שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 22 > טיפול בפרכוסים אצל חולים עם גידולי מוח
מרץ 2011 March | גיליון מס' 22 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

טיפול בפרכוסים אצל חולים עם גידולי מוח


ד"ר אולג גרמן, פרופ' פסח שוורצמן המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל, מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, שירותי בריאות כללית מחוז-דרום, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה
גידול במוח הוא אחד הגידולים הנפוצים אצל מבוגרים. בארצות הברית שיעור ההיארעות השנתי של גידול ראשוני במוח הוא 19.1-7 מקרים ל-100,000 איש.
בקרב ילדים הוא נמצא במקום השני בשכיחותו מכל הגידולים ושיעורו 25%-15% מכלל הממאירויות אצל ילדים. שיעור ההיארעות השנתי של גידול במערכת העצבים המרכזית אצל ילדים הוא 3.6 מקרים ל-100,000 ילדים (1).
הגידולים הראשוניים השכיחים של המוח ששיעורם כ-95% מכל גידולי המוח, הם גליומה, מנינגיומה, אדנומה היפופיזרית, נוירומה אקוסטית וגידולים גרורתיים:
* גליומות בדרגות התמיינות נמוכות, כגון אסטרוציטומות, נפוצות יותר אצל אנשים צעירים עם שיעור היארעות שנתי של 5.4 מקרים ל-100,000 איש.
אחרי 5 שנים בקבוצה זו שיעור ההישרדות לאחר הניתוח הוא 0% עד 25% עם משך חיים ממוצע של 8-6 שנים. גליומות בדרגות התמיינות גבוהות, כגון אסטרוציטומות אנפלסטיות או גליובלסטומות מולטיפורמיות, נפוצות יותר בגילאים 50-40 לחיים עם שיעור הישרדות אחרי 5 שנים של 2% עד 16% לאחר הטיפול (כריתה והקרנה) (2).
* מדולובלסטומות שייכות לקבוצת גידולים נוירואקטודרמלית פרימיטיבית (PNET) ששיעורה
8%-7% מכלל גידולי המוח וכ-30% מכלל גידולי המוח אצל ילדים. הגידול יכול להופיע בכל הגילאים, אך נפוץ ביותר אצל ילדים (3/4 מהמקרים אצל הילדים לעומת ¼ אצל מבוגרים. גיל ממוצע - 9 שנים). בכל שנה בארצות הברית מאובחנים כ-350 מקרים חדשים של מדולובלסטומות עם 1.5-2 מקרים ל-100,000 איש. הגידול אגרסיבי מאוד, שולח גרורות ב20%-10% מהמקרים, ובד"כ המחלה חוזרת כשנתיים לאחר הטיפול.
ההישרדות למשך 5 שנים תלויה במספר גורמים, כגון גיל המטופל, זמן הופעת ההישנות והתגובה לטיפול, ושיעורה 80%-60% (3).
* גידולים היפופיזריים בד"כ שפירים עם מגוון רחב של ביטויים קליניים עקב שינויים בייצור הורמונים היפופיזריים, ושיעורם כ-15%-10% מכלל הגידולים במוח. שיעור התמותה הוא נמוך מאוד, עקב יעילות גבוהה בטיפולים הכירורגיים ובטיפולים ההורמונליים (4).
* במנינגיומות מדובר בגידול שפיר עם שיעור היארעות שנתי של כ-2 מקרים ל-100,000 איש בארצות הברית, נפוץ יותר אצל נשים לעומת גברים, גדל באיטיות ויכול לגרום לסיבוכים רבים ואף למוות. שיעור ההישרדות למשך 5 שנים הוא 73% עד 94%. התחלואה עולה עם הגיל ונפוצה מאוד במדינות אפריקה (5).
יש להבדיל גידולי מוח ראשוניים מגידולים גרורתיים.
הגידולים הנפוצים ביותר השולחים גרורות למוח הם סרטן הריאות (17%), כליות (10.5%), סרטן שד (5.2%) ומלנומה (8%) (6). בארצות הברית כל שנה מאובחנים כ-150,000 מקרים של גידולי מוח גרורתיים אצל 40%-10% מהחולים עם גידול. נתיחות שבוצעו אצל חולים שנפטרו מגידולים שונים הדגימו שב-24%-18% מהחולים היו גרורות תוך-גולגולתיות (1).
הגידולים מסווגים בהתאם לדרגת הממאירות, סוג התאים וגובה הפגיעה במוח. גידולים ממאירים גדלים במהירות רבה, חודרים לרקמות הסמוכות, גורמים להרס ולשיבוש תפקוד המוח. גידולים שפירים גדלים באיטיות, ולא חודרים לרקמות הסמוכות. עם זאת, גידול שפיר המתפתח במקום חיוני במוח יכול להוות סכנה לחיים, ולכן אינו שונה מגידול ממאיר. מכיוון שהמוח נמצא בתוך קופסה סגורה, כל תהליך "תופס מקום" מלווה בלחץ על הרקמות הבריאות, הפרעה בניקוז נוזלי חוט השדרה, ובסופו של דבר, יוצר שיבוש בתפקודים שונים של המוח.
בהתאם לגודל הפגיעה מבחינים בשתי קבוצות: א. גידולים סופראטנטוריאליים הנמצאים מעל הסנטוריום, הקורים בעיקר ב-2/3 מגידולי המוח אצל מבוגרים; ב. גידולים אינפראטנטוריאליים הקורים ב-2/3 מגידולי המוח אצל ילדים (1).

סימפטומטולוגיה
הסימנים הראשונים מופיעים בהתאם לקצב התפתחות הגידול, חדירתו לרקמות הסמוכות ומידת הלחץ על אזורים במוח הכוללים מרכזים חיוניים.
ברוב המקרים הסימנים לא ספציפיים וכוללים כאבי ראש, בחילות, הקאות, חולשה כללית, אטקסיה ושינוי בקוארדינציה. כמו כן, במקרים רבים, אחד מהסימנים הראשונים יכול להיות גם שינויים סנסוריים כמו ירידה בחדות הראייה, בשמיעה, הפרעות בדיבור, שינוי בתחושה בגפיים.
בשלב מתקדם יותר יכולים להופיע חוסר קוגניטיבי, פרכוסים ושינוי בהכרה.
במקרים נדירים יש התפרצות חדה של סימנים דמויי שבץ מוחי בשל דימום תוך-גולגולתי בעיקר בגרורות של גידולי ריאות, מלנומה או כוראוקרצינומה או הופעה פרוקסיזמלית של כאבי ראש, התעלפות, שינוי בסטטוס מנטלי, הקאות, אטקסיה או אפילו מוות פתאומי בשל חסימת ניקוז החדר השלישי על ידי גידול תוך-חדרי. כמו כן, עלייה חדה בלחץ תוך-גולגולתי עלולה לגרום למצב מסכן חיים, כגון הרניאציה (1).
כאבי ראש
אף שמקובל לחשוב שכאב ראש הוא התלונה העיקרית אצל חולים עם גידול במוח, בפועל הכאבים מופיעים בשלבים מתקדמים יותר של המחלה ורק ב-50% מהחולים כאב ראש יצביע על בעיה רצינית.
חשוב לזכור:
1. רוב החולים יסבלו מכאבי ראש לא ספציפיים או מכאבים מסוג .Tension
2. דגל אדום יהיה שינוי באופי כאבי הראש אצל אנשים עם כאבי ראש כרוניים או הופעת כאבים חדשים אצל אנשים מבוגרים או קשישים.
3. כאב ראש היא התלונה העיקרית אצל ילדים עם גידולים תוך-מוחיים.
4. כאבי ראש שכיחים ביותר אצל חולים עם גידולים ב- Posterior Fossa.
5. מיקום הכאב בד"כ מצביע על הצד הפגוע, אך לא על המיקום המדויק של הגידול במוח.
6. כאבי הראש בד"כ מחמירים בשעות הבוקר ויכולים לחלוף במשך היום, לפעמים מלווים בהקאות או בחילות, מתגברים בקימה משכיבה או במבחן ולסלווה (1).
סימנים אופייניים בהתאם למיקום הגידול
* שינויים בסטטוס מנטלי, ירידה בזיכרון, אפתיה, שינה ממושכת יכולים להצביע על גידול פרונטלי.
* כאשר הגידול פוגע באזור טמפורלי, הדבר מאופיין בשינויים רגשיים, הפרעות התנהגותיות ודפרסונליזציה.
* נוירומה אקוסטית מלווה בירידה בשמיעה פרוגרסיבית, טיניטוס, חוסר שיווי משקל.
* גידול של פוסה אחורית מלווה בעצבנות יתר, אטקסיה, כאבי ראש והקאות.
* גידולים סופראטנטוריאליים אצל ילדים בד"כ מלווים בפרכוסים, המיפרזיס, הפרעות בדיבור וירידה קוגניטיבית (1).
פרכוסים
פרכוס יכול להיות סימן ראשון של גידול במוח. בד"כ הפרכוסים הם פוקליים או כלליים.
אופייניים פרכוסים על שם ג'קסון (Jacksonian Pattern) בהם הפרכוסים פוקליים, מתחילים בגפה אחת ומתפשטים לכל הגוף לפרכוס כללי.
פרכוסים מופיעים כסימן ראשון של גידול במוח אצל 20% עד 40% מהחולים. אף שגידול גרורתי במוח שכיח יותר לעומת גידול ראשוני במוח, הסיכוי לפתח פרכוסים בגידול גרורתי הם פחות מ-10% (7).

טיפול
בד"כ הטיפולים כוללים ניתוח, כימותרפיה, הקרנה, טיפול סימפטומטי עם מתן סטרואידים או נוגדי פרכוסים ושילובים של הטיפולים השונים.
טיפול כירורגי
ניתוח הוא הטיפול המועדף ביותר אם אכן ניתן להסיר את הגידול. בד"כ מקובל לשקול התערבות כירורגית בגידולים ראשוניים, אך גם יש מקום לניתוח בגידולים גרורתיים במוח אפילו אם מדובר במספר גרורות. הוכח שלטיפול כירורגי יש יתרון גדול בהישרדות ובאיכות החיים אצל חולים עם גידול גרורתי במוח שעברו אבחון מוקדם (דימותי) ונמצאו מתאימים מבחינת גיל, מחלות אקסטראקרניאליות וסטטוס פונקציונלי ( 14,11,6).
כדי להחליט על הצורך בניתוח אצל חולה עם גידול גרורתי במוח, יש לקחת בחשבון מספר קריטריונים ולבחון בזהירות רבה, היות ולא כל ניתוח יכול להביא תועלת ולשפר את הפרוגנוזה.
הקריטריונים הם:
* גיל המטופל פחות מ-65 שנים
* KPS (קרנופסקי) יותר מ-70
* גידול יחיד במוח
* חוסר גרורות אקסטראנוירליות
* גודל הגידול יותר מ-3 ס"מ
* מיקום הגידול והגישה הנוחה
* בקרה אחר מחלה אקסטראקרניאלית
* אין מעורבות לפטומנינגיאלית
כדי להעריך את הפרוגנוזה סיווגה RTOG (The Radiation Treatment Oncology Group) את החולים עם גידול גרורתי במוח ל-3 קבוצות: בקבוצה הראשונה הכוללת כ-20%-16% מכלל החולים עם גידולים במוח נמצאים חולים בגילים צעירים מ-65 שנה, ללא עדות לגרורות אקסטראנוירליות ועם קרנופסקי יותר מ-70. הישרדות לאחר הטיפול כ-7.7 חודשים. הקבוצה השלישית הכוללת
כ-15%-10% מכלל החולים עם גידול במוח, נמצאים חולים עם קרנופסקי פחות מ-70 עם הישרדות לאחר הטיפול כ-2.3 חודשים. שאר החולים שייכים לקבוצה השנייה עם הישרדות לאחר הטיפול של כ-4.5 חודשים (8,6).
הגישה העיקרית היא קרניוטומיה עם הסרת הגידול או חלקו. אם לא ניתן להסירו בשלמות יש צורך בהפחתת הלחץ על האזור החיוני או על האזור האפילפטוגני שגורם לפרכוסים. כמו כן, יש צורך לשפר את ניקוז הנוזלים. לפני הניתוח יש צורך בהכנה שכוללת מתן סטרואידים במינונים גבוהים, כגון דקסמטזון עד 40 מ"ג, כדי למנוע התפתחות בצקת המוח ולשפר את המהלך הפוסטאופרטיבי (9).
טיפול קרינתי
קרינה נמצאת בשימוש יותר מ-30 שנים כטיפול אלטרנטיבי לכירורגיה בעיקר בגידולים כמו מנינגיומות ושוונומות וסטיבולריות. ב-15 השנים האחרונות רדיותרפיה הוא הטיפול המועדף ביותר בגידולי מוח גרורתיים. הטיפול הקרינתי כולל WBRT (Whole-Brain Radiotherapy), Multiplanar Fractionated Radiation, רדיוכירורגיה סטראוטקטית (Stereotactic Radiosurgery) (8).
ברדיותרפיה כללית של המוח (WBRT) משתמשים בעיקר בגידולים שלא ניתן להסיר, כגון גידולים גדולים עם חדירה לרקמות חיוניות, במקרה של גרורות במוח מפושטות, עם קרנופסקי פחות מ-70 והישרדות פחות מ-3 חודשים. בד"כ היעילות תלויה בהיסטולוגיה של הגידול.Small-Cell Lung Tumor ו-Germ-Cell Tumors רגישים מאוד לקרינה. שאר גידולי הריאות וגידולי השד רגישים פחות, מלנומות וגידולי הכליות לא רגישים כלל (8). יש מקום לרדיותרפיה לאחר ניתוח כדי להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. יש לציין שטיפול קרינתי לא משפר פרוגנוזה ומלווה בתופעות לוואי, כגון נשירת שיער, בחילות, הקאות, בעיות בזיכרון וירידה קוגניטיבית.
רדיוכירורגיה סטראוטקטית היא אחת מהשיטות של הטיפול הקרינתי שמאפשר לכוון את הקרינה
אל הגידול בצורה מדויקת וזהירה יותר. חציון ההישרדות לאחר הטיפול כ-11 חודשים. כתוצאה מבצקת מוחית כ-10%-7% של החולים מפתחים תגובה חריפה במשך שבועיים לאחר הטיפול. התגובה כוללת בחילות, כאבי ראש, הקאות, הידרדרות בסימפטומים הנוירולוגיים ופרכוסים (8).
מקום הסטרואידים בטיפול בגידולי מוח
קורטיקוסטרואידים מפחיתים בצורה ניכרת סימנים שקשורים לבצקת מוחית. המנגנונים העיקריים הוא ייצוב של ממברנות תאי מוח, הורדת בצקת, הורדת לחץ תוך-גולגולתי. כמו כן, סטרואידים מפחיתים אספקת הדם בתוך הגידולים. התופעות העיקריות הן שיפור בכאבי ראש, ירידה בתדירות הפרכוסים, שיפור בתפקודים מוטוריים ושיפור קוגניטיבי. במספר סוגים של גידולים (לרוב גידולים גרורתיים במוח) יש רמה גבוהה של רצפטורים לסטרואידים, לכן הגידולים האלה מגיבים טוב יותר לטיפול בהם. לעומת זאת, גידולים כמו מנינגיומות, לא מגיבים בצורה טובה בשל רמת רצפטורים נמוכה.
מקובל להתחיל טיפול בסטרואידים (Dexamethasone) במינונים גבוהים עד 40 מ"ג לפני טיפול כירורגי במוח או לפני רדיותרפיה וגם מקובל להמשיך את הטיפול בתקופה הפוסטאופרטיבית עם הורדה הדרגתית במינונים. במצבים דחופים, כגון סיכוי להתפתחות הרניאציה או צורך בייצוב מצב החולה לפני ניתוח דחוף במוח, משתמשים בסטרואידים במינונים גבוהים עד 100 מ"ג ליום של דקסמטזון. במספר דיווחים יש עדות שמינונים גבוהים של דקסמטזון עד 100-60 מ"ג ליום יכולים לשפר את המצב הכללי אצל חולים אונקולוגיים סופניים. בעיקר דווח על שיפור בתפקוד יום-יומי, חולשה כללית, כאבים ומצב רוח. הקורטיקוסטרואיד המועדף הוא דקסמטזון.
מינון למבוגרים: ניתן להתחיל מ-10-4 מ"ג ליום במתן ורידי, ולהמשיך עד לשיפור, ולאחר מכן לעבור למינון המינימלי האפקטיבי: 16-4 מ"ג ליום (PO,IM,IV).
מינון לילדים: 0.5-0.25 מ"ג/ק"ג ליום (PO,IM,IV) (10,9).
עקרונות הטיפול בנוגדי פרכוסים
1. לחולים שמפתחים פרכוסים ניתן להוסיף טיפול בנוגדי פרכוס. בד"כ משתמשים בנוגדי פרכוס מקו ראשון, כגון קרבמזפין, פניטואין, ולפוראט. אין הוכחות קליניות שמראות עדיפות לתרופה אחת על פני תרופה אחרת.
2. יש להתחיל לטפל במינונים קטנים במעקב רמת התרופה בדם כדי להפחית תופעות טוקסיות של התרופות.
3. במקרה שהחולה מטופל בכימותרפיה, יש לשקול לתת תרופות, כגון לווטירצטם. במחקרים הוכח שלווטירצטם היה יעיל, כמו פניטואין אך היו פחות תופעות לא רצויות במניעת פרכוסים אצל חולים שעברו ניתוחים במוח. יש לציין שדווח על ירידה בתדירות התקפי פרכוסים עד 48.3% בטיפול בלווטירצטם, שינוי בזמן ובאופי הפרכוסים (יותר פשוטים) והתייצבות המצב (13,12).
4. תמיד יש להעדיף טיפול בתרופה אחת (מונותרפיה) מאשר טיפול במספר תרופות, וזה כדי להפחית אינטראקציות בין-תרופתיות. במקרה של חוסר הטבה יש להעלות בהדרגה מינון במעקב רמת התרופה בדם ורק בחוסר הטבה יש לבחור בתרופה אחרת (7).
טיפול מניעתי בנוגדי פרכוס
אחת השאלות העקרוניות היא אם יש צורך בטיפול מניעתי בתרופות נוגדות פרכוס לחולה שאובחן לאחרונה כסובל מגידול ראשוני או גרורתי במוח ועדיין לא פיתח פרכוסים. לחולים עם גידולים ראשוניים במוח הסיכוי להתפתחות פרכוסים הוא נמוך מאוד. סיכוי זה נמוך במיוחד ובעיקר בחולים עם גידולים אינטראטנטוריאליים, אי לכך, לא מומלץ מתן טיפול מונע לפרכוסים לחולים אלה. לחולים עם גידולים סופראטנטוריאליים לעתים קרובות נותנים טיפול מניעתי בשל סיכויים גבוהים לפתח פרכוסים או בשל ניתוחים צפויים.
במצבים הבאים יש סיכוי גבוה לפתח פרכוסים:
1. מעורבות גבוהה של אזורים אפילפטוגניות, כגון קורטקס מוטורי.
2. גידולים שחודרים לעתים קרובות לקורטקס, כגון מלנומות.
3. גרורות שחודרות גם למוח וגם ללפטומנינגס.
מטה-אנליזה של חמישה מחקרים שבדקו שימוש בתרופות נוגדי פרכוסים לצורך טיפול מניעתי, לא הניבו מידע נוסף לגבי הצורך בשימוש בנוגדי פרכוסים למניעת פרכוסים לחולים ללא פרכוסים בעבר. לא הוכח שטיפול מניעתי הוריד תדירות הופעת ההתקף הראשון, אך כן נצפתה עלייה בתדירות הסיבוכים שהיו קשורים לטיפול בתרופות נוגדות פרכוס (מ-20% עד 40% מהחולים) לעומת חולים שלא קיבלו טיפול מונע (7). ב-6 מחקרים דווח על תופעות לוואי רציניות: אצל 23.8% (38%-5%) מהחולים עם גידולי מוח דבר שהביא להפסקת הטיפול בנוגדי פרכוס. הסיבוכים כללו פריחה (14%), בחילות והקאות (5%), אנצפלופתיה (5%), מיאלוסופרסיה (3%), אטקסיה ועלייה בתפקודי כבד (7). סקר מספריית קוקריין ((Cochrane לא מצא הבדל בין אינבו לבין טיפול בנוגדי פרכוסים, כגון: Valproic Acid ,Phenytoin ,Phenobarbital לצורך מניעת התקף ראשון (7). במחקר אחר הוחל טיפול מניעתי ב-100 חולים עם גידול במוח שאובחן לאחרונה. מתוכם 40 חולים עם גידול ראשוני במוח ו-60 חולים עם גידול גרורתי. באופן כללי פיתחו 26% מהחולים פרכוסים בטיפול מניעתי בנוגדי פרכוס ללא קשר לסוג הגידול (ראשוני או גרורתי). תוצאות המחקר מוגבלות בשל הכמות הקטנה של החולים וכן מפני שאצל 45% גילו רמות נמוכות של התרופות בדם (7).
תרופות
Levetiracetam ((Keppra:
מינון למבוגרים – 1,000 מ"ג ליום מחולק ל-2 מנות (PO) עם אפשרות לעלות עד למינון של 3,000 מ"ג ליום.
מינון לילדים - אם מדובר ב פרכוסים מסוג Partial Oncet Seizures, לילדים בגילים 15-4 שנים ניתן להתחיל מ-20 מ"ג/ק"ג ליום (PO) עם עלייה במינון לפי הצורך עד ל-60 מ"ג/ק"ג ליום. לילדים מבוגרים מ-15 שנים המינונים זהים למינונים של מבוגרים.
אם מדובר ב-Tonic-Clonic Seizures ניתן להתחיל מ-10 מ"ג/ק"ג ליום עם עלייה במינון לפי הצורך עד ל-20 מ"ג/ק"ג למשך שבועיים, אך לא לעלות יותר מ-30 מ"ג/ק"ג ליום (2).
Phenytoin ((Dilantin: יעיל בסוגים שונים של פרכוסים. מינון למבוגרים - ניתן להתחיל מ-15 מ"ג/ק"ג (1,000 מ"ג)PO /IV מחולק ל-3-2 מנות. מינון תמיכה של 5 מ"ג/ק"ג ליום (300 מ"ג) PO/IV במעקב אחר רמת התרופה בדם.
מינון לילדים - זהה למינון של מבוגרים. ניתן לתת ב-4 מנות ליום (2).
Carbamazepine((Tegretol: גם יעיל בסוגים שונים של הגידולים. מינון למבוגרים - 600-200 מ"ג (PO) מחולק ל-4-3 מנות ליום. יש לעקוב אחר רמות התרופה בדם.
מינון לילדים - 25-15 מ"ג/ק"ג ליום (PO) מחולק ל-4-3 מנות ליום (2).

המלצות
American Academy of Neurology ממליצה על מונותרפיה עם נוגד פרכוס סטנדרטי לחולה עם היסטוריה של פרכוסים. לחולים ללא היסטוריה של הפרכוסים בעבר לא מומלץ טיפול מניעתי בתרופות נוגדות פרכוס. מומלץ להגביל שימוש בנוגדי פרכוס לצורך מניעה פרהאופרטיבית או להפסיק את השימוש בהם אם אין פרכוסים כשבוע לאחר הניתוח (7).

References
1. Huff JS. Neoplasms Brain. eMedicine 2009
2. Kennedy B, Brus JN. Astrocytoma. eMedicine 2009
3. Jallo GI, Marcovici A. Medulloblastoma. eMedicine 2010
4. Kattah J. Pituitary Tumors. eMedicine 2009
5. Georges Haddad, Ali Turkmani. Meningioma. eMedicine 2010
6. Ranasinghe MG, Sheehan JM. Surgical Management of Brain Metastases. Medscape Internal Medicine posted: 06/22/2007. Neurosurg Focus 2007;22(3)
7. Drappatz J, Wen PY. Management of seizures in patient with primary and metastatic brain tumors. UpToDate 2009
8. Tse V. Brain Metastasis. eMedicine 2008
9. Nahaczewski AE, Fowler SB, Hariharan S. Dexamethasone Therapy in Patients With Brain Tumors-A Focus on Tapering. The Journal of Neuroscience Nursing 2005
10. Kaal EC, Vecht CJ. The management of brain edema in brain tumors. PubMed 2004
11. Pollock BE, Brown PD, Foote RL, et al. Properly selected patients with multiple brain metastases may benefit from aggressive treatment of their intracranial disease. PubMed 2003
12. Cassels C. Levetiracetam Offers Excellent Seizure Control in Brain Tumor Patients. Medscape Medical News 2007
13. Shershever AS, Bentsion DL, Lavrova SA, et al. Use of keppra during the radiotherapy in patient with brain tumors and epileptic seizures after surgical treatment. PubMed 2008
14. Arbit E, Wronski M, Galicich JH. The treatment of patient with recurrent brain metastases. A retrospective analysis of 109 patients with non-small cell lung cancer. PubMed 1995

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©