שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 75 > שיתוק המקלעת הברכיאלית בתינוקות
פברואר 2011 February | גיליון מס' 75 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אורתופדיה
שיתוק המקלעת הברכיאלית בתינוקות


ד"ר נועם בור מנהל היחידה לאורתופדיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה

הקדמה
השם Obstetric Paralysis, כמצב לאחר חבלה, נקבע עוד בשנת 1867 על ידי Duchenne de Boulogne. חבלה זאת נגרמת לאחר לידה טראומטית עם פגיעה במקלעת הברכיאלית, כאשר הגפה העליונה של היילוד משותקת חלקית או מלא, בעיקר בשעות הראשונות שלאחר הלידה. שכיחות התופעה 0.13 עד 3.6 מקרים לכל 1,000 לידות.
מספר גורמי סיכון לפגיעה במקלעת הברכיאלית
1. נשים חולות סוכרת
2. עלייה ניכרת במשקל האם בזמן ההיריון (יותר מ-20 ק"ג)
3. שיתוק דומה בילדים הקודמים.
4. משקל גבוה של הילוד
5. מצג עכוז ברחם
6. לידות מרובות עוברים
7. תהליך לידה ממושך וקשה
8. לידת מלקחיים
9. עשוי להתרחש גם בלידה שמבוצעת בניתוח קיסרי
10. מצוקה עוברית בעת הלידה (בכ-44% מהמקרים), זאת כתוצאה מהיפוטוניה של שרירי הכתף, אלו פחות מגנים על המקלעת בעיקר בעת משיכה שלה
הפגיעה במקלעת הברכיאלית מוגדרת כ"פגיעת משיכה" (Traction Injury). בלידות קשות משיכת הראש, הזרוע, כתף או יד של היילוד בעת הלידה קורעת, מנתקת או מותחת את עצבי המקלעת (תמונה 1). ככל שהמשיכה חזקה יותר, כך ייפגעו יותר עצבים, תחילה אלו הגבוהים יותר במקלעת, ובהדרגה כל השאר. לעתים נלווה לשיתוק שבר של עצם הבריח או שבר של עצם הזרוע. האבחנה נעשית על סמך הבדיקה הקלינית.
את התינוק יש לבדוק כאשר הוא שוכב על הגב ועל הבטן. יש לשים לב במיוחד לתנועות ספונטניות של הגפה העליונה. יש למשש את שרירי הגפה, לחוש את טונוס השרירים, לשים לב להתכווצות ספונטנית שלהם. 



באבחנה המבדלת יש לשלול מספר פתולוגיות העשויות לגרום לשיתוק מדומה (Pseodo-Paralysis) של הגפה: א. פגיעה או שבר בחוליות הצוואר; ב. שבר של עצם הבריח או הזרוע; ג. זיהום חיידקי חריף של פרק הכתף (Septic Arthritis) או דלקת חריפה (אוסטאומיאליטיס) של עצם הזרוע.

אנטומיית הפגיעה
הסוג הנפוץ יותר של שיתוק המקלעת הברכיאלית פוגע בשורשי העצבים העליונים שלה, בעיקר C5 ו-C6, במיקום האנטומי המוגדר כפוסט-גנגליוני, והמוכר יותר בשם Erb's Palsy (תמונה 2). בשל כך ייפגעו השרירים הבאים המעוצבבים על ידי השורשים הנ"ל:
1. שרירי ה"שרוולית המסובבת" (סופראספינטוס, אינפראספינטוס, Teres Major).
2. דלטואיד
3. בייספס
4. הברכיאליס הקדמי
5. הסופינטור 

קלינית, הגפה מקובעת בתנוחה המכונה "תשר מלצרים": הכתף במנח של סיבוב פנימי, המרפק בתנוחת יישור, האמה מסובבת פנימה (תנוחת פרונציה), ושורש כף היד בעמדת כפיפה (תמונה 3).



נדיר יותר המצב שבו קיימת פגיעה שלמה של כל שורשי המקלעת (C5-T1), במצב זה גפת התינוק משותקת לחלוטין. תסמונת Horner (תמונה 4) עשויה להתלוות לו ובה נפגעים במיוחד גם שורשי העצבים C8-T1 (מיקומה האנטומי של הפגיעה יהיה בדרך כלל פרה-גנגליוני) עם צניחה של העפעף בצד הגפה המשותקת, היצרות של אישון העין (Ptosis), העין שקועה ((Enophthamus, היעדר זעה בצד הפגוע. 

כל זאת גם על רקע פגיעה במערכת העצבים הסימפתטית. במצב של שיתוק קיצוני כזה, בדרך כלל גם העצב הפרני פגוע, עם שיתוק של שריר הדיאפרגמה. ניתן לאבחן שיתוק כזה על ידי צילום רנטגן של בית החזה. מיקומה האנטומי המדויק של הפגיעה יקבע את הפרוגנוזה להחלמה, בעיקר אם מדובר בפגיעה שהיא פרה-גנגליונית או פוסט-גנגליונית. הגנגליונים ממוקמים בקרבת חוט השדרה (Spinal Cord), ומכילים את העצבים התחושתיים. העצבים המוטוריים נמצאים בחוט השדרה עצמו, בחומר האפור של הקרניים הקדמיות. כאשר הפגיעה בשורשי העצבים מתרחשת לפני הגנגליונים, אלו ניתקים מחוט השדרה, ותוצאת פגיעה זאת ברוב המקרים קשה, וסיכויי התאוששות השרירים המעוצבבים על ידי שורשים אלו, קלושים יותר.

הפרוגנוזה
מקובל לחשוב שכ-80% עד 90% מהתינוקות עם שיתוק המקלעת הברכיאלית יחלימו ממנו בטווח הרחוק (3). אולם, באחוז גבוה מהמקרים אין מדובר בהחלמה נוירולוגית מלאה אף על פי שתפקוד הגפה בטווח הארוך עשוי להיות כמעט ללא שום מגבלות. בחלק מהילדים תהיה הגבלה פסיבית ואקטיבית בתנועת הכתף, או שינויים רנטגניים במבנה מפרק הכתף.
למרות ההתקדמות שחלה בשנים האחרונות בתחום המיילדות, שכיחות השיתוק דווקא עולה בעיקר בשל לידת תינוקות בעלי משקל גבוה.
ברוב המקרים הפגיעה היא בעצבים הגבוהים של המקלעת, ונדיר יותר שכל העצבים פגועים.
 ייתכנו שני מצבים קיצוניים מהפגיעה במקלעת
1. שיתוק זמני עם החלמה נוירולוגית כמעט מלאה המתבטאת בפעילות טובה (נגד כוח הכבידה) של שרירי הבייספס והדלטואיד. החלמה כזאת בדרך כלל צפויה בתינוקות שבהם מזהים התאוששות מהירה של השרירים הפגועים עד גיל חודשיים או שלושה. חשיבות רבה מייחסים לפעילות שריר הבייספס או למכופפי המרפק, אבל חשוב מאוד גם לתעד את חזרת פעילות השרירים המיישרים של שורש כף היד, מישרי האצבעות והאגודל והאבדוקטורים של הכתף. בתינוקות שבהם לא מזהים התאוששות של השרירים עד גיל כזה או לפחות עד גיל שלושה חודשים, הפרוגנוזה גרועה יותר.
2. פגיעה קשה מאוד עם שיתוק קבוע מוחלט של הגפה, שבהם הגפה חסרת תפקוד לחלוטין.
הטיפול המומלץ בשני המצבים הקיצוניים הללו
מומלץ טיפול שמרני בקבוצה הראשונה וטיפול ניתוחי בשנייה. ככל שמתארכת תקופת ההחלמה של השרירים, סיכויי ההחלמה שלהם בטווח הרחוק קלושים יותר.
בטווח הרחוק ההגבלה התפקודית הקשה יותר נוצרת עקב קונטרקטורה של הכתף בעמדת סיבוב פנימי קיצוני, זאת בשל שיתוק שרירי הכתף שתפקידים לסובב אותה החוצה, כמו שריר האינפראספינטוס או שרירי הדלטואיד, נגד פעילות טובה של המסובבים הפנימיים (סובסקפולריס) (תמונה 5). קונטרקטורה כזאת גורמת עיוות של מפרק הכתף, התפתחות לקויה של הגלנואיד ופריקה אחורית של המפרק (ראש עצם הזרוע נע אחורה, ויוצא מתוך המפרק). 




הערכה קלינית של התינוק
הערכה כזאת היא אינה קלה בדרך כלל. בדיקת הולכה חשמלית של העצבים (EMG) בתינוקות אינה אמינה על פי רוב, ולכן הבדיקה הפיזיקלית המדוקדקת של התינוק נשארת כמעט האופציה היחידה. הרופא הפחות מנוסה חושש מבדיקת תינוקות כל כך קטנים, ומתקשה להעריך היטב את כיווני התנועה של הכתף. יש לגרות את התינוק להפעיל אקטיבית את הגפה. למשל, למשוך את תשומת לבו לעבר חפצים שמניעים לפניו (סוכרייה על מקל, שקשוק מפתחות וכו') ובכך לגרום לו להניע את הגפה לעברם. מובן שזה מעשי בגילים היותר גדולים ובתינוקות שכבר משתפים פעולה עם הסובבים אותם. גירוי הרפלקסים של התינוק גורם להם להניע את הגפה כמו רפלקס Moro, או שה-Asymmetric Neck Reflex וכו'.
קיימים מספר סיווגים קליניים לשיתוק, אחד מהם הוא מודיפיקציה של הסיווג הקליני ע"ש Mallet (תמונה 6) הבודקת כללית את תנועת הגפה במרחב (1). יש בה חמש קטגוריות משניות ודרגת החומרה נקבעת מ-0 (פעילות שרירית מלאה) עד 5 (היעדר תנועה – קונטרקטורה של השרירים). 




חמש הקטגוריות של הסיווג הקליני ע"ש Mallet
1. האבדוקציה של הכתף
2. הסיבוב החיצוני
3. היכולת להגיע עם כף היד לצוואר
4. היכולת להגיע עם כף היד לפה
5. היכולת להגיע עם כף היד לגב התחתון (עצם העצה)
החיסרון של הסיווג הזה הוא בכך שהוא בודק קבוצות שרירים ולא כל שריר לחוד, וכן הוא אינו מתייחס לכל מפרק בנפרד. הוא טוב בעיקר לבדיקת תנועת הכתף (הערכת המצב שבו קיימת פגיעה גבוהה של המקלעת), והוא פחות טוב לבדיקת תנועת המרפק, שורש כף היד או האצבעות.
סיווג אחר (טבלה 1) שהוצע לאחרונה בבית החולים לילדים בטורונטו, קנדה, מוגדר כ-Active Movement Scale. בסיווג זה נבדקת פעולת השרירים נגד כוח הכבידה ובלעדיה. היא נוחה לשימוש בתינוקות שעדיין אינם משתפים פעולה עם הבודק, ולהערכת תפקוד הגפה לקראת האופציה הניתוחית. הוא מוגבלת כאשר קיימת הגבלה קשה מאוד בתנועת הכתף בעיקר על רקע קונטרקטורה קבועה של שרירי הכתף (3). 




סיווג אחר תואר בשנת 1987 על ידי Narakas מחלוצי הניתוחים בשיטת הכירורגיה הזעירה.
בסיווג של Narakas ארבע קבוצות
1. פגיעה של שורשי המקלעת C5-C6. בדרך כלל ב-46% מהמקרים. הפרוגנוזה להחלמה טובה
2. פגיעת שורשי המקלעת C5-C6-C7. ב-29% מהמקרים
3. שיתוק מלא
4. שיתוק מלא מלווה בתסמונת Horner. קבוצה בעלת הפרוגנוזה הגרועה ביותר להחלמה

אמצעי דימות
אמצעים אלה נועדו בעיקר לבדוק את מבנה מפרק הכתף בתינוקות או הילדים הפגועים. צילום רנטגן רגיל הוא החשוב ביותר, מבוצע מיד בסמוך ללידה כדי לשלול שבר של עצם הזרוע או הבריח. ניתן להיעזר בבדיקת העל-קול (אולטרה-סאונד), בצילום הכתף עם חומר ניגוד בתוכו (ארטרוגרפיה) או על ידי בדיקת התהודה המגנטית (MRI). נכון להיום MRI עדיפה מעצם היותה לא פולשנית ובעלת איכות דימות טובה של המפרק.

הטיפול
הטיפול השמרני
הטיפול הראשוני בשיתוק המקלעת הברכיאלית הוא פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. מתחילים את הטיפולים הללו כשבועיים לאחר הלידה, השלב שבו חולף הכאב החריף. מטרת הטיפול הפיזיותרפי הוא בעיקר לשמר את טווחי התנועה הפסיביים של הכתף, בתקווה שבמקביל גם תשתקם פעילות השרירים.
הטיפול הניתוחי
אם במעקב הקליני אחר התינוק לא מזהים התאוששות של פעילות השרירים, הפתרון המומלץ הוא תיקון העצבים הפגועים בניתוח. זה עשוי לקרות בכ-10% מהמקרים. הניתוח הוא האופציה הטיפולית המועדפת עם סיכויים טובים לשיפור בתפקוד הגפה בעתיד, אף שקביעה זאת אינה החלטית, ויש השוללים גם אותה. אם מחליטים על פעולה ניתוחית, יש לבצע אותה לפני גיל שנה וחצי. תוצאות הניתוחים לאחר גיל זה טובות פחות (1). חילוקי דעות רבים קיימים ביחס להתוויה לניתוח.
הדילמות בפני האורתופד המנתח
א. האם הניתוח ישפר בטווח הקרוב והרחוק את תפקוד הגפה?
ב. מה יהיה עיתוי הניתוח?
מדובר בניתוחים מורכבים המבוצעים רק במרכזים רפואיים המתמחים בתחום הכירורגיה הזעירה (Microsurgery). מובן שאלו מבוצעים רק במקרי השיתוק הקשים ביותר. תוצאות הניתוחים אף פעם אינן מלאות, והגפה אינה חוזרת לתפקוד מלא. במאמר שפורסם בשנת 2004 (4), דיווחו המחברים על שיפור משמעותי בתפקוד כף היד והאצבעות ב-75% מ-73 מהתינוקות שנותחו, במעקב של שמונה שנים. המשקל הממוצע של התינוקות עם שיתוק מלא של המקלעת היה 4,400 גר'. רוב התינוקות נותחו בגילים שבין שלושה חודשים לארבעה חודשים.
מגוון הניתוחים עד גיל שנה הוא גדול, תלוי בגובה ובסוג של הפגיעה של העצבים, החל בתפירת העצבים המנותקים, וכלה בהשתלת עצבים שנלקחים מאזור אחר של הגוף (למשל, העצב הסוראלי שנלקח מהשוק) או העברה של עצבים סמוכים מחוץ למקלעת לאזור הפגיעה (למשל, העצבים האינטרקוסטליים). פירוט של כל הניתוחים בשיטת הכירורגיה הזעירה הוא מעבר למטרת הסקירה הנוכחית.
מספר סוגי ניתוחים קיימים לגיל המבוגר יותר, שמטרתם לשחזר עד כמה שניתן את תנועת הכתף, המרפק או שרש כף היד דרך העברת שרירים בריאים מאזור אחד של הזרוע, הכתף, האמה או שורש כף היד לאזורים אחרים. כעיקרון, מנצלים שרירים שפעילותם בתפקוד הגפה יחסית חשובה פחות, בעזרתם ניתן להקנות לה פונקציות תפקודיות חשובות יותר.

סיכום
רוב התינוקות עם פגיעה במקלעת הברכיאלית שמראים סימני התאוששות בתפקוד שרירי הגפה עד גיל חודשיים, בדרך כלל יתפקדו היטב בהמשך. מצד שני, אם לא מזהים התאוששות בתפקוד הגפה עד גיל שלושה חודשים, הפרוגנוזה להחלמה מלאה או אפילו חלקית היא גרועה יותר, בעיקר מפרק הכתף יהיה מוגבל בתפקודו. ככל שמתאחר השיקום הספונטני של הגפה, ובמיוחד מעבר לגיל חצי שנה, כך פוחתים סיכויי הגפה לתפקד טוב בעתיד. כמובן כאשר הפגיעה במקלעת היא מלאה ומלווה בתסמונת Horner, הפרוגנוזה היא הגרועה ביותר.
ניתוח בשיטת הכירורגיה הזעירה יכול להועיל במקרים הקשים ביותר, אולם אין על כך הסכמה מוחלטת בקרב קהילת האורתופדים בעולם. קיימים ניתוחים משחזרים לגיל המאוחר העשויים לשפר את תפקוד הגפה הפגועה.

References
1. Waters PM. Obstetrical Brachial Plexus Injuries: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:205-214
2. Sankar WN, et al. Orthopedic Conditions in the Newborn. J Am Acad Orthop Surg 2009;17:112-122
3. Pearl ML. Shoulder Problems in Children With Brachial Plexus Birth Palsy: Evaluation and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 2009;17:242-254
4. Haerle M, Gilbert A. Management of Complete Obstetric Brachial Plexus Lesions. J Pediatr Orthop 2004;24:194-200


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©