שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > רפואת ספורט - גליון מס' 2 > מעבדת תנועה והליכה: אבחון והכוונה לטיפול בבעיות מפרקיות ושריריות באמצעות ממצאי בדיקה במעבדת הליכה
דצמבר 2010 December | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

מעבדת תנועה והליכה: אבחון והכוונה לטיפול בבעיות מפרקיות ושריריות באמצעות ממצאי בדיקה במעבדת הליכה


דר' איזבלה שוורץ, מנהלת מעבדת הליכה, מ"מ מנהלת מחלקת שיקום, הדסה ה"צ דר' אריה קנדל, מחלקה אורטופדית, הדסה ה"צ. דר' סיגל פורטנוי, מחלקת שיקום, הדסה ה"צ

הקדמה
הליכה היא פעולה מורכבת מאוד ושחזור הליכה הוא אחד היעדים החשובים ביותר בשיקום אורטופדי ובשיקום נוירולוגי. קהל רב פונה אל מרפאות אורטופדיות, נוירולוגיות ושיקומיות לצורך אבחון וטיפול בהפרעות הליכה עקב טראומה, חולי או בעקבות החמרה ביכולת ההליכה על רקע בעיות קודמות. הסיבות לליקויי הליכה הן מרובות: סיבות שריר-שלד (musculoskeletal), נוירולוגיות או משולבות. לעתים, הרופא מתלבט הן לגבי אבחון הגורם העיקרי להפרעת ההליכה והן לגבי קביעת הטיפול המתאים ביותר. לדוגמה: מקרה שבו מדווח על בעיה ממוקדת, המתבטאת בכרב בברך בחולה עם מחלת מפרקים ניוונית (osteoarthritis) של הברכיים. ברקע קיימות גם היצירות ספינלית (spinal stenosis) וכף רגל שטוחה. מהו הגורם העיקרי לכאב בברך? מהו הטיפול המתאים עבור המטופל? הקושי באבחון והחלטה על מסלול טיפולי גדול עוד יותר כאשר מדובר, לדוגמה, במקרה מורכב יותר של כאבי ברכיים בחולה עם crouch gait על רקע שיתוק מוחין או חולה אחרי אירוע מוחי עם טריקה קשה של הברך בנשיאת משקל ו-Equinovarus . המקרה סבוך עוד יותר כאשר החולה הינו פוסט-פוליו, שמשתמש במכשיר ארוך בצד הנגדי וסובל מכאבי ברך. דוגמאות אלו עוסקות בכאבי ברכיים בלבד. מגוון הפתולוגיות כולל בתוכו גם אי יציבות בהליכה, נפילות מרובות, אי יכולת לשאת משקל על הרגל ועוד. במקרים אלו אין די בהסתכלות בעין בלתי מזוינת בלבד כדי להחליט מהו הטיפול המתאים ביותר, גם אם המסתכל הוא איש מקצוע מומחה. מה הגורם העיקרי לליקוי ההליכה: חולשה? ספסטיות? קיצור גיד? מהו המיפוי המדויק של הממצאים הפתולוגיים בזמן ההליכה? האם יש מקום להתערבות כירורגית שתתרום ולא תזיק? קיימים מקרים שבהם הוחלט על הליך ירורגי, /שגרם לחולה לנזק או החמרה בניידות. אנו, במעבדת ההליכה התנועה, מציעים פתרון, הן אבחנתי והן טיפולי, עבור מקרים מורכבים אלו.
הבדיקה במעבדת ההליכה מאפשרת בחירת הטיפול המתאים ביותר עבור ילדים ומבוגרים עם שיתוק מוחין, מחלות נוירו-מוסקולריות, חבלת ראש טראומתית, אירוע מוחי, טרשת נפוצה, פגיעה בחוט השדרה, מחלת פרקינסון, פוליו וקטיעות גפה. בעולם המערבי, מעבדות הליכה הינן חלק בלתי נפרד מהטיפול השיקומי במרכזי שיקום רב-מקצועיים. המעבדות משמשות להערכה קלינית של יעילות טיפולים כולל ניתוחים אורתופדיים, התאמת סדים או עזרי הליכה אחרים, תותבות להליכה ובניית תוכניות להזרקות לתוך שרירים ועצבים. מבחינת משרד הבריאות, בדיקה במעבדת הליכה מוכרת כיום בארץ, הן לילדים והן למבוגרים (קוד משה"ב 96001, סעיף 2.1.3). מדובר ב"אנליזה ממוחשבת, תלת ממדית, של תנועה והליכה במחלות ניווניות, שבץ מוחי או לאחר חבלה והתאמת תותב". הפניית הנבדקים מתבצעת מתוך אשפוז יום במחלקת השיקום, מרפאות שיקום ומרפאות אורטופדיות, נוירולוגיות ואחרות.
מעבדת התנועה וההליכה (Gait and Motion Laboratory) 
מעבדת ההליכה בהדסה הר הצופים הוקמה במחלקת השיקום ובשיתוף עם המחלקה האורטופדית של הדסה. המעבדה ממוקמת בלב מחלקת השיקום בהדסה הר הצופים ומנוהלת ע"י רופאת שיקום דר' איזבלה שוורץ. צוות רב תחומי נבחר ומנוסה של רופאים מומחים אלו, , פיזיותרפיסטים ומהנדס ביו-רפואי מפעילים את המעבדה בכל ימות השבוע. ביה"ח הדסה רכש ציוד בחזית הטכנולוגיה לניטור וכימות מדדי תנועה והליכה. מעבדת התנועה וההליכה מצוידת במערכת חדישה לניתוח תנועה (SIMI Reality Motion Systems GmbH, Germany) יחד עם מערכת אלחוטית לניטור אותות חשמליים בשרירים (Zebris Medical GmbH) וכן שתי מצלמות רגילות. מערכת לכידת התנועה(motion capture system) הינה חדישה ועדכנית ביותר ונמצאת כיום בשימוש בעשרות אוניברסיטאות, בתי חולים ומרכזי שיקום ברחבי העולם(1). נוסף על כך, משמשת מערכת זו למחקרים שונים בנושא תנועה (4-2). מצלמות מהירות (עד 240 תמונות בשנייה) מפוזרות מסביב לחדר וקולטות אור המוחזר מסמנים מחזירי אור (מרקרים) המודבקים במקומות אנטומיים על גופו של הנבדק בזמן ההליכה.

הבדיקות המבוצעות במעבדה 
• צילום וידאו לתיעוד כל שלבי ההליכה מנקודות מבט שונות
• בדיקה של מדדי זמן-מרחב (spatio-temporal parameters).
• בדיקת אלקטרומיוגרפיה (EMG) דינאמית למדידת הפעילות החשמלית של השרירים בזמן ההליכה.
• בדיקה קינמטית תלת-ממדית למדידה מדויקת של זוויות כל אחד מהמפרקים בזמן התנועה.

הגורמים העיקריים להפרעות הליכה הניתנים לאבחון במעבדת ההליכה
להלן התוויות לביצוע ניתוח הליכה במעבדת תנועה והליכה:
1. טונוס שרירים לקוי (Spasticity, Muscle spasm, Dystonia) הגורם לעיוותים גמישים בגפה אחת או בשתי הגפיים התחתונות, המונע נשיאת משקל יעילה על הגפה או לבעיות יציבה קשות עם נפילות רבות. הבדיקה תבוצע לצורך מיפוי השרירים עם טונוס לקוי ולקביעת התוכנית הטיפולית הכוללת הזרקות אל תוך השרירים ו/או העצבים בגפיים התחתונות, ניתוחים אורטופדיים או התאמת מכשירי הליכה.
2. עיוותים נוקשים (Contractures) המלווים בשיתוקים בגפה אחת או בשתי הגפיים התחתונות, המונעים נשיאת משקל יעילה על הגפה בזמן ההליכה. הבדיקה תבוצע לצורך קביעת תוכנית טיפולית, הכוללת ניתוחים אורטופדיים בגפיים התחתונות והתאמת מכשירי הליכה.
3. נפגעי פוליו עם החמרה משמעותית בתפקוד ההליכה בעלי פוטנציאל לשקם הליכה תפקודית. הבדיקה תתבצע לקביעת תוכנית טיפולית, הכוללת ניתוחים אורטופדיים והתאמת מכשירי הליכה.
4. קטועי גפיים בעלי קשיים בהתאמת התותבת. הבדיקה תתבצע לקביעת סוג התותבת המתאים ביותר עבור הנבדק ולהתאמת התותבת הקיימת כולל שינוי בכיוונן של התותבת.
הערה: מכיוון שהבדיקה כרוכה בשיתוף פעולה והבנה מצד הנבדק, הוא או היא צריכים להיות ללא פגיעה קשה בקוגניציה ומעל גיל של שלוש שנים.




מהלך הבדיקה
הערכת ההליכה מתבצעת באמצעות ממספר בדיקות, ששילוב תוצאותיהן מספק תמונה מדויקת של כל מרכיבי התנועה וההליכה של הנבדק. בדיקה מקיפה באמצעות מערכת לכידת התנועה ורישום הפעילות השרירית אורכת כשעתיים. זמן הבדיקה תלוי בגיל הנבדק, יכולת ההליכה ורמת שיתוף הפעולה שלו. בהגיעם למעבדה, יעברו הנבדקים בדיקה והערכה קלינית, ירשמו תולדות מחלתם ותיערך בדיקה מקיפה של מצבם הפיזיקלי והנוירולוגי. בבדיקה ימדדו טווחי התנועה בכל מפרק, תיבחן המערכת העצבית ויימדד הטונוס של השרירים. בשלב השני, יכנס הנבדק לאולם המעבדה, המזכיר אולם צילום ובו מצלמות רבות, הממוקמות מסביב לחלל החדר. באולם זה תתבצענה מספר בדיקות, שבמהלכן יתבקש הנבדק ללכת הלוך וחזור מספר פעמים על מסלול הליכה כדי לאפשר למצלמות לקלוט היטב את אופן התנועה וההליכה. בתחילת הבדיקה ילך הנבדק על מסלול ההליכה לצורך בדיקה תצפיתית, שתיערך באמצעות הקלטה מסונכרנת של שתי מצלמות וידאו: אחת מצלמת את המישור הפרונטלי והשנייה את המישור הסגיטלי. הבדיקה תעשה עם ובלי עזרי הליכה וסדים. הסרטונים יאפשרו ניתוח ראשוני על ידי צפייה חוזרת בהילוך איטי מנקודות מבט שונות.
לאחר האבחון הראשוני יוצמדו לגופו של הנבדק סמנים מחזירי אור. ארבע מצלמות עם תדר קליטה גבוה יקלטו אור המוחזר מהסמנים שלגופו של הנבדק בזמן שילך הלוך וחזור על מסלול ההליכה. המידע מהמצלמות יעבור עיבוד נתונים לחישוב המיקום של כל סמן במרחב החדר במהלך ההליכה. באמצעות המידע המעובד ניתן ליצור מודל תלת-ממדי של גוף הנבדק, שבאמצעותו ניתן לכמת את הזוויות של המפרקים השונים. בדיקה נוספת מנטרת את הפעילות החשמלית של השרירים העיקריים האחראיים להליכה. בבדיקה זו מודבקות אלקטרודות שטח על עור הנבדק ונרשמת פעילות השרירים במהלך מחזור ההליכה. בשלב שלישי ולאחר עיבוד הנתונים הממוחשבים והצלבתם עם הממצאים הקליניים, ייכתב דו"ח מפורט של תוצאות הבדיקה והמלצות הטיפול. ההמלצות יציינו צורך בהליך ניתוחי (למשל הארכה או העברה של גידים, תיקון מנח המפרק או טיפול כירורגי כנגד ספסטיות), התאמה של מכשור הליכה, טיפול תרופתי כנגד ספסטיות (כולל השתלת משאבה) ותוכנית הזרקות לשרירים ו/או לעצבים (רעלן בוטולינום –Botulinum Toxin, פנול - Phenol). כמו כן, ניתן לעקוב אחרי תוצאות הטיפול השיקומי ולתכנן תוכנית שיקומית נוספת.


תוצרי הבדיקה
כל אחת מהבדיקות המתוארות לעייל מספקת מידע נוסף המסייע לאבחון של ליקוי ההליכה ממנו סובל הנבדק. לצורך ניתוח מקיף של ההליכה, נעזר הרופא המומחה במידע הבא:
• צילום הוידיאו מאפשר בדיקה ויזואלית בהילוך איטי של הליכת הנבדק במישורים שונים. בדיקה זו מאפשרת לרופא המטפל למקד את המשך הבדיקה. לדוגמה, בעקבות צפייה בוידיאו יבחר המטפל מכשיר עזר המתאים, לדעתו, לטיפול בליקוי ההליכה ויבצע בדיקת מדדי זמן-מרחב עם המכשיר ובלעדיו.
• בדיקת מדדי זמן-מרחב מספקת מידע על מהירות ההליכה, מספר צעדים בדקה, אורך הצעדים, המרווח בין הרגליים, זמן שהייה על כל רגל בזמן ה-Stance ובזמן ה-Swing. באמצעות מידע זה ניתן לאמוד את מידת הסימטריות בהליכה והשיפור שבעקבות טיפול.
• בדיקת ה-EMG מספקת מידע על פעילות של מספר שרירים לאורך מחזור ההליכה בסנכרון עם המידע הקינמטי.
• הבדיקה הקינמטית מספקת מידע על זוויות מפרק האגן, הירך, הברך והקרסול בשלושה מישורים לאורך כל מחזור ההליכה. בדיקה זו מסונכרנת עם בדיקת הפעילות השרירית, כך שניתן לדוגמה לבדוק איזה שרירים אחראיים על כיפוף או יישור יתר של המפרק הספציפי, בשלבי ההליכה השונים.

מחקר במעבדת הליכה
אנו סבורים כי מעבדת ההליכה הינה כלי מצוין למחקר בתחום קליני, המאפשר כימות של מדדי תנועה מורכבת ופיתוח התערבויות טיפוליות יעילות. באמצעות המערכת שברשותנו ניתן לפתח פרוטוקולים למדידה של זוויות, מהירויות ותאוצות של מפרקים שונים בגוף, בשילוב מדידה של פעילות שרירית. ניתן לדוגמה למדוד תנועות קטנות של אצבעות ביד או תנועות של עמוד השדרה. כיום, עבור הערכות קליניות, אנו מתבססים על מאגר נתוני הליכה נורמליים שפורסם בספרות. כדי לבצע מחקר קליני מדויק יותר, כל מעבדת הליכה ותנועה בונה לעצמה מאגר מידע של מאפייני הליכה של נבדקים נורמליים שנבדקו בתנאי המעבדה הספציפית. תהליך זה הוחל במעבדת ההליכה בהר הצופים עבור גברים ונשים בטווחי גיל מסויימים.


סיכום
המעבדה במחלקת שיקום בהדסה הר הצופים הוקמה ככלי לשיפר איכות הטיפול ואיכות המחקר בשיקום אורטופדי ונוירולוגי. המעבדה מיועדת לבחון הליכה ותנועה באופן מדויק תוך מתן ערכים כמותיים שמתארים לפרטי פרטים את אופן הליכתו ותנועותיו של הנבדק. על סמך נתונים אלו ניתן להחליט על הטיפול המתאים ביותר לנבדק שיביא לשיקום מהיר ויעיל וכן לעקוב אחר השינויים שחלו בצורת ההליכה שלו בעקבות הטיפול. נוסף על כך, מעבדת ההליכה תאפשר פיתוח מחקר ייעודי בתחום חשוב זה. 

Abstract
The new gait and motion laboratory at the rehabilitation center at Hadassah Mount Scopus aims to enhance the diagnosis and treatment capabilities for patients suffering from motor impairments. Since visual assessment of gait abnormalities has been shown to be unreliable, current technologies are available, which quantify gait patterns. Accordingly, the rehabilitation department at Hadassah has recently acquired a motion capture and analysis system (SIMI Reality Motion Systems GmbH, Germany) and a telemetric electromyographic (EMG) measurement device (Zebris Medical GmbH). Through synchronization of both systems, dynamic, precise, and non-invasive diagnosis and monitoring of disorders of the neurological and the musculo-skeletal systems are achieved.
Our target population comprises of patients suffering from cerebral palsy, stroke, head injury, amputation, poliomyelitis, multiple sclerosis, or other orthopedic and neuromuscular disorders. Gait abnormalities in these patients may occur due to spasticity, muscle spasm, dystonia, contractures, and amputations.
Our current facility supplies the following examinations: complete clinical examination, video-based motion analysis, measurement of spatiotemporal parameters, kinematics and dynamic surface EMG (see figure). Informative documentation comprises of the patient’s data, graphs, diagrams and pictures derived from the examinations. Data provided by these examinations are then used, by a specialized team of physicians, either to construct a patient-specific treatment plan or to evaluate treatment outcomes. The physicians may recommend walking aids, medications, intramuscular or nerve injections, or orthopedic surgical intervention.
In addition to its contribution in the clinical settings, our modular gait laboratory holds a great potential for research in the field of rehabilitation.
In summary, the gait and motion laboratory at the rehabilitation department at Hadassah Mount Scopus was constructed as a clinical and research tool in order to improve the quality of treatment. The laboratory is designated to accurately quantify patients’ walking abnormalities. These data are used to evaluate patient-specific impairments and devise an optimal treatment plan. Through this new technology, the patients enjoy a faster and efficient rehabilitation process.

References
1. http://www.simi.com/en/references/motion/index.html
2. Mademli L, Arampatzis A, Walsh M.Effect of muscle fatigue on the compliance of the gastrocnemius medialis tendon and aponeurosis. J Biomech 2006;39(3):426-434
3. Singer JC, Lamontagne M. The effect of functional knee brace design and hinge misalignment on lower limb joint mechanics. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23(1):52-59
4. Lamoth CJ, Stins JF, Pont M, et al. Effects of attention on the control of locomotion in individuals with chronic low back pain. J Neuroeng Rehabil 2008;25:5:13

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©