שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > עדכונים בסוכרת - גליון מס' 2 > תפקידו של תבחין A1c באבחנת סוכרת
דצמבר 2009 December | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

תפקידו של תבחין A1c באבחנת סוכרת


ד"ר אביבית כהן - האגף הפנימי, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

בשנת 2008 התכנסה ועדת מומחים בין-לאומית עם חברים מטעם
ה-American Diabetes Association, ה-European Association for the Study of Diabetes וה-International Diabetes Federation לדון בבדיקות לאבחון סוכרת (1).
במאמר זה אציג את מסקנות הוועדה, ואדון בנקודות המחלוקת אשר עוררה.

סקירה היסטורית
סוכרת מסוג 2, בשונה מסוכרת מסוג 1, היא מחלה עם הסתמנות קלינית הדרגתית בדרך כלל. גם בשלב הקדם סימפטומטי יכולים להופיע סיבוכים, ועד 25% מהחולים סובלים מסיבוכי סוכרת כבר בזמן האבחנה (2). על כן, חשיבות רבה נודעת להימצאות בדיקה רגישה וקלה לביצוע אשר תאפשר סריקה ואיתור מוקדם של המחלה באוכלוסייה הכללית. מאז ומתמיד הגדרת סוכרת הייתה מבוססת על בדיקה של רמת הגלוקוז בדם. ערך הסף, שמעליו מוגדרת סוכרת, היה נתון לשינויים רבים במהלך השנים.
בשנת 1979 הNational Diabetes Data Group) NDDG) קבעה את הקריטריונים לאבחנה של סוכרת מסוג 2. הגדרות אלו התבססו על ערכי הסוכר שערכים גבוהים מהם מצביעים על עלייה בסיכון להתפתחות סוכרת סימפטומטית בעתיד. ערכים אלה לא הצביעו על קשר לסיבוכי המחלה. הוחלט אז כי תינתן אבחנה של סוכרת אם חולה הסובל מסימפטומים קלאסיים של סוכרת, ונוסף על כך, ערכי סוכר שלו בצום גבוהים מ-140 מ"ג/ד"ל או גבוהים מ-200 מ"ג/ד"ל עד שעתיים לאחר העמסה פומית של 75 גר' סוכר. הוגדרה קבוצת ביניים של חולים עם
Impaired Glucose Tolerance) IGT) שאצלם ערכי הסוכר בצום היו פחות מ-140 מ"ג/ד"ל, אולם לאחר העמסת סוכר נמדדו בין 140 ל-200 מ"ג/ד"ל. אצל חולים אלו הסובלים מ-IGT נמצאה שכיחות גבוהה יותר של התפתחות סוכרת בעתיד לעומת חולים עם סבילות "תקינה" לגלוקוז.
כעבור קרוב ל-20 שנה, בשנת 1997 התכנסה
ה-Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus במטרה לקבוע קריטריונים חדשים לאבחנת סוכרת. הם שמו דגש על הקשר בין רמות הסוכר בדם לבין הופעה של סיבוכים. הם סיכמו מחקרים משלוש אוכלוסיות: אוכלוסייה מצרית (1,018 נבדקים), אוכלוסייה של Pima Indians (960 נבדקים) ואוכלוסייה של US National Health and Nutrition Examination Survey (2,821 נבדקים). בכל אוכלוסייה נבדקה קיומה של רתינופתיה, וכן נמדדו ערכי סוכר בדם בצום, שעתיים לאחר העמסת סוכר וכן ערכי A1c. נמצא כי יש ערכים שמתחת להם יש שכיחות נמוכה של רתינופתיה ומעליהם השכיחות הולכת ועולה בצורה ליניארית. כמו כן, נמצא כי הערכים הללו דומים בכל שלוש האוכלוסיות (גרף 1). 

על סמך נתונים אלו הוחלט לאבחן סוכרת על פי ערכי הסוכר אשר מעלים את הסיכון להופעת רתינופתיה. נמצא כי ערך הסף הקודם אשר נקבע ל-140 מ"ג/ד"ל סוכר בצום הוא הרבה מעבר לסף שבו מתחילה להופיע רתינופתיה. הוחלט על כן להגדיר ערך סף חדש של 126 מ"ג/ד"ל סוכר בצום. ערכי סוכר בצום בטווח שבין 126-110 מ"ג/ד"ל הוגדרו
כ-(Impaired Fasting Glucose) IFG. ועדה נוספת אשר התכנסה בשנת 2003 הורידה את ערך הסף להגדרת IFG מ-110 מ"ג/ד"ל ל-100 מ"ג/ד"ל.
למרות הגדרות אלו של ערך סף, יש להדגיש כי המשמעות היא כי מתחת לערך זה הסיכון לפתח רתינופתיה הוא נמוך, ומעליו הוא הולך ועולה, אך אין כאן התייחסות לסיכון לפתח סוכרת בעתיד. סיכון זה למעשה הולך ועולה כרצף אחיד עם עליית רמות הגלוקוז, ולא ניתן לקבוע לכך ערך סף. 

מדד של איזון כרוני של סוכר, כגון A1c, לא נכנס להגדרת האבחנה של סוכרת, אע"פ שסקר שנעשה בשנת 2005 בקרב רופאים בקהילה הדגים כי כ-49% השתמשו בו דה-פקטו כבדיקת סקר לאבחון סוכרת, ואף חשבו שהוא מאושר כבדיקת סקר (2). ועדת המומחים אשר התכנסה ב-1997, אכן שקלה אופציה זו, אולם דחתה אותה בעיקר בשל היעדר סטנדרטיזציה של התבחין המעבדתי של A1c. ועדת המומחים בשנת 2003 ציינה כי לתבחין זה עדיין "חסרונות", ועל כן גם היא לא המליצה על שימוש בו כבדיקה אבחנתית. ועדה נוספת אשר התכנסה בשנת 2008 סיכמה כי בשונה משנת 2003, הפעם ניתן כבר לטעון כי מבחינת הדיוק והאמינות של התבחין, בדיקת A1c טובה לפחות כמו בדיקת גלוקוז בדם, ועל כן בסיכום המלצותיה המליצה הוועדה על שימוש בבדיקה זו כבדיקה לסקירה ואבחון של סוכרת. ההמלצה היא לאמת את האבחנה בבדיקה חוזרת של A1c אלא אם כן מדובר בנבדק סימפטומטי עם מדידה אקראית של סוכר גבוה מ-200 מ"ג/ד"ל. נוסף על כך, המליצו כי במקרים שבהם בדיקת A1c אינה זמינה או אינה אפשרית, ניתן עדיין להשתמש בבדיקת סוכר בדם לצורך אבחנה, בדומה לעבר (1).
נדון ביתרונות והחסרונות של בדיקת A1c כבדיקה אבחנתית (טבלה 1). 

יתרונות השימוש ב-A1c
יש היגיון קליני רב בשימוש ב-A1c שהוא מדד של היפרגליקמיה כרונית לאבחנה של סוכרת, מאחר שהיפרגליקמיה כרונית היא גורם המפתח בהתפתחותם של סיבוכי סוכרת, וערך הסף לאבחנת סוכרת נקבע עפ"י שכיחות הסיבוכים. נוסף על כך, בדיקת A1c משמשת זה שנים לצורך מעקב וניטור של חולי סוכרת וכמו כן היא הייתה המדד לאיזון הסוכרת בחולים במחקרים הגדולים – ה-DCCT וה-UKPDS. השימוש באותה בדיקה, הן לאבחון והן למעקב אחר טיפול, יתקבל בקלות ע"י הרופאים, מצד אחד, וע"י המטופלים, מצד שני.
יתרון נוסף של בדיקת A1c הוא היותה משקפת איזון גלוקוז של כשלושה חודשים, ועל כן הבדיקה חשופה פחות לשינויים ביולוגיים. בהשוואה לבדיקה זאת, רמות סוכר בדם משתנות אצל אותו פרט משבוע לשבוע בתלות בחשיפה לסטרסוגנים שונים, תזונה שונה בשבוע האחרון או עיסוק מוגבר בפעילות גופנית בשבוע שלפני הבדיקה (כהכנה לביקור אצל הרופא...).
גם מבחינה פרה-אנליטית לבדיקת A1c יתרון על בדיקת גלוקוז: רמות A1c יציבות יותר במבחנה לאחר לקיחתן. בהשוואה לכך, רמות גלוקוז נתונות לשינויים: כאשר מבחנות הדם נמצאות בטמפרטורת חדר במשך 4-1 שעות, ניתן לצפות לירידה של רמות הגלוקוז ב-10-3 מ"ג/ד"ל באנשים שאינם סוכרתיים. נוסף על כך, מאמצי סטנדרטיזציה של בדיקת A1c שנעשו בשנים האחרונות, משוות לה רמת דיוק ואמינות לפחות כמו זו של בדיקת גלוקוז בדם.
יתרון חשוב נוסף של בדיקת A1c כבדיקת סקר של האוכלוסייה, היא שבדיקה זו אינה דורשת מהמטופל צום טרם הבדיקה, ולכן ניתן לבצעה בכל שעות היום, דבר אשר צפוי להגביר את ההיענות לביצועה.

חסרונות השימוש בA1c
יש גורמים רבים המשפיעים על רמות A1c שאינם קשורים באיזון הסוכרת (טבלה 2).
• נוכחות של המוגלובינופתיות, כגון: HbS ,HbC ,HbF ,HbE גורמים להטיה של חלק מהתבחינים. יש מעבדות אשר משתמשות בתבחינים שמתריעים על נוכחות המוגלובינופתיות, אולם יש תבחינים שייתנו תוצאה שגויה בנוכחות המוגלובינופתיה, בלא שהרופא יהיה מודע לכך (3).
• מצבים שמשנים את קצב תחלופת כדוריות הדם האדומות, כגון: אנמיה המוליטית, אובדן דם או מתן דם, עשויים להעלות או להוריד את הערך המתקבל. אנמיה של חסר בברזל יכולה לגרום לעלייה של 1.5%-1%בערכי A1c, שיורדים עם מתן ברזל (4).
• ערכי A1c עולים עם העלייה בגיל (נמצאו ערכים הגבוהים ב-0.4% באנשים בני 70 לעומת בני 40 עם סבילות דומה לגלוקוז (5), אך טרם הוברר אם דבר זה משקף אכן עלייה בשכיחות סיבוכים מיקרו-וסקולריים, ואם יש לכך משמעות קלינית.
• בקרב אוכלוסיות שונות יש ערכים מעט שונים, כגון: באוכלוסייה שחורה נמדדים ערכים הגבוהים בכ-0.4% מאשר באוכלוסייה לבנה, אך גם במקרה זה הנושא טרם נחקר מספיק כדי להגדיר ערכים מותאמים לאוכלוסיות.
• גורמים גנטיים שונים שאינם קשורים בסוכרת, נמצאו גם הם כמשפיעים על רמות A1c. במחקרי תאומים הודגם כי כאשר התחלואה בסוכרת תואמת בתאומים, יש התאמה בערכי A1c שלהם. אך עם זאת, גם אם הם אינם תואמים מבחינת התחלואה בסוכרת, יש התאמה בערכי ה-A1c שלהם (6).
• מצבים מטבוליים שונים, כגון: אי ספיקת כליות, אי ספיקת כבד ונטילת תרופות שונות, דווחו כמשפיעים על רמות A1c (7). 

המתנגדים להמלצה של שימוש ב-A1c כבדיקה אבחנתית לסוכרת מדגישים כי השונות האתנית בתוצאות הבדיקה, העלייה ברמת A1c עם העלייה בגיל והשפעתם של גורמים שאינם קשורים במשק הסוכר, על תוצאות הבדיקה – כל אלו יחד מסבכים את הבדיקה המוצגת לכאורה כפשוטה. בנסיבות אלו, לדבריהם, עדיף כבר להטריח את הנבדק לצום 8 שעות ולהיבדק בדיקת גלוקוז בצום, ולא להזדקק לשלילת כל הגורמים המטים את תוצאות הבדיקה (8).
נוסף על כך, בדיקת A1c יקרה יותר ואינה זמינה בכל המדינות, ודווקא במדינות המתפתחות שבהן זמינותה נמוכה יותר, צפויה עלייה בשכיחות הסוכרת בשנים הבאות (9).

הגדרת ערך הסף של A1c לאבחון סוכרת
נקודה נוספת שנדונה בוועדה היא: מהו ערך הסף של A1c שמעליו יש להגדיר את הנבדק כסובל מסוכרת?
כפי שנראה בעקומות שנדונו לעיל, שכיחות רתינופתיה מתחילה לעלות באופן משמעותי ברמות A1c שבין 6.0 ל-7.0%. אנליזה של יותר מ-20,000 נבדקים מתשע מדינות שונות הדגימה כי ערך הסף שבו עולה שכיחות של רתינופתיה, הוא 6.5%. בקרב נבדקים עם A1c נמוך מ-6.5%, Moderate Retinopathy, כמעט לא הייתה קיימת (גרף 2). עם זאת, מובן שיש להדגיש כי בדומה למה שנאמר לגבי ערכי סוכר בדם, גם כאן לא נקבע ערך סף שמבדיל באופן מובהק בין בריאים לבין סוכרתיים. הסיכון להופעת סיבוכים מיקרו-וסקולריים הולך ועולה באופן משמעותי כאשר A1c עולה מעבר ל-6.5%, אך גם בערכי A1c שבין 6.0 ל-6.5%, יש להתחיל בתוכניות למניעת סוכרת באוכלוסייה בסיכון, הכוללות שמירה על משקל גוף אופטימלי, ירידה במשקל אם יש צורך, ועיסוק מוגבר בפעילות גופנית. ערכי A1c 5.9%-5% בערך וערכי סוכר של IFG ו-IGT הם תואמים, ועל כן כבר בערכים גבוהים מ-5.5% יש לעקוב אחר גורמי סיכון נוספים. את הערך המדויק יש להתאים לכל מדינה עפ"י הרכב האוכלוסייה שלה (9). 

יש להדגיש, כי להגדרת נקודת הסף, נלקח סיבוך מיקרו-וסקולרי – רתינופתיה, אך עם זאת, סיבוכים מאקרו-וסקולריים שכיחים יותר בסוכרת מסוג 2. ייתכן כי לו היינו בודקים את ערך הסף עפ"י הופעת סיבוכים מאקרו-וסקולריים, היה מתקבל ערך סף אחר. מצד שני, מחקרים אחרונים הדגימו קשר לא חד-משמעי בין הורדת ערכי סוכר לבין הופעת סיבוכים מאקרו-וסקולריים, כך שלמרות הקשר הברור בין השניים, יש גורמים נוספים רבים המקשים על בידוד המשתנים (10).
נקודה נוספת שיש לשים לב אליה היא כי בעוד ערך 6.5% מוגדר כערך הסף לאבחנת סוכרת, בחולה סוכרת ערך המטרה הוא 7%. אופן הטיפול בחולים עם ערכי A1c 7%-6.5%, שמצד אחד מאובחנים כסוכרתיים, ומצד שני, לכאורה השיגו את היעד הטיפולי, יצטרך להיבדק במחקרים נוספים. אם יש להתחיל טיפול במטפורמין (או בתכשירים תרופתיים אחרים) בחולים אלו, היא שאלה שעדיין פתוחה לדיון (10).

עם הפנים לעתיד

המלצות אלו של ועדת המומחים עוררו סערה רבה בקהילה הרפואית, ומאמרי מערכת רבים נכתבו ועוד ייכתבו בעד ונגד. יש לציין כי האיגודים המקצועיים שמינו את חברי הוועדה, טרם אימצו את מסקנותיה, ונותר עוד להמתין ולראות מה יהיו פני הדברים בעתיד.
ייתכן כי המלצות הוועדה יאומצו כמו שהן, אולם ייתכן כי יהיה מקום ליצור אינדקס המשלב בין A1c לבין גיל, גזע, אנמיה ואי ספיקת כליות, ובכך לקבל מדד אמין יותר שיוכל לשמש לצורך אבחנת סוכרת בכלל האוכלוסייה. 

References
1. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32(7):1327-1334
2. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, et al. A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(7):2447-2453
3. National Glycohemoglobin Standardization Program. HbA1c methods and Hemoglobin Variants. www.ngsp.org/prog/index2.html
4. Coban E, Ozdogan M, Timuragaoglu A. Effect of iron deficiency anemia on the levels of hemoglobin A1C in nondiabetic patients. Acta Haematol 2004;112(3):126-128
5. Pani LN, Korenda L, Meigs JB, et al. Effect of aging on A1C levels in individuals without diabetes: evidence from the Framingham Offspring Study and the National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2004. Diabetes Care 2008;31(10):1991-1996
6. Snieder H, Sawtell PA, Ross L, et al. HbA(1c) levels are genetically determined even in type 1 diabetes: evidence from healthy and diabetic twins. Diabetes 2001;50(12):2858-2863
7. Gallagher EJ, Roith DL, Bloomgarden Z. Review of hemoglobin A1c in the management of diabetes. Journal of Diabetes 2009;(1):9-17
8. Kilpatrick ES, Bloomgarden ZT, Zimmet PZ. Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes? BMJ 2009;339:4432
9. Bloomgarden ZT. A1C: Recommendations, Debates, and Questions. Diabetes Care 2009;32(12):141-147
10. Fonseca V, Inzucchi SE, Ferrannini E. Redefining the diagnosis of diabetes using glycated hemoglobin. Diabetes Care 2009;32(7):1344-1345

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©