצד ימין.
בבדיקה בשכיבה על הגב, בדיקת SLR 80 בימין  - כואב (לסג שלילי) ו-90 מעלות בשמאל. כיפוף מפרק ירך ימין עד
90 מעלות כואב. סיבוב פנימי של הירך כואב מעט, ושאר התנועות הפסיביות בירך ימנית מופקות ללא כל כאב. תנועות ירך שמאל ללא כל כאב.
בבדיקת תנועות הירך נגד התנגדות הופק מעט מהכאב שהיא סובלת ממנו בזמן אבדוקציה של ירך ימנית, אך לא שמאלית.
בדיקה נוירולוגית תקינה.
בבדיקה בזמן שכיבה על הבטן, מבחן Prone Knee Bend הוא שלילי בשני הצדדים.
בדיקת כוח גס של שרירי הגלוטאוס מדיוס (נעשית בשכיבה על צד שמאל) מפיקה חלק מהכאב שהמטופלת סובלת ממנו, והשרירים מימין מעט חלשים.
בלחץ על שרירי הQuadratus Lumborum- והGluteus Medius- - שניהם מפיקים חלק מהקרנת הכאב.
דיון מקרה
המטופלת פנתה כבר בפעם השלישית במשך 3 חודשים לטיפול ללא פתרון לסבלה. התנועה הקלאסית שגורמת להתפתחות של נקע בשרירי ה-Quadraus Lumborum היא התכופפות על האלכסון, והכאב מופיע ביישור למעלה. גורם אפשרי לכאב אינו המשקל שהמטופלת הרימה אלא עצם העובדה שהיא התכופפה בתנוחה כזו. סיבות נוספות להתפתחות של הכאב, אבל בצורה איטית והדרגתית, הן שכיבה בתנוחה עוברית או ישיבה כפופה, כאשר אותו השריר נמצא במצב של מתיחה תמידית.
בדרך כלל הכאב מתחיל ברמה גבוהה ביותר ואחרי כמה ימים (עד 10 ימים) נרגע מעט. הרבה פעמים הכאב עובר לגמרי אחרי חודש, אלא אם כן המטופל גורם להנצחת גורמי הכאב.
הכאב האופייני לנקודות ההדק בשריר הוא בזמן שינוי תנוחה: קימה מהכיסא, התהפכות במיטה, קימה לעמידה או בכל שינוי אחר. די אופייני שהמטופל נתמך ברהיט. ישיבה כפופה מותחת את שני השרירים הנ“ל, ולכן מגבירה את הכאב. כאשר מתפתחות נקודות הדק באחד משרירים אלו, מתפתחות הרבה פעמים “נקודות הדק עוטפות“ בשריר האחר (Satellite Trigger Points), מכיוון שאלו צמד שרירים שמגיבים הרבה זה לזה.
לרוב, המטופלים מבקשים לדעת מהי סיבת הכאב, ומתסכל אותם שהמטפלים לא מגיעים למסקנה בשאלה זאת. קשה לשכנע אותם שביצוע CT או MRI לא יגלה את סיבת הכאב, וגם לא ישנה את הטיפול ברוב במקרים.
במבט ראשוני, רואים שזו אינה מטופלת היפוכונדרית, ושהיא באמת משתדלת להסתגל למצב שלה ולתפקד כרגיל.

בבדיקה רואים שהיא עומדת בחוסר לורדוזיס, דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק “לטנטיות“ בשרירים שהזכרנו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מינימליים יחסית, כפי שהוזכרו. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ במיוחד. כאשר רואים הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט כי שריר הQuadratus- מתכווץ, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.
מבחן טרנדלנברג הוא מעט חיובי, כי שריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת הטרנדלנברג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, כדי לגלות אם קיימת חולשה קלה יותר בתפקוד השריר כך: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.
בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.
בדיקה נוירולוגית תקינה - אין שום רמז לבעיה רדיקולופתית.
בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת הלסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי שהוא משורשי 2-3-4L. קיום של פריצת דיסק או היצרות ספינלית בגובה 3-4L או אפילו 4-5L יכולים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית פה, ושוב, אין שום רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.
השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל אותנו. מטרתנו היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב שממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.
לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus Lumborum וה-Gluteus Medius.
דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus Lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.
 לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק לטנטיות בשריר ה-Quadratus Lumborum: לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק “פעילות“. כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
א. ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
ב. לתת לה תרגילים לחזק את שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus Medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
ג. להתייחס לארגונומיה. אין שום יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.
ראינו כאן מקרה של כג“ת שבו מוצגים כל הפרטים האנמנסטיים והבדיקה הקלינית הרלוונטיים לאבחנה. ה“סוד“ להצלחת הטיפול מבוסס על אנמנזה מפורטת ובדיקה יסודית שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.
References
1.    Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990
2.    Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009
3.    Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003
4.    Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664
5.    NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia
6.    Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440
7.    Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1
8.    כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008
9.    Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger Point Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins
10.    Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007
11.    Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger Point Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001
12.    McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997
13.    Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996
14.    Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498
15.    Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134
16.    Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82
17.    Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore
2007;43-48
18.    Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies
2008;225-230
19.    Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43
20.    Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008
21.    Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667
22.    Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185
23.    Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958


תגובות:


7. בתור אחד שעוסק בנושא הזה
מר eli bd ( 09:27:27 15/04/2011)

דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©