שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 75 > פסוריאזיס בגיל הילדות
פברואר 2011 February | גיליון מס' 75 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
דרמטולוגיה
פסוריאזיס בגיל הילדות


ד"ר דני בן אמתימנהל יחידת עור ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

פסוריאזיס היא מחלת עור דלקתית כרונית, המתווכת על ידי תאי T, ומאופיינת בשגשוג יתר של תאי האפידרמיס, ובאה לביטוי בנגעים אריתמטוטיים פפולריים ורבדיים מכוסי קשקש.
במאמר זה ניתן דגש על הייחוד של פסוריאזיס בקבוצת הגיל הצעיר, ונסקור את הגישה לטיפול בפסוריאזיס של גיל הילדות.

אפידמיולוגיה
פסוריאזיס פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה (1), מהם כשליש מהמקרים המסתמנים לראשונה בגיל הילדות (2). אף שפסוריאזיס היא שכיחה יחסית בגיל הילדות, קיימים מעט מאמרים הדנים באפידמיולוגיה של המחלה. במהלך העשורים האחרונים נמצאה עליה בשכיחות פסוריאזיס בבנים ובבנות (3).

פתוגנזה
הרקע הפתוגני להתפתחות פסוריאזיס אינו ידוע. אף שנכתב רבות על הרקע הגנטי של פסוריאזיס בגיל הילדות, הנתונים הסטטיסטיים לגבי קשר זה הם שונים ומגוונים (4). ב-23.4% עד 71% מהילדים הסובלים מפסוריאזיס תואר סיפור משפחתי פסוריאטי (5), בנוכחות פסוריאזיס בילד, תוארה פסוריאזיס בשכיחות גבוהה בתאומים זהים (40%) יותר מאשר בתאומים לא זהים (15%). עד היום זוהו מספר אתרים גנטיים הקשורים לפסוריאזיס (6). גנים אלה הם בעלי השפעה על פעילות לימפוציטים Th2 ,Th17, שהם בעלי תפקיד בהתפתחות פסוריאזיס. מעניין לציין קשר חזק של פסוריאזיס המופיעה בגיל הילדות עם האלל HLA Cw6.
פסוריאזיס נחשבת לאחת מ-80 מחלות אוטואימוניות המוכרות כיום. הקשר של פסוריאזיס ל-Autoimmune Thyroiditis מדווח במבוגרים, אך אין כל דיווח על כך בילדים (7).
זיהומים של דרכי הנשימה העליונים הם גורם שכיח (14%) להתפתחות פסוריאזיס בגיל הילדות, משטחי גרון חיוביים ל-Streptococcus Pyogenes תוארו ב-21% מכלל הילדים חולי הפסוריאזיס (5). הקשר לזיהומים סטרפטוקוקליים הוא שכיח במיוחד ב-Guttate Psoriasis וקיים בכ-2/3 מהמקרים (8). תגובה אנטיגנית צולבת של אנטיגנים קרטינוציטיים ואנטיגנים סטרפטוקוקליים היא, ככל הנראה, המנגנון המעורר של המחלה. בכל מקרה של Guttate Psoriasis יש חשיבות בביצוע משטח גרון, ומשטח פריאנלי, גם בהיעדר סימפטומטולוגיה מכוונת לאזורים אלה.

התמונה הקלינית
השכיחות היחסית של הצורות הקליניות של פסוריאזיס בגיל הילדות שונה מזו המוכרת בגיל המבוגר. הצורה הקלינית השכיחה בגיל הילדות, בדומה למבוגרים, היא הצורה הרובדית (Plaque Type). בעבודה אוסטרלית גדולה הכוללת 1,262 ילדים, מדווחת שכיחות של 34%. בעבודות קטנות יותר שכיחות הצורה הרובדית כ-70% מהחולים (4). הקרקפת היא אתר ההופעה הראשון ב-60%-40% מחולי פסוריאזיס רובדית צעירים מגיל 20, כמו כן פסוריאזיס רובדית מערבת את העור מאחורי אפרכסות ובאזורים מפושטים בגפיים (מרפקים וברכיים). בהשוואה לגיל המבוגר, נגעי פסוריאזיס בגיל הילדות הם קטנים, דקים, עם פחות קשקשת, אך מגרדים יותר. מעורבות הפנים היא שכיחה יותר בפסוריאזיס של גיל הילדות. הצורה הטיפתית (Guttate Type) מופיעה בעיקר בגיל הילדות בשכיחות של כ-15%. הצורות הקליניות האחרות (Pustular ,Palmoplantar ,Inversa ,Erythrodermic Type) הן אחוזים בודדים מכלל הפסוריאזיס בגיל הילדות (3). Diaper Type היא צורה שכיחה יחסית בגיל הינקות, אם כי קיימים חילוקי דעות אם אכן מדובר בפסוריאזיס אמיתית.
מעורבות מפרקים (Psoriatic Arthritis) נדירה יחסית ומתוארת ב-7%-5% מכלל הילדים חולי הפסוריאזיס, מצד שני, 19% מכלל הילדים הסובלים מ-Arthritis, מאובחנים כסובלים מ-Psoriatic Arthritis, מכאן שיש להביאה בחשבון באבחנה המבדלת של כל ילד הסובל מדלקת מפרקים. ב-80% מהמקרים, מקדימה המעורבות העורית את ההסתמנות המפרקית.
בעבר כונתה פסוריאזיס "המחלה של האנשים הבריאים"
(Psoriasis Morbus Fortiorium). בשנים האחרונות הוכח שחולי פסוריאזיס הם בסיכון מוגבר לתחלואה הכוללת מחלות לב, תסמונת מטבולית, אוסטאופורוזיס, דיכאון, מחלות מעי דלקתיות וסרטן. מחלות אלה, ואולי גם אחרות, מוכרות כיום כתחלואה נלווית (Comorbidity) והן שכיחות במבוגרים חולי פסוריאזיס. בעבודתו של Augustin וחב' (9) נמצא שגם בין חולי פסוריאזיס צעירים מגיל 20, תחלואה נלווית שכיחה פי שניים לעומת אוכלוסייה מקבילה ללא פסוריאזיס. Crohn Disease נמצאה שכיחה פי שלושה בילדים חולי פסוריאזיס. היפרליפידמיה, סוכרת ויתר לחץ דם נמצאו בשכיחות הגבוהה פי שניים בילדים חולי פסוריאזיס.

הטיפול בפסוריאזיס בגיל הילדות

בבואנו לטפל בילד הסובל מפסוריאזיס, עלינו להשקיע מחשבה במטרה למנוע הפרעה בהתפתחותו, כמו גם למנוע פגיעה בבריאותו העתידית של הילד בשל הטיפול הניתן למחלת העור. האפשרויות הטיפוליות העומדות לרשות הרופא המטפל בילד הסובל מפסוריאזיס הן זהות לאלה הקיימות ומאושרות לשימוש במבוגרים, אך מרבית הטיפולים לא זכו לאישורי FDA לשימוש בפסוריאזיס בגיל הילדות. המחסור באשורי FDA מבטא היעדר מחקר קליני מבוקר בטיפול בפסוריאזיס בגיל הילדות, ואינו תוצאה של תופעות לוואי מדווחות.
פסוריאזיס היא מחלה כרונית, הגורמת למתח רב. חוסר ידע לגבי המחלה יכול להגביר את המתח שבו שרויים החולה ובני משפחתו. אין להקל ראש בחשיבות החינוך וההדרכה הניתנים לילדים החולים ולבני משפחתם, יש להדגיש בפניהם את העובדה שפסוריאזיס היא מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, וכי מטרת הטיפול היא שליטה בביטויי המחלה, אך לא ריפוי. יש לעודד את החולים ואת משפחתם ליצור קשר עם ארגוני חולים ועם קבוצות תמיכה. בחלק מהמקרים יש מקום להפניית הילד החולה לקבלת עזרה פסיכולוגית.

טיפול מקומי
במהלך השנים האחרונות גדל מאוד מגוון הטיפולים האפשריים בפסוריאזיס, ועדיין השימוש בטיפול מקומי בפסוריאזיס בגיל הילדות שומר על מקומו המרכזי.
1. סטרואידים מקומיים
האמצעי הטיפולי הנפוץ ביותר בחולי פסוריאזיס, במיוחד לאור זמינותם הגבוהה, נוחות השימוש והתוצאות המהירות המושגות תוך טיפול. תופעות הלוואי הנצפות בטיפול ממושך בסטרואידים מקומיים כוללות הידקקות העור (Atrophy), קווי מתיחה (Striae) ודיכוי הציר היפותלמוס–היפופיזה–אדרנל בשל היחס הגדול של שטח למשקל הקיים בילדים קטנים בשל שטח גוף גדול יחסית למשקל הנמוך.
2. זפת (Coal Tar)
השימוש בו בטיפול בפסוריאזיס הוא יעיל ורב שנים. הריח הנלווה והלכלוך הם הסיבה להיענות הנמוכה לטיפול זה. תופעות הלוואי כוללות Folliculitis ,Acne ודלקת עור ממגע.
3. אנטרלין (Dithranol)
שימוש רב שנים בפסוריאזיס משמש בעיקר כטיפול מסייע. מחוץ לאשפוז הטיפול ניתן כ-Short Contact, במהלכו חשיפה יום-יומית למשך חצי שעה בכל פעם כדי להקטין את גירוי העור וצביעתו. מאושר FDA לטיפול בפסוריאזיס במבוגרים, אין כל נתונים לגבי יעילותו ובטיחותו בילדים.
4. רטינואידים
נגזרות ויטמין A (Tazaroten). קיים בריכוז 0.05% ו-0.1%. מאושר לשימוש בפסוריאזיס קלה עד בינונית בילדים מבוגרים מגיל 12 שנים. תופעת הלוואי העיקרית היא גירוי העור.
5. נגזרות ויטמין D (Calcipotriene)
הוכח כיעיל בטיפול בפסוריאזיס קלה ובינונית במבוגרים ובילדים, אך אינו מאושר FDA לטיפול בילדים. תופעות הלוואי העיקריות הן גירוי העור ופריחה בפנים. ספיגה סיסטמית והשפעה על מאזן הסידן היא תופעת לוואי תאורטית שהסבירות להופעתה בעת שימוש על שטחי עור מוגבלים נמוכה. מתן משולב עם סטרואיד מקומי מקטין את אטרופיית העור הנגרמת על ידי הסטרואיד לבדו.
6. חוסמי קלצינאורין (Tacrolimus & Pimecrolimus)
תכשירים אלה פועלים על התאים הלימפוציטיים, ומאושרים לשימוש במבוגרים ובילדים מבוגרים מגיל שנתיים הסובלים מ-Atopic Dermatitis. כיום מבוצעות עבודות לבדיקת יעילותם בפסוריאזיס, אך השימוש בהם לטיפול בפסוריאזיס הוא נפוץ כבר היום, בעיקר באזורים בעייתיים מבחינת תופעות הלוואי של סטרואידים, כמו אזורי קפלים או פנים. אין עבודות המוכיחות יעילות ובטיחות בילדים הסובלים מפסוריאזיס.

פוטותרפיה
יעילותו של טיפול פוטותרפי בפסוריאזיס מוכרת זה שנים רבות. הבעיה העיקרית בטיפול זה היא האריתמה המיידית הנגרמת במהלך הטיפול. בשנים האחרונות נמצא ששימוש במנורות UVB בעלות אורך גל 312nm (Narrow Band UVB) הביאו לשיפור ולהיעלמות נגעי הפסוריאזיס במנות קרינה נמוכות יותר מאלה הדרושות במנורות Broad Band UVB. ב-50% מהילדים חולי הפסוריאזיס שטופלו ב-NB-UVB הושגה היעלמות מלאה של הפריחה במהלך הטיפול (10). גם טיפול קלימטותרפי בים המלח הביא לשיפור של 75% במצבם של 35% מהילדים המטופלים (11). אין עדיין מספיק נתונים לגבי הבטיחות ארוכת השנים של טיפולי פוטותרפיה בילדים. טיפולי פוטותרפיה מבוצעים במקרים שלא הגיבו לטיפולים מקומיים מקובלים, והם קשים לביצוע בילדים צעירים החוששים להישאר לבד בתא הטיפול ועלולים להסיר את משקפי המגן או לגעת במנורות החמות.
טיפולים ב-Psoralen+UVA אינם מקובלים בשימוש בילדים בשל הסיכון הקרצינוגני לאחר שנים רבות, סיכון שהוא משמעותי באוכלוסיית ילדים.

טיפולים סיסטמיים
כאשר טיפולים מקומיים ופוטותרפיה נכשלים, במקרי פסוריאזיס קשים, יש מקום לשקול אפשרות של טיפולים סיסטמיים. הטיפולים הקלסיים,
כמו:Acitretin ,Methotrexate Cyclosporin , מוכרים היטב במבוגרים, ונעשה בהם שימוש גם בילדים לתקופות של שישה חודשים, אם כי אין עבודות קליניות בשימוש בתכשירים אלה באוכלוסיית הילדים.
1. Methotrexate
משמש כטיפול בפסוריאזיס בגיל הילדות זה כ-30 שנים. MTX מאושר FDA לטיפול בפסוריאזיס במבוגרים ובילדים הסובלים
מ-Juvenile Rheomatoid Arthritis. בסקירה ביקורתית (12) של 64 מאמרים מבוקרים העוסקים ביעילות ובבטיחות בטיפולים מקומיים וסיסטמיים בפסוריאזיס בגיל הילדות, קובעים המחברים ש-MTX הוא תרופת הבחירה הסיסטמית לטיפול בפסוריאזיס בגיל הילדות. יש להימנע ממתן MTX בילדים, במקרים של דיכוי מוח עצם, מחלת כבד, סוכרת, אלכוהוליזם או השמנה. MTX ניתן במינון 0.2-0.7mg/Kg אחת לשבוע (13). יש לנטר אנזימי כבד וספירות דם, אם כי שכיחות פגיעה כבדית היא נדירה מאוד, ומיוחסת בדרך כלל לשינויים שומניים על רקע השמנה. אין כל המלצה לגבי ביצוע שגרתי של ביופסיית כבד בעת טיפול ב-MTX בילדים. תוספת חומצה פולית לטיפול שנויה במחלוקת, ומיועדת להקטין שכיחות אנמיה ופנציטופניה, ותופעות לוואי של דרכי העיכול.
2. רטינואידים (Acitretin)
מאושר FDA לטיפול בפסוריאזיס במבוגרים. יעילותו מוגבלת כטיפול יחיד, וניתן בדרך כלל כטיפול משולב עם פוטותרפיה. יעיל בעיקר כטיפול
ב-Pustular & Erythrodermic Psoriasis. ניתן במינון 0.5-1.0mg/Kg/day. גם בטיפול קצר טווח יש להקפיד ולנטר רמות אנזימי כבד ושומני דם. בטיפול ארוך טווח אפשרית פגיעה גרמית על ידי סגירה מוקדמת של האפיפיזות, והפרעה בגדילה, ולכן יש להעדיף טיפול מחזורי. עם השגת הפוגה ניתן לרדת למינון של 0.2mg/Kg/day, ולהפסיק את הטיפול לאחר חודשיים נוספים. לרטינואידים השפעה טרטוגנית, ולכן בעת טיפול בנערה בגיל פוריות, יש להשתמש באמצעי מניעה במקביל, עד כ-3 שנים לאחר סיומו של הטיפול.
3. Cyclosporin
גם תכשיר זה מאושר FDA לטיפול בפסוריאזיס במבוגרים, אך הידע לגבי טיפול זה בילדים הוא מוגבל. ניתן במינון של 3-5mg/Kg/day. תופעות הלוואי המדווחות כוללות יתר לחץ דם, הפרעה בתפקודי כליה, היפרליפידמיה, טרמור, כאב ראש ושיעור יתר. במהלך הטיפול יש לנטר לחץ דם ותפקודי כליה. בהשוואה לילדים מושתלי איברים המטופלים בציקלוספורין, הסיכון של ממאירות ומחלות לימפופרוליפרטיביות הוא נמוך בילדים חולי פסוריאזיס המטופלים בתרופה, בשל הטיפול הקצר יחסית והמינונים הנמוכים.
4. תרופות ביולוגיות
חוסמי (Tumor Necrosis Factor Alpha) TNF-α מונעים את קשירתו
ל-TNF Receptor ובכך מונעים את התהליך הדלקתי במחלה. השימוש בחוסמי TNF-α בזריקות Etanercept ((Enbrel ומתן תוך-ורידי של
Infliximab (Remicade) מתואר זה עשור כטיפול בילדים הסובלים ממחלות אוטואימוניות, כמו Juvenile Rheumatoid Arthritis ,Crohn's Disease. גם שימוש ממושך עד שמונה שנים ב-Etanercept בילדים הסובלים
מ-Juvenile Rheumatoid Arthritis לא הביא לעלייה בשכיחות של שחפת, זיהומים אופורטוניסטיים, ממאירויות, מחלות דמיאלינטיביות, זאבת או תמותה (14).Etanercept מאושרת FDA לטיפול בפסוריאזיס במבוגרים זה מספר שנים, ונמצאה כיעילה ובטוחה. בסדרת עבודות מבוקרות על ילדים הסובלים מפסוריאזיס רובדית בחומרה בינונית עד קשה מצאו Paller וחב' כי Etanercept (בזריקה תת עורית אחת לשבוע, במינון 0.8mg/Kg/week), בהשוואה לאינבו, הוא טיפול יעיל ובטוח גם בשימוש ארוך טווח (15). המידע הקיים כיום לגבי השימוש בתרופות ביולוגיות בפסוריאזיס בילדים הוא עדיין מוגבל. בסקירה עדכנית של Marji וחב' (16) קובעים המחברים שיש מקום לשימוש בתרופות ביולוגיות בפסוריאזיס בגיל הילדות במקרי מחלה קשה ומפושטת, שלא הגיבה לטיפולים מקובלים אחרים. לאחרונה אושר השימוש ב-Etanercept באירופה ואף בישראל בילדים מבוגרים מגיל שמונה שנים עם פסוריאזיס קשה שלא הגיבה לטיפולים אחרים.
לסיכום, פסוריאזיס היא אתגר מיוחד לרופא המטפל. למרבה המזל, שכיחות הפוגות עצמוניות גבוהה יותר בפסוריאזיס בגיל הילדות, ובמרבית המקרים, נצפה בתגובה טובה לטיפולים מקומיים. רק במיעוט המקרים יהיה צורך בטיפולים מתקדמים בעלי פוטנציאל נזק גבוה יותר.



References
1. Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224
2. Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636
3. Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT, et al. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010;62:979-987
4. Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clin Dermatol 2007;25:555-562
5. Seyhan M, Cos‚kun BK, Sag?lam H, et al. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525–530
6. Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatology 2006;212:327-337
7. Silverberg NB. Pediatric psoriasis: An update. Ther Clin Risk Manag 2009;5:849-856
8. Nahary L, Tamarkin A, Kayam N, et al. An investigation of ant streptococcal antibody responses in guttate psoriasis. Arch Dermatol Res 2008;300:441–449
9. Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol. 2010 Mar 162(3):633-636
10. Pavlovsky M, Baum S, Shpiro D, et al. Narrow band UVB: is it effective and safe for paediatric psoriasis and atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. (Epub ahead of print)
11. Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol 2009;26(1):103-104
12. de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC, et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010 ;62(6):1013-1030
13. Cordoro KM. Systemic and light therapies for the management of childhood psoriasis: part II. Skin Therapy Lett 2008;13:1–3
14. Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Safety and efficacy of up to eight years of continuous etanercept therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58(5):1496-1504
15. Marji JS, Marcus R, Moennich J, et al. Use of biologic agents in pediatric psoriasis. J Drugs Dermatol 2010;9(8):975-986
16. Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF, et al. Long-term etanercept in pediatric patients with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010;63:762-768

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©