שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > רפואת ספורט - גליון מס' 2 > התפתחויות עדכניות וחידושים בתיקון סחוס
דצמבר 2010 December | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

התפתחויות עדכניות וחידושים בתיקון סחוס


ד"ר דרור רובינסון מנהל יחידת מחקר אורתופדי, מרכז רפואי רבין, ביה"ח השרון, פתח תקווה

פגיעות סחוס מפרקי הן מהסיבות השכיחות ביותר לתחלואה בעולם המערבי. ניתן לחלקן באופן גס לשתי צורות עקרוניות: חבלה מוקדית סחוסית עם חסר רקמת סחוס, לעומת תהליך ניווני שבו עקב דלקת ממושכת אספטית, שנגרמת מסיבות שונות, מתחיל תהליך שחיקתי של הסחוס המפרקי (אוסטאוארתריטיס) (1). התחום המחקרי והקליני של תיקון פגיעות סחוס מנסה למצוא פתרון לשני מנגנוני תחלואה אלו, שהם שונים מבחינות רבות. בשנים האחרונות הוכח כי פגיעות מוקדיות של סחוס מפרקי מלוות בתהליך דלקת אספטי, שבהדרגה גורם להופעת תהליך שחיקתי של המפרק (2).
כדי לתקן פגיעות של סחוס מפרקי בשלבים מוקדמים בצורה ביולוגית, חשוב לטפל במנגנון חסר הרקמה ובמנגנון הדלקתי האספטי, כדי למנוע התפתחות שחיקה של הסחוס המפרקי סביב אזור הפגיעה. כדי לנסות להתמודד עם פגיעות אלו, פיתחו מספר קבוצות, כולל קבוצת המחקר שבה הייתי מעורב בשעתו, שיטות לריבוי תאי סחוס בשיטה חוץ-גופית והשתלתם בהמשך לאזור הפגימה (3). שיטות אלו שמוסחרו על ידי חברות, כגון: Genzyme ו- Prochon Biotech, בוצעו בעשרות אלפי חולים בעשרים השנה האחרונות עם הישגים מסוימים, אך לרוע המזל ללא הוכחה לכך כי ניתן לעצור את התהליך השחיקתי המתקדם של המפרק, באותן נסיבות שתהליך מעין זה החל. אי לכך, התפתח עניין בהגדרה מוקדמת של השינויים הביוכימיים המוקדמים ביותר שקשורים לשינויים המבניים המאוחרים הנצפים בתהליכי אוסטאוארתריטיס.
בשלבים המוקדמים ביותר ניתן להבחין בשינויים ברמות ציטוקינים שונים במפרק ובסרום כמו גם בשחרור של פרוטאוגליקנים מהסחוס המפרקי. אחת הבעיות הקשות קלינית בניסיון לטיפול בפגיעות סחוס היא האבחנה בין פגיעות שבהן קיימת התפתחות של תהליכים שחיקתיים, לעומת פגיעות מוקדיות שאינן מתקדמות. לאחרונה הודגם כי ניתן לזהות בשלב מוקדם, עוד בהיעדר שינויים היסטולוגיים כלשהם, את השינויים הביוכימיים האופייניים, כדוגמת העלייה של אינטרלויקין 6 (4). נוסף על כך, התפתחו שיטות דימות המאפשרות הערכה לא פולשנית של מידת אובדן פרוטאוגליקנים וקולגן מהסחוס המפרקי על ידי MRI בשיטות מיוחדות (למשל: dGEMRIC ומיפוי T2). החשיבות של היכולת לאבחן את הפגיעה הסחוסית עוד בטרם יש שינויים הניכרים לעין בצילומי רנטגן, מיפוי עצמות או ארתרוסקופיה, היא באפשרות להשפיע על המהלך הניווני באמצעות תרופות או טיפולים בטרם התבססות תהליך זה.
גם בתחום זה חלה התפתחות מעניינת בשנים האחרונות. סדרת עבודות מוכיחה כיום כי טיפולים סמוך לחבלה למפרק מעכבים את התפתחות התהליך הניווני של המפרק. טיפול כזה הוא הזרקה תוך-מפרקית של חומצה היאלורונית, שהוכחה כמשפרת את התגובה ההרסנית של סחוס מפרקי לפגיעה מכנית (2). שיטת טיפול אחרת בשימוש קליני היא מתן כונדרואיטין סולפט פומי לאחר חבלה למפרק. במצבים אלו של חבלה למפרק קיים תהליך של דלדול תכולת הפרוטאוגליקנים בתוך הסחוס המפרקי. הוכח לאחרונה כי יש עלייה ברמות הפרוטאוגליקן בסחוס המפרקי בעקבות הטיפול בכונדרואיטין סולפט פומי וזאת תוך מעקב אחרי רמות הפרוטאוגליקן התוך-סחוסי בעזרת MRI בשיטת dGEMRIC (5). נוסף על כך, במחקרים בחיות יש הוכחות כי טיפול בחומרים תוך-מפרקיים שונים מעכב את התהליך הניווני. בין חומרים אלו ניתן למנות את מעכבי ה-NOS (6), כמו גם את הכיטוזן, שבמחקרים של קבוצת המחקר שלי בשנים האחרונות הוכח כמעכב התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בעקבות מניסקטומיה בחולדות.
אחד הגורמים המעכבים החשובים בנושא תיקון פגיעות סחוס הייתה התפישה הניהיליסטית שרווחה בעבר כי פגיעות סחוס אינן מתרפאות באורח עצמוני בחיות ובבני אדם. בעוד תפישה זו נכונה במרבית בני האדם, ידוע כיום כי תת-קבוצה של כשלושים אחוז מן האנשים יכולה להגיב מספיק טוב לשינויים ביומכניים בהעמסת המפרק, עד כדי יצירה של ריפוי סחוס מפרקי עצמונית (7). אם ניתן לגרום לריפוי עצמוני של רקמת סחוס, מתעוררת כמובן השאלה כיצד ניתן לקדם ריפוי כזה. השיטה של מיקרו-פרקשן שנהוגה זה עשרות שנים, אכן גורמת ליצירת רקמת סחוס חדשה, אך סחוס זה הינו פיברוטי ועובר שחיקה מואצת בהמשך. לכן, התעורר עניין לשקול שיטות חדשות לשיפור איכות הרקמה הנבנית מחדש על ידי תהליך המיקרו-פרקשן. בשנים האחרונות התפתחו שתי גישות שונות למטרה זו המצויות בשימוש קליני ראשוני. גישה אחת היא שיפור איכות קריש הדם שנוצר בעת חירור העצם התת-סחוסית על ידי הוספת חומרים חכמים. החומר שזכה לעניין הרב ביותר הוא כיטוזן בצורת ג'ל (חברת Biosyntech) שהוכח לאחרונה כמסוגל לעודד ריפוי של סחוס היאליני בחלק מן המטופלים, לאחר ביצוע חירור עצם בעת זיהוי פגמים סחוסיים (8). היתרון של שיטה זו הוא בהיותה שיטה זולה יחסית, ניתנת לאפליקציה בניתוח יחיד ולא דורשת תרבית תאים. שיטה חלופית המתפתחת כעת היא השימוש בתאי גזע. שימוש כזה יכול להיות על ידי ריכוז התאים ממוח עצם, דם פריפרי או רקמת שומן. לחילופין ניתן להגדיל את מספר התאים על ידי תרבית חוץ-גופית. שיטות אלו מראות יתרון מסוים לטיפול באוסטאוארתריטיס במודלים של חיה ובבני אדם. אולם, השימוש בתאי גזע הוא עדיין בחיתוליו. לא ברור הצורך בכמות גדולה של תאי גזע כפי שמושג על ידי תרבית תאים, היות ונראה לפי עבודות שונות כי מספר תאי הגזע במפרק הוא רב. מצד שני, הריבוי החוץ-גופי של תאי גזע הוא מסוכן בגלל חשש להתפתחות ריבוי בלתי מבוקר עם ממאירות. פשרה אפשרית היא השימוש בתאי גזע ממוח עצם ללא ריבוי חוץ-גופי, עם חומר המאט את נדידתם החוצה מהמפרק ומעודד ריפוי, כגון: ג'ל כיטוזן. בעבודות ראשוניות בחיות של קבוצת המחקר שבה אני מעורב, הוכחנו כי תכשיר זה מעודד ריפוי של גיד השרוול, מעכב תהליך אוסטאוארתריטי וגם מונע ניוון של דיסק בין חולייתי.
לסיכום, ניתן לומר כי בעוד בעבר הייתה מקובלת הדעה כי לא קיים ריפוי עצמוני של סחוס מפרקי, הרי שכיום הדעה היא כי על ידי שינוי הביומכניקה של המפרק, הקטנת התהליך הדלקתי ועידוד נדידה של תאי גזע לתוך המפרק, ניתן להטות את הכף ולפעול לכיוון ריפוי מפרקים ארתריטיים. עדיין לא קיימת שיטה אופטימלית בשימוש קליני כיום. 

Abstract
Articular cartilage injuries are among the most common medical afflictions in the western world. Cartilage injury might be focal or a diffuse disorder called osteoarthritis.
A method to repair focal cartilage defects has been developed in the last decade of the 20th century involving cell proliferation in vitro, and later cell implantation.
Osteoarthritis is difficult to detect in its earliest stages. Recently elevation of synovial interleukin 6 has been associated with early osteoarthritis. Furthermore, specific MRI sequences are capable of detecting changes in proteoglycan and collagen content of cartilage.
Several agents were proven recently to delay the osteoarthritic process, including hyaluronic acid injections immediately after injury, chondroitin sulfate ingestion as well as intra-articular chitosan (so far in animals only).
Observations, that a minority of human patients might be capable of regenerating articular cartilage after a biomechanical intervention indicate that cartilage repair might be possible. Currently, a lot of interest in focused on the possible role of stem cell injections in osteoarthritis. Early clinical results seem to support this approach.


References

1. Lotz M. Cytokines in cartilage injury and repair. Clin.Orthop. Relat Res 2001;108-115
2. Kaplan LD, Lu Y, Snitzer J, et al. The effect of early hyaluronic acid delivery on the development of an acute articular cartilage lesion in a sheep model. Am J Sports Med 2009;37:2323-2327
3. Robinson D, Ash H, Aviezer D, et al. Autologous chondrocyte transplantation for reconstruction of isolated joint defects: the Assaf Harofeh experience. Isr Med Assoc J 2000;2:290-295
4. Guerne PA, Carson DA, Lotz M. IL-6 production by human articular chondrocytes. Modulation of its synthesis by cytokines, growth factors, and hormones in vitro. J Immunol 1990;144:49:9-505
5. Pelletier JP, Wildi LM, Raynauld JP. Treatment with chondroitin sulfate reduces volume loss in knee oa patients assessed by MRI. ICRS 2010 2010;1:81
6. Pelletier JP, Jovanovic D, Fernandes JC, et al. Reduced progression of experimental osteoarthritis in vivo by selective inhibition of inducible nitric oxide synthase. Arthritis Rheum 1998;41:1275-1286
7. Kobayashi H, Saito T, Koshino T. Immunolocalization of carboxy-terminal type II procollagen peptide in regenerated articular cartilage of osteoarthritic knees after reduction of mechanical stress. Osteoarthritis Cartilage 2002;10:870-878
8. Hoemann CD. Where is the line between cartilage regeneration and biologic arthroplasty? ICRS 2010 2010;1:77



תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©