שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 21 > כיצד ניתן לשפר את הטיפול בכאבי כתפיים ולהשיג תוצאות ארוכות טווח?
נובמבר 2010 November | גיליון מס' 21 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

כיצד ניתן לשפר את הטיפול בכאבי כתפיים ולהשיג תוצאות ארוכות טווח?


ד"ר אסנת וונדי1, ד"ר מוטי רטמנסקי2 1מומחית ברפואת משפחה, מרפאת כאב, מכבי שירותי בריאות, אשדוד 2מומחה ברפואה שיקום, יחידת הכאב, בית חולים לוינשטיין, מרכז לשיקום, רעננה

תקציר
מפרק הכתף מורכב מארבעה חלקים הפועלים יחדיו בסנכרון ומכונים "חגורת הכתפיים":
א. עצם החזה ועצם הבריח
ב. שיא הכתף (אקרומיון) ועצם הבריח
ג. גומת הכתף (גלנואיד) ועצם הזרוע
ד. צלעות אחוריות והשכמה (האחרון מתפקד כמפרק אף שמדובר בהחלקה של רקמה רכה על גבי רקמה רכה ולא במפרק סינוביאלי)
ארבעת החלקים האמורים מקיימים ביניהם קשר הדוק באמצעות מערכת של "כבלים" (שרירים, גידים, רצועות) ו"מוטות" (עצמות). הכוח והדיוק הנוצר בעת הפעלת הזרוע מבוסס על איזון עדין בין כל המרכיבים, וכאשר הם אינם פועלים בסנכרון מדויק, נוצרת פגיעה בנקודה החלשה במערכת (בד"כ בשרירי השרוול המסובב). טיפול שלם בכתף, כפי שיוצג בהמשך, מחייב התייחסות לכל חגורת הכתפיים ולא רק למוקד הפגיעה, זאת כדי להשיג תוצאות טיפול מוצלחות לזמן ארוך.

מבוא
כאב במערכת המוסקולוסקלטלית גורם לגוף לאמץ אסטרטגיית פיצוי תפקודי, הכוללת הימנעות מהפעלת האזור הכאוב תוך הפעלת עומס מוגבר על הצד הנגדי ועבודת שרירים שכנים בתבנית פעולה ובעומסים לא שגרתיים. עומס זה הנמשך זמן ארוך כרוך בשינויי יציבה הן באזור הפגוע ובצד הנגדי לו והן באזורים מרוחקים יותר, כעמוד השדרה, ומוביל ל"הצטרפות" שרירים שכנים לפתולוגיה, שרירים שלא היו מעורבים בפתולוגיה הראשונית (1). במצב זה עלולות להתפתח נקודות הדק (Trigger Points), כאב ממושך שמקורו מיופציאלי (2) וירידה בתפקוד השרירים באזור הכתף ובאזורים נלווים. מצב ממושך כזה באזור חגורת הכתפיים, הופך את האזור כולו לפגיע גם בעת חבלה מינורית, ומחדד את חשיבות התשאול, הבדיקה והטיפול המקיף בכל חגורת הכתפיים והצוואר בכל מצב שבו מתקיימת פתולוגיה במפרק הכתף.
במאמר זה מטרתנו להציג גישה אבחונית וטיפולית לסובלים מכאב ומהגבלה בחגורת הכתפיים מתוך הסתכלות ביומכנית רחבה, באמצעות הצגות מקרה של חולים ודיון בממצאים. בתחילה יובאו הצגות מקרה כדי להדגיש את ההבדלים בממצאים בקרב מטופלים שונים הסובלים מבעיית כתף, ובהמשך נדון בטיפול המוצע.

מקרה 1
בת 77 (תמונה 1) פנתה עם כאבים המופיעים לסירוגין בשתי הכתפיים במשך 12 שנים, במהלכן טופלה במספר זריקות סטרואידים לגידי השרוול המסובב ולתוך מפרק הכתף. בתחילה חלה הטבה שנמשכה כשנה וחצי, אך בהמשך הטיפול לא הועיל, והיא נותרה עם כאב בינוני, VAS=5, בעיקר בלילה בצדה הימני. הכאב התגבר בעת הפעלה קלה של הכתף, כגון הרמת משקל קל. בבדיקת אולטרה-סאונד כתפיים שבוצעה כ-9 חודשים בטרם הגעתה למרפאה, נצפו קרעים מלאים בגידי הסופרה-ספינטוס דו-צדדיים.
בהתבוננות נראה עמוד שדרה גבי שטוח למדי, שתי הכתפיים מסובבות פנימה, השכמות במרחק תקין מקו האמצע (ערכי הנורמה סביב 8-7 ס"מ), הכתף הימנית נמוכה מהשמאלית וקיימת עקמת קלה לימין. בבדיקת תנועה פסיבית, טווחי אבדוקציה וכיפוף קדימה שניהם מוגבלים ל-150 מעלות וכאובים, סיבוב חיצוני ל-60 מעלות, וסיבוב פנימי תקין אך כואב. אבדוקציה וסיבוב חיצוני נגד התנגדות כאובים. תנועתיות השכמות מוגבלת בשני הצדדים, גם בבדיקה אקטיבית וגם בפסיבית. בבדיקת הכתף השמאלית, גם טווח סיבוב חיצוני מוגבל ל-60 מעלות, אבדוקציה וכיפוף קדימה תקינים אך כואבים, וסיבוב פנימי תקין. במישוש, אותרה רגישות יתר מעל גיד הסופרה-ספינטוס דו-צדדית, יותר מימין. נוסף על כך, יש הגבלה בכיפוף הצוואר לאחור ולצדדים במידה שווה. הבדיקה הנוירולוגית של הגפיים העליונות תקינה. 

מקרה 2
גבר בן 61 (תמונה 2), מכונאי רכב, פנה למרפאה עם כאבים בכתף הימנית הנמשכים כשנתיים. טופל בזריקות קורטיזון ובפיזיותרפיה שהביאו לשיפור בטווחי התנועה, אך לא הקלו את הכאב שמתגבר בלילה ומורגש סביב הזרוע הימנית, VAS=8.
בבדיקה: יציבה זקופה, שתי הכתפיים במצב של אבדוקציה וסיבוב פנימי בעת מנוחה. השכמות בגובה תקין אך מרוחקות מקו האמצע - הימנית 11 ס"מ, והשמאלית 10 ס"מ, ונמצאות במצב של Anterior Tilt (מנח לכיוון קדמי) בולט מאוד דו-צדדי. מימין, הגבלת אבדוקציה ל-100 מעלות (הנורמה היא 180 מעלות), רוטציה חיצונית/פנימית ואבדוקציה כאובים בסוף הטווח, כמו כן חולשה באבדוקציה ורוטציה חיצונית נגד התנגדות. קיימת רגישות למישוש לאורך גיד הסופרה-ספינטוס מימין.
תנועות הצוואר: כאבים ומגבלה בכיפוף לאחור ל-30 מעלות ולסיבוב שמאלה עד 70 מעלות.
עלינו לחשוב מחוץ ל"קופסית": לפי חוקרים רבים, ובעיקר טרוול וסימונס(2) , שרירים מכווצים סביב הכתף עלולים לגרום למגבלה בטווחי התנועות ולכאבים ממושכים הדומים לאלו של כאבים הנובעים מפתולוגיה בשרוול המסובב ומקופסית המפרק.

כאב מיופציאלי
כאב מיופציאלי הוא תסמונת שבה נקודות הדק מתפתחות בתוך השרירים, בדרך כלל משנית לטראומה או באופן הדרגתי בשל יציבה או תנועה לקויות (5-2). קיימים שישה קריטריונים לאפיון נקודות אלו (2):
* הקרנה טיפוסית של כאב מנקודת ההדק.
* חולשה ומגבלת טווח בשריר הפגוע.
* תחושת מיתר מתוח (Taut Band) הניתן למישוש בשריר.
* רגישות יתר בנקודת ההדק לאחר לחיצה ממושכת.
* תגובת Twitch לאחר מישוש או דיקור של נקודת ההדק.
* היעלמות הכאב והקרנתו לאחר הטיפול בנקודת ההדק.
הפתופיזיולוגיה של נקודות ההדק נדונה למכביר בספרות המקצועית (10-6,4,3), ותוארה במאמר קודם של המחבר הראשון של מאמר זה (11). טראוול וסימונס הסבירו את תהליך היווצרות נקודות ההדק. נקודות הדק יכולות להתפתח הן בשרירים מכווצים ודומיננטיים והן בשל עומס יתר על שרירים חלשים. נקודות ההדק עלולות לגרום לכאבים עזים וממושכים באזור הכתף, השכמה והגפה העליונה, לעתים באופן המדמה כאב עקב פתולוגיה בשרוול המסובב או פריצת דיסק צווארי והפיכתן לכרוניות. במצב כזה נפגעת יכולת השריר להימתח בטווח התקין, ונוצרת מגבלה משמעותית בטווח התנועה בכתפיים, עד כדי דמיון לכתף קפואה (2). טיפול המכוון לשרירים המקוצרים, על ידי מתיחות עדינות, דיקור יבש או הזרקות לתוך נקודות ההדק, מאפשר להבדיל בין התסמונות.
מגבלה בסיבוב חיצוני של הכתף עלולה להיגרם מהשרירים המסובבים הפנימיים ביניהם: סובסקפולריס לטיסימוס דורסי ופקטורליס מייג'ור.
לפי סהרמן(1) , שני השרירים האחרונים אחראים יותר למגבלות התנועתיות מאשר הסובסקפולריס, מכיוון שהם עוברים מעל המפרק הגלנוהומרלי וחסרה להם יכולת השליטה העדינה על המפרק. בשריר הסופרה-ספינטוס מתפתחות נקודות הדק משניות להתפתחות של דלקת באותו הגיד. הדעות חלוקות בשאלה אם נקודת ההדק מתפתחת משנית לקיום הפתולוגיה בגיד כפי שחוקרים רבים מאמינים (4,2), או שהבעיות בגיד מתפתחות בשל מתיחה מתמדת של נקודות ההדק באותו השריר, כפי שתיאר גאן (5).
בשריר האינפרה-ספינטוס מתפתחות נקודות הדק לעתים קרובות בשל חולשתו יחסית לשרירים המוזכרים לעיל. תמונות 3 ו-4 מציגות את הכאב המוקרן מנקודות הדק בשרירי האינפרה-ספינטוס והסופרה-ספינטוס, בהתאמה. 

מצבים נוספים התורמים לפתולוגיות בכתף
מגבלה בתנועת השכמות
כפי שצוין, הערכת הכתף חייבת לכלול גם את בדיקת חגורת הכתפיים כולה ובייחוד השכמות, נוסף על תנועות המפרק הגלנוהומרלי.
קליית (12) הדגים את תנועת השכמה המהווה 1/3 מתנועת הכתף בעת תנועות אבדוקציה וכיפוף קדימה (תמונה 5) 

ניתן להבין מכך שכאשר השכמה מקובעת למקומה ואינה תורמת את חלקה בתנועתיות המפרק הגלנוהומרלי, יסבול האחרון מעומס רב, וגידי השרירים המפעילים אותו ייפגעו. אם השכמות אינן נעות בכל 60 המעלות או מתחילות מנקודת התחלה של Downward Rotation, כפי שרואים בתמונה 6 אזי על שרירי שרוול המסובב יהיה לנוע יותר מ-120 מעלות כדי להשיג טווח אבדוקציה תקין. סהרמן (1) מוסיפה שגם בעת יתר תנועתיות של השכמות, כאשר שריר הסרטוס אנטריור דומיננטי למדי, ושרירי הטרפזיוס והרומבואיד חלשים, נוצר תזמון תנועה לא תקין ואז השרירים וגידיהם (בייחוד הסופרה-ספינטוס) עלולים להיפגע.

מנח בלתי תקין של חגורת הכתפיים
קל יותר להבהיר את הנקודה הבאה אם נבקש מקוראי המאמר לבצע את התרגיל הבא: נסו לעמוד, במנח תקין של הכתפיים לצדי הגוף והניעו את שתי הכתפיים בתנועה של אבדוקציה. שימו לב לטווח התנועה המושגת על ידיכם. באופן תקין, טווח התנועה צריך להיות כ-180 מעלות בשני הצדדים. כעת, לאחר שתחזירו את הידיים לצדי הגוף, נסו לעמוד כפופים, שמוטים, עם הכתפיים מסובבות קדימה ופנימה ועתה נסו לעשות בדיוק את אותה תנועת אבדוקציה. בוודאי תשימו לב, שבמקרה השני השגתם טווח תנועה קטן יותר, כ-120 או 130 מעלות לכל היותר. כעת, חיזרו למנח הראשון, וכאשר תרימו את ידיכם לצדדים, שימו לב שבמהלך התנועה, הכתף מסובבת את עצמה החוצה. תנועה זו חיונית כדי להגן על גיד הסופרה-ספינטוס משפשופים ובהמשך מקרעים ע"י התרחקות הגיד מקצה האקרומיון. על כן, אצל מטופל שאצלו הכתפיים מסובבות פנימה, יש לחזק את שריר האינפרה-ספינטוס שהוא מסובב חיצוני של המפרק הגלונוהומרלי כדי למנוע את הפגיעה בסופרה-ספינטוס.
בימינו, כשרובנו יושבים שעות מרובות מול המחשב, אנו נוטים לשבת שמוטים, כך שזוקפי הגב שלנו מוארכים, וכתפינו וידינו מסובבות פנימה, זאת גם בעת מעבר לעמידה (תמונה 7). במצב זה שרירי הפקטורליס שולטים ומושכים את הכתפיים למנח של סיבוב פנימי, ובמהלך הזמן נוצרת נטייה לפתח כאב מיופציאלי בשרירי זוקפי הגב העליון, הצוואר והשכמות, ומכאן קצרה הדרך לצמצום טווחי תנועות האבדוקציה והסיבוב החיצוני והתפתחות שינויים בגידים. 

בתמונה 7 ניתן לראות דוגמה לגבר שעובד מול המחשב שעות ארוכות. ידיו נוטות קדימה, בשל כך הכתפיים מסובבות פנימה, השכמות מרוחקות מקו האמצע (11 ס"מ משמאל ו-10 ס"מ מימין), והכתף השמאלית במצב של אבדוקציה.

טיפול
הטיפול חייב להתייחס לכל חגורת הכתפיים.
מטרות הטיפול
1. לטפל במקור הכאב עצמו.
2. לטפל בנקודות ההדק שתורמות לפתולוגיות.
3. לחזק את הרצועות.
4. להדריך כיצד לחזק את השרירים החלשים וכיצד למתוח את השרירים המקוצרים.

דיון במקרים הקליניים
מקרה ראשון
בבדיקה: עמוד שדרה גבי שטוח למדי, שתי הכתפיים מונחות במצב של סיבוב פנימי בשל קיצור המסובבים הפנימיים, דהיינו: פקטורליס מייג'ור ומיינור, לטיסימוס דורסי וסובסקפולריס. נוסף על כך, אנו רואים שהכתף הימנית נמוכה יותר מהשמאלית ומעט באבדוקציה, ויש עקמת קלה, אולי בשל קיצור שריר ה-Quadratus Lumborum מימין. טווח התנועה בסיבוב חיצוני מוגבל ל-60 מעלות, ואבדוקציה ל-150 מעלות. כאשר המטפל מביא את הכתף למצב ניטרלי, מושג טווח כמעט מלא של אבדוקציה, תופעה המצביעה על העיקרון שנדון מעלה. השכמות אינן נעות מספיק בשל קיצור של הרומבואידים בשני הצדדים, דבר המכביד על שרירי השרוול המסובב עוד יותר. אבדוקציה וסיבוב חיצוני נגד התנגדות כאובים, דבר שמצביע על קיום נקודות הדק בשרירי הסופרה-ספינטוס והאינפרה-ספינטוס.
בבדיקת העל-שמע (אולטרה-סאונד) של הכתפיים הודגמו קרעים מסיביים דו-צדדיים בגידי הסופרה-ספינטוס, נוזל בתוך הבורסה הסובאקרומיאלית מימין ומסביב לגיד הדו-ראשי.
האבחנה הקלינית:
1. קרעים בשני גידי הסופרה-ספינטוס, סימפטומטי יותר מימין.
2. כאב מיופציאלי נלווה ומשני למצב בשרירי הלטיסימוס דורסי, רומבואידים, סופרה-ספינטוס וסובסקפולריס.
3. "תסמונת הכתף המסובבת פנימה" כפי שהציעה סהרמן (1).
המטופלת טופלה בדיקור יבש לתוך נקודות ההדק של כל השרירים הנ"ל, וזריקה של עזרקאין 1% לתוך גיד הסופרה-ספינטוס, עם עיסוי עמוק של הגיד. ראוי לציין כי במחקרים שונים (10,9,7,6,4). הוכח כי מעצם ההזרקה לנקודת ההדק ולא בשל החומר המוזרק עצמו ואף אם לא מוזרק חומר כלל (קרי: דיקור יבש) מושגות תוצאות דומות.
נוסף על כך, קיבלה המטופלת תרגילים לחיזוק שרירי האינפרה-ספינטוס כדי להגביר את הסיבוב החיצוני של הכתף, ולסרטוס אנטריור כדי לחזק את תנועת השכמות. טווח תנועותיה השתפר מיד, כולל תנועתיות השכמה לאחר הדיקור, ורמת הכאב ירדה ל-VAS=3 כבר לאחר טיפול אחד.
מקרה שני
במקרה השני הוצג גבר בן 61 העובד עבודה פיזית, עם תמונה של טנדינוזיס וקרע בגיד הסופרה-ספינטוס מימין. בבדיקת על-שמע שנעשתה הודגם קרע מלא בדרגה 1, ונוסף על כך, הסתיידות בגיד האינפרה-ספינטוס ואי סדירות מעל ה-Greater Tuberosity. כל זאת נוסף על קרע מלא דרגה 1 בגיד הסופרה-ספינטוס בכתף השמאלית. זריקות קורטיזון, כאמור, הועילו לזמן קצר ביותר. קיימות מספר סיבות אפשריות להעלאת הסיכון להתפתחות הקרעים במקרה זה, ביניהן:
הכתפיים שלו מסובבות פנימה, והשכמות שלו במצב של Anterior Tilt באופן המגביל את תנועת הכתף.
כמו כן, קיים חוסר איזון בין קבוצות שרירים: מצד אחד שרירים חלשים, כטרפזיוס האמצעי והאינפרה-ספינטוס. מצד שני, שרירים מקוצרים ושולטים הם הדלתואיד, הסרטוס אנטריור, הלטיסימוס דורסי, הפקטורליס מייג'ור והמיינור (האחרון הוא זה שגורם ל-Tilting of the Scapula), גיד הסופרה-ספינטוס נמצא כל הזמן מתחת לאקרומיון בזמן תנועה, ולכן נשחק מהר יותר. אף שהשכמות נמצאות באבדוקציה, שרירי חגורת הכתפיים אינם עובדים בקואורדינציה אופטימלית, ועומס יתר נופל על השרוול המסובב.
במסגרת המרפאה טופל בדיקור יבש לתוך נקודות הדק בשרירים הנ"ל ובשרירי הצוואר. כמו כן, הוא קיבל זריקה פרוליפרטיבית חד-פעמית (גלוקוז 50%) לגיד הסופרה-ספינטוס, במטרה לחזק את הגיד הקרוע, ותרגילים לחיזוק שרירי הטרפזיוס העליון והאינפרה-ספינטוס בשני הצדדים. בעת ביצוע התרגילים, הוא מותח את השרירים המקוצרים שהוזכרו. סהרמן ממליצה על תרגילים המחזקים את השרירים החלשים ובאותה העת מותחים את השרירים הדומיננטיים והמקוצרים (1).
רמת הכאב ירדה מרמה של VAS=8 ל-VAS של 2.5 לאחר שני טיפולים, וחמישה חודשים לאחר הטיפול האחרון – ל-VAS של 1.

סיכום
* ההערכה הקלינית של הכתף כוללת את כל חגורת הכתפיים, במיוחד את תנועת השכמות.
* מגבלה בטווח תנועת השכמות ומנח הזרועות בסיבוב פנימי הם שני גורמים המעלים את סיכוייו של המטופל לפתח פתולוגיה בשרוול המסובב.
* כאב מיופציאלי יכול לדמות קלינית לכתף קפואה ולתסמונת השרוול המסובב, כמו כן הוא יכול להתלוות לתסמונות אלו כשהן נעשות כרוניות יותר.
* כדי להשיג תוצאות משביעות רצון וארוכות טווח יש לתת את הדעת לאפשרות של קיום כאב מיופציאלי. רצוי לבדוק נוכחות כאב מסוג זה כבר עם תחילת התלונות באופן אידאלי, ולבטח כאשר הטיפול הסטנדרטי אינו משיג את מטרתו. יש לשלב תרגילים מתאימים כדי למנוע ככל שניתן את הישנות הכאב.
References
1. Sahrmann S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St Louis: Mosby 2002
2. Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The trigger point Manual. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 1993
3. Edwards J. The importance of postural habits in perpetuating myofascial trigger point pain. Acupunct Med (BMJ) 2005;23
4. Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research ClinicaL Rheumatology 2007;21:2
5. Gunn CC. Approach to Treatment of Chronic Pain. Intramuscular Stimulation for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin
6. Cummings M, White AR. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger Point Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001;82
7. Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial pain Syndrome of the Head and Neck. Journal for Rhino-Laryngology and Its Related Specialties 1996;58
8. Tfelt-Hansen P, Lous I, Olesen J. Prevalence and Significance of Muscle Tenderness during common Migraine Attacks. Headache 1981;21
9. McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Journal of Orofacial Pain 1997;11
10. Slootsky SA, Jaeger B. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 1989;157-160
11. וונדי א', נקר ש'. תסמונת כאב מיופציאלי והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי.Israel Journal of Pain and Palliative Care 2010;20
12. Cailliet R. Soft Tissue Pain and Disability. Philladelphia: Davis 1988

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©