שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 74 > האם ניתן למנוע עישון סיגריות בקרב ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז? - סקירה
דצמבר 2010 December | גיליון מס' 74 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
פסיכיאטריה של ילדים ונוער
האם ניתן למנוע עישון סיגריות בקרב ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז? - סקירה


ד"ר עמית רותם

הפרעת קשב וריכוז (הק"ר) היא אבחנה שכיחה בקרב ילדים ובני נוער. הפרעה זו מתבטאת בתסמינים של קשב לקוי, היפראקטיביות ואימפולסיביות. הסובלים מהפרעת קשב עלולים לסבול מליקוי מתמשך במספר תחומים במהלך חייהם, כגון: הישגים אקדמיים נמוכים, קושי חברתי, בעיות התנהגות והסתבכות עם החוק (1). עישון סיגריות הוא גורם המוות המוביל שניתן למניעה בעולם המערבי. למרות נזקי העישון הרבים, כ-12,000 בני נוער מתמכרים לעישון מדי יום (2). על פי סקר שפורסם בדוח שר הבריאות האחרון, בקרב תלמידי כיתות ח, 5% מהתלמידים היהודים ו-2.9% מהתלמידים הערבים מעשנים מדי פעם, וכן כ-1.5% בממוצע מעשנים בכל יום בכיתות אלה. שיעורי העישון גבוהים יותר בקרב הבנים לעומת הבנות (יהודים: 5.7% לעומת 4.5%, ערבים: 5.4% לעומת 1.2%) (3). בעשור האחרון רבו הדיווחים על שיעורי עישון גבוהים בקרב בני נוער עם הק"ר, לעומת חבריהם שאין להם ההפרעה הזאת (4). מספר הסברים הוצעו לקשר מעניין זה, מהם מתחום הנוירופסיכולוגיה, הגנטיקה וכן ההשפעות הסביבתיות. במאמר זה ייסקר הקשר שבין הק"ר לעישון בבני נוער וכן מספר רעיונות שמנסים להסביר את הקשר ואת מהותו.

הפרעת קשב וריכוז ושכיחות העישון
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה נוירולוגית-התפתחותית שמתבטאת לפני גיל שבע שנים. ההפרעה מצויה בשכיחות של 10%-8% מבין התלמידים, וב-60%-40% מהמקרים ההפרעה נמשכת אל הבגרות (5). על פי הגדרת ה-DSM-4-TR, לצורך אבחון הק"ר צריכים להתבטא לפחות 6 מתוך 9 מאפיינים של קשב לקוי או היפראקטיביות ואימפולסיביות, במספר מסגרות ומשכם ארוך מ-6 חודשים ברציפות (6). ילדים עם הק"ר סובלים מקושי מתמשך בתפקוד האקדמי וההתנהגותי וכן מבטאים בעיות בקשר עם בני גילם, הוריהם ומוריהם. הילדים בשנות בית הספר היסודי נמצאים בסיכון מוגבר לבעיות שונות, כמו: דימוי עצמי נמוך, בידוד חברתי, פגיעות גופניות וקשיי הסתגלות למסגרות. בני נוער עם הק"ר נוטים להישגים לימודיים נמוכים יותר, זוכים להערכה נמוכה יותר מבני גילם, נוטים לבעיות התנהגות והסתבכות עם החוק ולשימוש בחומרים ממכרים (7).
המחקרים הראשונים הדגימו קשר בין הק"ר בילדים ותחילת עישון מוקדמת אצל מתבגרים (8). מילברגר וחב' (9) עקבו אחר 140 ילדים עם הק"ר ו-120 ילדים בקבוצת ביקורת במשך ארבע שנים. במחקר זה דווח שבנים עם הק"ר נמצאו בסיכון מוגבר לתחילת עישון לפני גיל 15 וכן להמשך עישון. שיעור המעשנים בקרב הק"ר היה פי שניים לעומת קבוצת הביקורת (19% לעומת 10%). במחקר מעקב אחר, נמצא שיעור גבוה פי שניים של מבוגרים עם הק"ר שהחלו לעשן באופן תדיר לפני גיל 17, לעומת מבוגרים ללא הפרעת קשב (46% לעומת 24%) (10). מחקר אירופאי נוסף הדגים שיעור מעשנים הגבוה פי 2.1 בקרב בני 15 עם הק"ר לעומת אלה שללא הק"ר בני גילם (11). כמו כן, נמצא שהק"ר הוא גורם מנבא משמעותי למעבר מעישון בלתי סדיר לעישון קבוע (12).

על הקשר בין קשב לקוי והיפראקטיביות לבין עישון
מספר מחקרים בדקו את הקשר בין הסתמנות הפרעת הקשב על מרכיביה לתחילת עישון מוקדם. חומרת התסמינים של הפרעת קשב ומצב העישון נמצאו בקשר בלתי תלוי עם שיעורי עישון גבוהים בקרב 1,066 תלמידי כיתות י (13). במחקר מעקב אחר 142 ילדים עם הק"ר וקבוצת ביקורת דומה (8), נמצא שאצל ילדים עם הק"ר שיעור שתיית האלכוהול, העישון והשימוש לרעה בחומרים היה גבוה יותר. בקרב ילדים עם הק"ר במחקר זה, חומרת התסמינים ניבאה שימוש יתר בסמים ובעישון. אברנט וחב' (14) מצאו שתסמיני קשב לקוי ולא היפראקטיביות או אימפולסיביות, נקשרו למידת ההתמכרות לניקוטין.
במחקר רטרוספקטיבי נוסף (15), דווח ממספר מדגמי אוכלוסייה מבוקרים על קשר מובהק בין תסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות לעישון קבוע. בקרב מעשנים קבועים, הימצאות רבה יותר של תסמיני הק"ר נקשרה עם משך עישון ארוך יותר ועם צריכת סיגריות גדולה יותר. החוקרים כאן מצאו שתסמיני היפראקטיביות ניבאו טוב יותר התמכרות לעישון לעומת תסמיני קשב לקוי.
מחקר מעקב חדש יותר (16) הדגים שתסמיני הפרעת קשב אצל בנים ובנות בגיל 11 ניבאו התמכרות לניקוטין, לעומת תסמיני היפראקטיביות והפרעת התנהגות שניבאו יותר שימוש בחומרים אחרים בגיל זה. בגיל 14 תסמיני היפראקטיביות והפרעת התנהגות נצפו כמנבאים המשמעותיים להתמכרות לניקוטין. מחקרים נוספים הדגימו שהק"ר היא גורם סיכון בלתי תלוי לעישון מגיל צעיר ולעישון כבד (11-9).
למרות הדיווחים השונים לגבי סוג תסמיני הק"ר והשפעתם על הרגלי העישון, ניתן לשער שהקלת התסמינים תביא להפחתת עישון בהמשך. קיימת סברה שלניקוטין יכולת למתן את השליטה הלקויה במצב הרוח ובהתנהגות שבמסגרת הק"ר.

השפעת הניקוטין על תסמיני הפרעת קשב
ניקוטין הוא החומר הפסיכואקטיבי הממכר בסיגריות. נמצא שלניקוטין יכולת לשפר תפקודים קוגניטיביים. מספר חוקרים התעניינו בהשפעתו של הניקוטין על תסמיני הפרעת הקשב. קונרס וחב' (17) חשפו מבוגרים עם הק"ר לניקוטין, בשתי קבוצות של מעשנים מול לא מעשנים ובאופן מבוקר וחד (דרך מדבקה ברמה שמתאימה לסטטוס העישון). הודגם שיפור במספר מדדים סובייקטיביים, קליניים ומעבדתיים (כמו: CGI, (CPT של הק"ר לאחר חשיפה לניקוטין. תוצאות דומות נצפו במחקר נוסף (18), שבו נחשפו בעלי הק"ר שאינם מעשנים, למתילפנידט וכן לתוספת ניקוטין ממדבקה או ללא תוספת זו. תוספת הניקוטין הביאה לירידה משמעותית בהסתמנות הקלינית וכן לתסמיני דיכאון קלים יותר. במחקר מעקב אחר (10 משתתפים) (19) נצפה שיפור בתסמיני ריכוז ומוסחות בשימוש יומי ע"י מדבקת ניקוטין. מחקרים אלה מרמזים על תפקיד הניקוטין בהקלה של תסמיני הק"ר, עניין שיכול אולי לרמז על סיבה נוספת להמשך עישון אצל הסובלים מקשב לקוי מאוד.
קיימים מחקרים גם על השפעת הניקוטין על אימפולסיביות ויכולת שליטה התנהגותית. מחקר שבדק יכולת שליטה ועיכוב תגובתי אצל בני נוער המאובחנים עם הק"ר שאינם מעשנים, הדגים שיפור בדיכוי התנהגותי לאחר חשיפה לניקוטין ממדבקה. החוקרים הראו ממצאים דומים גם בקרב מבוגרים צעירים (20). מחקרים אלה תומכים בהשערה שסוברת שהסובלים מהק"ר משתמשים בסיגריות כטיפול עצמי המקל תסמיני אימפולסיביות ומגביר את השליטה בהתנהגותם. רעיון זה דורש תמיכה מחקרית נוספת, הגם שלאחרונה הודגשה חשיבותו של העיכוב ההתנהגותי והיכולת לשליטה התנהגותית בבסיס הפרעת הקשב.

הפרעת קשב וריכוז, תפקודים ניהוליים ועישון
ברקלי הציע מודל שעל פיו בעלי הפרעות קשב סובלים מחסר נוירולוגי ראשוני שאינו מאפשר עיכוב התנהגות נורמטיבי ומתבטא בקושי בוויסות עצמי. באין עיכוב התנהגותי, נפגמת יכולת הביצוע של התפקודים הניהוליים (Executive Functions). התפקודים הניהוליים הם מערכת של תהליכים נוירוקוגניטיביים שמסייעים לאדם להתמודד עם מצבים חדשים, לבחור דרכים לפתרון בעיות, לעכב תגובות לא מתאימות, לפקח על ביצועים ולהתאים התנהגות לתוכניות עתידיות (22,21). תפקודים ניהוליים תקינים מאפשרים לילדים ולבני נוער יכולת תקינה לוויסות עצמי ולהתנהגות תואמת-מטרה באותו רגע. מבין מגוון התפקודים הניהוליים, ברקלי מדגיש את תפקודם הלקוי של זיכרון העבודה הבלתי מילולי, זיכרון העבודה המילולי, ויסות רגשי ויכולת תכנון אצל הסובלים מהק"ר.
זיכרון העבודה הוא הזיכרון ששומר מידע לטווח קצר, ללא צורך ברמזים, כדי להשתמש בו ליצור תגובות תואמות ויעילות. זיכרון עבודה יעיל מאפשר לילד לבחור תגובות סתגלניות שיתאימו להתרחשויות עתידיות, בניגוד לתגובות שמתוך סיפוק מיידי המניבות תועלת מועטה לטווח הארוך. זיכרון עבודה יעיל יכול לאפשר לאדם התבוננות לטווח הארוך (כגון: עישון גורם מחלות לב ואין-אונות) במקום להיות מושפע מחוויה רגעית (כגון: עישון גורם הנאה, שיפור בריכוז, הרגעה). ילדים עם הק"ר פועלים לעתים קרובות על פי שיקולים ותגובות רגעיות בשל זיכרון עבודה בלתי יעיל. התמודדות עם דחיית פיתויים (כמו עישון) והעדפת שיקולים לטווח ארוך (כמו בריאות) עשויה להיות מורכבת ביותר עבור ילדים אלה ועשויה להסביר את נגישותם לעישון (23).
ויסות רגשי לקוי יכול אף הוא להיקשר להרגלי עישון. ילדים בעלי יכולת תקינה לוויסות רגשי, מסוגלים לשמר את הרגשות החיוביים הדרושים להמשך פעילות או התנהגות שתביא לתוצאות הרצויות עבורם בעתיד. ילדים הסובלים מהק"ר נבדלים מחבריהם בכך שהם מתקשים לווסת את רגשותיהם, ומבטאים תגובות קיצוניות לאירועי עקה פעמים רבות (21). נער עם הפרעות קשב עשוי לחוש בשיפור מיידי במצב רוחו, בריכוז וכן בסביבתו החברתית מיד לאחר הדלקת סגריה, תחושות שעשויות לחזק את המשך העישון. אם כן, תפקודים ניהוליים, כמו עיכוב התנהגותי, זיכרון עבודה וויסות רגשי, אינם פועלים היטב אצל הסובלים מהק"ר. ייתכן שמתוך הבנת מנגנונים אלה ויכולתם להשפיע על תחילת העישון ועל המשכו, יוכלו להיבנות תוכניות ספציפיות למניעת עישון בקרב ילדים הסובלים מהק"ר.

טיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז כמניעה ראשונית של עישון
הטיפול התרופתי המומלץ בהפרעות קשב כולל חומרים סטימולנטיים ותערובות מלחי אמפטמינים. כ-70% מהילדים מגיבים באופן משביע רצון לתרופות אלה (21). הפחתת תסמיני הפרעת הקשב, כגון אימפולסיביות, עשויה להפחית התנהגויות הרפתקניות, כמו עישון, להביא לשיפור בתפקוד האקדמי, החברתי והמשפחתי שגם הוא יכול להפחית את הסיכון לעישון (23). בניגוד לכך, הועלתה השערה שטיפול בסטימולנטים בילדות עלול להעלות את הסיכון לעישון בקרב בני נוער. ניתן לשער שחשיפה מוקדמת לסטימולנטים תגרום לריגוש מוקדם של מערכת הדופאמין ובכך תיגרם רגישות מוגברת לתופעת הגמול המושגת על ידי הניקוטין ומפעילה את מנגנון ההתמכרות. במחקר אורך (10) שבדק את השפעת הפרעת הקשב על עישון, מצאו החוקרים קשר ישיר בין חשיפה לסטימולנטים בילדות לשימוש לרעה בניקוטין ובקוקאין במבוגרים צעירים. מחקר זה סבל ממספר כשלים בשיטותיו, כגון: מאפיינים לא תואמים של קבוצות ההשוואה וייצוג יתר של הפרעות התנהגות אחרות בקבוצת המטופלים.
במחקר אחר (24) שהוצע בקרב תלמידי תיכון בקהילה (27 במספר) נמצא שבני הנוער הסובלים מהק"ר ושטופלו בסטימולנטים, עישנו בשיעור נמוך באופן משמעותי לעומת חבריהם שלא טופלו תרופתית במשך שנתיים של מעקב. למרות מדגם קטן, שיעורי העישון שדווחו אושרו במספר שיטות (דיווח עצמי, רישון אלקטרוני, רמות קוטינין ברוק). החוקרים הסיקו שטיפול בילדים עם הק"ר בסטימולנטים בתקופת ההתבגרות התיכונה עשוי להיות גורם מגן מפני עישון אצל הילדים.
עם זאת, מחקרי השוואה אחרים הדגימו חוסר השפעת טיפול בסטימולנטים על הרגלי עישון (23).
מחקר מעקב בדק את השפעת הטיפול המוקדם בסטימולנטים על עישון בקרב בני נוער (25). המעקב כלל 114 נערות עם הק"ר, שבסיום חמש שנות מעקב היה גילן הממוצע 16 שנים. במחקר זה דווח על ירידה של 50% בסיכון לעישון סיגריות בקרב נערות שטופלו ע"י סטימולנטים לעומת אלה שלא טופלו. במחקרים הספורים שפורסמו עד כה, לא נמצאו עדויות ממשיות לכך שטיפול בסטימולנטים מעלה את הסיכון לעישון, ומרבית המחקרים מדגימים שלטיפול בסטימולנטים אין השפעה על הרגלי העישון או שהטיפול מביא להפחתת שיעורי העישון. אף שמנגנון השפעת הסטימולנטים על הפחתת העישון אצל ילדים עם הק"ר טרם הובהר, הוצע שהפחתת התסמינים של אימפולסיביות וחוסר קשב ע"י סטימולנטים קשור בסיכון מופחת לעישון. הפחתת תסמיני הק"ר יכולה להביא גם לשיפור בתפקוד ולחיזוק גורמים מגנים מפני עישון (תפקוד אקדמי גבוה, קשרים חברתיים חיוביים) (7).

הלכה למעשה
נראה שאבחון נכון של הק"ר אצל הילד וטיפול יעיל עשויים למנוע תחילת עישון סגריות והתמכרות לניקוטין בהמשך דרכו. מומלץ, איפוא:
1. לאבחן הפרעת קשב וריכוז ולהתאים טיפול בהתאם להמלצות המקובלות.
2. לבדוק מצב עישון בכל מפגש במרפאה (לשאול אם מעשן, כמה סגריות ביום, להעריך תסמיני גמילה) ולייעץ על הפסקת עישון בהתאם.
3. להמליץ לנער המעשן הסובל מהפרעת קשב לקבל טיפול כדי להביאו לאיזון וכן להפסיק לעשן.
4. לבדוק נוכחות של הפרעת קשב (גם ללא היפראטקיביות) אצל בני נוער מעשנים וכן אצל אלה שמעשנים ומתקשים להיגמל ולשקול טיפול מתאים.
5. לסייע בידי המעשנים בתהליך הגמילה במרפאה וכן להפנות לתהליך מובנה אצל יועץ מומחה בתחום.

לסיכום, עישון סיגריות והפרעת קשב וריכוז הן בעיות שכיחות, חופפות, ונראה שהן בעלות מקורות וביטויים משותפים. חשוב שרופאי הילדים יכירו את הקשר שבין ההפרעות ויתייחסו למניעת עישון במסגרת הטיפול בהפרעת הקשב והריכוז. לאחרונה, מצטברות עדויות לגבי כך שטיפול תרופתי בהפרעת הקשב לפני חשיפתו של הילד לעישון, עשוי למנוע תחילת עישון כמתבגר. יש להציע לכל מטופל איזון יעיל של תסמיני הפרעת הקשב וכן סיוע לגמילה מעישון.



References

1. Wilens TE, Fusillo S. When ADHD and substance use disorders intersect: relationship and treatment implications. Curr Psychiatry Rep 2007;9(5):408–414
2. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003;362(9387):847–852
3. דוח שר הבריאות על העישון בישראל 2009. הוצאת משרד הבריאות
4. Faraone SV, Wilens TE. Effect of stimulant medications for attention-deficit/hyperactivity disorder on later substance use and the potential for stimulant misuse, abuse, and diversion. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 11):15–22
5. Faraone SV. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: A metaphysical analysis of follow-up studies. Psychologic Med 2006;36:150–165
6. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. In 4th ed. Washington DC: Am Psychiat Assoc 2000:85-93
7. Modesto-Lowe V, Danforth J, Neering C, et al. Can we prevent smoking in children with ADHD: a review of the literature. Connecticut Medicine 2010;74(4):229-236
8. Molina BS, Pelham WE. Childhood predictors of adolescent substance use in a longitudinal study of children with ADHD. J Abnorm Psychol 2003;112(3):497–507
9. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, et al. ADHD is associated with early initiation of cigarette smoking in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(1):37–44
10. Lambert NM, Hartsough CS. Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of ADHD and non-ADHD participants. J Learn Disabil 1998;31(6):533–544
11. Laucht M, Hohm E, Esser G, et al. Association between ADHD and smoking in adolescence: Shared genetic, environmental and psychopathological factors. J Neural Transm 2007;114(8):1097-1104
12. Rohde P, Kahler CW, Lewinsohn PM, et al. Psychiatric disorders, familial factors, and cigarette smoking: III. Associations with cessation by young adulthood among daily smokers
13. Pomerleau CS, Downey KK, Snedecor SM, et al. Smoking patterns and abstinence effects in smokers with no ADHD, childhood ADHD, and adult ADHD symptomatology. Addict Behav 2003;28(6):1149-1157
14. Abrantes AM, Strong DR, Ramsey SE, et al. Substance use disorder characteristics and externalizing problems among inpatient adolescent smokers. J Psychoactive Drugs 2005;37(4):391-399
15. Kollins SH, McClernon FJ, Fuemmeler BF. Association between smoking and attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in a population-based sample of young adults. Arch Gen Psychiatry 2005;62(10):1142–1147
16. Elkins IJ, McGue M, Iacono WG. Prospective effects of attention-deficit/hyperactivity disorder, conduct disorder, and sex on adolescent substance use and abuse. Arch Gen Psychiatry 2007;64(10):1145–1152
17. Conners CK, Levin ED, Sparrow E, et al. Nicotine and attention in adult ADHD. Psychopharmacol Bull 1996;32:67-73
18. Levin ED, Conners CK, Silva D, et al. Effects of chronic nicotine and methylphenidate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Experimen Clin Psychopharmacol 2001;9:83–90
19. Gehricke JG, Whalen CK, Jamner LD, et al. The reinforcing effects of nicotine and stimulant medication in the everyday lives of adult smokers with ADHD: A preliminary examination. Nicotine Tob Res 2006;8:37-47
20. Potter AS, Newhouse PA. Effects of acute nicotine administration on behavioral inhibition in adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Psychopharmacology (Berl) 2004;176(2):182-194
21. Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford 2006;65–82
22. Sonuga-Barke EJ, Sergeant JA, Nigg J, et al. Executive dysfunction and delay aversion in attention deficit hyperactivity disorder: Nosologic and diagnostic implications. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008;17(2):367-384
23. Barkley Ra, Fischer M, Smallish L, et al. Does the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study. Pediatrics 2003;111(1):97-109
24. Whalen CK, Jamner LD, Henker B, et al. Is there a link between adolescent cigarette smoking and pharmacotherapy for ADHD? Psychol Addict Behav 2003;17(4):332–335
25. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, et al. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003;111(1):179–185

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©