שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > רפואת ספורט - גליון מס' 1 > הטיפול בשברי קרסול ברגל סוכרתית עם נוירופתיה
אוגוסט 2010 August | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הטיפול בשברי קרסול ברגל סוכרתית עם נוירופתיה


ד"ר ערן תמיר - מנהל המרפאה הרב מקצועית לטיפול ברגל סוכרתית, מכבי השלום, תל אביב

הקדמה
סוכרת קיימת בשבעה אחוזים מהאוכלוסייה בעולם המערבי. שברי קרסול הם שברים שכיחים, ולכן שכיחים גם שברי קרסול בחולי סוכרת. מצב זה ראוי לתשומת לב מיוחדת מפני שאחוז הסיבוכים של שברי קרסול בחולי סוכרת גבוה יחסית לשברי קרסול שאינם מלווים בסוכרת.
אחד הסיבוכים האפשריים הוא Charcot Arthropathy הנקרא גםNeuropathic Osteoarthropathy.
זה תהליך הרסני בעצמות ובמפרקי כף הרגל, המופיע בחולי סוכרת עם נוירופתיה היקפית חמורה, גם כשאספקת הדם טובה.
Charcot של הקרסול הוא 10% ממקרי ה-Arthropathy Charcot של כף הרגל הסוכרתית. 60% מהמקרים מתחילים כחבלה או כשבר של הקרסול (1). תהליך זה עלול לגרום לסיבוכים חמורים, כמו חוסר יציבות של הקרסול, כיבים באזור הפטישונים, זיהום של מפרק הקרסול וקטיעה.

פרשת המקרה

אישה בת 41 עם סוכרת מסוג 1 מגיל 14 עם נוירופתיה היקפית, נפרופתיה קלה עם מיקרואלבומינמיה, רטינופתיה קלה ויתר לחץ דם. בעבר היו סיבוכים בכף הרגל שכללו Charcot Arthropathy בקדמת כף רגל שמאל וכיב מזוהם בבוהן בכף רגל שמאל שהחלים לאחר טיפול אנטיביוטי.
הגברת הגיעה לחדר מיון 36 שעות לאחר חבלה סיבובית באנרגייה נמוכה בקרסול ימין. בחדר המיון לא בוצע צילום ואובחן זיהום עורי מסוג צלוליטיס על סמך בדיקה קלינית שהדגימה נפיחות, חום מקומי ואודם באזור הקרסול. יממה לאחר מכן חזרה לחדר מיון עם נפיחות גדולה יותר סביב הקרסול, מלווה בכאב וחוסר נוחות. בצילום רנטגן שבוצע נראה קו שבר רוחבי עם ריסוק ותזוזה קלה בפטישון הלטרלי, כשני ס"מ מעל הקו המפרקי של הקרסול (תמונה 1). היא שוחררה לביתה עם המלצה להשתמש במגף הליכה קצר מסוג Air-Cast שהיה ברשותה. 

המטופלת השתמשה במגף בהליכה מחוץ לבית, אך בבית הלכה ללא המגף.
שבוע לאחר מכן היא הגיעה לאורתופד, מומחה כף רגל, עם עיוות ונפיחות חמורים בקרסול ימין. צילומי רנטגן הראו שבר פריקה מרוסק של החלק המרוחק של עצם השוק (Tibial Plafond) (תמונה 2). היא עברה ניתוח לקיבוע של המפרק התת-תלארי ושל מפרק הקרסול באמצעות מסמר המוחדר דרך עצם העקב (תמונה 3). 




דיון
מחקרים מראים שאחוז הסיבוכים בשברי קרסול שנותחו ושלא נותחו בחולי סוכרת, גבוה יותר יחסית למטופלים ללא סוכרת (6-2).
הסיבוכים כוללים זיהום בפצע הניתוח והיפרדות הצלקת הניתוחית, כישלון של הקיבוע הפנימי ואובדן העמדה שהושגה בניתוח, חוסר חיבור, חיבור בעמדה לא טובה, פצעים הנגרמים מלחץ ושפשוף בגבס ושינויים על רקע הנוירופתיה Charcot Arthropathy -.
גורמי הסיכון להופעת סיבוכים כוללים משך ארוך של הסוכרת, קיום נוירופתיה, מחלת עורקים היקפית וסיבוכי כף רגל סוכרתית בעבר (7). במחקר של ג'ונס וחב' נמצא ששמונה מתוך ארבעים ושניים חולי סוכרת עם שברים בקרסול פיתחו ארתרופתיה של שרקו. ארתרופתיה זו בקרסול היא סיבוך חמור, שעלול לגרום לעיוות חמור ולחוסר יציבות בקרסול, להופעת כיבים באזור הפטישונים, לזיהום של הקרסול, לקטיעה ואף למוות (12-8).

פרשת המקרה שתואר לעיל מדגימה מספר טעויות בטיפול
1. בביקור הראשון בחדר המיון השבר אובחן כצלוליטיס על סמך ממצאים של נפיחות, אודם וחום מקומי והיעדר כאב משמעותי, אף שהמטופלת דיווחה על חבלה בקרסול. היעדר הכאב נגרם מהנוירופתיה ההיקפית, ולכן אינו משמש נתון קליני אמין לשלילת שבר. טעות זו גורמת לעתים קרובות לאיחור באבחנה של מפרק עם ארתרופתיה ע"ש שרקו.
2. כשהמטופלת חזרה למיון לאחר יממה, בוצע צילום ואובחן שבר, אך בשל המראה ה"תמים" של שבר בפטישון הלטרלי ללא תזוזה משמעותית, לא בוצע גיבוס במיון והמטופלת הודרכה לדרוך על הרגל ולהשתמש במגף הליכה קצר. אי קיבוע השבר בגבס במיון והתרת הדריכה הביאו לתמט ולתוצאות קשות.
למטופלת זו היו גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות ארתרופתיה ע"ש שרקו, שכללו סוכרת מסוג 1 זה שנים רבות, נוירופתיה היקפית וסיבוכי כף רגל בעבר. טיפול שמרני בחולי סוכרת עם שרקו וכיב נוירופתי שיש להם שבר בקרסול, עלול להביא לסיבוכים חמורים, ולכן הם ראויים לתשומת לב מיוחדת (תרשים זרימה 1):
א. באנמנזה יש לשאול על גורמי סיכון.
ב. בבדיקה הפיזיקלית יש לבדוק אפשרות של נוירופתיה באמצעות מונופילמנט של 10 גר'.
ג. יש להעריך את מצב אספקת הדם על ידי מישוש הדפקים בכף הרגל: אם הדפקים לא נמושים בשל בצקת או מסיבה אחרת, יש לבצע בדיקת דופלר עורקים.
ד. עיוות במבנה כף הרגל יכול להעיד על שרקו בעבר.
ה. במטופלים עם נוירופתיה היקפית והיעדר תחושה מגנה או עם היסטוריה של סיבוכי כף רגל בעבר, יש לנקוט באמצעי זהירות מיוחדים. יש לקבע את השבר בגבס מתחת לברך ולהדריך את החולה לאי נשיאת משקל מוחלטת על הרגל ושימוש בכיסא גלגלים, הליכון וקביים. אסור ליצור אזורי לחץ בגבס. יש להחליף את הגבס כל שבוע כדי למנוע הופעת פצעי לחץ ושפשוף בגבס (13).
ו. משך הקיבוע ואי הדריכה הם לעתים ארוכים מהנהוג בשברי קרסול רגילים. רק לאחר שהצילומים מדגימים ריפוי טוב של השבר (קונסולידציה של השבר) ניתן לאפשר דריכה.
ז. ההתוויות לניתוח בשברי קרסול בחולי סוכרת אינן שונות מההתוויות הרגילות לניתוח שברי קרסול. גם כאן בתקופה הבתר-ניתוחית, כשהרגל מגובסת, יש לנקוט אמצעי זהירות כנ"ל במטרה למנוע סיבוכים. 


References

1. Trepman E, Nihal A, Pinzur MS. Charcot Neuroarthropathy of the Foot and Ankle. Foot Ankle Int 2005;26(1):46-63

2. Blotter RH, Connolly E, Wasan A, et al. Acute complications in the operative treatment of isolated ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot Ankle Int 1999;20:687-694

3. Flynn JM, Rodriguez-del Rio F, Piza PA. Closed ankle fractures in the diabetic patient. Foot Ankle Int 2000;21:311-319

4. McCormack RG, Leith JM. Ankle fractures in diabetics: complications of surgical management. J Bone Joint Surg (Br) 1998;80:689-692

5. Marks RM. Complications of foot and ankle surgery in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res 2001;391:153–161

6. Ganesh SP, Pietrobon R, Cecilio WA, et al. The impact of diabetes on patient outcome after ankle fracture. The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated 2005;87(8):1712–1718

7. Jones KB, Maiers-Yelden KA, Marsh JL, et al. Ankle fractures in patients with diabetes mellitus. The Journal of Bone and Joint Surgery 2005;87(4):489-495

8. McCormack RG, Leith JM. Ankle fractures in diabetics. Complications of surgical management. Journal of Bone and Joint Surgery 80(4):689-692

9. Connolly JF, Csencsitz TA. Limb threatening neuropathic complications from ankle fractures in patients with diabetes. Clin Orthop 1998;348:212-219

10.Holmes GB, Hill N. Fractures and dislocations of the foot and ankle in diabetics associated with Charcot joint changes. Foot Ankle Int 1994;15:182-185
11. Thompson RC, Clohisy DR. Deformity following fracture in diabetic neuropathic osteoarthropathy: operative management of adults who have type-I diabetes. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75:1765-1773

12. Kristiansen B. Ankle and foot fractures in diabetics provoking neuropathic joint changes. Acta Orthop Scand 1980;51:975-979

13. Armstrong DG, Short B, Espensen EH, et al. Technique for fabrication of an "instant total-contact cast" for treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(7):405-408


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©