שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 5 > הגישה לאבחון וטיפול במחלות מפרקים
יוני June 2007 | גיליון מס' 5 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
ראומטולוגיה
הגישה לאבחון וטיפול במחלות מפרקים


פרופ' מחמוד אבו־שקרה יחידה לראומטולוגיה, מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון

מבוא
תסמינים הקשורים במפרקים תוארו כבר בימי היפוקראטס לפני יותר מ־2,400 שנה, אך ללא תיאור מפורט של מחלות ייחודיות. במאה ה־16 דווח על חומר מסיס המופרש מהמוח ועובר דרך הדם למפרקים, שם הוא גורם לנפיחות, לאודם ולתחלואה. חומר זה נקרא Rheumatic Humor. בשנת 1802 הוכנס המושג ראומטיזם, שפירושו היה כאב מפרקים ושרירים ללא התייחסות למחלה ייחודית. התיאור הראשון של דלקת מפרקים שגרונתית - דמ"ש (Reumatoid Arthritis) דווח לראשונה בשנת 1876 על ידי אלפרד גארוד. במשך שנים רבות הוגבלו מחלות מפרקים למספר מצומצם של מחלות כולל דמ"ש, גאוט וקדחת שגרון, והמקצוע לא נחשב לתחום התמחות ייחודי. רק בשנת 1972 נערך מבחן ההתמחות הראשון בראומטולוגיה בארצות הברית. מאז חלה התקדמות בצעדי ענק בכל הקשור לאבחון, לחלוקה ולטיפול של מחלות מפרקים ראומטיות.

בעשור הנוכחי מחלות מפרקים נחשבות למחלות הכרוניות השכיחות ביותר. יותר מ-100 מחלות מפרקים שונות אופיינו ותוארו. שכיחותן משתנה בהתאם לגיל, וברוב המחלות עולה השכיחות עם הגיל. השכיחות של סך מחלות המפרקים בכל הגילאים מוערכת ב-20%, כאשר ל-1% יש דמ"ש, 6% סובלים מאוסטאוארתריטיס, 6% מראומטיזם של רקמות רכות, 6% מכאב גב כרוני ו-0.3% מגאוט (1).
על פי רוב מתאפיינות מחלות המפרקים השונות במוגבלות תפקודית משמעותית, בכאב כרוני, ובהיעדרות מעבודה. נתונים מארצות הברית מדווחים על יותר מ-45 מיליון אזרחים הסובלים ממחלת מפרקים כרוניות, ומתוכם כ-8 מיליון מוגבלים במידה משמעותית. העלות השנתית של כל מחלות המפרקים מוערכת ביותר מ-120 מיליארד דולר, והיא כ-2% מהתוצר הלאומי (2).

חלוקה של מחלות מפרקים
החלוקה של מחלות מפרקים מבוססת בעיקר על המנגנון הפתוגני העיקרי הגורם להופעתן. לפי עיקרון זה, מחלות מפרקים מתחלקות לשלוש קבוצות עיקריות. הקבוצה הראשונה נקראת מחלות דלקתיות, וכוללת מגוון מחלות שבהן התסמינים המפרקיים מופיעים משנית לשפעול מנגנונים אוטואימוניים, תהליכים דלקתיים אחרים או זיהומים. הקבוצה השנייה כוללת מחלות המתאפיינות בפגיעה בשלמות הסחוס במנגנונים שאינם דלקתיים, והקבוצה השלישית מתאפיינת בתסמינים הקשורים לרקמות הרכות ושרירים אך ללא פגיעה במבנה המפרק. קבוצה זו נקראת ראומטיזם לא־מפרקי (Non-Articular Rheumatisim) או ראומטיזם של רקמות רכות. המחלות השונות בקבוצות השונות מסוכמות בטבלה 1.

טבלה 1: חלוקה של מחלות מפרקים

I. מחלות מפרקים דלקתיות: קבוצה זו מתחלקת לתתי־קבוצות, המתאפיינות בנוכחות תסמינים וביטויים מפרקיים אך גם בביטויים חוץ־מפרקיים. המחלות בקבוצה זו הן רב־מערכתיות, וחלקן שייך לקבוצת המחלות האוטואימוניות המתאפיינות בייצור נוגדנים עצמים או תאי T פתוגניים הפוגעים באנטגנים עצמיים. תתי־הקבוצות העיקריות של המחלות הדלקתיות כוללות:
א. מחלות Seropositive: המחלות בקבוצה זו מתאפיינות בייצור נוגדנים עצמיים שיש להם חשיבות בפתוגנזה ובהתפתחות המחלה. בחלק מהמחלות מאתרים נוגדן אחד, ואילו ברוב המחלות יש מספר נוגדנים הקשורים לאותה מחלה. בזאבת, למשל, תוארו יותר מ־100 נוגדנים עצמיים שונים. המחלות העיקריות הנכללות בקבוצה זו הן זאבת, דמ"ש, סקלרודרמה, מחלות שרירים דלקתיות ראשוניות, וסקוליטיס, תסמונת סיוגרן, ואחרות. המעורבות המפרקית בקבוצה זו מתאפיינת לרוב בפגיעה במפרקים היקפיים ללא מעורבות של מפרקי עמוד שדרה.
ב. Sero-Negative: קבוצה זו כוללת מחלות דלקתיות כרוניות שהמאפיין העיקרי שלהן הוא היעדר נוגדנים עצמיים. מחלות אלו מתאפיינות במעורבות של מפרקים היקפים, לרוב בצורה לא סימטרית, וגם פגיעה במפרקי סאקרו־איליאקים ומפרקי עמוד שדרה. לקבוצה זו ניתן גם השם Spondyloarthropathies. המחלות העיקריות בקבוצה זו הן דלקת מפרקים הקשורה בספחת, דלקת מפרקים תגובתית, ספונדיליטיס מקשחת (Ankylosing Spondylitis), ודלקת מפרקים משנית למחלות דלקתיות של המעי.
ג. מחלות מפרקים המושרות על ידי גבישים (3): שלושה סוגי גבישים שונים קשורים בהופעת דלקת מפרקים: סודיום־מונואורט, קלציום פירופוספט דיהידראט, והידרוקוסי־אפאטיט. ההסתמנות של הקבוצה מגוונת ורחבה וכוללת דלקת התקפית חריפה של מפרק אחד כמו בגאוט או בפסאודו־גאוט, דלקת רב מפרקית שיכולה להיות דמוית דמ"ש, או בחולים עם גבישי קלציום פירופוספט מחלה דמוית אוסטאוארתריטיס או דלקת מפרקים הרסנית בדומה לארטריטיס נוירופטית.
ד. דלקת מפרקים זיהומית: קבוצה זו כוללת זיהומים במפרקים, כולל נגיפים וחיידקים. בדרך כלל ההסתמנות חריפה וחדה. יש חשיבות עליונה לאבחון ולטיפול מוקדם כדי למנוע הרס בלתי הפיך של המפרק. חלק מהמקרים כגון: שחפת, ברוצלה ותסמונת LYME דורשים חשד קליני גבוה. דלקת מפרקים זיהומית יכולה להיות בעלת מהלך איטי וממושך.

II.  מחלות מפרקים לא־דלקתיות: הפגיעה במפרק היא משנית לאיבוד סחוס, שלרוב מתרחש על רקע מכני. זו קבוצת מחלות המפרקים השכיחה ביותר והיא קשורה בפגיעה תפקודית משמעותית. הרס הסחוס גורם להיצרות רווח המפרק, יצירת עצם חדשה, הגבלה בתנועת המפרק ובשלב מתקדם פגיעה משמעותית בתפקוד המפרק. התלונות העיקריות כוללות כאב ופגיעה תפקודית, ושתיהן מהוות התוויה להחלפת מפרק בחלק מהמקרים (4).

III. ראומטיזם לא־מפרקי: קבוצה זו נקראת גם ראומטיזם של רקמות רכות (5). המאפיין שלה הוא כאב מפרקים ושרירים, אך בהיעדר פתולוגיה במפרק או בשרירים. תסמונת פיברומיאלגיה היא המייצג העיקרי של קבוצה זו. למרות כאב שרירים ומפרקים מפושט, מבנה המפרק תקין. תסמונות אחרות בקבוצה זו כוללות כאב מוקרן, תסמונת complex regional pain וכאב מפרקים משני לדלקת מיתרים או מעטפת גידים.

הגישה לאבחון מחלות מפרקים
להיסטוריה רפואית ובדיקה גופנית יש חשיבות עליונה בקביעת האבחנה של מחלות מפרקים. לאחר היסטוריה רפואית, קביעת מספר המפרקים המעורבים ופיזורם, ואפיון התופעות החוץ־מפרקיות ניתן להגיע לאבחנה ב־85%-75% מהמקרים. הערך של היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית רב יותר מכל בדיקות המעבדה בקביעת אבחנה, בתכנון טיפולי ובקביעת פרוגנוזה.
היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: התלונות המפרקיות העיקריות כוללות כאב, נוקשות, נפיחות והגבלה בתפקוד. מחלות דלקתיות מתאפיינות בכאב במנוחה ונוקשות מעל 45 דקות, ואילו כאב מכני מתאפיין בכאב בפעילות ובנוקשות שנמשכת דקות בודדות. הממצאים החשובים בקביעת אבחנה לפי היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית כוללים:
צורת הופעת התסמינים: יש חשיבות לקביעה האם התסמינים הופיעו באופן חריף, תת־חריף או בצורה נסתרת אשר נמשכה שבועות עד חודשים.
קביעת המפרקים המעורבים: ניתן לצמצם אבחנה מבדלת במידה ניכרת על ידי קביעה אם המעורבות היא סימטרית או לא, אם מפרקים גדולים או קטנים מעורבים, ואם יש מעורבות מפרקים של ע"ש ומפרקים סאקרו־איליאקים.
מהלך מעורבות מפרקים: מחלות מפרקים יכולות להיות בעלות מהלך התקפי שנמשך ימים עד שבועות או מהלך ממושך.
תופעות חוץ־מפרקיות: בחלק לא מבוטל ממחלות המפרקים, האבחנה נקבעת לפי הפגיעה החוץ־מפרקית יותר מאשר המחלה המפרקית. תסמינים חוץ־מפרקיים יכולים להיות הביטוי הראשון למחלת מפרקים ובמיוחד בסימנים הכוללים חולשה, תשישות, ירידת משקל וחום מסיבה לא ברורה.

בדיקות מעבדה במחלות מפרקים

בדיקות מעבדה במחלות מפרקים מתחלקות לבדיקות מעבדה שגרתיות, בדיקת נוגדנים עצמיים ובדיקות תורשתיות. בדיקות מעבדה כלליות כוללות שקיעת דם, ספירת דם ותפקודי כבד וכליות. לבדיקות אלו יש חשיבות בעיקר בקביעת מעורבות חוץ־מפרקית וניטור טיפול תרופתי שהחולים מקבלים (6).
נוגדנים עצמיים: נוגדנים עצמיים מתחלקים לנוגדנים פתוגניים שיש להם חשיבות בפתוגנזה של מגוון מחלות אוטואימוניות, ולנוגדנים עצמיים טבעיים (Natural Autoantibodies). הנוגדנים הטבעיים מהווים חלק מהרפרטואר התקין של מערכת החיסון של כלל האוכלוסייה. לרוב הם מופיעים בכייל נמוך, נקשרים למספר אנטיגנים עצמיים וגם לאנטיגנים לא עצמיים ולרוב הם מסוג IgM. הנוגדנים המופיעים בהיעדר ביטויים קליניים, וכאשר הם מופיעים בכייל נמוך, הם לרוב נוגדנים טבעיים, ולא דרוש בירור נוסף כאשר הם מתגלים בבדיקה שגרתית. במגוון מחלות אוטואימוניות, זיהומים כרוניים, ממאירות ובעיקר מיאלומה וגאמופאתיות, ניתן לאתר נוגדנים טבעיים ללא חשיבות קלינית (6).
במגוון מחלות ראומטיות אוטואימוניות מופיעים נוגדנים עצמיים שונים. חלק מנוגדנים אלו מהווים סמן ללא חשיבות קלינית ברורה, כגון נוכחות נוגדן נגד גרעין בזאבת או סקלרודרמה. חלק אחר מהנוגדנים העצמיים קשור בביטויים קליניים ייחודיים, כגון נוגדנים נגד דנ"א ונפריטיס בזאבת, ורק למיעוט הנוגדנים יש ערך אבחנתי. בחלק מהמחלות האוטואימוניות ניתן לקבוע אבחנה גם בהיעדר נוגדן עצמי, ואכן קיימים מקרים של זאבת ללא נוכחות נוגדן נגד גרעין.
גורם שגרוני: גורם שגרוני (Rheumatoid Factor) מופיע אצל 80%-70% מחולים עם דמ"ש, אך גם אצל 40% מחולים עם זאבת ומעל 90% בחולי קריוגלובולינמיה ותסמונת סיוגרן. הוא גם מופיע במחלות ריאה דלקתיות עם פיברוזיס, אצל חולים עם דלקת זיהומית של שסתומי הלב, דלקת כבד נגיפית, שחפת, זיהומים כרוניים ובעיקר על ידי טפילים. אי לכך, כאשר בבדיקה שגרתית מתגלה כייל גבוה של גורם שגרוני ובהיעדר מחלת מפרקים, יש חשיבות עליונה לשלול את כל הגורמים המשניים.
לגורם שגרוני יש חשיבות בקביעת אבחנה של דמ"ש. אצל חולה עם דלקת רב־מפרקית, להופעת נוגדנים מסוג גורם שגרוני ונוגדן נגד (Cyclic-Citrullinated Peptide (CCP יש חשיבות לביסוס האבחנה של דמ"ש. נוגדנים נגד CCP ייחודיים ביותר לאבחון דמ"ש והם בעלי סגוליות של 100%-98% ורגישות של
80%-68% (7).
נוגדן נגד גרעין: נוגדן נגד גרעין, ובמיוחד בכייל נמוך וכאשר נבדק בשיטת ELISA, מופיע בשכיחות גבוהה באוכלוסייה הכללית וללא חשיבות קלינית, וקרוב לוודאי מבטא נוגדנים עצמיים טבעיים. כייל נמוך של נוגדן נגד גרעין, יחד עם היעדר תסמינים קליניים, דורש מעקב בלבד לעתים רחוקות. כייל גבוה של נוגדן נגד גרעין מופיע במגוון רחב של מחלות אוטואימוניות, זיהומים כרוניים, ממאירות וטיפול בתכשירים שונים.

קשר בין נוגדנים עצמיים וביטויים קליניים
חלק מהנוגדנים העצמיים הפתוגניים קשורים בביטויים קליניים ייחודיים (8). בדמ"ש כייל גבוה של נוגדנים נגד CCP מנבא הופעת ארוזיות. בתסמונת סקלרודרמה הופעת נוגדנים נגד צנטרומר קשורה בהופעת יתר לחץ דם ריאתי, ואילו נוגדנים נגד טופואיזומיראז I קשורים בפיברוזיס ריאתי. בדלקת שרירים ראשונית קיימת חלוקה המתבססת על סוג הנוגדן המופרש במחלה. אצל חולים עם נוגדנים נגד RNA סינתטאז (Jo1) המחלה מתאפיינת בדלקת מפרקים, בחום, בתופעת רינו, ובפיברוזיס ריאתי. אצל חולים עם נוגדן נגד (Signal Recognition Particle (SRP המחלה בדרך כלל קשה עם מעורבות רצינית של השרירים ופגיעה בלב.
הכייל של הנוגדנים יכול להיות קשור גם במידת פעילות המחלה. נוגדנים נגד דנ"א לא רק קשורים בהופעת נפריטיס, אלא גם מהווים מדד לפעילות המחלה וניטור טיפולי. אצל כ־85% מחולי זאבת יש התאמה ישירה בין פעילות המחלה וכייל אנטי־דנ"א.

בדיקות תורשתיות
התרומה של בדיקות תורשתיות לאבחון מחלות מפרקים היא מועטה ביותר, אך בעתיד יהיה ערך עליון באבחון מוקדם ומדויק של מחלות מפרקים וגם בקביעת מידת התגובה לטיפולים תרופתיים ואף לתכנן טיפול.
בדיקות תורשתיות עוזרות באבחון קדחת ים תיכונית בעיקר. איתור המוטציות האופייניות לקדחת ים תיכונית מהווה כלי עזר בביסוס האבחנה, אך ניתן לקבוע את האבחנה ללא צורך בבדיקת תורשתית. כמו כן, מכיוון שלא אותרו כל המוטציות הקשורות בתסמונת, ניתן לקבוע אבחנה בנוכחות מוטציה אחת בלבד, כאשר יש ביטויים קליניים אופייניים.
נוכחות HLA-DR4 ,DR3 ו־B27 מהווה סימן לדמ"ש, זאבת וספונדיליטיס מקשחת בהתאם. לגנוטיפ של DR4 יש חשיבות בחומרת המחלה. הגנוטיפ HLA-DRB1י (0401/0401)  מאפיין מחלה בעלת מהלך קשה המלווה בעיוותי מפרקים והופעת ארוזיות במפרקים. למרות הקשר המובהק בין HLA-B27 ותסמונת ספונדיליטיס מקשחת, אין צורך בבדיקה לקביעת האבחנה כאשר ההסתמנות הקלינית אופיינית. כאשר ההסתמנות הקלינית לא ברורה ולא טיפוסית עם סבירות של פחות מ־50% לקיום האבחנה, בדיקת B27 יכולה להוות כלי מסייע לבסס את האבחנה.

מדדים לאבחון מחלות מפרקים

האיגודים האמריקני והאירופי קבעו מדדים לאבחון רוב מחלות המפרקים. בעבודה השגרתית אין צורך במדדים הללו, והכלי העיקרי לקביעת אבחנה הוא שילוב של הנתונים הקליניים, בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה. במקרים עם הסתמנות לא שגרתית ניתן להיעזר במדדי אבחון, אך ניתן לקבוע באופן קליני גם כאשר לא מתקיים מספר מספיק של מדדים. השימוש הקליני העיקרי של מדדי אבחון מחלות מפרקים הוא במחקרים. לא ניתן לכלול חולים למחקר כלשהו, אם הם אינם ממלאים את כל המדדים הדרושים לאבחון.

גישה לטיפול במחלות מפרקים
המאפיין העיקרי של רוב מחלות המפרקים הוא היעדר טיפול הגורם לריפוי המחלה. לפיכך, ההכרה שלחולים עם מחלות מפרקים דרוש מעקב ממושך של שנים, ושיש צורך בשימוש מושכל בכל התכשירים והאמצעים הטיפוליים היא בעלת חשיבות רבה. מחלות מפרקים קשורות בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים מאלו של כלל האוכלוסייה, וכמו כן יש השפעה שלילית של מחלות מפרקים על איכות החיים. הטיפול במחלות מפרקים חייב אפוא להיות מכוון לא רק להקטנת הדלקת במחלה, אלא גם לכל אחד מההיבטים השונים של המחלה.
הטיפול במחלות מפרקים כולל טיפול תרופתי, טיפול פיזיותרפי, טיפול כירורגי, טיפול מונע וטיפול בתחלואה הנלווית. הטיפול התרופתי כולל טיפול לכאב המבוסס בעיקר על תכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידיים, טיפול בסטרואידים, תכשירים שמטרתם לשנות את מהלך המחלה, ולאחרונה גם טיפולים ביולוגיים.
כל הטיפולים הללו מלווים בסיבוכים משמעותיים, הכוללים את דיכוי מערכת החיסון וזיהומים שונים, דימומים מדרכי עיכול, אוסטיופורוזיס משמעותי ושכיחות מוגברת של טרשת מואצת עם אירועים שונים, כולל מחלת לב איסכמית ואירועים מוחיים.
הטיפול בחולים עם מחלות מפרקים מחייב את איתור כל הגורמים האלו בשלב מוקדם ומתן טיפול בהתאם. בדומה לחולי סוכרת וללוקים במחלת לב איסכמית, גם חולים עם מחלות מפרקים דלקתיות זקוקים לטיפול בהיפרכולסטרולמיה עם ערכי LDL של 130. כמו כן חיסונים נגד שפעת ודלקת ריאות פנוימוקוקאלית הם אמצעים שגרתיים, כמו גם בדיקת צפיפות עצם כל שנתיים אצל חולים המטופלים בסטרואידים.

סיכום
מחלות מפרקים, ובעיקר המחלות הדלקתיות, מתאפיינות במגוון רחב של ביטויים קליניים ומעבדתיים. הכרת החלוקה של המחלות השונות, לקיחת היסטוריה רפואית מלאה, ביצוע בדיקת גופנית שלמה ושימוש מושכל בבדיקות מעבדה והדמיה מאפשרים אבחון מוקדם ומדויק של מרבית מחלות המפרקים. ההכרה שאין טיפול מרפא למחלות מחייבת מעקב צמוד אחרי ביטויי המחלה, אחר הנזק שהיא גורמת וסיבוכי הטיפולים הרפואיים.

References
1.     Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-799
2.    Yelin E, Cisternas MG, Pasta DJ, et al. Medical care expenditures and earnings losses of persons with arthritis and other rheumatic conditions in the United States in 1997: total and incremental estimates. Arthritis Rheum
    2004;50:2317-2326
3.    Schumacher HR. Crystal-induced arthritis: an overview. Am J Med 1996;100(2A):46S-52S
4.    Ge Z, Hu Y, Heng BC, et al. Osteoarthritis and therapy. Arthritis Rheum. 2006;15;55(3):493-500
5.    Reveille JD. Soft-tissue rheumatism: diagnosis and treatment. Am J Med Review 1997;27:102(1):23-29
6.    Sibley J. Laboratory tests. Rheum Dis Clin North Am 1995;21:407-428
7.    Schellekens GA, Visser H, De Jong BA, et al. The diagnostic proprieties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum 2000;43:155-163
8.    Von Muhlen CA, Tan EM. Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 1995;24:323-358

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©