שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Eye Update - גליון מס' 14 > קלסיפיקציה חדשה לממברנות כוראורטינליות CNV במחלת ניוון מקולרי הקשור לגיל (Age Related Macular Degeneration)
מרץ 2011 March | גיליון מס' 14 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

קלסיפיקציה חדשה לממברנות כוראורטינליות CNV במחלת ניוון מקולרי הקשור לגיל (Age Related Macular Degeneration)


ד"ר איריס מורוז יחידת הדימות, מכון עיניים ע"ש גולדשלגר, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

הטיפול במחלת ה-AMD עבר תהפוכות רבות בשנים האחרונות. שינויים משמעותיים היו בתחום הטיפול עם כניסת הזריקות התוך-זגוגיתיות של חומרים שונים, כגון Anti-VEGF או סטרואידים במקום הטיפול המקובל בעבר - לייזר תרמי או PDT. התקדמות משמעותית חלה גם בתחום האבחנה, תחום שכלל צילומי פלואורסצאין (FA) או אינדוציאנין גריין (ICG) - שתיהן בדיקות חודרניות. השחקנים החדשים במגרש האבחנה הם מכשירי האופטיקל קוהרנס טומוגרפיה Optical Coherence Tomography) SD-OCT) ומכשיר האוטופלואורסצנס AF (Fundus Autofluorescence). בדיקה שמתבצעת במכשירים אלו היא לא חודרנית וקלה יותר לביצוע. ניתן לחזור על הבדיקות החדשות מספר רב של פעמים תוך חיסכון ניכר במשאבים ובאי נוחות הנגרמת לחולה, ואף להפחית בצורה משמעותית את הצורך בצילומים החודרניים.
מטרת המאמר היא להדגיש את חשיבות צילומי ה-SD-OCT בתיאור הממברנות ומיקומן האנטומי. נוסף על כך, מטרת המאמר להדגיש את השפעת צילומים אלו על ההחלטות הטיפוליות והפרוגנוזה של החולה.
במחקרים רבים שמתנהלים היום במחלת ה-AMD משתמשים בקריטריונים ישנים עבור הגדרת הממברנות הנאו-וסקולריות (CNV) השונות. הגדרות אלו נשעונות על פענוח צילומי ה-FA שנקבעו במחקר הראשון בנושא ה-AMD ה-Macular Photocoagulation Study (1990) (2,1). במחקר זה הגדירו שני סוגים של ממברנות. הקבוצה הראשונה היא Classic או Well Defined CNV כאשר מתקבל אזור היפרפלואורסצנטי מוגדר היטב בשלבים ראשונים של צילום הפלורסצאין, ודולף ומטשטש את גבולותיו בשלבים מאוחרים. הקבוצה השנייה היא Occult או Poorly Defined CNV. קבוצה זו נחלקה לשתי תת-קבוצות: הקבוצה האחת, Fibrovascular PED הנראה כהיפרפלואורסצנציה מגורגרת המופיעה תוך 2-1 דקות לבדיקה ומראה צביעה או דלף מאוחר; הקבוצה השנייה,Late Phase Leakage of Undetermined Source - דלף מאוחר מגורגר ללא גבולות ברורים.
ב-1980 עם כניסתו של ה-ICG נכנסו לשימוש עוד מושגים שכללו את מושג ה-Plaque שהוגדר כהיפרפלואורסצנציה שלא חייבת להיות מוגדרת היטב הגדולה מגודל דיסקה אחת (4,3). Hot Spots או Focal CNV מוקדים היפרפלואורסצנטיים קטנים מגודל דיסקה ונראים כ-Occult CNV בצילומי ה-FA. צילומי ה-ICG אפשרו לאבחן שני סוגים של פתולוגיות חדשות: האחת, (Idiopathic Polypoidal Choroidal Vasculopathy) PCV שמודגמת על ידי התרחבויות של כלי דם כורואידליים ונראים כפוליפים או כענבים (5); הפתולוגיה השנייה, Retinal Angiomatous Proliferation) RAP או Type 3 (Neovascularization שמדגים דימומים זעירים ברשתית ויצירת אנסטומוזה בין המערכת הכורואידלית לרשתית (6).
ב-1994 הציע Gass לשים לב למיקום הממברנה ביחס
ל-RPE (Retinal Pigment Epithelium) (7). הוא ראה במיקום של הממברנה גורם חשוב שיכול לנבא את התגובה לטיפול. הוא הגדיר, כ-Type 1, כלי דם מוגבלים לחלל שמתחת ל-RPE ו-Type 2 - כלי דם המשגשים מעל ה-RPE. הקלסיפיקציה הזאת של Gass לא זכתה לשימוש נרחב עקב קשיים בקביעת המיקום המדויק של הממברנה. צילומי ה-FA ו-ICG הם צילומים של פני השטח (Enface) שלא מאפשרים לקבוע את מיקום הממברנה בעומק הרשתית.
ב-1991 התפרסם מאמר משמעותי ב- Scienceשנכתב ע"י Huang. Huang הכניס את ה-OCT כמכשיר דימות חשוב לרשתית (8). מאז עברו מספר שנים נוספות, וכעת אנו נמצאים בעידן הטכנולוגיה של ה-SD-OCT שמאפשר לנו להדגים את הרשתית ברמה הקרובה לחתך היסטולוגי עם רזולוציה קטנה יותר מ-10 מיקרון. נוסף על כך, יש מכשירים שמשלבים צילומי OCT עם FA או ICG במקביל ומאפשרים לבצע מתאם בין הממצאים בטכנולוגיות השונות.
Freund, במאמרו בכתב העת Retina (9), הציע קלסיפיקציה חדשה שמאחדת את הטכנולוגיות החדשות, משלבת אותן ולוקחת בחשבון את הגדרותיו של Gass ביחס למיקום הממברנה.

Type 1 Neovascularization
סוג זה מתייחס לממברנות מתחת ל-RPE הנראה ב-OCT. סוג זה הוא הכי נפוץ מבין סוגי ה-CNV. בצילומי FA כלי הדם מוגדרים כ-Occult או Poorly Defined. בצילומי ICG לרוב הממברנה נראית כ-Plaque. סוג זה מופיע לרוב בחולים עם פתולוגיה ברמת ה-RPE/Bruch כגון דרוזן (תמונה 1). לרוב לא רואים ממברנה כזו בחולים מיופים שלא מדגימים דרוזן ברשתית או בחולים עם Pattern Dystrophy שאצלם ה"חומר" מצטבר מעל ה-RPE. במרבית המקרים ממברנה מסוג זה מתקדמת באופן איטי ללא קליניקה של אקסודציה. לכן, לרוב החולים אין סימפטומים של הפרעות בראייה, והנבדקים לא מאובחנים בשלבים הראשונים של המחלה. בממברנות מסוג זה לרוב לא מתפתח אזור של אטרופיה גאוגרפית (GA) במיקום הממברנה. העיניים הופכות לסימפטומטיות כאשר מופיע נוזל תת-רשתי בניגוד לשינויים ציסטיים ברשתית CME. ממברנות אלו לרוב לא עוברות רגרסיה לאחר זריקות Anti-VEGF, אך חלה ספיגה של הנוזל התת-רשתי או ה-CME. לרוב, החולים שומרים על ראייה טובה למשך 5 שנים עם זריקות חודשיות. Spaide תיאר במאמרו כלי דם פתולוגיים הנדבקים לדופן האחורי של ה-RPE. ב-OCT ניתן לראות עיבוי וחומר היפר-רפלקטיבי על פני החלק החיצוני של ה-RPE (תמונה 2). ממצאים אלו יכולים להסביר את השכיחות הגבוהה של קרעים (RPE Tears) בסוג זה של ממברנות 



Polypoidal Choroidal Vasculopathy: A Variant of Type 1 Neovascularization
בצילומי ICG המשלבים OCT ניתן לראות שהמרכיבים הפוליפואידיים נמצאים בין שכבת ה-RPE ל-Bruch (תמונה 3). גם פה נדבק PCV לחלק החיצוני של ה-RPE כשזה מתרומם. לרוב, מחלה זו לא מגיבה לטיפולים של הזרקות Anti-VEGF, לכן יש מקום לשלב טיפול בלייזר פוטודינמי ((PDT בחולים אלו. 



Type 2 Neovascularization

ממברנות אלו חודרות לשכבת ה-RPE, הן מודגמות בחלל התת-רשתי מעל ה-RPE. בצילומי FA לרוב ממברנות אלו מתוארות כ-Classic. בצילומי ICG לרוב קשה להבחין בממברנות אלו עקב היפרפלואורסצנציה ניכרת מהכורואיד שיכולה להבליע אותם. לרוב, סוג זה מופיע עם ממברנות מסוג 1. ממברנות מסוג 2 מופיעות לרוב בחולים מיופים עםLaquer Crackes ובמחלות, כגון Punctuate Inner Choroidopathy Multifocal Choroiditis ו-Panuveitis. ממברנות אלו יכולות להופיע גם בחולים עם משקעים מעל ה-RPE, כגון במחלות Pattern/Vitelliform Dystrophies ו-Stargardt Disease. צילומי FA ICG ו-OCT המבוצעים בו-זמנית, ממקמים את כלי הדם מעל ה-RPE ומתחת לפוטורצפטורים. OCT מדגים דיסאורגניזציה של הסגמנטים של הפוטורצפטורים IS/OS מלווה בשינויים ציסטיים ברשתית. תמונות ה-OCT מדגימות שלרוב יש נוזל תוך-רשתי בניגוד לנוזל תת-רשתי בסוג זה של ממברנות (תמונה 4). ממברנות אלו רגישות ומגיבות לטיפול של זריקות
Anti-VEGF. 

Type 3 Neovascularization
ממברנות אלו הן תוך-רשתיות. ממברנה זו נראית כ-RAP באמצעי דימות שונים. הממצאים ברשתית הם של דימומים רטינליים ובצקת ציסטית. בעזרת SD-OCT ניתן לראות שמקור הממברנה הוא באזורים שיש בהם אובדן ניכר של פוטורצפטורים, כך שכלי הדם של הרשתית קרובים יחסית ל-RPE ולכוראוקפילרות (תמונה 5). ניתן להניח שהידקקות או פגיעה ב-RPE בנוכחות חומרים אנגיוגניים מתאימים בחלל הזגוגית, מאפשרים לסירקולציית הרשתית להתאחד עם הסירקולציה הכורואידאלית וליצור אנסטומוזות. בשלבים ראשונים של המחלה ממברנות אלו רגישות יחסית לטיפולי הזרקה של Anti-VEGF. בשלבים מתקדמים יותר יש עמידות לטיפול מכיוון שיש התפתחות של אנסטומוזות בין שתי מערכות כלי הדם. 


Mixed Lesions
נראה שמרבית הממברנות מסוג 2 מקורן בממברנות מסוג 1 שחדרו מעל ה-RPE. נוסף על כך, חולים עם ממברנה מסוג 3 מכילים לרוב מרכיב של ממברנה מסוג 1.
צילומי SD-OCT מאפשרים לנו:
1. לראות אילו מרכיבים יש לכל ממברנה.
2. להעריך היכן נמצא הדימום, אם הדימום תת-רשתי או תת-RPE.
3. למקם את כיסי הנוזל כנוזל תת-רשתי או תוך-רשתי.
למיקום הדימום או הנוזל יש חשיבות בניבוי התגובה של הממברנה לטיפול, ולכן גם לניבוי הפרוגנוזה.
כותבי המאמר מדגישים שיש לשלב את כל הטכנולוגיות השונות, במיוחד את ה-OCT, בקלסיפיקציה של הממברנות במקום להישען רק על הקלסיפיקציה הישנה הנתמכת רק על ידי צילומי ה-FA. 




References
1. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesion in age-related macular degeneration: results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1991;109:1220–1231
2. Macular Photocoagulation Study Group. Occult choroidal neovascularization. Influence on visual outcome in patients with age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1996;114:400–412. Erratum in: Arch Ophthalmol 96;114:1023
3. Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson JA, et al. Digital indocyanine green videoangiography and choroidal neovascularization. Retina 1992;12:191–223
4. Fernandes LH, Freund KB, Yannuzzi LA, et al. The nature of focal areas of hyperfluorescence or hot spots imaged with indocyanine green angiography. Retina 2002;22:557–568
5. Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV). Retina 1990;10:1–8
6. Yannuzzi LA, Negrao S, Iida T, et al. Retinal angiomatous proliferation in age-related macular degeneration. Retina 2001;21:416–434
7. Gass JD. Biomicroscopic and histopathologic considerations regarding the feasibility of surgical excision of subfoveal neovascular membranes. Am J Ophthalmol 1994;118:258–298
8. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science 1991;254:1178–1181
9. Freund KB, Zweifel SA, Engelbert M. Do We Need a New Classification for Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration? Retina 2010;30:1333-1349

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©