שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 74 > אבחון וטיפול באסתמה בגיל הרך
דצמבר 2010 December | גיליון מס' 74 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
ריאות ודרכי נשימה
אבחון וטיפול באסתמה בגיל הרך


פרופ' אשר טל מנהל מחלקת ילדים ב, מרכז סבן לרפואת ילדים, החטיבה לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה; הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

במהלך חודש ספטמבר אושפז במחלקת ילדים פעוט בן שנה וחצי עקב קוצר נשימה. באנמנזה התברר כי בגיל שישה חודשים אושפז התינוק עקב ברונכיוליטיס עם משטף אף חיובי ל-RSV, ונזקק למתן חמצן במשך שלושה ימים עקב רמות ריוויון חמצן בדם של
90%-85%. במהלך השנה האחרונה עבר לדברי ההורים מספר אירועים של שיעול ומעט צפצופים. בין האירועים יש תקופות ארוכות של שיעול לילי טורדני הגורם לילד להתעורר ולעתים אף להקיא. בחלק מהאירועים אשר לוו בחום גבוה, אובחנה דלקת ריאות והוא טופל באמוקסיצילין למשך שבוע ימים. במשפחה, האב סבל בילדותו מ"ברונכיטיס ספסטית" עד גיל חמש שנים, וכיום סובל מקדחת השחת.
בקבלתו היה הפעוט במצב כללי בינוני, טכיפנאה של 50 נשימות בדקה עם רתיעות קלות בין צלעיות, צפצופים אינספירטוריים ואקספירטוריים על פני בית החזה משני הצדדים, ורמת ריוויון חמצן בדם (SaO2) של 90% באוויר חדר, שהשתפרה מאוד תוך מתן חמצן במסכה.
ספירת הדם של הפעוט הייתה תקינה, משטף אף הפעם שלילי, ובצילום החזה נראה ריבוי ציור פריהילרי עם התעבות פריברונכיאלית דו-צדדית. הפעוט טופל באינהלציות של בטא-אגוניסטים עם קורס קצר של סטרואידים במתן פומי, עם שיפור מהיר.
ביום השלישי לאשפוזו הוחלט לשחררו. המתמחה הצעיר התלבט מה לרשום כאבחנה ראשית במכתב השחרור, והתייעץ עם הרופא הבכיר. האפשרויות שהועלו כללו: "ברונכיוליטיס", "זיהום נגיפי של דרכי הנשימה הקטנות" (LRTI), "דלקת ריאות" (ברונכופנוימוניה), "תסמונת התינוק המצפצף" (Wheezy Baby Syndrome), ן-Infantile Asthma. במה היית בוחר/ת?

בעיית האבחון של אסתמה בגיל הרך מעוררת ויכוח עתיק יומין, ויכוח אמוציונלי שהוא בעיקר סמנטי. אבחנה של מחלה נועדה, בין השאר, לכוון את דרכי הטיפול. אבחנה של דלקת ריאות תוביל למתן טיפול אנטיביוטי, אבחנה של זיהום נגיפי בדרכי הנשימה – לא מחייב טיפול פרט לטיפול תומך (נוזלים, חמצן). אבל, במקרים רבים אנו מטפלים בילדים צעירים עם אינהלציות של מרחיבי סימפונות, נותנים להם קורסים חוזרים של סטרואידים במתן פומי, מטפלים בהנשפה של סטרואידים בשאיפה, אך נמנעים מלאבחן "אסתמה" או "אסתמה של הגיל הרך".
לפני כ-30 שנה, בשנת 1981, התפרסמה סקירה של ד"ר אלווין טבצ'ניק (אז מתמחה במחלות ריאה בילדים בטורונטו וכיום בקפלן, ברחובות) ופרופ' הנרי לוינסון, בעיתון
(J Allergy Clin Immunol) תחת הכותרת ""Infantile Asthma. זה היה הניסיון הראשון להגדיר אסתמה בגיל הרך, על כל המשמעויות הכרוכות בכך. בתחילת חודש נובמבר 2010 התפרסמה סקירה של קבוצת מומחים מכובדת בראשותם של סורן פדרסון הדני, המסכמת את האסטרטגיה הגלובלית של האבחון והטיפול באסתמה בילדים צעירים מגיל חמש שנים. בסקירה זו ראשית, מזהים החוקרים את הבעיה. בפעוטות עד גיל חמש שנים, הסימנים של אסתמה משתנים ואינם ספציפיים. קשה מאוד למדוד בגיל זה הפרעה חסימתית או את מידת הדלקת בדרכי הנשימה, שני המאפיינים העיקריים של אסתמה. על כן, האבחנה של אסתמה בגיל הרך מבוססת בעיקר על סימנים קליניים. קושי זה הביא לתיאור של פנוטיפים שונים של תינוקות מצפצפים. בסקירה שפורסמה החודש ב-Pediatric Pulmonology נעשה ניסיון נוסף לקדם את האתגר שבאבחון ובטיפול אסתמה בגיל הרך. נעשה ניסיון לתאר את קשיי האבחון של אסתמה בגיל זה, את היעילות של התרופות ואת דרכי השימוש בהן בגיל הרך. החשיבות של סקירה זו היא בהכרה ששליטה באסתמה יכולה להיות מושגת במרבית הילדים מתחת לגיל חמש, ועל כן חשוב לאבחן את המחלה כדי לגבש דרכי טיפול נכונות.

גורמי סיכון להתפתחות אסתמה
על סמך הידוע כיום בספרות, ממליצים המחברים, בשלב הראשון להפחית את החשיפה הטרום-לידתית ובגיל הרך, כדי להפחית את הסיכון להתפתחות אסתמה. בין השאר מומלץ להימנע מזיהום אוויר, ובמיוחד מעשן סיגריות, ממתן לא נחוץ של אנטיביוטיקה בגיל הרך, ולדאוג לסביבה נינוחה ומרגיעה.
לא כל גורמי הסיכון ניתנים לשליטה, למשל: לידה בניתוח קיסרי, שימוש בפרצטמול בזמן ההיריון ובגיל הרך, מצבי עקה של האם בחודשים הראשונים לחיי התינוק או במשפחה בשנים הראשונות ועוד.

אבחנה
האבחון של אסתמה בגיל הרך קשה מאחר שקשיי נשימה יכולים להופיע גם בילדים שאין להם אסתמה, במיוחד אלה הצעירים מגיל שלוש שנים. נוסף על כך, אין אפשרות להדגים בכל פעוט חסימה בדרכי הנשימה מלווה בתהליך דלקתי. אך למרות זאת, אפשר להגיע לאבחנה של אסתמה בכל גיל, על סמך סימפטומים בתבנית אופיינית, סיפור משפחתי מדוקדק וממצאים בבדיקה גופנית. הנוכחות של אטופיה או רגישות אלרגית היא בהחלט נתון תומך באבחנה ומגביר את הסיכוי שהילד המצפצף סובל למעשה מאסתמה.
הסימנים האופייניים בגיל הרך כוללים צפצופים, שיעול וקוצר נשימה.
הצפצופים הם הסימן המאפיין ביותר של אסתמה בגיל הרך. אירועי צפצופים חוזרים, בעיקר בלילה במהלך השינה או בשל מאמץ גופני כמו צחוק או בכי, תומכים מאוד באבחנה של אסתמה. מאחר שזיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה הם הגורם השכיח ביותר בגרימת צפצופים בגיל הרך, קשה מאוד להבדיל בין צפצופים עקב זיהום נגיפי הגורמים לברונכיוליטיס, לבין אסתמה.
שיעול הנובע מאסתמה הוא שיעול ממושך או חוזר על עצמו, מלווה לעתים בצפצופים ובקשיי נשימה. שיעול לילי, אחרי מאמץ (בכי, צחוק, ריצה) או בעת דלקת נגיפית בדרכי הנשימה, תומך מאוד באבחנה של אסתמה.
קוצר נשימה המתואר לעתים על ידי הורים כ"נשימה כבדה", "קושי בנשימה" האופייני לאסתמה, מופיע גם הוא לסירוגין או אחרי בכי, צחוק או ריצה.
סיפור קליני של אירועים חוזרים של סימפטומים נשימתיים המלווים בהיסטוריה ברורה של אסתמה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (בעיקר האם) ו/או אטופיה כמו דרמטיטיס אטופית, אלרגיה למזון או נזלת אלרגית של הילד, תומכת מאוד באבחנה של אסתמה.

דרכי האבחנה
נוסף על הסיפור הקליני והסימנים האופייניים, אפשר לבסס את האבחנה על ידי תבחינים נוספים. ניסיון טיפולי בסטרואידים בשאיפה עם מרחיבי סימפונות למשך 8 עד 12 שבועות לפחות, יכול לאשר את האבחנה של אסתמה בגיל הרך. שיפור משמעותי בסימנים הקליניים במהלך הטיפול והחמרה כאשר מסיימים אותו - תומכים מאוד באבחנה של אסתמה. לעתים יש מקום לחזור על הניסיון הטיפולי יותר מפעם אחת. תבחיני עור או בדיקת Rast IgE בדם יכולות לבסס את האבחנה עוד יותר. צילום חזה נחוץ כדי לשלול בעיה מבנית מולדת או זיהום חריג. תפקודי ריאות ומבחני תגר שונים קשים לביצוע בגיל הרך. עבודות של ד"ר דפנה וילוז'ני ופרופ' לאה בן טור מישראל הדגימו רגישות יתר בדרכי הנשימה גם בפעוטות מעל גיל שלוש שנים, ותגר מטאכולין המבוצע תוך האזנה לריאות (וקביעת PC-Wheeze) שתוארה לראשונה על ידי פרופ' אבי אביטל, מאפשרת אבחון של רגישות יתר בדרכי הנשימה גם בגיל רך. עם זאת, תפקודי ריאות ומבחני תגר אינם מבוצעים כשגרה בגיל זה.

אבחנה מבדלת
האבחנה של פעוט מצפצף בגיל הרך הוא אתגר לכל רופא, אך היא מחויבת המציאות לפני האבחנה של אסתמה בגיל זה. בהקשר זה כדאי לזכור כי "לא כל המצפצף הוא אסתמתי". הופעה מוקדמת מאוד של הסימנים הנשימתיים סמוך ללידה או כישלון של הניסיון הטיפולי מחייבים לשלול את הסיבות השונות לצפצופים ממושכים וחוזרים בגיל הרך, המסוכמים בטבלה 1. 




פנוטיפים של אירועי צפצופים חוזרים
בשנים האחרונות נעשו מספר ניסיונות לתאר פנוטיפים שונים כדי להבדיל בין אסתמה לגורמי צפצופים שאינם מאסתמה.
Episodic Wheeze – כותרת שניתנה לאירועי צפצופים בתקופות מוגדרות, לרוב עם הצטננות, ללא צפצופים בין ההצטננויות.
Multiple-Trigger Wheeze – התלקחויות חוזרות של צפצופים המלוות בשיעול ובצפצופים לסירוגין גם ללא הצטננות, והנגרמות גם בלילה ואחרי מאמץ.
מהמחקר הפרוספקטיבי של טוסון, אריזונה, נולדו הפנוטיפים הבאים:
Transient Wheeze – צפצופים המופיעים מוקדם בחיים, נעלמים לפני גיל שלוש שנים, וסיבתם קרוב לוודאי היצרות מולדת בסימפונות, ולא אסתמה.
Persistent Wheeze – צפצופים המתחילים מוקדם, נמשכים גם מעבר לגיל שש שנים, ומלווים בסיפור משפחתי של אסתמה.
Late-Onset Wheeze – מתחילים אחרי גיל שלוש שנים, ונמשכים מעבר לגיל שש שנים.
הילדים שהוגדרו כ-Episodic Wheeze או Transient Wheeze הם בעלי סיכוי נמוך יותר לסבול מאסתמה בהשוואה לשאר הפנוטיפים.
Asthma Predictive Index) API) הוא מדד שיכול להצביע על סיכוי גבוה לאסתמה בתינוקות שעברו ארבעה אירועי צפצופים או יותר. המדד מחושב על פי נתונים לגבי הורה עם אסתמה או דרמטיטיס אטופית כגורמים עיקריים, וכן אאוזינופיליה ורגישות למזון כגורמים משניים. API חיובי מנבא סיכון של פי 4 עד 10 לסבול מאסתמה בגיל 6 עד 13 שנים.

הטיפול באסתמה בגיל הרך
מרגע שנקבעה האבחנה של אסתמה, מטרת הטיפול דומה לזו שבילדים מעל גיל חמש שנים: להגיע לשליטה בסימני האסתמה לתקופות ממושכות, תוך הקפדה על בטיחות הטיפול. אף שמדובר באסתמה של הגיל הרך, שליטה טובה בסימנים ניתנת להשגה במרבית הפעוטות. כמו ההנחיות לגבי כל הגילאים, חינוך הילד ומשפחתו הם צעד ראשון וחיוני גם בגיל הרך. בהיעדר תפקודי ריאות ומדדים אובייקטיביים למעקב, בגיל הרך מתבססת מדידת השליטה על סימנים קליניים. גם כאן הקשר בין הרופא לילד ומשפחתו הוא חיוני להצלחת הטיפול. הסבר מפורט על המחלה ודרכי הטיפול בה יבטיחו היענות טובה יותר ושליטה טובה יותר. אחת הבעיות השכיחות בשלב הזה של התחלת טיפול היא העובדה שרופאים והורים רבים נמנעים מלהשתמש במונח "אסתמה". שימוש במונח אבחנתי שונה עלול לגרור טיפול לא מתאים.

הטיפול בהתלקחות של אסתמה
בשלב הראשון רצוי ללמד את ההורים להכיר את סימני ההתלקחות, מתי להתחיל בטיפול ובמה, לזהות נכון התקף קשה, ולכוון אותם מתי לפנות בדחיפות למרפאה או לחדר המיון של בית החולים הקרוב. הסימנים הראשונים להתקף אסתמה בגיל הרך כוללים הופעה פתאומית של קוצר נשימה מלווה בצפצופים, התגברות השיעול בפרט בלילה, סמני עייפות והימנעות של הילד מפעילות גופנית, ירידה בתיאבון ובפעילות ביום וחוסר תגובה למרחיבי סימפונות. במרבית המקרים סימנים של דלקת בדרכי הנשימה העליונות (נזלת, גודש באף) מקדימים בהופעתם את ההתלקחות.
מתן מרחיבי סימפונות בטא אגוניסטים במשאף + ספייסר עם מסכה או בנבולייזר חשמלי – הוא הצעד הראשון לטיפול בבית. אם הילד זקוק למנות תכופות יותר מאשר כל שלוש שעות, יש לשקול פנייה למרפאה או לחדר המיון. פנייה מהירה למרפאה מחויבת בדרך כלל בתינוקות צעירים מגיל שנה הזקוקים למנות חוזרות של בטא אגוניסטים, כאשר ההתקף מחמיר בשעות הראשונות, או אם הילד במצוקה נשימתית ניכרת, אם אין תגובה טובה למרחיבי סימפונות, או שהמרווח בין מנה למנה הולך ומתקצר. יש רופאים המכוונים את ההורים להתחיל על דעתם בשלב זה קורס קצר של סטרואידים במתן פומי, אם כי אין די נתונים בדוקים כדי להפוך זאת להמלצה גורפת.
חשוב להדגיש, שילדים המקבלים טיפול מונע קבוע בסטרואידים בשאיפה ו/או במונטלוקאסט, צריכים להמשיך לקבל תרופות אלו גם במהלך התקף חד, גם אם הם מקבלים קורס קצר של סטרואידים סיסטמיים. סטרואידים במתן סיסטמי (פומי, תוך-שרירי או תוך-ורידי) הם יעילים בהתקף אסתמה, בעיקר כשהם ניתנים בשלב מוקדם של ההתקף. קורס של 3 עד 5 ימים מספיק במרבית המקרים. המינון המומלץ הוא 1 עד 2 מג' פרדניזון ליממה (סירופ פרדניזולון) או מנה אקוויולנטית.
ההמלצה על מתן של מינון גבוה של סטרואידים בשאיפה כדי להימנע ממתן סטרואידים סיסטמיים, לא הוכחה בילדים צעירים מתחת לגיל חמש שנים, ועל כן לא ניתן להמליץ על כך כטיפול שגרתי.
אחרי התקף קשה שהצריך אשפוז, חשוב להמשיך בפעוטות טיפול במרחיבי סימפונות עוד מספר ימים עד שבוע, ולשקול תוספת של מינון גבוה של סטרואידים בשאיפה לכמה שבועות, עם ירידה למינון מניעתי בהמשך המעקב.

הטיפול המניעתי באסתמה בגיל הרך
המחקרים המבוקרים על טיפול באסתמה בגיל זה בעייתיים עקב חוסר אחידות בהגדרת אסתמה בגיל הרך על הפנוטיפים השונים הנכללים בה. עם זאת, התגבשו הנחיות כלליות לטיפול באסתמה בגיל הרך, כפי שסוכמו על ידי פדרסון וחב'.

תרופות למניעה (Controller Medication)
סטרואידים בשאיפה
סטרואידים בשאיפה נמצאו יעילים בשיפור תפקודי הריאות, הגברת מספר ימים חופשיים מסימפטומים והפחתה בסימפטומים, הפחתה בצורך בצריכה של מרחיבי סימפונות קצרי טווח, הפחתה בצורך בקורסים של סטרואידים סיסטמיים והפחתה במספר ההתלקחויות. אבל, בגיל הרך קשה לאמוד את מנת התרופה המגיעה ליעדה בדרכי הנשימה הקטנות בשימוש במשאפים השונים. כאשר משתמשים במשאף עם ספייסר ומסיכה, מומלץ להתחיל במינון גבוה של סטרואידים בשאיפה ולרדת כעבור מספר שבועות למינון המומלץ הקטן יותר, ולמצוא את המינון הנמוך ביותר המעניק שליטה מיטבית לילד.
השימוש במינונים יעילים קלינית לסטרואידים בשאיפה הם בטוחים, והסיכונים האפשריים מאוזנים מאוד על ידי היתרונות הקליניים. מינונים נמוכים של סטרואידים בשאיפה לא נמצאו כגורמים לתופעות לוואי סיסטמיות משמעותיות. מינונים גבוהים עלולים לגרום להפרעה בגדילה ועיכוב הציר ההיפוטלמי-פיטואיטרי-אדרנלי, בדומה למה שדווח בילדים גדולים.
חוסמי קולטן ללויקוטריאנים
חוסמי קולטן ללויקוטריאנים נמצאו יעילים בהפחתת סימפטומים בפעוטות עם Viral-Related Asthma בילדים בגילים 5-2 שנים עם אסתמה אינטרמיטנטית, אם כי לא הפחיתו במספר האשפוזים עקב אסתמה בגילאים אלה. סיכום של עבודות רבות בנושא מראה כי חוסמי קולטן ללויקוטריאנים משפר מספר מדדים באסתמה של הגיל הרך. אין די נתונים לגבי התוספת של לויקוטריאנים בשילוב סטרואידים בשאיפה בגיל הרך. חשוב לציין שלא דווח על בעיית בטיחות בשימוש בחוסמי קולטן לויקוטריאנים בגיל הצעיר.
מרחיבי סימפונות ארוכי טווח
(Long Acting Beta-Agonists) LABA הן תרופות המשמשות אך ורק בשילוב סטרואידים בשאיפה בילדים בוגרים. אין בשלב זה מחקרים מבוקרים שבדקו את היעילות והבטיחות של הטיפול בשילוב של סטרואידים בשאיפה עם LABA בילדים עם אסתמה עד גיל חמש שנים.
אימונותרפיה
חיסונים כאימונותרפיה לאסתמה אינו טיפול מומלץ בגיל הרך עקב היעדר מחקרים מבוקרים על ילדים עם אסתמה בגיל זה.
המלצות להתחלת טיפול מונע
על פי פדרסן וחב', מומלץ להתחיל את הטיפול המונע בסטרואידים בשאיפה, למשך שלושה חודשים לפחות, כדי להבטיח השגת שליטה טובה באסתמה. בשלב זה, אם אין שליטה מספקת במחלה, ההמלצה היא להכפיל את מינון הסטרואידים בשאיפה, או להוסיף מונטלוקסט למינון הנמוך של הסטרואידים בשאיפה. בכל שלב יש לוודא שטכניקת השימוש של המשפחה והילד במשאף, בספייסר או בנבולייזר החשמלי היא נכונה ועקבית. נוסף על כך, יש לוודא שליטה בגורמים הסביבתיים (עישון פסיבי, אבק, חיות מחמד וכד').
ההמלצה היא להעריך את יעילות הטיפול עם ביקורות של אחת ל-3 עד 6 חודשים. הפסקת טיפול מניעתי מחייבת מעקב והערכה מחודשת כחודש לאחר הפסקת הטיפול המונע.

גישה לאירועים חוזרים של צפצופים בגיל הרך
הטיפול באירועים אינטרמיטנטיים של צפצופים בילדים שבהם קשה לקבוע את האבחנה של אסתמה, שנויה במחלוקת. ניסיונות לטפל בסטרואידים בשאיפה, בחוסמי קולטן לויקוטריאנים או סטרואידים פומיים לטווח קצר – לא הראו תוצאות עקביות של שליטה באירועי הצפצופים או מניעה מהתפתחות אסתמה. על כן, אין בשלב זה הסכמה על גישה טיפולית מומלצת לילדים אלה.

סיכום
1. ניתן להשיג שליטה טובה באסתמה במרבית הילדים הצעירים מגיל חמש שנים, תוך שימוש בשילוב של תרופות בתיאום בין הרופא להורים.
2. קביעת האבחנה של אסתמה בגיל הרך עלולה להיות קשה יותר, בעיקר בתינוקות עד גיל שלוש שנים. עם זאת, ניתן לאבחן אסתמה בגיל הרך, אבחנה המתבססת על תבנית סימפטומים אופיינית, עם סיפור משפחתי מדוקדק וממצאים בבדיקה גופנית. נוכחות של אטופיה תומכת מאוד בסבירות שהפעוט המצפצף סובל מאסתמה.
3. בכל מקרה של אבחנה של אסתמה ובכל גיל מטרת הטיפול היא השגת שליטה במחלה לתקופות ארוכות, תוך שיקול דעת לגבי בטיחות הטיפול.
4. כאשר הטיפול המונע מבוסס על סטרואידים בשאיפה לתקופה ממושכת, כאשר הושגה שליטה טובה בתסמינים, יש להפחית את המינון למינון הנמוך ביותר המעניק המשך שליטה באסתמה.
5. השימוש במשאף (Metered Dose Inhaler) עם ספייסר ושסתום
(Valved Spacer) עם מסכה – היא הדרך המועדפת למתן טיפול בהנשפה בגיל הרך.
אם נחזור למקרה שאיתו פתחנו את הסקירה, הפעוט שוחרר מהמחלקה עם אבחנה של Infantile Asthma. ההורים קיבלו הדרכה כיצד להשתמש באירוצ'מבר + מסיכה, והחלו בטיפול בסטרואידים בשאיפה למשך חודשיים עם הוראה להשתמש במשאף ונטולין רק בעת הצורך, ולחזור לביקורת במרפאת ריאות ילדים כעבור חודש.


References
1. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in children 5 years and younger. Pediat Pulmonol 2010 (published online ahead of time)

2. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-1406

3. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: An evidence-based approach. Eur Respir J 2008:32:1096-1110

4. Tabachnik E, Levison H. Infantile Bronchial Asthma – Post graduate course presentation. J Allergy Clin Immunol 1981

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©