שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 75 > מבחן מאמץ משולב לב-ריאה: כלי אבחנתי בילדים עם מחלות כרוניות
פברואר 2011 February | גיליון מס' 75 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
רפואת ספורט ופעילות גופנית
מבחן מאמץ משולב לב-ריאה: כלי אבחנתי בילדים עם מחלות כרוניות


ד"ר גל דובנוב-רז1, ד"ר אוריאל כ"ץ2, שחר נייס3, ד"ר נעמה קונסטנטיני3 1מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, בית חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, תל השומר 2מנהל המרפאה הקרדיולוגית, המרכז למומי לב מולדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, בית חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, תל השומר 3מנהלת המרכז לרפואת ספורט הדסה אופטימל, המחלקה האורתופדית, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

מאמץ גופני הוא תגר לכלל מערכות הגוף, וככל שהמאמץ רב יותר, כך גובר העומס. המאמץ משפיע על מערכות השרירים, הלב, הריאות וכלי הדם, כמובן, אך גם על תפקוד המוח, המערכת ההורמונלית, מערכת החיסון, השלד, ולמעשה כמעט על כל המערכות.
בבדיקת מאמץ מורחבת (איור 1) אנו מציבים תגר מכני לגוף, לרוב על ידי מבדקי ריצה על מסילה או דיווש באופניים, כדי לבדוק את תגובת מערכות הגוף לדרגות מאמץ שונות. בעוד בדיקות מורכבות, כגון תפקודי הריאות, CT חזה, אקו-לב או MRI לב מלמדים על מצב האיברים במנוחה, או מספקים מידע לגבי השינויים האנטומיים במאמץ (בדיקות אקו במאמץ או MRI לב בהשפעת דובוטמין), בדיקת המאמץ המורחבת מספקת מידע תפקודי על אופן תגובת המערכות הפיזיולוגיות לשינוי המדורג בעצימות המאמץ, וכן על ההספק המרבי של המערכות שאליו הן מגיעות בשיא המאמץ. 




תחום הפיזיולוגיה של המאמץ החל להתפתח כבר בשנות ה-40, ובמהלך השנים הצטבר ידע רב לגבי תגובת גוף האדם למאמץ. מן הראוי לציין שני רופאי ילדים ישראליים, שתרמו רבות להתפתחות תחום זה בילדים ובכלל במהלך העשורים האחרונים: פרופ' שמעון גודפרי מהמרכז הרפואי הדסה, ופרופ' עודד בר-אור שייסד את המרכז לרפואת ספורט במכון וינגייט.
בדיקת המאמץ המורחבת משמשת בתחום הספורט והמאמץ הגופני לשם הערכת הכושר האירובי ולשיפור מבנה אימון. בתחום הרפואי–קליני מאפשרת הבדיקה לזהות ירידה בתפקוד מערכות הגוף השונות, כגון: הלב, הריאות או כלי הדם, וזאת עוד הרבה לפני שהדבר ניכר בבדיקות האחרות הקיימות. לאור זאת, בדיקת המאמץ המורחבת מתאימה מאוד להערכת תפקוד מערכות שונות בקרב ילדים עם מחלות כרוניות.

כיצד מתבצע מבחן המאמץ המשולב?
העומס המכני שמולו פועל הגוף מיושם באמצעות מכשיר ארגומטר (מד העבודה), המאפשר ביצוע עבודה מדודה ומבוקרת. הארגומטרים שנמצאים בשימוש שכיח במרכזי רפואת ספורט הם אופניים ומסילה.
מבחן המאמץ המשולב מיועד להביא את הנבדק באופן הדרגתי למאמץ מרבי, תוך מדידה בו-זמנית של תפקוד הלב, הריאות, כלי הדם, והשרירים (איור 2). דרגת הקושי של המאמץ מועלית בפרקי זמן קבועים ובמדרגות קושי אחידות. אופן העלאת עצימות המאמץ - הוא פרוטוקול הבדיקה - מותאם אישית לנבדק ע"י פיזיולוג מאמץ שמבצע את הבדיקה, והוא תלוי בגיל, בכושר הגופני ובמצב הבריאותי. העלאת דרגת הקושי באופניים נובעת מעלייה בהתנגדות לדיווש, העלאת עצימות המאמץ במסילה יכולה להיעשות ע"י הגברת המהירות, השיפוע או שילוב של השניים. 



לפני התחלת המאמץ, במהלך הבדיקה ולאחר מכן במהלך ההתאוששות, מבוצע ניטור ורישום של אק"ג ושינויי לחץ הדם, כפי שמתבצע במבחן מאמץ קליני רגיל. ניטור זה מלמד על הפעילות החשמלית של הלב, מזהה הפרעות קצב ושינויים איסכמיים, ומודד את תגובת לחץ הדם למאמץ.
הערכת כשירותן של שלוש המערכות העיקריות המעורבות בביצוע מאמץ גופני - לב, נשימה ושרירים - נעשית ע"י חיבור הנבדק למערכת מטבולית באמצעות מסכה או פייה. המערכת מנטרת את האוויר הנשאף והננשף, ומודדת את קצב זרימת האוויר ושינויי ריכוזי החמצן והפחמן הדו-חמצני. באמצעות מדדים אלו מחשבת המערכת פרמטרים רבים הנותנים מידע רב לגבי תפקוד מערכת ייצור האנרגייה בגוף.
באמצעות בדיקת המאמץ המורחבת ניתן להשיג את המידע הבא, נוסף על זה שמגיע מבדיקת המאמץ הרגילה, המכילה רישום אק"ג בלבד:
* צריכת החמצן של הנבדק מייצגת את כמות האנרגייה שניצל במאמץ. ככל שזו גבוהה יותר, כך גדל המאמץ שביצע. ככל שהנבדק בכושר גופני טוב יותר, הוא מסוגל לרוץ או לדווש מהר יותר, ולכן לצרוך אנרגייה רבה יותר. הדבר ישתקף בצריכת חמצן גבוהה. צריכת החמצן המרבית של הנבדק (VO2max), שאליה הוא מגיע בסיום המאמץ כאשר אינו יכול להמשיך עוד, משקפת את ההספק האירובי המרבי, והיא למעשה המדד לכושר האירובי (איור 3). 



* סף אנאירובי: דרגת המאמץ שמעליה מסלול ייצור האנרגייה האירובי אינו מסוגל לספק את כל האנרגייה הדרושה, וכך מתגברת פעילות המסלול האנאירובי, ומצטברת החומצה הלקטית. ככל שהנבדק בכושר גבוה יותר, המערכת האירובית יעילה יותר, והסף האנאירובי יופיע בדרגת מאמץ גבוהה יותר. לדוגמה, בספורטאי עילית, נמצא סף זה סביב 90% מהיכולת המרבית, בנבדק חולה לב, יכול סף זה להיות אף נמוך מ-40% מהיכולת המרבית. בתכנון תוכנית אימון, ברוב המקרים, פעילות סביב הסף האנאירובי היא האופטימלית לשיפור הכושר האירובי (איור 4).



* מדדי אוורור שונים: קצב הנשימה, נפח האוויר המשתחלף ויחסים שונים בין נפח האוורור לריכוזי דו-תחמוצת הפחמן או החמצן, מספקים מידע לגבי יעילות האוורור, ומסוגלים לזהות מגבלה ריאתית למאמץ.
* קצב הלב וצריכת החמצן: היחס בין שני מדדים אלו הנקרא "הדופק החמצני", מלמד על יעילות פעולת הלב, ומייצג את נפח הפעימה. דרכו ניתן לזהות מגבלה לבבית במאמץ.
RQ או RER, "מנת הנשימה", היא היחס בין כמות הפחמן הדו-חמצני שנפלט לכמות החמצן שנצרכה, ומייצגת את מקור האנרגייה למאמץ, שומנים או פחמימות. ככל שדרגת המאמץ עולה, גובר חלקן של הפחמימות כדלק המטבולי. במאמץ מרבי, ערך זה מגיע לכדי 1 ומעלה. אם נבדק מסיים מאמץ בטענה כי "אינו יכול יותר", וערך זה אינו גבוה מספיק, הדבר מרמז כי יש עדיין יכולת רבה שלא נוצלה. במחלות מטבוליות, שבהן יש ירידה ביכולת ניצול שומן או פחמימות, יתבטא הדבר בשינויים בערך זה.
מבחן המאמץ עצמו נמשך בין 8 ל- 12 דקות, בהנחה שנבחר הפרוטוקול שמתאים ליכולותיו הצפויות של הנבדק. פרוטוקול קשה מדי יגרום לנבדק לסיים את המבחן מהר מדי, לפני שהצטבר כל המידע הלבבי והנשימתי הדרוש. פרוטוקול קל מדי יביא לאיבוד עניין ומוטיבציה, ולכן עלול למנוע הגעה ליכולת המרבית.

ניתוח נתוני המבדק
לאחר סיום המבחן, בודק פיזיולוג המאמץ את תוצאות הבדיקה, מחליט אם אכן הנבדק ביצע את המאמץ המרבי, אם הכושר הגופני טוב או לא, ואם הוא נמוך, מה הייתה המגבלה לביצוע המאמץ: לבבית, ריאתית, משולבת, כושר ירוד, חוסר השקעה וכדומה. ממבחן זה, שבו מגיע נבדק לשיא יכולתו, ניתן ללמוד על תפקוד הלב המרבי, על אוורור הריאות המרבי, על יכולת נשיאת הדם לשרירים ועוד.

מבחן מאמץ משולב לב-ריאה בילדים עם מחלות כרוניות
כפי שצוין לעיל, מבחן המאמץ המשולב מאפשר זיהוי פגיעה במערכות שונות לפני שהדבר ניכר בשיטות אחרות. יש מספר קהלי יעד עיקריים לביצוע בדיקות אלו.
ילדים עם מומי לב מולדים
יש דרכים רבות להעריך את מבנה הלב בילדים אלו, אולם מעט הבודקות את תפקודו. למשל, במעקב ארוך טווח אחרי ילדים עם חדר בודד לאחר ניתוח פונטן, ניתן לראות ירידה חדה ביותר בכושר האירובי עם חלוף השנים (1). מעניין לראות כיצד תלולה עוד יותר ההידרדרות בתפקוד חדר בעל מורפולוגיה ימנית, לעומת חדר עם מורופולוגיה שמאלית. בדיקת המאמץ המשולבת יכולה להראות גם את השיפור בתפקוד אותו חדר לב בודד לאחר תקופת אימון. מסקירה עדכנית בנושא (2), מפורטים שורה של יתרונות בביצוע בדיקה זו לילדים עם מומי לב: כושר אירובי הוא גורם פרוגנוסטי הקשור לסיכוני אשפוז או תמותה, וקשור אף לאיכות חיים, מדד ה"דופק החמצני" (כמה מ"ל חמצן נצרך בשרירים בכל פעימת לב) מאפשר מדידת נפח הפעימה והכרת שינויים בקונטרקטיליות הלב בדרגות מאמץ שונות, ירידה בדופק החמצני יכולה להיגרם על ידי מומים חסימתיים, אי ספיקת מסתמים או תנגודת כלי דם גבוהה, ובכך לעמוד על משמעותם של מצבים אלו וזיהוי החמרה במאמץ, זיהוי הסף האנאירובי מאפשר הערכת כושר גופני גם אם הילד לא ביצע מאמץ מרבי עקב שיתוף פעולה ירוד, ניתן לבדוק במקביל גם את תפקוד הריאות במאמץ, שלפעמים לקוי עקב ניתוחי חזה או זרימת דם ריאתית מוגברת, ובכך לזהות את הסיבה לאי סבילות למאמץ של הילד, הערכת השפעתה של תוכנית שיקום לב ועוד.
ילדים לאחר טיפולים כימותרפיים
בילדים אלו הטיפול התרופתי והנייחות הרבה במהלך האשפוז והטיפולים גורמים לירידה משמעותית בתפקוד הגופני הכללי. לילדים אלו יש כושר גופני ירוד מאוד, שיכול לנבוע מירידה בתפקוד כל אחת מהמערכות שהוזכרו. לפיכך, מבחן מאמץ משולב יוכל לזהות את האיברים הפגועים ביותר, שכן היעדר תפקוד מיטבי יבלוט לעין. ממעקב ארוך טווח ניתן למצוא ירידה בתפקוד הלבבי ביותר מרבע מהמחלימים מסרטן בילדותם כפי שנמדד באקו (3), אך כאשר בודקים את הכושר הגופני עצמו במבחן מאמץ, השיעורים גבוהים בהרבה, וכוללים את רוב הנבדקים (5,4).
חולי סיסטיק פיברוזיס
חולים אלו לוקים בפגיעה רב מערכתית המערבת כמעט כל איבר בגוף. נמצא כי כושר גופני טוב הוא גורם מגן מפני תמותה, הן במבוגרים והן בילדים (6). הכושר האירובי אף נמצא כקשור טוב יותר עם שינויים רנטגניים בחולים אלו, אף יותר מאשר תפקודי ריאות במנוחה (7). מדדים רבים נוספים הקשורים ליכולת אוורור הריאות וליעילות הנשימה במאמץ, מספקים מידע רב ערך לגבי תפקודי הריאות, הרבה לפני שנצפים אותם שינויים במנוחה (8). מבחן זה מאפשר מתן מרשם בטוח ויעיל לפעילות גופנית, שהוכחה כמשפרת תפקוד ריאות ותפקוד באופן כללי בילדים ובמבוגרים צעירים אלו.
ילדים עם מחלות מטבוליות
בקרב ילדים עם מחלה הפוגעת בניצול שומנים או פחמימות, ניתן לבדוק על ידי מדידת "מנת הנשימה", RQ את הניצול בפועל של מקורת האנרגייה. במאמץ גופני מתגבר קצב חילוף החומרים, ולכן פגמים קטנים בייצור האנרגייה בשריר יתבטאו מיד. כך ניתן גם לבדוק תגובה לטיפול (10,9) או כשירות לביצוע מאמץ בילד המעוניין "להיות כמו כולם" וללכת לחוגי ספורט.

סיכום
בסקירה קצרה זו תיארנו על קצה המזלג את יתרונותיו של מבחן המאמץ המשולב לב-ריאה. בדיקה זו מאפשרת את הדברים הבאים:
1. מדידת הכושר הגופני;
2. זיהוי מגבלות למאמץ;
3. אבחנת פגיעה בתפקוד הלב, הריאות או השריר עוד הרבה לפני שהדבר מתבטא בבדיקות אחרות במנוחה;
4. זיהוי תגובה לטיפול או לאימון גופני.
הזכרנו כמה אוכלוסיות יעד לביצוע הבדיקה, אולם יש ילדים רבים עם מחלות כרוניות אחרות שהם בעלי כושר גופני ירוד או פגיעה באחד או יותר ממרכיבי שרשרת ייצור האנרגייה, כגון: מושתלי איברים שונים, חולי כליה, חולי מחלות מעי דלקתיות, חולי סוכרת ועוד, שעבורם יכולה הבדיקה לספק מידע קליני רלוונטי נוסף. ניתן לבצע בדיקה זו במעבדת המאמץ הפועלת במרפאה הקרדיולוגית, בשיתוף עם מרפאת הספורט, בביה"ח אדמונד ולילי ספרא לילדים בתל השומר (לילדים עם מחלות רקע בעיקר), במרכז לרפואת ספורט ב"הדסה אופטימל" בירושלים, ובמרכזי רפואת ספורט נוספים. אנו ממליצים כי בעלי מחלות רקע משמעותיות ייבדקו בבית חולים.

References 

1. Giardini A, Hager A, Pace Napoleone C, et al. Natural history of exercise capacity after the Fontan operation: a longitudinal study. Ann Thorac Surg 2008;85:818-821
2. Rhodes J, Ubeda Tikkanen A, Jenkins KJ. Exercise testing and training in children with congenital heart disease. Circulation 2010;122:1957-1967
3. van der Pal HJ, van Dalen EC, Hauptmann M, et al. Cardiac function in 5-year survivors of childhood cancer: a long-term follow-up study. Arch Intern Med 2010;170:1247-1255
4. Järvelä LS, Niinikoski H, Lähteenmäki PM, et al. Physical activity and fitness in adolescent and young adult long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia. J Cancer Surviv 2010;4:339-345
5. van Brussel M, Takken T, van der Net J, et al. Physical function and fitness in long-term survivors of childhood leukaemia. Pediatr Rehabil 2006;9:267-274
6. Pianosi P, Leblanc J, Almudevar A. Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fibrosis. Thorax 2005;60:50-54
7. Dodd JD, Barry SC, Barry RB, et al. Thin-section CT in patients with cystic fibrosis: correlation with peak exercise capacity and body mass index. Radiology 2006;240:236–245
8. Bell SC, Morris NR. Exercise testing in patients with cystic fibrosis: why and which? J Cyst Fibros 2010;9:299-301
9. Lee PJ, Harrison EL, Jones MG, et al. L-carnitine and exercise tolerance in medium-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase (MCAD) deficiency: A pilot study. J Inherit Metab Dis 2005;28:141-152
10. Vissing J, Haller RG. The effect of oral sucrose on exercise tolerance in patients with McArdle's disease. NEJM 2003;349:2503-2509

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©