שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 73 > תחלואה נשימתית ממושכת אחרי פגות
ספטמבר 2010 September | גיליון מס' 73 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
ריאות ודרכי נשימה
תחלואה נשימתית ממושכת אחרי פגות


פרופ' אשר טל מנהל מחלקת ילדים ב, מרכז סבן לרפואת ילדים, החטיבה לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה; הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

השכיחות של BPD (Bronchopulmonary Dysplasia) בתינוקות פחתה מאוד בקרב פגים שנולדו לאחר 28 שבועות היריון ומעלה, או במשקל לידה גבוה מ-1,500 גר'. אולם, השכיחות של BPD לא השתנתה בפגים שנולדו במשקל נמוך מ-1,000 גר' או בגיל היריון של 28 שבועות ומטה, אף על פי ששיעורי ההישרדות בקבוצה זו השתפרו מאוד. החידושים והשיפור המשמעותי שחל בשנים האחרונות בטיפול בפגים הנולדים עם מצוקה נשימתית, העלה מאוד את שיעור ההישרדות של פגים צעירים מ-28 שבועות, והביא איתו יצירה של מחלת ריאות כרונית שונה מה-BPD שהכרנו בעבר.

הפתולוגיה של ה-BPD הקלאסית "הישנה" תוארה בפגים גדולים יותר, בעידן שלפני השימוש בסורפקטנט. המאפיינים של ה-BPD הקלאסית כללו מרכיב דלקתי בריאות
(Lung Inflammation), פגיעה בדרכי האוויר משנית לבצקת ועודף נוזלים באינטרסטיציום ובבועיות הריאה, פיברוזיס בפרנכימה של הריאה בגלל היפראינפלציה והיווצרות של מחלה חסימתית בדרכי האוויר הקטנות, עם היפרטרופיה של השריר החלק ו-Oxidative Stress.

המחלה ה"חדשה" או בכינויה, New BPD, מתפתחת בפגים שנולדו בשבועות המוקדמים בחיים העובריים (28-25 שבועות) בשלב העוברי ה-Late Canalicular או
ה-Early Saccular של שלבי התפתחות הריאה. הפגיעה הריאתית כוללת זיהום בריאות היילוד, מתן סורפקטנט והנשמה, מתן חמצן, Reactice Oxygen Species וחסרים תזונתיים.
ה-BPD החדשה מלווה בהפרעה להתפתחות הריאה, ובמיוחד לעצירה של תהליך
ה-Alveolar Septation והיווצרות מערכת כלי הדם הריאתית ברקמת הריאה, וגורם להפרעה בתפקוד הריאתי במהלך השנים הראשונות לחיים. הפתולוגיה ב-BPD ה"חדשה" מאופיינת בפחות דלקתיות ופיברוזיס ופחות פגיעה בדרכי האוויר. כיום ה-BPD היא מחלה כרונית ריאתית שכיחה, ה-CLDI (Chronic Lung Disease Of Infancy).
כדי להבין טוב יותר את התפתחות המחלה הריאתית הכרונית בפגים, יש צורך לזכור את שלבי התפתחות הריאה בעובר.
מחלקים את תהליך התפתחות הריאה בעובר לחמישה שלבים
* השלב הראשון הוא ה-Embryonic Phase (26 ימים עד שבוע 6)
* אחריו ה-Pseudoglandular (שבוע 6 עד 16)
* השלב השלישי הוא ה-Canalicular (שבוע 16 עד 28)
* הרביעי הוא ה-Saccular (שבוע 32-28)
* החמישי והאחרון הוא שלב ה-Alveolar (שבוע 36-38)
כל הפרעה לתהליך התפתחותי זה עלולה לגרום לתחלואה רספירטורית גבוהה יותר, בהתאם לשלב שבו נפגעו הריאות.
רופאי הילדים המלווים את הפגים הללו במהלך שנות ילדותם, למדו במשך השנים כי מרביתם משתפרים עם הגיל ומפסיקים לסבול ממחלה ריאתית פעילה. ראויה לציון עבודתו של Northway וחב', אותו מחבר שתיאר לראשונה את מחלת ה-BPD בשנות השישים. העבודה פורסמה ב-NEJM ב-1990 ובו תוצאות של מעקב ארוך טווח אחרי 26 צעירים שסבלו מ-BPD. קבוצת המחקר כללה מתבגרים ומבוגרים צעירים שנולדו פגים בין השנים 1964 עד 1973 וסבלו מ-BPD. יחד איתם נבדקו 26 צעירים שנולדו בגיל היריון ומשקל לידה דומה, אך לא נזקקו להנשמה ולא פיתחו BPD, וכן 53 צעירים בריאים בגיל דומה. בשל תקופת הלידה של נבדקים אלה ברור שמדובר במעקב ארוך טווח אחרי תינוקות שפיתחו אחרי לידתםOld BPD. נמצאה שכיחות גבוהה (68%) של הפרעה חסימתית בדרכי הנשימה של הצעירים שסבלו בעבר מ-BPD, עם 52% של תגובתיות יתר בדרכי הנשימה על פי תגר מטאכולין או תגובה למרחיבי סימפונות. עדות לכליאת אוויר בריאות הייתה גם היא שכיחה יותר בקבוצת ה-BPD לעומת שתי הקבוצות האחרות. 6/26 בקבוצה זו סבלו עדיין (בגיל התבגרות ומבוגר צעיר) מסימנים של מחלת ריאות כרונית פעילה. מסקנתם של Northway וחב' הייתה שמרבית המבוגרים הצעירים שנולדו פגים ופיתחו BPD לפני שנות השמונים, סובלים עדיין מדרגה מסוימת של הפרעה בתפקודי הריאות, ובעיקר הפרעה חסימתית, תגובתיות יתר בדרכי הנשימה וכליאת אוויר.
מחקרים שעקבו לטווח ארוך אחרי תפקודי ריאות של ילדים אחרי פגות ו-BPD דיווחו בעיקר על הפרעה רסטריקטיבית קלה, כלומר: ירידה בנפח החיוני (Vital Capacity), שמשתפרת במהלך השנים. בשנתיים הראשונות בעיקר אפשר עדיין למצוא הפרעה חסימתית קלה, המתבטאת בערכים נמוכים של זרימות. הפרעה מסוג זה בתפקודי הריאות דומה לזו שמוצאים לעתים קרובות בילדים עם אסתמה. ואכן, הסימנים הקליניים של BPD דומים מאוד לאלו של אסתמה, עם חפיפה מסוימת בין שתי התופעות. Brooks וחב' פרסמו ב-2001 ממצאי מחקר אקראי פרוספקטיבי, שעקב אחרי 8,710 יילודים. משקל לידה נמוך נמצא כגורם סיכון עצמאי לאסתמה בילדות: 6.7% מהיילודים במשקל >2,500 גר', 10.9% מאלה שנולדו במשקל 2,499-1,500 גר', ו-21% מאלה שנולדו במשקל נמוך מ-1,500 גר' – סבלו מאסתמה במהלך ילדותם.
נתונים שנאספו בשנים האחרונות במרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע, מראים כי בעוד
כ-30%-25% מהתינוקות הנולדים בדרום הארץ סובלים מצפצופים במהלך השנתיים הראשונות לחיים, שיעור הסובלים מצפצופים בשנתיים הראשונות בקרב פגים שנולדו בשבוע 28 ומטה, מגיע לכ-60% (נתונים שלא פורסמו). החפיפה בין BPD לאסתמה באה לדי ביטוי גם במחקר נוסף (Robin et al, 2004) שהראה כי בכ-35% מהפגים עם BPD מודגמת תגובה משמעותית למרחיבי סימפונות, וכן הראה שאותם פגים שסבלו בהמשך מצפצופים חוזרים, הדגימו גם בתפקודי הריאות ממצאים מתאימים לאסתמה: חסימה בדרכי הנשימה, תגובה למרחיבי סימפונות וכליאת אוויר. הפרעה חסימתית בתפקודי הריאות אפשר למצוא עדיין בגיל בית ספר.
בשנה האחרונה התפרסמו תוצאות מעקב פרוספקטיבי אחרי קבוצה של 44 פגים עם BPD שנולדו בגיל היריון של 25.6 שבועות בממוצע, ובמשקל ממוצע של 767 גר'
(Fakhouri, 2010). ערכי ה-FRC (Functional Residual Capacity) היו גבוהים יותר בפגים שנזקקו לטיפול במרחיבי סימפונות וסטרואידים בשאיפה, אך ללא קורלציה לסימפטומים, ועם עלייה הדרגתית במהלך השנתיים של המעקב. בין ההפרעה החסימתית (ערכי זרימות נמוכים) לגיל ההיריון, למשקל הלידה או למשך ההנשמה לא היה כל מתאם, והיא נשארה קבועה במהלך שנתיים המעקב. גם במחקר זה נמצא שבכ-30% בגיל שנה ובכ-20% בגיל שנתיים נמצאה תגובתיות למרחיבי סימפונות. מחקר חדש אחר של Balinotti וחב' (2010) הראה שההפרעה בתפקודי הריאות בפגים עם ה-BPD החדשה נובעים בעיקר מפגיעה בהתפתחות הבועיות (Alveoli).

בשנת 2008 פורסמו תוצאות מעקב ממושך של פגים קיצוניים (שנולדו בגיל היריון צעיר מ-26 שבועות), מעקב שנמשך עד גיל 6 שנים (Hennessy, 2008). הנתונים נאספו במסגרת מחקר EPICure - מחקר רב מרכזי באנגליה ואירלנד - העוקב פרוספקטיבית אחרי כל התינוקות שנולדו בגיל היריון של 25 שבועות (+6 ימים), בחודשים מרץ-דצמבר 1995. בדיווח הנוכחי נכללו 236 תינוקות, וממצאיו הדגימו שתינוקות שנולדו כפגים קיצוניים ממשיכים לסבול מתחלואה רספירטורית במהלך שש השנים הראשונות לחייהם. עישון בהיריון ובבית נמצא כגורם סיכון משמעותי לתחלואה זו.
המעקב הממושך ביותר אחרי פגים שנולדו עם BPD (2010Fawke, ) מבוסס גם הוא על נתוני מחקר ה-EPICure, באנגליה ובאירלנד. החוקרים הגדירו Current Asthma על פי שימוש בתרופות לאסתמה או צפצופים ב-12 החודשים האחרונים, עם אבחנה של אסתמה ע"י רופא. הגדרה חלופית כללה שימוש בתרופות לאסתמה, צפצופים ב-12 החודשים האחרונים, גם ללא אבחנה קודמת של אסתמה.
המעקב כלל 182 תינוקות, מהם 129 שפיתחו BPD, ו-53 ללא BPD. שיעור האסתמה בקרב הפגים עם BPD היה גבוה משמעותית (28% לעומת 19%), כמו גם צפצופים (25% לעומת 12%), אסתמה ממאמץ (24% לעומת 13%), צפצופים המפריעים לשינה (8% לעומת 4%), ושיעול לילי (22% לעומת 15%).
המעקב הראה עוד כי בילדים שנולדו עם פגות קיצונית (פחות מ-26 שבועות), בהשוואה לקבוצת ביקורת שכללה ילדים באותו גיל, מין ומוצא, נמצאה שכיחות יתר של דפורמציה בבית החזה וסימפטומים נשימתיים, ואסתמה (25% בגיל 11 שנים, לעומת 13% בבני גילם ללא פגות). בגיל 11 שנים נמצאה עדיין הפרעה חסימתית בתפקודי הריאות, עם תגובה משמעותית למרחיבי סימפונות שהייתה שכיחה יותר בפגים ועוד יותר באותם פגים שסבלו מ-BPD בינקותם: ב-56% מהפגים שנולדו בגיל היריון של פחות מ-26 שבועות נמצאה הפרעה חסימתית בספירומטריה, ובשליש נמצאה תגובה משמעותית למרחיבי סימפונות. החוקרים הופתעו מהממצא שהראה כי רק פחות ממחצית הילדים שסבלו מסימפטומים בדרכי הנשימה והדגימו תפקודי ריאות לקויים – טופלו בתרופות לאסתמה.
במחקר רב מרכזי זה נמצאו מספר גורמים כגורמי סיכון עצמאיים להפרעה בתפקודי ריאות בגיל 11 שנים: לידה בגיל היריון של פחות מ-26 שבועות (פגות קיצונית), התפתחות של BPD לאחר הלידה, סימפטומים קליניים בגיל 11 שנים, וצורך בבטא-אגוניסטים (מרחיבי סימפונות קצרי טווח).
מסקנות החוקרים היו שאחרי לידה בגיל של פגות קיצונית, ממשיכים הילדים לסבול מתחלואה ריאתית רבה, והפרעה בתפקודי הריאות, הפרעות הנמשכות עד שלהי גיל בית הספר, ושכיחות יותר באותם תינוקות שפיתחו BPD בינקותם. רבים מהילדים הללו אינם מקבלים טיפול תרופתי הולם למרות הסימנים הקליניים וההפרעה בתפקודי הריאות.

תשומת לב פחותה ניתנה במהלך השנים לפגים ה"מאוחרים", דהיינו 36-34 שבועות היריון. Colin וחב' סקרו לאחרונה (2010) את הנתונים בספרות המתייחסים לתינוקות שנולדו כפגים "מאוחרים" (Late Prematurity), וכללו בעבודה זו פגים שנולדו בגיל היריון של 32 עד 36 שבועות. מתברר כי מבחינת התחלואה הנשימתית, פגים "מאוחרים" דומים יותר לפגים ה"קיצוניים" מאשר לאלה שנולדו לאחר היריון מלא. התחלואה הרספירטורית של פגים "מאוחרים", על פי הגדרת ה-American Academy of Pediatrics, אלה שנולדו בין 34 ל-36 שבועות היריון, היא פי 10 לעומת תינוקות שנולדו במועד. ברונכיוליטיס מ-RSV מצריכה אשפוז בפגים מכל הגילאים בשיעור גבוה משמעותי לעומת תינוקות שנולדו בגיל היריון של יותר מ-37 שבועות. נוסף על כך, פגים אחרי אשפוז בברונכיוליטיס עקב RSV נזקקים לאשפוזים חוזרים ולשיעור גבוה יותר של סך ימי אשפוז לעומת תינוקות בשלים. גם התמותה מברונכיוליטיס מ-RSV נמצאה גבוהה פי 5 בפגים בין 32 ל-35 שבועות לעומת התינוקות הבשלים.
חשוב לציין כי תחלואה רספירטורית גבוהה מהרגיל נרשמת גם בפגים מאוחרים שלא סבלו בלידתם מסיבוכים ריאתיים שהצריכו התערבות טיפולית.
לסיכום, בסקירת ספרות לגבי סיבוכים נשימתיים מאוחרים בפגים שנולדו לאחר 32 עד 36 שבועות היריון, נמצאה תחלואה משמעותית, בשיעור דומה יותר לפגים קיצוניים לעומת תינוקות שנולדו במועד: משך אשפוז ארוך יותר, עלייה משמעותית בצריכת שירותי בריאות, ונטייה רבה יותר לחלות בברונכיוליטיס מנגיף ה-RSV.
המסר לרופאי הילדים הוא שיש צורך במעקב ובהתייחסות זהירה יותר לא רק לפגים הקיצוניים שנולדו בגיל היריון של 26 שבועות ומטה, אלא גם לפגים המאוחרים, אלה שנולדו בשבועות 32 עד 36 של ההיריון. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים נוספים כדי להגדיר טוב יותר את גורמי הסיכון לתחלואה ריאתית בפגים, ובמיוחד לקבוצת הפגים המאוחרים שמהווים כשלושה רבעים מכלל אוכלוסיית הפגים בעולם. הבנה טובה יותר של גורמי הסיכון לתחלואה ריאתית בגיל הילדות תאפשר תכנון אסטרטגיה טיפולית מניעתית בעתיד. חיסון למניעת RSV הוא דוגמא אחת למניעת תחלואה ריאתית. ייתכן כי בילדים בסיכון גבוה לחלות בברונכיוליטיס בגיל הרך יהיה כדאי (Cost-Effectiveness) לחסן ולמנוע את ההידבקות ב-RSV בשנה הראשונה לחיים. מניעת עישון בהיריון ובבית הוא גורם מניעתי חשוב ביותר. איתור התינוקות המגיבים למרחיבי סימפונות וטיפול למניעת אסתמה (ההערכה על פי ממצאי הספרות כשליש מהפגים) יאפשר שליטה טובה יותר בהתלקחויות הדלקתיות ובצפצופים בגיל הרך. פרט לפגות, נמצאו גורמי סיכון נוספים לתחלואה ריאתית מוקדמת, כגון משקל לידה נמוך, סיפור משפחתי של אסתמה, תעסוקת ההורים, אחאים המבקרים במעון ועוד.



References

1. Northway WH. Late Pulmonary sequeale of bronchopulmonary dysplasia. NEJM 1990;323:1939-1949

2. Brooks AM, Byrd RS, Weitzman M, et al. Impact of low birth weight on early childhood asthma in the united states. Arch Pediatr Adolsc Med 2001;155:401-406
3. Robin B, Kim YJ, Klocksieben J, et al. Pulmonary function in bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol 2004;37:236-242
4. Fakhouri KF, Sellers C, Smith EO, et al. Serial measurements of lung function in a cohort of young children with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2010;125:1441-1447
5. Balinotti JE, Chakr VC, Tiller C, et al. Growth of lung parenchyma in infants and toddlers with chronic lung disease of infancy. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:1093-1097

6. Hennessy EM, Bracewell MA, Wood N, et al. Respiratory health in pre-school and school age children following extremely preterm birth. Arch Dis Child 2008;93:1037-1043

7. Fawke J, Lum S, Kirkby J, et al. Lung function and respiratory symptoms at 11 years in children born extremely preterm: the EPICure study. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:237-245
8. Colin A, McEvoy C, Castile RG. Respiratory morbidity and lung function in preterm infants of 32 to 36 weeks' gestational age. Pediatrics 2010;126

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©