שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 22 > הטיפול בכאב לאחר ניתוח בגישה בטנית פתוחה: מבט גינקולוגי והרדמתי עדכני
מרץ 2011 March | גיליון מס' 22 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הטיפול בכאב לאחר ניתוח בגישה בטנית פתוחה: מבט גינקולוגי והרדמתי עדכני


ד"ר רויטל ארבל, ד"ר אלכסנדר יוסקוביץ' מחלקת נשים ויולדות ומחלקת הרדמה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

ניתוח כריתת רחם הוא אחד מהניתוחים השכיחים ביותר בגינקולוגיה. ניתוחי כריתת רחם מבוצעים בשל מצבים שפירים, כגון: רחם שרירני, דימום נרתיקי שאינו מגיב לטיפולים שמרניים או צניחת איברי אגן, או מצבים ממאירים כגון: גידולי רחם ושחלה. הניתוחים מבוצעים בגישות שונות: גישה וגינלית, לפרוסקופית או בטנית פתוחה. בחירת הגישה הניתוחית תלויה באינדיקציה לניתוח, ניתוחי בטן ואגן קודמים, מחלות רקע, BMI וכמובן, במיומנות המנתח. רמת הכאב ותהליך ההחלמה מן הניתוח שונה בין הגישות הניתוחיות. כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נחשבת ניתוח בהיקף גדול, והוא מלווה בכאב בדרגה בינונית עד קשה (1).
עצבוב המערכת האורוגניטלית הוא מורכב ומוזן מהמערכת הסומטית, הסימפתטית והפארא-סימפתטית. העצבים והפלקסוסים העצביים באגן נמצאים לאורך הקירות הלתרליים של האגן ומשם הם ממשיכים לאיברי האגן דרך הליגמנטים התומכים של האיברים. העצבוב של הרחם, הטפולות והנרתיק מוזן
מה-Uterovaginal Plexus Superior Hypogastric ,Pelvic and. עיקר הכאב המלווה ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה נובע מהמעבר דרך דופן הבטן. העצבוב לדופן הבטן התחתונה והאמצעית (עד גובה הטבור) ניזון
מה-Ventral Primary Rami of Spinal Nerves T10-12
וה-Lumbar Plexus (Iliohypogastric and Ilioinguinal Nerves).
רמת שביעות הרצון הכללית של המטופלת והצלחתו הסובייקטיבית של הניתוח מושפעת במידה מכרעת מהטיפול בכאב בתקופה המיידית והמאוחרת לאחר הניתוח. התייחסות לא מספקת לכאב החריף היא בעלת השלכות קצרות טווח על קצב ההחלמה, משך האשפוז והתפתחות סיבוכים מיידים: זיהומיים, נוירולוגיים, לבביים וטרומבואמבוליים, וארוכות טווח על התפתחות סינדרומי כאב כרוניים Post-Hysterotomy/Hysterectomy Chronic Pelvic Pain Syndrome (2).
הטיפול בכאב לאחר ניתוח מתחיל בתכנון ההרדמה ((Preplanned Anasthesia, החל משלב ההכנה להרדמה, דרך ההרדמה במהלך הניתוח וכמובן המשך הטיפול בכאב בחדר ההתאוששות ובמחלקה.

טיפול מקדים בכאב Preemptive Analgesia))
Preemptive Analgesia PA)) זה מתן הרדמה מקומית, אופיואידים מסוגים שונים, NSAID או פרצטמול לפני הניתוח (3).
מנגנון הפעולה של PA קשור להקטנת ה-Nuciceptive Input, העלאת הסף ל-Nuciception והקטנת אקטיבציה של Nuciceptors Receptors לפני ביצוע החתך הניתוחי (4). מתן אקמול ((Paracetamol לפני הניתוח הקטין כאב לאחר הניתוח, והקטין צריכת מורפין PCA ((Patient Controlled Analgesia בנשים שעברו כריתת רחם אבדומינלית (5).
טרמדול (Tramadol) נחשב לאופיואיד סינתטי אנלגטי הפועל במנגנון מרכזי, שהתוצרים שלו הם אופיואידים חזקים. עם זאת, ידוע שלטרמדול אפקט גם על המערכת הסרטונינרגית דרך עיכוב קולטני סרטונין מסוג Hydroxitryptamine Type 2C Receptors) 5HT2CR 5). טרמדול מעניק אפקט אנלגטי עם פחות דיכוי נשימתי בהשוואה לאופיואידים אחרים. מתן פראנטרלי או פומי של טרמדול נמצא יעיל לטיפול בכאב חד לאחר ניתוח בדרגה בינונית-קשה במבוגרים. טרמדול בשילוב משאבת מורפין PCA נמצא יעיל יותר בטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם אבדומינלית לעומת מורפין בלבד.
מתן בולוס טרמדול בהשוואה לאינבו לפני הניתוח בשילוב מתן של עירוי מתמשך של טרמדול בשילוב עם משאבת מורפין PCA אחרי הניתוח בנשים שעברו כריתת רחם בגישה ביטנית בהרדמה כללית סטנדרטית עם פנטניל, הראה זמן קצר משמעותית להתחלת שימוש במשאבת מורפין וצריכת מורפין כפולה במטופלות שהיו בקבוצת האינבו. בקבוצה שטופלה בטרמדול לפני הניתוח נמצאו פחות תופעות לוואי בהשוואה לקבוצת האינבו (7,6).

נוגדי הקאה (Antihemetics)
מניפולציה כירורגית באזור אורו-גניטלי בנשים צעירות לא מעשנות היא גורם סיכון גבוה להתפתחות בחילות והקאות תוך כדי ניתוח ולאחר ניתוח (8). נוסף על כך, קיימת תרומה משמעותית יטרוגנית של הטיפולים השונים בכאב לאחר ניתוח בפרטוקולים המקובלים. למעשה, כמעט כל גישה אנלגטית שמשלבת אופיואידים במתן אנטרלי, פראנטרלי ונוירואקסיאלי מעלה סיכון להתפתחות בחילות והקאות לאחר ניתוח (9). טיפול מקדים בבחילות ובהקאות סביב ניתוח מקטין באורח משמעותי את השכיחות והחומרה של תופעת ה-Perioperative Nausea and Vomiting (10).

הרדמה כללית General Anasthesia))
בנשים העוברות הרדמה כללית בלבד, האפשרויות לטיפול בכאב לאחר ניתוח הן מוגבלות יותר ועיקרן שימוש באופיאטים במתן חוזר או באמצעות משאבה PCA. בשנים האחרונות חלה עלייה חדה בשימוש ב-Tramadex לטיפול בכאב לאחר ניתוח כתרופה יחידה ובשילוב עם משאבת PCA. נוסף על כך, קיימת אפשרות לשלב מתן תרופות מקבוצת
הNSAIDs- כחלק מטיפול מולטימודלי .(11)
מתן חוזר של קטמין ( (Ketaminואופיואידים הפועלים לטווח ארוך (Long Acting Opioids), כגון מורפין ומפרידין ((Meperidine, במהלך הניתוח מאפשר מעבר חלק יותר בתקופה המיידית לאחר ניתוח במטופלים המקבלים טיפול באופיואידים במשאבת PCA (12).
למרות הצורך בציוד ייעודי ושכיחות גבוהה יותר של בחילות והקאות עדיין מרובים היתרונות לשימוש במשאבת PCA לטיפול בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית. השימוש ב-PCA מקנה למטופלת תחושת היעדר תלות ושליטה בכאב. נוסף על כך, השימוש בצורת טיפול זו מקטין את העומס על הצוות המטפל ומפחית את הצריכה הכוללת של אופיואידים לאחר הניתוח (14).

הרדמה אזורית (Regional Anesthesia)
בתחילת השימוש בהרדמה אזורית לניתוחי כריתת רחם בגישה בטנית פתוחה בוצעו בעיקר הרדמות אפידורליות כתוספת לאלחוש במהלך הניתוח ושימוש בקתטר האפידורלי לצורך מתן חוזר או מתמשך של חוסמי תעלות נתרן כטיפול יחיד או בשילוב אופיואידים בתקופה שלאחר הניתוח (15). כיום מרבית המחברים ממליצים על שימוש בבופיבקאין (Bupivacaine) 0.1-0.125% בתוספת פנטניל (Fentanyl) 2µg/ml במהלך הניתוח ולאחריו עם או בלי תוספות כמו לדוגמה בוטורפנול (Butorphanol) (16). קיימת אפשרות לשימוש במשאבת Epidural PCA לטיפול בכאב לאחר ניתוח עם יתרונות דומים ל-IV PCA (19). מתן חד-פעמי או במנות חוזרות של מורפין דרך הקתטר האפידורלי הוכח כשיטה יעילה לשיכוך כאב לאחר ניתוח (18).
לאחרונה פורסמו עבודות שבהן נעשה שימוש במורפין בשחרור איטי(Slow release) לאחר ניתוחי בטן (17), הטיפול נמצא כבעל יעילות טובה, אך טרם הוגדרו המינונים המיטביים למניעת השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי כגרד, ישנוניות ודיכוי נשימתי המתלוות לטיפול זה.
בכחמישית מההמקרים ההרדמה האפידורלית אינה מספקת טיפול יעיל בכאב במהלך הניתוח ואחריו (20) לעומת כמעט 100% מהמקרים שבהם נעשה שימוש בהרדמה ספינלית. מנגד, משך הפעולה של הרדמה ספינלית הוא מוגבל יחסית, בדרך כלל עד שעתיים, ומהווה חיסרון יחסי של גישה זו. הרדמה אזורית כטיפול יחיד אינה מתאימה לניתוחים בגישה לפרוסקופית, אך במקרים של כריתת רחם בגישה פתוחה הולך וגובר השימוש בהרדמה אזורית ובפרט בהרדמה ספינלית. הפופולריות של הרדמה אזורית מושפעת מהנטייה הגוברת לביצוע חתך ניתוחי נמוך ע"ש פיינשטיל לעומת חתך מדיאני-אורכי. רמת האלחוש הגבוהה של ההרדמה הספינלית מאפשרת למנתח עבודה בתנאים נוחים וחוסכת למטופלת הרדמה כללית על סיבוכיה. השימוש בהרדמה ספינלית מקטין את הצורך בשימוש באופיואידים לאחר הניתוח, ומאפשר חזרה מהירה יותר לתפקוד המעי (21). בקרב נשים צעירות ניתן להוסיף מורפין להרדמה הספינלית לקבלת אלחוש יעיל וממושך למשך 27-24 שעות בתקופה שלאחר הניתוח (22,13).
תופעות הלוואי של מורפין בגישה נוירואקסיאלית הן בעיקר: גרד, בחילות, הקאות ואצירת שתן בשיעורים המגיעים ל-30%. חשוב לציין שבמקרים של כריתת רחם מוחדר קתטר פולי לפני הניתוח ומושאר בדרך כלל עד ליום המחרת משיקולים כירורגיים, עובדה המפחיתה את משמעות התופעה של אצירת שתן בנשים העוברות כריתת רחם בטנית בגישה פתוחה. דיכוי נשימתי הוא תופעת לוואי חמורה, אך נדירה של שימוש במורפין בגישה נוירואקסיאלית. בקרב נשים צעירות הסיכוי להופעת דיכוי נשימה נמוך ביותר ומופחת ביחס לסיכון להשראת דיכוי נשימה במהלך שימוש במורפין באמצעות הזרקות חוזרות או משאבת PCA (13).
בשנה האחרונה התקבלו המלצות למעקב המיטבי אחר מטופלות שעברו הרדמה תוך שימוש באופיואידים בגישה נוירואקסיאלית. המעקב כולל ניטור שעתי אחרי שימוש במורפין ואחת לשעתיים בשימוש בפנטניל Epidural PCA של המצבים הבאים: ערנות, קצב נשימות ורוויון פריפרי של חמצן במהלך 24 השעות הראשונות לאחר ניתוח (24). הצורך בניטור אינטנסיבי מחייב תגבור של כוח האדם הסיעודי, נתון הנשקל מול יתרונה של השיטה בהשגת טיפול בכאב לאחר ניתוח. דרוש עדיין מחקר מבוסס ראיות כדי להוכיח את הצורך בניטור כה צמוד.

חסמים פריפריים (Peripheral Blocks)
כתוספת מועילה להרדמה כללית או אף להרדמה ספינלית ניתן לשלב חסמים פריפרים, כגון TAP ((Transverse Abdominal Plane Block או Ilioinguinal Block (25).
ה-Ilioinguinal Block הוא חסם בעל יעילות נמוכה לניתוחים מסוג זה. לעומת זאת, צובר השימוש ב-TAP תאוצה בעקבות דיווחים על יעילותו הן בהזרקה חד-פעמית דו-צדדית והן כאשר מבוצעת הזלפה ממושכת לחלל הדמיוני בין Transversus Abdominis ל-Internal Oblique (דרך ה-Triangle of Petit). חסם פריפרי זה אינו מפחית שכיחות או חומרת בחילות והקאות, אך מקטין בהרבה את הצורך באופיואידים או במשככי כאבים אחרים (26(. החסם הזה מסתמן כטיפול בטוח, קל לביצוע יחסית ומספק שיכוך כאבים יעיל כחלק
מ-Multimodal Pain Management (21).
נוסף על כך, קיימים דיווחים בודדים על מגוון שיטות נוספות לשיכוך כאב, כגון: הזרקה חד-פעמית או הזלפה ממושכת של חומרי אלחוש מקומי (Local Anesthetic) לחלל הפרי טונלי. השיטה נוסתה בהצלחה מוגבלת) 27,23) או שימוש בשילוב של גבפנטין (Gabapentin) וקטמין .(28)שיטה כוללנית נוספת הדורשת שיתוף פעולה מוגבר בין המרדים למנתח היא שיטת ה-Fast Track Hysterectomy שמהותה פרוטוקול הרדמתי המקטין חרדה וכאב ומאפשר מוביליזציה מוקדמת, חזרה מהירה לכלכלה רגילה וקיצור משך האשפוז (29(.
בעקבות סקירת הספרות העדכנית החלטנו לסכם את ניסיוננו הקליני. רטרוספקטיבית נאספו 111 מקרי היסטרקטומיה אבדומינלית (100%) שבוצעו בשנה האחרונה, ושעבורם ניתן היה לקבל את כל הנתונים, כולל סוג הרדמה, טיפול בכאב לאחר ניתוח החל מהתאוששות ועד לשחרור. יש לציין שחלק מהנשים (19%-8%) עברו ניתוח נרחב לטיפול במצבי ממאירות של TAH+Staging. מהנתונים עולה כי 45% מהנשים עברו את הניתוח בהרדמה כללית, 21% בהרדמה משולבת כללית ואזורית, 26% בהרדמה ספינלית בלבד ו-8% בהרדמה משולבת ספינלית ואפידורלית. שימוש במורפין במתן נוירואקסיאלי היה ב-45% מהמקרים, באוכלוסייה שנבדקה לא נצפו תופעות לוואי חריגות. אומדן הכאב שבוצע על ידי הצוות הסיעודי במחלקה במקרים שבהם נעשה שימוש במורפין במתן נויראקסיאלי עמד על 3-0 ב-24 שעות ראשונות, ללא צורך במתן אופיואידים פראנטרלי. במקרים שבהם טופלו הנשים במתן אופיואידים תוך-ורידי בהזרקות חוזרות או מתן ממושך באמצעות משאבת PCA היה אומדן הכאב גבוה יותר, מצב הערנות היה ירוד יותר וההתניידות הייתה איטית יותר.

מסקנות והמלצות
מסקירת הספרות וסיכום ניסיוננו במרכז הרפואי שערי צדק, מצאנו כי טיפול יעיל בכאב לאחר ניתוחי כריתת רחם בגישה אבדומינלית פתוחה מותנה בתכנון מוקדם של ההרדמה. השימוש בהרדמה כללית בלבד אינו מאפשר גמישות בטיפול בכאב וקיימת עדיפות לשילוב גישה זו עם הרדמה אזורית או חסמים פריפריים. במקרים שבהם אין אפשרות להרדמה משולבת מתן אופיואידים באמצעות משאבת PCA יכול לשפר את הטיפול בכאב במחיר של תופעות לוואי. במרבית המקרים ניתן להסתפק בהרדמה אזורית בלבד ולאפשר למטופלת ליהנות מיתרונותיה של הרדמה נוירואקסיאלית עם אופיואידים באורח חד-פעמי או מתמשך.
טיפול יעיל בכאב מותנה בבניית מערך עבודה משותף של המנתחים, המרדימים ושירות הכאב של בית החולים, ומאפשר יישום התפיסה החדשנית של Fast Tract Hysterectomy. נוסף על כך, רצוי שכל מרכז יעריך אחת לתקופה את פעילותו כדי לשפר את יעילות הטיפול ולהטמיע גישות טיפוליות חדשות. נראה כי ניתן יהיה להרחיב את התפיסה המוזכרת במאמר לניתוחי בטן תחתונה ואגן ללא מעורבות גרמית, כגון כריתת רחם בגישה נרתיקית, ניתוחי רקטום וניתוחי מערכת השתן התחתונה. במחלקתנו מתבצעות עבודות נוספות בתחום זה, ואנו מקווים לשתף אתכם בתוצאותיהן.

References
1. Sutton C. Past, present, and future of hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2010;17(4):421-435
2. Harris WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997;40:928-938
3. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-379
4. Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: recent advances and current trends. Can J Anaesth 2001;48:1091-1101
5. Arici S, Gurbet A, Türker G, et al. Preemptive analgesic effects of intravenous paracetamol in total abdominal hysterectomy. Agri 2009;21:4-61
6. Wang F, Shen X, Xu S, et al. Preoperative tramadol combined with postoperative small-dose tramadol infusion after total abdominal hysterectomy: a double-blind, randomized, controlled trial. Pharmacol Rep 2009;61:1198-1205
7. Grond S, Meuser T, Uragg H, et al. Serum concentrations of tramadol enantiomers during patient-controlled analgesia. Br J Clin Pharmacol 1999;48:254-257
8. Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, et al. Decision support increases guideline adherence for prescribing postoperative nausea and vomiting prophylaxis. Anesth Analg 2008;106:893-898
9. Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain. Drugs 2006;66:2321-2337
10. Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:532-538
11. Dhillon S. Tramadol/paracetamol fixed-dose combination: a review of its use in the management of moderate to severe pain. Clin Drug Investig 2010;30:711-738
12. Carstensen M, Møller AM. Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain: a qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth 2010;104:401-406
13. Gehling M, Tryba M. Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis. Anaesthesia 2009;64:643-651
14. Lee A, Chan SK, Ping Chen P, et al. The costs and benefits of extending the role of the acute pain service on clinical outcomes after major elective surgery. Anesth Analg 2010;111:1042-1050
15. Bridenbaugh PO, Balfour RI, Bridenbaugh LD, et al. Bupivacaine and etidocaine for lumbar epidural anesthesia for intra-abdominal pelvic surgery, a double-blind study. Anesthesiology 1976;45:560-564
16. Bharti N, Chari P. Epidural butorphanol-bupivacaine analgesia for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy. J Clin Anesth 2009;21:19-22
17. Gambling DR, Hughes TL, Manvelian GZ. Extended-release epidural morphine (DepoDur) following epidural bupivacaine in patients undergoing lower abdominal surgery: a randomized controlled pharmacokinetic study. Reg Anesth Pain Med 2009;34:316-325
18. Eriksson-Mjöberg M, Svensson JO, Almkvist O, et al. Extradural morphine gives better pain relief than patient-controlled i.v. morphine after hysterectomy. Br J Anaesth 1997;78:10-16
19. Jensen K, Kehlet H, Lund CM. Postoperative recovery profile after elective abdominal hysterectomy: a prospective, observational study of a multimodal anaesthetic regime. Eur J Anaesthesiol 2009;26:382-388
20. Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air. Reg Anesth 1997;22:3-15
21. Borendal Wodlin N, Nilsson L, Kjølhede P, for the GASPI study group. The impact of mode of anaesthesia on postoperative recovery from fast-track abdominal hysterectomy: A randomised clinical trial. BJOG 2010. Epub ahead of print
22. Karaman S, Kocabas S, Uyar M, et al. Intrathecal morphine: effects on perioperative hemodynamics, postoperative analgesia, and stress response for total abdominal hysterectomy. Adv Ther 2006;23:295-306
23. Ng A, Swami A, Smith G, et al. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2002;95:158-162
24. American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids: Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, et al. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology 2009;110:218-2130
25. Carney J, McDonnell JG, Ochana A, et al. The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2008;107:2056-2060
26. Petersen PL, Mathiesen O, Torup H, et al. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:529-535
27. Perniola A, Gupta A, Crafoord K, et al. Intraabdominal local anaesthetics for postoperative pain relief following abdominal hysterectomy: a randomized, double-blind, dose-finding study. Eur J Anaesthesiol 2009;26:421-429
28. Sen H, Sizlan A, Yanarates O, et al. A comparison of gabapentin and ketamine in acute and chronic pain after hysterectomy. Anesth Analg 2009;109:1645-1650
29. Kroon UB, Rådström M, Hjelthe C, et al. Fast-track hysterectomy: a randomised, controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151:203-207

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©