שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 24-25 > מחלת כליה חדה בקשישים
מאי 2011 May | גיליון מס' 24-25 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
נפרולוגיה
מחלת כליה חדה בקשישים


ד"ר נעה ברר ינאי המכון הנפרולוגי, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה

תוחלת החיים בעולם המערבי הולכת ועולה. במקביל, שיעור הגידול הטבעי יורד. השילוב של שתי מגמות אלה מביא לעלייה מתמשכת באחוז אוכלוסיית הקשישים, בני 65 ומעלה. בארה"ב ובאירופה צפויה אוכלוסיית הקשישים להיות יותר מחמישית האוכלוסייה הכללית עד שנת 2030. ישראל היא מדינה צעירה יחסית, אך גם כאן מגמת הגידול באוכלוסייה הקשישה קיימת. למגמה דמוגרפית זאת יש השלכות רפואיות, חברתיות וכלכליות. בהקשר זה יש חשיבות להבנת הקשר בין הגיל לבין מחלות כליה. בתחום מחלת הכליה הכרונית (CKD) ניכרת עלייה דרמטית במספר החולים בקרב האוכלוסייה הקשישה, ושכיחות מחלת כליה כרונית הולכת ועולה עם הגיל. קצב הגידול המהיר של מספר המטופלים בדיאליזה מקורו בעיקר בפלח אוכלוסייה זה.
פגיעה כלייתית חדה, (Acute Kidney Injury) AKI, היא תסמונת הכרוכה בתמותה גבוהה ובסיבוכים מאוחרים. השכיחות הכוללת של תסמונת זאת עולה בהתמדה. האוכלוסייה הקשישה היא בסיכון הגבוה ביותר ללקות בתסמונת זאת. השילוב של המגמות הדמוגרפיות ושינויים פונקציונליים וסטרוקטורליים בכליה המזדקנת לבין מחלות רקע ונטילת תרופות מרובות, צפוי להביא לעלייה מתמשכת בשיעור AKI בקשישים.
הכליה המזדקנת יכולה להיפגע ממחלות רבות. אף אחת ממחלות אלה אינה ספציפית לגיל מתקדם, אך בקרב קשישים קיימת תחלואה בשיעור גבוה ובמקרים רבים גם צירוף של מספר מחלות שיכולות להביא לירידה בתפקוד הכליה. האבחנה של ירידה בתפקוד הכליה הקשורה לגיל נעשית על דרך השלילה. הבנת השינויים המבניים והתפקודיים החלים בכליה עם ההזדקנות עשויה לאפשר מניעה ראשונית והתערבות מוקדמת בתסמונת זאת (1).

טרמינולוגיה
פגיעה כלייתית חדה, Acute Kidney Injury, היא המונח שהחליף בשנים האחרונות את המושג אי ספיקת כליה חדה, Acute Renal Failure. החלפת הטרמינולוגיה מייצגת התפתחות בהגדרת מחלת כליה חדה והכרה בכך שאפילו שינוי מתון בתפקוד הכליה עלול להיות כרוך בתוצאות גרועות הכוללות הגדלת הסיכון לתמותה, הארכת האשפוז ובמקביל גידול בעלויות (2).
המונח AKI מגדיר את כל הטווח של ירידה בתפקוד הכליה, מפגיעה תפקודית קלה ועד אי ספיקת כליות המחייבת טיפול כלייתי חלופי. ניסיונות רבים לאיתור ביומרקרים אמינים לזיהוי מוקדם של ירידה בתפקוד הכליה עוד לא הבשילו לכדי בדיקות זמינות. עד היום, הגדרת התסמונת מתבססת על שילוב של רמת הקריאטינין בדם ותפוקת השתן (3). ריבוי הגדרות והיעדר סטנדרטיזציה הביאו להקמת קבוצות בין-לאומיות, ביניהן Acute Dialysis Quality Initiative ו-Acute Kidney Injury Network, שניסחו קריטריונים להגדרת AKI. המדדים הנפוצים בשימוש היום הם RIFLE Criteria ו-AKIN Classification (4) (טבלה 1). מדדים אלה מגדירים את הסיכון לאובדן תפקוד הכליה, את סוג הפגיעה ואת חומרתה ואת התוצאה של הפגיעה הכלייתית. המדדים נמצאו כבעלי ערך פרוגנוסטי. 




אפידמיולוגיה
קביעת השכיחות של AKI תלויה בהגדרות של הירידה בתפקוד הכליה, בשיטות המחקר, באוכלוסייה ובסביבה הנחקרת. מקובל לחלק את הסביבה הנחקרת על פי AKI בקהילה, באשפוז וביחידות לטיפול נמרץ. ההנחה הרווחת היא כי ההערכות הן ברובן הערכות חסר. השכיחות הכוללת של AKI עלתה בשנים האחרונות. למגמה זאת יש סיבות רבות (טבלה 2). עלייה זאת ניכרת בעיקר בקרב אוכלוסיית הקשישים המייצגת את רוב החולים הלוקים ב-AKI (6,5). נמצא כי בקרב חולים עם AKI שיעור בני 70 ומעלה הוא 36% עד יותר מ-70%, הרבה יותר משיעור קבוצה זאת באוכלוסייה (7). 



AKI שהתפתחה בקהילה אינה תסמונת נפוצה. על פי דיווחים מארה"ב, מדובר בסך של 1% מכלל האשפוזים (6). עוד נמצא כי בשנים 1996 עד 2003 עלתה שכיחות התסמונת בקהילה מ-322 ל-522 מקרים ל-100,000 שנות אדם. החומרה של AKI בקהילה עלתה במקביל. השכיחות של AKI המחייבת טיפול כלייתי חלופי עלתה מ-19.5 ל-29.5 מקרים למאה אלף שנות אדם (8). בעוד בקרב אנשים צעירים מגיל חמישים שכיחות AKI בקהילה היא נמוכה ועומדת על 17 מקרים למיליון נפש, הרי שבקרב קשישים בני שמונים ומעלה השכיחות היא 949 מקרים למיליון נפש (6).
לעומת AKI שהתפתחה בקהילה, באוכלוסיית המאושפזים שכיחות התסמונת היא גבוהה ושיעורה 5% עד 7% (9,6). בשני העשורים האחרונים של המאה העשרים חלה עלייה שנתית ממוצעת של כ-13% בשכיחות תסמונת זאת. מגמה זו נמשכת גם בשנים האחרונות, שבהן שיעור העלייה השנתי הוא 11%-5%. הסיבות העיקריות לעלייה זאת הן הזדקנות האוכלוסייה, תחלואה מורכבת, רקע של מחלת כליה כרונית, שימוש נרחב בחומרי ניגוד ופרוצדורות פולשניות (6). הסיבות הנפוצות ל-AKI באשפוז הן
(Acute Tubular Necrosis) ATN, AKI מתרופות, AKI לאחר ניתוחים – בעיקר ניתוחים קרדיו-וסקולריים והשתלות איברים.
ביחידות לטיפול נמרץ שיעור שכיחות AKI היא 20%-5%. ברוב המקרים הפגיעה הכלייתית אינה מבודדת, וקיימת פגיעה באיברים נוספים ו/או פגיעה רב מערכתית. האטיולוגיה הנפוצה ביותר היא ATN. נוסף על כך, בכשליש מהחולים היה התפקוד הכלייתי הבסיסי ירוד טרם האשפוז (6).

שינויים בכליה המזדקנת
עם העלייה בגיל חלה ירידה בתפקוד הכליה בפרמטרים שונים. לירידה זאת שני גורמים עיקריים: שינויים מבניים ותפקודיים הקשורים לגיל וכן תחלואה הפוגעת בכליה, בעיקר סוכרת, יתר לחץ דם ואתרוסקלרוזיס. השילוב של שני גורמים אלה מסביר את רגישות היתר של קשישים לפתח פגיעה כלייתית חדה וכרונית. עם זאת, אין מחלות כליה ספציפיות לקשישים, ולעתים הגבול בין השינויים התלויים בגיל לשינויים הקשורים בתחלואה ספציפית אינו חד.

שינויים מבניים
השינויים המבניים בכליה המזדקנת כוללים בין השאר: ירידה במסת הכליה, שינויים בכלי דם, עלייה במספר הגלומרולים הסקלרוטיים, ירידה במסת טובולים ופיברוזיס אינטרסטיציאלי. הפתוגנזה של שינויים אלה מובנת באופן חלקי. מעבר להשפעת הגיל, ההתקדמות של תהליכים אלה תלויה גם ברקע גנטי ובשינויים המודינמיים (10).
שינויים בכלי דם
ארתריוסקלרוזיס היא שינוי אופייני להזדקנות בכלי הדם. השינויים בכלי הדם בכליה דומים לשינויים בכלי דם מחוץ לכליה, והם בולטים יותר באנשים עם יתר לחץ דם וסוכרת (11).
Hyaline Arteriosclerosis: נגע המתאפיין במשקע המורכב מאקסודציה של חלבונים המצטברים מתחת לאנדותל בשכבת המדיה בכלי הדם. נוכחות נגע זה בעורקית הנכנסת אל הגלומרולוס (Afferent Arteriole) קשורה באובדן האוטורגולציה (דהיינו, היכולת לשמר את זרימת הדם ואת ה-GFR בתנאים משתנים של לחץ דם) (12).
Fibrointimal Hyperplasia: נגע המתאפיין בפיברוזיס של שכבת האינטימה. נגעים אלה הם בעלי פיזור מוקדי בעורקים האינטרלובולריים בכליה, ונוכחותם קשורה לאיסכמיה באזור הקורטקס (11,10,1(.
הנגעים השונים אינם פתוגנומוניים להזדקנות. עם זאת, ניתן לאתר נגעים אלה בקשישים ללא כל מחלות נוספות.
שינויים בגלומרולים
משקל הכליה קטן בהתמדה לאחר העשור החמישי. הירידה במסת הכליה נובעת בעיקר בירידה בנפח הקורטקס. מספר הגלומרולים בכליה יורד, ואחוז הגלומרולים הסקלרוטיים עולה, בעיקר באזור הקורטקס (10,1). באנשים צעירים מגיל 40, אחוז הגלומרולים הסקלרוטיים מגיע ל-10%. עם העלייה בגיל, העלייה באחוז הגלומרולים הסקלרוטיים מיוצגת עלי ידי הנוסחה: Patient's Age/2)-10) (13).
באזור הקורטקס הגלומרולים קטנים יותר, ואילו באזור Juxtamedullary נפח הגלומרולים עולה כביטוי לפיצוי על התהליכים באזור הקורטקס (10,1).
שינויים טובולואינטרסטיציאליים
באזורי הצטלקות בקורטקס נמצא כי הטובולים עוברים תהליכים של אטרופיה ותירואידיזציה - שינויי מבנה הכוללים התרחבות של החלל והשטחה של האפיתל הטובולרי (10,1). בחלקים הדיסטליים יש הופעה של סעיפים. סעיפים אלה יכולים להיות המקור לציסטות פשוטות, ששכיחותן עולה עם הגיל.

שינויים פונקציונליים
שינויים המודינמיים והשפעתם על קצב הפילטרציה הגלומרולרי (GFR)
עם העלייה בגיל קיימת ירידה משמעותית ופרוגרסיבית בזרימת הדם בכליה
(Renal Blood Flow). ירידה זאת היא ניכרת יותר באזור הקורטקס. מבחינה כמותית, ההערכה היא כי מדי עשור, אחרי גיל ארבעים, חלה ירידה של כ-10% במדד זה (14). בקשישים כלי הדם בכליה נמצאים במצב של וזודילטציה יחסית עם הגדלה שלFiltration Fraction. הירידה בזרימת הדם, מצד אחד, וכן וזודילטציה, מצד שני, משפיעות על ה-GFR בכיוונים מנוגדים. הסכום של תהליכים אלה מביא לירידה מתונה ב-GFR. ירידה זאת נצפית גם באנשים ללא מחלות נוספות. קיימת מחלוקת בשאלה אם ירידת GFR עם הגיל מייצגת שינויים התלויים בגיל בלבד או מצב של מחלת כליה כרונית. ידוע על מספר גורמי סיכון הקשורים בירידה מואצת ב-GFR, כגון: יתר לחץ דם, עישון, סמנים דלקתיים ומין זכר (15). בתנאים רגילים, וזודילטציה של כלי הדם בכליה מאפשרת להעלות את זרימת הדם ואת ה-GFR. אולם, היכולת להעלות את זרימת הדם בתגובה לגירוי, כגון: העמסת חומצות אמינו או מתן אצטילכולין, פוחתת עם העלייה בגיל. נוסף על כך, התנגודת בכלי הדם בכליה,
(Renal Vascular Resistance) RVR, היא גבוהה יותר בקשישים בהשוואה לצעירים (17,16,14). שינויים אלה מתווכים בחלקם על ידי ירידה בזמינות של Nitric Oxide.
השינויים ההמודינמיים כוללים: ירידה בזרימת הדם וב-GFR, רדיסטריבוציה של זרימת הדם בגלל ריבוי של גלומרולים סקלרוטיים ועלייה ב-Filtration Fraction, עלייה בתנגודת בכלי הדם וחוסר יכולת להגיב לגירויים פיזיולוגיים ופתולוגיים להעלאת זרימת הדם. במצב זה, יכולת ההסתגלות של הכליה והרזרבה התפקודית עלולות להיות מוגבלות במצבים, כמו שינויים חדים בלחץ הדם או בזרימת הדם לכליה. שינויים אלה יכולים להסביר את הרגישות של הכליה המזדקנת לפתח ירידה חדה בתפקוד או התקדמות של מחלת כליה כרונית, במיוחד בנוכחות תחלואה נוספת.
שינויים בתפקוד הטובולרי
בתנאים רגילים הכליה מאפשרת קיום הומאוסטזיס של נוזלים ואלקטרוליטים.
עם זאת, האוכלוסייה המבוגרת היא בסיכון מוגבר לפתח הפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים. הפרעות אלה קשורות לשינויים בתפקוד הכלייתי הטובולרי, והן מופיעות במקרים רבים על רקע של ריבוי מחלות ונטילת תרופות. השינויים בתפקוד הטובולרי קשורים, בין היתר, בשינויים במנגנוני הבקרה, כגון: ירידה בפעילות ובתגובתיות הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון.
מאזן נתרן
נמצא כי היכולת לשמר נתרן על ידי הגברת ספיגה טובולרית בתגובה להפחתה בכמות הנתרן במזון היא איטית יותר בקשישים לעומת צעירים (16). נוסף על כך, נמצא כי בתגובה למתן משתנים נצפית בקרב הקשישים ירידה משמעותית בלחץ הדם בעוד שבקרב צעירים אפקט זה אינו קיים. המשמעות הקלינית של ממצא זה היא, כי הפגיעה ביכולת לשימור הנתרן יכולה לחשוף את הקשישים לאי יציבות המודינמית (18). מצד שני, נמצא כי בהשוואה לצעירים, יכולת התגובה הכלייתית להעמסת נתרן (Pressure Natriuresis) בקשישים אף היא מופחתת. ממצא זה מסביר את הנטייה של קשישים לפתח מצב של עודף נוזלים בתגובה להגברה בנטילת מלח.
מאזן אשלגן
מספר גורמים משפיעים על יכולת הכליה לפנות אשלגן, ביניהם: GFR, כמות הנוזל המגיעה אל החלקים הדיסטליים של הטובולים ורמות אלדוסטרון. בקשישים קיימת ירידה בפעילות אלדוסטרון וכמו כן הירידה ב-GFR מפחיתה אף היא את היכולת לפנות אשלגן. שינויים אלה חושפים את הקשישים לסיכון מוגבר לפתח היפרקלמיה, בעיקר במצב של נטילת תרופות שבעצמן משפיעות על יכולת הכליה להפריש אשלגן, כגון ACEI, NSAIDs ומשתנים אוצרי אשלגן ובמצבים שבהם יש ירידה בנפח התוך-כלי. מצד שני, תיתכן הופעה של היפוקלמיה בעקבות נטילת משתנים. תופעה זו נפוצה יותר בנשים שאצלן מסת השריר וסך כמות האשלגן בגוף נמוכים בהשוואה לגברים.
ירידה בכושר הריכוז והדילול של השתן
שינויים ביכולת הכליה לרכז או לדלל שתן עלולים לפגוע במאזן המים, ולהביא לבעיות של היפרנתרמיה או היפונתרמיה. נמצא, כי בקשישים יש ירידה של כ-20% ביכולת הריכוז המרבית של השתן. במקביל, קיימות עלייה בכמות השתן המינימלית וירידה ביכולת הכליה לשמר מומסים, כגון אוראה ונתרן (19). בעכברים הודגם כי שינויים אלה קשורים עם ירידה בכמות אקוופורינים ((AQP2 בחלקים המאספים של הטובולים ועם ירידה בטרנספורט של אוראה. השינוי ביכולת הריכוז של השתן בקשישים הוא בלתי תלוי בירידה ב-GFR. מצד שני, נמצא גם כי בקשישים קיימת יכולת מופחתת לפנות מים בתגובה להעמסת מים. ירידה זאת כן קשורה לירידה ב-(20) GFR.
ירידה ביכולת ההפרשה של תרופות
מבחינה קלינית, אחת ההשלכות החשובות של ההזדקנות היא הרגישות המוגברת של קשישים לרעילות מתרופות. עם העלייה בגיל חלים שינויים רבים המשפיעים על פרמטרים פרמקוקינטיים: שינויים בהרכב הגוף משפיעים על נפח הפיזור, שינויים בתפקוד הכליה והכבד משפיעים על הפרשת תרופות. הפרמקודינמיקה של תרופות מסוימות מושפעת אף היא מהגיל. נוסף על כך, בקרב הקשישים נטילת תרופות מרובות היא שכיחה ביותר. ירידה ביכולת ההפרשה הכלייתית של תרופות שונות מייצגת פרמטר פרמקוקינטי חשוב ביותר. בשל כך, יש לנקוט זהירות יתר והתאמת מינון בתכשירים שונים בקשישים (17).

תוצאות ארוכות טווח של AKI בקשישים
עד היום עיקר הטיפול ב-AKI הוא טיפול תומך, כולל טיפול כלייתי חלופי בעת הצורך, וטיפול במחלה הבסיסית. מדובר בתסמונת הכרוכה בתמותה גבוהה במהלך האשפוז. אף שבשנים האחרונות ניכרת מגמה של ירידה בתמותה, היא עדיין בסביבות 40% ((23,22. הסיכון לתמותה בטווח ארוך אף הוא מוגבר בעקבות AKI, אך בתחום זה לא נמצא מתאם בין גיל החולים לתמותה (5).
הסיכוי להחלמה כלייתית בלתי שלמה הוא גבוה יותר בקשישים בהשוואה לאוכלוסייה צעירה מגיל 65 (24), כלומר, AKI היא גורם סיכון להתפתחות מחלת כליה כרונית (CKD), ומחלת כליה סופנית (ESRD). בארה"ב נמצא כי ב-25% מהקשישים עם ESRD יש רקע של AKI. הסיכון להתפתחות ESRD אחרי AKI הוא גבוה יותר מאשר הסיכון להתפתחות ESRD ממצב של CKD.
חישוב Hazard Ratio להופעת ESRD מלמד כי בחולים עם שילוב של AKI
ו-;HR=41.2 - CKD בחולים עם AKI בלבד - HR=13; בחולים עם CKD בלבד - HR=8.4. כל זה לעומת קשישים ללא מחלת כליה (25).

מניעה וטיפול ב-AKI בקשישים
לנוכח הסיכון הגבוה, היעדר טיפול ספציפי והתוצאות הקשות של AKI בקשישים, מניעת התסמונת היא חשובה ביותר. הבנת הסיכון המוגבר בקרב קבוצה זאת, הימנעות משימוש בתכשירים נפרוטוקסיים, שמירה על מצב של נפח והידרציה אופטימליים, שימוש בנוסחה להערכת GFR לפני פרוצדורות/ניתוחים מתוכננים ומעקב אחר תפקוד הכליה הם חשובים.
עקרונות הטיפול בקשישים עם AKI אינם שונים מאשר בחולים צעירים יותר.
בשולי הדברים כדאי לציין, כי הגדרת הקשיש כאדם שגילו מבוגר מ-65 שנים היא במובן מסוים בעייתית. לאור השינויים הדמוגרפיים שצוינו בפתח הדברים, הגדרה זאת כיום מתפרשת על פני מספר עשורים. סביר לצפות, כי הגדרה זאת תשתנה בעתיד.

סיכום
השכיחות של מחלת כליות חדה הולכת ועולה בעיקר באוכלוסייה הקשישה. עלייה זו היא תוצאה של שילוב ירידה בתפקוד הכליה בשל תהליכי הזדקנות לבין נוכחות של תחלואה נוספת ולבין שימוש בתרופות או צירופי תרופות המשפיעות על תפקודי הכליה. תהליך ההזדקנות של הכליה כולל שינויים מבניים ותפקודיים. שינויים המודינמיים ושינויים בתפקוד הטובולרי פוגעים ביכולת ההסתגלות של הכליה לשינויים חדים ומגבירים את הרגישות להתפתחות פגיעה בתפקוד הכליה. מחלת כליה חדה כרוכה בתמותה גבוהה בטווח הקצר והארוך וכן בשכיחות גבוהה של פגיעה כלייתית שאריתית וסיכון גבוה להתפתחות מחלת כליות סופנית. בהיעדר טיפול ספציפי, חשוב להתמקד במניעה. מניעת תסמונת זאת מתבססת על הערכת תפקוד הכליה, הימנעות משימוש בתכשירים נפרוטוקסיים, שקילת חלופות לבדיקות או לפרוצדורות עם פוטנציאל נזק לכליה, הקפדה יתרה על שימוש בתרופות, הקפדה על מאזן נוזלים ואיזון המודינמי.



References

1. Zhou XJ, Rakheja J, Yu X, et al. The aging kidney Kidney Int. 2008;74:710-720

2. Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:3365-3370

3. Himmelfarb J, Ikizler TA. Acute kidney injury: changing lexicography, definitions and epidemiology. Kidney Int 2007;71:971-976

4. Lopes JA, Fernandes P, Jorge S, et al. Acute kidney injury in intensive care unit patients: a comparison between the RIFLE and the Acute Kidney Injury Network classifications. Crit Care 2008;12:110

5. Coca SG. Acute kidney injury in elderly persons. Am J Kidney Dis 2010;56:121-131

6. Lameire N, van Beisn W, van Holder R. The changing epidemiology of acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:364-374

7. Himmelfarb J. Acute kidney injury in the elderly: problems and prospects. Semin Nephrol 2009;29:658-664

8. Hsu CY, MCculloch CE, Fan D, et al. Community- based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007;72:208-212

9. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital- acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002;39:930-936


10. Hollenberg NK, Adams DF, Solomon HS, et al. Senescence and the renal vasculature in normal man. Circ Res 1974;34:309-316

11. Weinstein JR, Anderson S. The aging kidney: physiological changes. Advances in chronic kidney disease 2010;17:302-307

12. Esposito C, Dal Canton A. Functional changes in the aging kidney. J Nephrol 2010;23 (Suppl 15):41-45

13. Fliser D, Zeier M, Nowack R, et al. Renal functional reserve in healthy elderly subjects. J Am Soc Nephrol 1993;3:1371-1377

14. Shannon RP, Wei JY, Rosa RM, et al. The effect of age and sodium depletion on cardiovascular response toorthostasis. Hypertension 1986;8:438-443
15. Sands JM. Urine-concentrating ability in the aged kidney. Sci Aging Knowledge Environ 2003;15

16. Crowe MJ, Forsling MI, Rolls BJ, et al. Altered water excretion in healthy elderly man. Age Aging 1987;16:285-293

17. ELDesoky E. Pharmacokinetic-pharmacodynamic crisis in the elderly. Am J Therapeut 2007;14:488-498

18. Pannarale G, Carbone R, del Mastro G. et al. The aging kidney:structural changes. J Nephrol 2010;23 (Suppl 15):37-40

19. Martin JE, Sheaff MT. Renal aging. J Pathol 2007;211:198-205

20. Hill GS, Heudes D, Bariety J. Morphometric study of arterioles and glomeruli in the aging kidney suggestsfocal loss of autoregulation. Kidney Int 2003;63:1027-1036

21. Smith SM, Hoy WE, Cobb L. Low incidence of glomerulosclerosis in normal kidneys. Arch Pathol Lab Med 1989;113:1253-1255
22. Cruz DN, Ronco C. Acute kidney injury in the intensive care unit: Current trends in incidence and outcome. Crit Care 2007;11:149

23. Waikar SS, Curhan GC, Wald R, et al. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol 2006;17:1143-1150

24. Schmitt R, Coca S, Kanbay M, et al. Recovery of kidney function after acute kidney injury in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2008;52:262-271

25. Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J, et al. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly. J Am Soc Nephrol 2009;20:223-228

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©