שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Eye Update - גליון מס' 14 > חסימות עורקיות ברשתית
מרץ 2011 March | גיליון מס' 14 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

חסימות עורקיות ברשתית


ד"ר רנטה דנטס, ד"ר עדי עינן ליפשיץ, ד"ר אוה אטינג

CRAO (Central Retinal Artery Occlusion) (תמונה 1)
רקע ואנטומיה
אספקת הדם לשכבות הפנימיות של הרשתית תלויה בעורק הרשתית המרכזי: CRA (Central Retinal Artery).
ה-CRA הוא הסעיף הראשון היוצא מהעורק האופתלמי (Ophthalmic Artery) לאחר כניסתו לארובה. העורק האופתלמי הוא הסעיף הראשון היוצא מעורק התרדמה הפנימי (Internal Carotid Artery). בכ-30%-15% מהעיניים קיימת אספקת דם נוספת לרשתית דרך העורק הסיליו-רטינלי (Cilio-Retinal Artery) שמקורו ב-Posterior Ciliary Arteries, כלי הדם האחראים על אספקת הדם לכורואיד. 


אפידמיולוגיה
שכיחות חסימת עורק הרשתית המרכזי (CRAO) היא 1-15:10,000 לשנה. 2%-1% מהמקרים מופיעים באופן דו-צדדי. המחלה מופיעה לרוב בעשור השישי לחיים עם שכיחות גבוהה יותר אצל גברים (8).
נמצא כי לאחר אירוע של CRAO חלה ירידה משמעותית בתוחלת החיים, חמש וחצי שנים בהשוואה לחמש עשרה וחצי שנים באוכלוסייה מקבילה. סיבת המוות העיקרית היא על רקע מחלות קרדיו-וסקולריות.
סימנים וסימפטומים
CRAO מתבטא בירידה פתאומית וחדה בחדות הראייה עד ספירת אצבעות או קליטת אור בלבד (ב-90% מהמקרים), שאינה מלווה בכאב. תיתכן תופעה של אובדן ראייה זמני או חלקי (Amaurosis Fugax), שתקדים בימים או בשבועות את אירוע ה-CRAO. בבדיקת אישונים קיים RAPD חיובי. בקרקעית העין רואים הלבנה עמומה של הקוטב האחורי עם אודם בפובאה הקרוי Cherry Red Spot. רק ב-20% מהמקרים ניתן להבחין בפלאק החוסם את העורק המרכזי ביציאתו מראש עצב הראייה. ניתן לראות עורקים מוצרים ולעתים רואים בהם זרימה איטית של כדוריות אדומות (Boxcarring).
יש לשים לב למראה של עצב הראייה: אם קיימת בצקת בעצב הראייה עם דימומים בצורת להבה, כמו שמופיע ב-AION-(Anterior Ischemic Optic Neuropathy), קרוב לוודאי שמדובר במקרה של GCA (Giant Cell Arteritis) הדורש טיפול מיידי בסטרואידים סיסטמיים. חדות ראייה ירודה ביותר של קליטת אור בלבד שכיחה יותר במצבים של
GCA, כאשר קיימת חסימה של עורק הרשתית המרכזי וגם חסימה בעורק הסיליארי האחורי, או בעורק האופתלמי עצמו. שילוב של חוסר מילוי עורקי ברשתית עם חוסר מילוי כלי דם בכורויד מרמז על כך. GCA הוא הגורם ל-CRAO ב-2%-1% מהמקרים של CRAO.
שיפור משמעותי בחדות הראייה אצל חולה עם חסימה מלאה של עורק הרשתית המרכזי הוא נדיר. לרוב, לחולים שמדווחים על שיפור בחדות הראייה, יש Patent Cilioretinal Artery או חסימה חלקית עם זרימה מופחתת. מחקר EAGLE שפורסם השנה, בדק בצורה רנדומלית פרוספקטיבית 82 חולים עם CRAO. רק 16% מהמטופלים בסדרה, הגיעו לחדות ראייה של 6/60 או יותר בסוף המחקר (חודש לאחר האירוע). חדות הראייה הממוצעת בסוף המחקר הייתה 1/50 (6).
יש לזכור שמראה ה-Cherry Red Spot האופייני למחלה, לא מופיע מיידית, ולכן מטופל שפונה לבדיקה עקב ירידה פתאומית בחדות הראייה שהחלה זמן קצר טרם פנייתו, צריך להישאר בהשגחה במשך מספר שעות.
תוך מספר שבועות יש Recanalization של העורק החסום עם היעלמות הסימנים ברשתית, אך במקביל מתפתחת אטרופיה של עצב הראייה עם חיוורון.
פחות מ-20% מהחולים מפתחים נאו-וסקולריזציה של הקשתית (בעיקר אצל חולים סוכרתיים) תוך חודש בממוצע (12-1 שבועות לאחר ה-CRAO). טיפול
ב-PRP (Panretinal Photocoagulation) באותם חולים גורם לנסיגה של הרובאוזיס בשני שלישים מהמקרים.
אטיולוגיה
בבדיקה של חולה עם CRAO, יש חשיבות רבה לאנמנזה מפורטת על כל גורמי הסיכון הקשורים להופעת אמבוליות (פרפור פרוזדורי, בעיות במנגנוני קרישה, טרשת עורקים, סוכרת, יתר לחץ דם, טיפול תרופתי קבוע וזמני. לחץ ממושך על גלגל העין בשכיבה על הפנים, למשל במהלך ניתוח, יכול לגרום ל-CRAO). באנמנזה יש להתייחס גם לאפשרות של Giant Cell Arteritis כאשר יש התסמינים הבאים: כאבי ראש, כאבים בלסת בזמן לעיסה, רגישות של הקרקפת, כאבי מפרקים ושרירים, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, חום סובפברילי.
1. הסיבה העיקרית ל-CRAO (80%) היא פקקת שנגרמה בשל טרשת עורקים ברמה של הלמינה קריברוזה. השכיחות של טרשת עורקים עולה עם הגיל. יתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפידמיה, השמנת יתר, עישון, היפר-הומוציסטאינמיה וחוסר פעילות גופנית מאיצים את התקדמות הטרשת.
2. סיבה נוספת היא אמבוליות ממקור קרוטידי (15%-10%).
3. קיימים גורמים רבים נוספים להופעת CRAO:
* GCA (Giant Cell Arteritis)
* מקור קרדיאלי: קלסיפיקציות במסתמים, אנדוקרדיטיטיס אנדוגני, פרפור פרוזדורי, פרולפס של מסתם או מיקסומה.
* מצבים של קרישות יתר, כמו ב-SUSAC-Syndrome ,APLA-Syndrome, שימוש בכדורים למניעת היריון, פוליציטמיה, עגבת, מחלות קולגן, לחץ תוך-עיני מוגבר קיצוני וגורמי סיכון נדירים רבים נוספים.
בדיקות עזר
במיון יש לבצע בדיקת לחץ דם ודופק (לשלול פרפור פרוזדורי), לקחת בדיקות דם: ספירת דם, ESR + CRP (לשלול מחלות קולגן + (GCA, תפקודי קרישה, רמת גלוקוז וליפידים. במהלך בדיקה גופנית יש להאזין לזרימת הדם בעורק התרדמה וכן לקולות הלב, ולבצע ECG.
כדי לאשר את האבחנה, יש לבצע צילום FA (תמונות 4-2) המדגים איחור במילוי העורקי והארכת זמן מעבר הדם מעורק לווריד. יש להתייעץ עם נוירולוג וקרדיולוג. יש לבצע דופלר קרוטיס. בהתאם לתוצאות הראשוניות, יש להרחיב את הבירור עם ביופסיה של עורק התרדמה, אקו לב, MR אנגיו ובדיקות דם להשלמת הנתונים. 


טיפול
עד היום אין הסכמה לגבי טיפול ב-CRAO. ב-EAGLE Study שהוא מחקר פרוספקטיבי שהיה מתוכנן לברר טיפול "שמרני" נרחב מול טיפול ב- LIF
Local Intra-Arterial Fibrinolysis) ), התקבלו חולים עם Acute CRAO (פחות מאשר 20 שעות) עם חדות ראייה של 6/12 או פחות. המחקר הופסק לאחר 82 חולים (במקום 200 שהיו מתוכננים) עקב הסיבוכים בקבוצת הטיפול, בהיעדר יתרון טיפולי למטופלים. כ-60% מכלל העיניים היגיע לשיפור של logMAR 0.3 או יותר (זאת אומרת שיפור, למשל, מ-6/120 ל-6/60).
חולים בקבוצת הביקורת קיבלו טיפול לדילול דם היפו-וולמי, מסג' של גלגל העין, טיפול מקומי להורדת לחץ תוך-עיני וכמו כן טופלו בזילוף תוך-ורידי של Diamox. המטופלים קיבלו כולם טיפול כמקובל על פי פרוטוקול לאחר אירוע מוחי (במשך 5 ימים, פעמיים ביום הפארין, ובמשך 4 שבועות 100 מ"ג אספירין). כמו שנאמר קודם, במחקר זה לא נראה הבדל בחדות ראייה כעבור חודש מתחילת האירוע בין קבוצת המטופלים לקבוצת הביקורת.
עם הטיפול השמרני הגיעו 15% מהעיניים לראייה של 6/60 או טוב יותר מול 16% מהעיניים שעברו LIF. לא פורסם במאמר אחוז העיניים עם חדות ראייה טובה מ-6/60 בתחילת המחקר (6).
באסף הרופא מבצעים טיפול בתא לחץ לחולים עם CRAO אקוטי (בן פחות מאשר 24 שעות). התוצאות שהוצגו, אך טרם פורסמו, מראות כי ב-26% (19/72) מהמטופלים יש חדות ראייה סופית של 6/60 לפחות. טיפול בתא לחץ מבוצע 3 פעמים ביממה הראשונה לאחר הופעת ה-CRAO, לאחר מכן פעם ב-24 שעות עד להתייצבות חדות הראייה.

BRAO (Branch Retinal Artery Occlusion) (תמונה 5)
רקע ואפידמיולוגיה
חסימת סעיף עורקי ברשתית היא תופעה שכיחה אצל גברים ונשים באותה מידה, לרוב בעשור השביעי לחיים. חסימת העורק גורמת לפגם בשדה הראייה. גם כאן לא תמיד ניתן להבחין בהלבנה עמומה של הרשתית באופן מיידי (כמו ב-CRAO). עם הזמן כלי דם החסום נפתח, וזרימת הדם בו מתחדשת והבצקת נספגת: אך החסר בשדה ראייה נשאר קבוע. חסימות עורקיות קטנות נדירות יותר אצל אנשים צעירים מגיל 30. במקרים אלו יש לברר מיגרנה ומקור לבבי ששכיח יותר בקבוצת גיל זאת. 


סימנים וסימפטומים
חולים עם BRAO מתלוננים על חסר חדש בשדה ראייה שהופיע באופן פתאומי ללא כאבים בעין אחת. חדות הראייה תלויה בסעיף העורק החסום: חדות ראייה ירודה מופיעה בעיקר במעורבת של אזור המקולה. 90% מה-BRAO הם בכלי הדם הטמפורליים. קיימת אפשרות שכלי הדם הנזלי חסום בעקבות BRAO והחולה אסימפטומטי.
הפגם בשדה הראייה מכבד את קו האמצע ההוריזונטלי, אך אף פעם לא את קו האמצע הוורטיקלי. בקרקעית העין רואים אזור של הלבנה עמומה ברשתית, לפעמים עם פקק בעורק הקטן בעצמו (בכ-60% מהעיניים), לפעמים העורקים מוצרים עם Boxcarring, ובאזור אפשר לראות גם Cotton Wool Spots (10,1).
אטיולוגיה
הגורמים ל-BRAO בהרבה מקרים דומים לאלו שגורמים ל-CRAO. סיבות נוספת יכולות להיות טראומה, אמבוליה על רקע שומן (לאחר שבר), Purtscher Retinopathy, שימוש בסמים, תהליכים דלקתיים על רקע זיהום וכו'.
גורמי סיכון הם: יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, סוכרת, מחלה לבבית, עבר של TIA או CVA.
75% מהחולים סובלים מיתר לחץ דם או מהיצרות בעורק התרדמה.
בדיקות עזר אחרי גיל 50
* ESR + CRP (לשלול GCA)
* ספירת דם (לשלול אנמיה, פוליציטמיה ומחלת טסיות)
* תרביות דם (לשלול אנדוקרדיטיס)
* רמת סוכר, המוגלובין A1c, רמת ליפידים בדם
* אצל חולים עם גורמי סיכון מתאימים יש להרחיב את הבירור למחלות ראומטיות ומחלות עם קרישות יתר
* בצילום FA (תמונות 8-6) רואים חסר בזרימת הדם בעורק החסום ואזור של היפו-פלואורסצנציה מקומי. יכולה להופיע צביעה בדופן של העורק
* דופלר עורקי צוואר, וגם ECHO/ECG/Holter במידת הצורך 
פרוגנוזה
היום לא נהוג לטפל ב-BRAO. ב-90% מהמקרים חדות הראייה חוזרת ל-6/12 לפחות, אך הפגם בשדה הראייה נשאר.




References

1. Retina and vitreous - section 12 American Academy of Ophthalmology - BSCS 2010-2011
2. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A systematic approach - 6th edition. Review of ophthalmology-Friedman, Kaiser, Trattler 2005

3. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. The American Academy of Ophthalmology. Retinal artery occlusion-associated systemic and ophthalmic abnormalities. Ophthalmology 2009;116:1928–1936
4. Hayreh SS. Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlusive disorders. Prog Retin Eye Res 2005;24:493–519
5. Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: Visual outcome. Am J Ophthalmol 2005;140:376 –391
6. Central Retinal Artery Occlusion: Local Intra-arterial Fibrinolysis versus Conservative Treatment, a Multicenter Randomized Trial. Schumacher M, Schmidt D, Jurklies B, et al, for the EAGLE-Study Group* Ophthalmology 2010;117:1367–1375
7. Multicenter study of the European Assessment Group for Lysis in the Eye (EAGLE) for the treatment of central retinal artery occlusion: Design issues and implications. EAGLE Study report no 1. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;950-956
8. Beatty S, Au Eong KG. Local intra-arterial fibrinolysis for acute occlusion of the central retinal artery: A meta-analysis of the published data. Br J Ophthalmol 2000;84:914-916
9. Biousse V, Calvetti O, Bruce BB, et al. Thrombolysis for Central Retinal Artery Occlusion. J Neuro-Ophthalmol 2007;27:215–230
10. Hayreh SS, Patricia A, Podhajsky BSN, et al. Branch Retinal Artery Occlusion Natural History of Visual Outcome. Ophthalmology 2009;116:1188–1194

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©