שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 162 > ויטמין D בלשכה הסוציאלית* - מבט ביקורתי על מחוללים ומסיחים אפשריים הקשורים בהשפעות החוץ-שלדיות של ויטמין D
מאי 2011 May | גיליון מס' 162 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

ויטמין D בלשכה הסוציאלית* - מבט ביקורתי על מחוללים ומסיחים אפשריים הקשורים בהשפעות החוץ-שלדיות של ויטמין D


פרופ' יאיר ליאל מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

בעשורים האחרונים היה עניין מדעי וציבורי רב בוויטמין D, בכלל, ובהשפעותיו החוץ-שלדיות, בפרט. חסר בוויטמין D נקשר לקשת רחבה מאוד של הפרעות בריאותיות, מגוון שבאספקלריה צינית עשוי להזכיר תוכן עניינים של ספר לימוד ברפואה (טבלה 1) (1). במשתמע, לתיקון החסר בוויטמין D פוטנציאל של תרופה-לכל-מחלה וכפועל יוצא, התפרסמו המלצות לריכוזי מטרה של OH)D)25 בנסיוב, שהיו גבוהים יותר ממה שידענו קודם לכן, ושלצורך השגתם התעורר הצורך להשתמש במינונים גבוהים בהרבה מהמינונים המיקטיים הנדרשים (RDA) שהומלצו ע"י רשויות בריאות.



ההאדרה של היכולות של ויטמין D הולידה את השאלה: "האם מדובר במדע צרוף או במקסם שווא?" (ככותרת מאמר ב-New-York Times, בפברואר 2010), סוגיה שעלתה לדיון בזירה המדעית והציבורית במידה רבה כפועל יוצא של דו"ח ה-(Institute of Medicine) IOM של ארה"ב (2).
סקירה זו באה לנסות להציג שלבים בהתפתחות המיתוס שמתייחס להשפעות החוץ-שלדיות של ויטמין D, לתחם חלק מהידוע והנסתר עד כה, ולנסות להציג זווית ראייה שונה, להנחה שוויטמין D הוא מחולל מרכזי בכל אותם מצבי חולי שבשמם נקשר.

אבני דרך בהיסטוריה של ויטמין D
התיאור הקליני הראשון של מחלת הרככת פורסם ע"י פרנסיס גליסון כבר ב-1650. המחלה קיבלה ביטוי מגפתי במאה ה-19, כתוצאה מהמהפכה התעשייתית, זיהום אוויר, מעבר אוכלוסיות מהכפר אל העיר (אורבניזציה) ועבודת ילדים בקנה מידה רחב. זיהום האוויר גרם לערפיח קבוע שחסם את קרינת השמש בערים התעשייתיות ותנאי ההעסקה של הילדים מנעו מהם חשיפה לקרני השמש. תצפיות שנערכו במהלך המאה ה-19 ובתחילת המאה ה-20 תרמו להבנת הקשר שבין קרני השמש לרככת ולהשפעה המבריאה של אור השמש ושמן דגים על רככת. ב-1936 הסתיים אפיונו הכימי של ויטמין D.
בתחילת שנות ה-1970, עם גילוי 1,25(OH)2D, ע"י קבוצתו של DeLuca, פוענח מסלול הייצור והשפעול של ויטמין D, מייצורו בעור כפרו-הורמון בעור (בהשפעת קרינת אור UVB), השפעול הראשוני בכבד, ביצירת 25(OH)D, והשפעול הסופי באמצעות 25-Hydroxyvitamin D-1-Alpha Hydroxylase לייצור המטבוליט הפעיל, 1,25(OH)2D, בכליה, בהשפעת הורמון הפאראתירואיד (PTH) וריכוז נמוך של זרחן בנסיוב (תמונה 1). גילויים אלו תחמו מערכת הורמונלית משולבת של הורמון PTH וויטמין D, ששולטת בריכוז הסידן החוץ-תאי. 



מנגנון הפעולה של ויטמין D
1,25(OH)2D, המטבוליט הפעיל של ויטמין D, פועל בתווך קולטנים תוך-תאיים (VDR), הפועלים כגורמי שעתוק בגרעיני תאים, ומשפיעים על ייצור חלבונים ועל פעילויות תאיות ופיזיולוגיות מגוונות: ייצור אנזימים שאחראים על בקרת השפעול של ויטמין D עצמו, בקרה על שעתוק הגן ל-PTH, ייצור חלבונים המשמשים מתווכים בשינוע תוך-תאי של סידן, ייצור חלבוני משתית עצם, בקרה על משק הסידן התוך-תאי ובקרה על שגשוג תאים והתמיינותם, לרבות תאי בלוטות הפאראתירואיד ותאים בעלי פוטנציאל ממאיר. הקולטנים לוויטמין D, שזוהו לראשונה ב-1979, אותרו לאחר מכן כל תאי הגוף כמעט (טבלה 2). קיימות תצפיות המעידות על אפשרות ש-1,25(OH)2D עשוי להשפיע גם באמצעות קולטנים ממברנליים מהירי תגובה. 


סביב 1980, לאחר שתועד התפקיד הפתוגנטי של 1,25(OH)2D בסרקואידוזיס ובמחלות גרנולומטוטיות, התברר ששפעול ויטמין D אינו מתקיים בכליות בלבד, וכי המערכת האנזימטית לשפעול ויטמין D מצויה גם במקרופגים ונתונה לבקרה שונה מזו הקשורה לבקרת משק הסידן. האנזים המשפעל, 25-Hydroxyvitamin D-1-Alpha Hydroxylase, אותר במגוון של תאים ורקמות (טבלה 3). פיזורם הנרחב של מערכת השפעול והקולטנים לוויטמין D ביססה את הרעיון, שוויטמין D ממלא תפקיד סגולי ברקמות שונות, באמצעות מנגנון פעולה אוטוקריני/פאראקריני, בבקרה סגולית, ברמה המקומית של הרקמות השונות. 



השפעות חוץ-שלדיות (לא קלאסיות) של ויטמין D
ויטמין D - שיפור תפקוד השרירים ומניעת נפילות
קיימת מידה רחבה למדי של הסכמה שוויטמין D הוא תכשיר יעיל למניעת נפילות, בעיקר בקשישים המאושפזים במוסדות סיעודיים. לא קיימות ראיות מספיקות לגבי קשישים במסגרת ביתית או במסגרת אשפוז במחלקות כלליות (4,3). יש לציין שמתן מינוני ענק (מאות אלפי יחידות אחת לשנה) עלול להגביר את הנטייה לנפילות ולשברים (5). כמו כן, לאחרונה הועלה ספק באחת מהנחות היסוד המקשרות בין השפעת ויטמין D לנפילות, דהיינו: נוכחות קולטנים לוויטמין D בתאי שרירי השלד (6). מנגנון פעולה חלופי אפשרי הוא השפעה משנית של ויטמין D באמצעות מערכת העצבים.
ויטמין D - תחלואה קרדיו-וסקולרית ויתר לחץ דם
לוויטמין D יוחס תפקיד חשוב במניעת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית (8,7). מחקרים בסיסיים הצביעו על השפעות משמעותיות של ויטמין D על דיכוי פעילות ציר רנין-אנגיוטנסין והשפעות ספציפיות בדופנות כלי הדם (9). בעכברים נטולי פעילות של 1,25(OH)2D נמצא שפעול משמעותי מאוד של מערכת רנין-אנגוטנסין (10), פעילות של ציטוקינים פרו-אינפלמטוריים וירידה בפעילות של ציטוקינים אנטי-אינפלמטוריים, קרישות יתר וירידה בפעילות פיברינוליטית, יתר לחץ דם, היפרטרופיה ופיברוזיס של שריר הלב, אס"ק לב והסתיידות בכלי דם. ראוי לציין שבמודלים ניסויים מסוימים השפעת ויטמין D עצמו מגבירה הסתיידות וסקולרית.
מרבית המחקרים המתייחסים להשפעה הקרדיו-וסקולרית של ויטמין D (מחלות כלי דם ואוטם שריר הלב) הם תצפיתיים, שגם אם הצביעו על הבדלים סטטיסטיים מובהקים, מידת החסר הממוצעת בוויטמין D בחולים במחלות כלי דם הייתה שולית בחלק מהמחקרים, וההבדלים בין קבוצות החולים לקבוצות הבקרה היו קטנות דיין כדי לעורר ספק בקשר למשמעותם הביולוגית. הקשר בין צריכת ויטמין D (מתוספים ומתזונה), להתפתחות הסתיידויות בעורקים הכליליים נבדק בחלק ממשתתפות מחקר בריאות הנשים (WHI), שהיה מחקר התערבותי מבוקר, וגם בו לא נמצאו הבדלים מובהקים, אם כי ניתן היה להתרשם ממגמה מסוימת של קשר בין הקטנת הסיכון להסתיידות וסקולרית לצריכה גבוהה יותר של ויטמין D (11).
באשר ללחץ הדם, נמצאה השפעה עקבית למדי במחקרים התערבותיים, שבדקו השפעה של ויטמין D או מטבוליטים פעילים שלו על לחץ הדם בבני אדם. עם זאת, באשר להשפעה בעיקר על לחץ הדם הדיאסטולי, הממצאים הם בעלי משמעות סטטיסטית גבולית, וסדר הגודל של ההבדלים בין קבוצות הטיפול והבקרה הוא 4-3 ממ"כ (13,12).
מבין 8 מחקרים שבדקו את הקשר בין אי ספיקת הלב לוויטמין D, שבעה היו תצפיתיים והצביעו על קשר ישיר בין חסר בוויטמין D לתחלואה ולשרידות מא"סק לב. במחקר ההתערבותי היחיד לא נמצא הבדל בהישרדות בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת (7).
תשובה אולטימטיבית לגבי אי הבהירות בקשר להשפעת ויטמין D על המערכת הקרדיו-וסקולרית עתידה לבוא ממחקר Vital, מחקר התערבותי מבוקר בחסות מכוני הבריאות של ארה"ב (NIH), שהושק לאחרונה ובודק השפעה של ויטמין D, במינון 2,000 יח' ליום, אומגה 3 או שניהם, על תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית וסרטן.
ויטמין D וסוכרת מסוג 2
מחקרים בסיסיים מצביעים על אפשרות ש-1,25(OH)2D מגביר הפרשה של אינסולין באיי הלבלב, באמצעות קישור לאתרי בקרה בגן לאינסולין, ובעקיפין באמצעות הגברת סינתזה של אוסטאוקלצין ובאמצעות שמירה על ההומאוסטזיס של סידן. במקביל, 1,25(OH)2D מעלה את הרגישות לאינסולין באמצעות העלאת הביטוי של קולטני אינסולין ושפעולPPAR-γ (14).
מחקרים תצפיתיים הצביעו על קשר הפוך בין רמת ויטמין D להיארעות סוכרת מסוג 2. התוצאות של מחקרים התערבותיים פושרות. בחלקם נמצאה עלייה ברגישות לאינסולין, אך ברובם לא נמצאה השפעה על ריכוז סוכר בצום, מדד שהיה מטרה ראשית של המחקרים (14).
ויטמין D והמערכת החיסונית
הליותרפיה (Heliotherapy) שימשה אמצעי טיפול מקובל בחולי שחפת, לפחות עד אמצע המאה העשרים. על פי הבנתנו כיום, מנגנון הפעולה האפשרי שלה כולל יצירה של ויטמין D, בהשפעת קרינת השמש, שעובר שפעול סופי בכליות ובאתרים של גרנולומות פעילות. 1,25(OH)2D מעורר הפרשה של חלבונים אנטי-מיקרוביאליים, שפועלים על ממברנות ביולוגיות שמסוגלים להרוג חיידקים, נגיפים ופטריות, ומגביר את כושר ההשמדה של חיידקים תוך-תאיים, כמו במקרה של זיהום שחפתי (15).
שלושה מחקרים שבדקו את ההשפעה של ויטמין D על קצב ההחלמה בחולי שחפת שטופלו במקביל בתרופות אנטי-שחפתיות לא הציגו תוצאות דרמטיות (18-16). באחד המחקרים ההיעלמות של חיידקים יציבי חומצה מהמשטח הייתה מהירה יותר בקבוצת הטיפול (בסדר גודל של עד 6 שבועות) (17). במחקר אחר נצפה קיצור זמן ההחלמה רק בחולים עם גנוטיפ ספציפי של VDR (16).
למרות הפעילות החיובית המיוחסת לוויטמין D על המערכת המטבולית, על השרירים ועל מערכת ההרג המיקרוביאלי, לא נמצא קשר בין רמת ויטמין D בחולים במחלות קריטיות למשך האשפוז ולתמותה, הן בכלל החולים והן בחולים ספטיים (19).
ויטמין D ומחלות אוטואימוניות
ויטמין D ניחן בהשפעה ממתנת על תהליכים חיסוניים ודלקתיים (20). מחקרים אפידמיולוגיים הראו קשר הפוך בין רמת ויטמין D למחלות אוטואימוניות: לופוס, ראומטואיד ארתריטיס, טרשת נפוצה, מחלות מעיים דלקתיות, סוכרת מסוג 1 ועוד. המשמעות הקלינית-יישומית של הממצאים אינה ברורה. סיכום של מחקרים תצפיתיים ומחקרי Case-Control של טיפול בוויטמין D בילדים מצביע על מגמה של ירידה בהתפתחות סוכרת מסוג 1 כתלות בטיפול בוויטמין D, אך חסרים מחקרים מבוקרים להוכחה (21).
ויטמין D וסרטן
תקוות לא מעטות נתלו באפשרית של ויטמין D או נגזרותיו במניעה ובטיפול בסרטן, בעקבות גילויים של קולטנים לוויטמין D בתאי סרטן וההשפעות הממתנות של 1,25 על שגשוג התאים (22).
מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על קשר הפוך בין חשיפה לשמש ורמות ויטמין D, מצד אחד, לשיעורי היארעות של מחלות ממאירות שונות (23), אך המחקרים ההתערבותיים המעטים המצויים לגבי השפעת ויטמין D על סרטן אינם תומכים בהשפעה משמעותית על היארעות סרטן (24). מחקר Vital (ראה לעיל), שהושק לאחרונה בחסות NIH, צפוי להתייחס גם להיבט של מניעת סרטן באמצעות טיפול בוויטמין D.

קשיים בפענוח התפקיד של חסר בוויטמין D בגרימת תחלואה
קיימים קשיים מובנים בפענוח משמעות הקשר שבין רמת ויטמין D, או סמנים עקיפים של רמת ויטמין D בדם (תת-חשיפה לשמש או מגורים בקו רוחק מרוחק מקו המשווה) לתחלואה חוץ-שלדית.
קושי מהותי טמון בעובדה שרמת ויטמין D בדם אינה משקפת באופן אמין את פעילותו הביולוגית. אחת מהנחות היסוד בהגדרות השונות של הרמה האופטימלית של ויטמין D מתבססת על קיומו של מתאם הפוך בין ריכוז 25(OH)D לבין ריכוז PTH בדם. אין עוררין על קיומו של הקשר, אך קיים פיזור רחב של הנקודות שמייצגות ריכוזי PTH סביב עקום התסוגה (רגרסיה), במיוחד בריכוזים הנמוכים של ויטמין D (25).
יתר על כן, המטבוליט 25(OH)D שרמתו בדם מקובלת כמייצגת את מאגרי ויטמין D, איננו המטבוליט הפעיל ביולוגית. ריכוזו בדם של המטבוליט הפעיל, 1,25(OH)2D, נשמר תקין גם לאחר ירידה משמעותית במאגרי ויטמין D. השפעול של ויטמין D ל-1,25(OH)2D מתרחש בכליות וברקמות אחרות, ובכל רקמה התהליך מבוקר באופן שונה. משתנים, כגון: גיל, תפקוד כלייתי, ריכוז החלבון הנושא של ויטמין D בדם, גנוטיפים של הקולטן לוויטמין D ומוצא אתני, הם חלק מהגורמים הידועים שיכולים להשפיע על הפעילות הביולוגית של ויטמין D ברקמות.
ערפלנים (Confounders) פוטנציאליים עלולים לשבש את הבנת הקשר שבין ויטמין D לתחלואה במחקרים תצפיתיים:
1. קיים מתאם הפוך בין מסת הגוף לרמת ויטמין D, בעוד מסת הגוף מצויה במתאם ישיר למגוון רחב של תחלואות (לרבות מטבוליות, קרדיו-וסקולריות וממאירות).
2. קיים מתאם ישיר בין פעילות גופנית לרמת ויטמין D, בעוד לפעילות גופנית השפעה בריאותית מטיבה.
3. שימוש בתרופות עשוי להשפיע על רמת ויטמין D.
4. חלק מהמחקרים התצפיתיים מניחים שקיים מתאם הפוך בין מרחק מקו המשווה לרמת ויטמין D. לפחות בחלק המחקרים שנעשו בארה"ב ובאירופה נמצא היעדר השפעה, ואפילו מתאם ישיר בין מרחק מקו המשווה לרמת ויטמין D (רמת ויטמין D הייתה גבוהה יותר בארצות צפוניות) (27,26).
5. זיהום אוויר עירוני משפיע לרעה על רמת ויטמין D (28), ובה-בעת זיהום אוויר מהווה גורם סיכון למגוון של תחלואות.
6. מצב סוציו-אקונומי עשוי להשפיע בו-זמנית ובאופן שלילי הן על מצב הבריאות והן על רמת ויטמין D (27).
בתרשים זרימה 1 מתואר תרחיש שמנסה למצב את התפקיד של חסר ויטמין D בגרימת תחלואה בהקשר רחב של גורמי תחלואה. 



התרחיש המוצע מציב מצב סוציו-אקונומי נמוך כמכנה משותף לתחלואה ולחסר בוויטמין D. למצב הסוציו-אקונומי השלכות בריאותיות מוכרות. האוכלוסייה הענייה שהיא אוכלוסייה עירונית בעיקרה, מאופיינת במגורים צפופים, בסביבה שלוקה בזיהום אוויר, תזונה לקויה ונטייה לעודף משקל. תזונה לקויה, עודף המשקל וזיהום האוויר הם גורמי סיכון גם לחסר בוויטמין D. זיהום סביבתי, מגורים הצפופים ועודף המשקל הם גורמי סיכון ישירים לתחלואה מוגברת, שתוצאותיה מוחמרים כתוצאה מנגישות לקויה לשירותי בריאות. תרחיש זה מציב את החסר בוויטמין D בשורה אחת עם גורמי סיכון נוספים, ומדגיש את הצורך לנטרל גורמים אלו בניסיון לבודד את תפקידו של ויטמין D בגרימת תחלואה חוץ-שלדית.

סיכום
מול מגוון מרשים של פעילויות ביולוגיות חוץ-שלדיות של ויטמין D במתארים מעבדתיים מבוקרים, ולנוכח מחקרים אפידמיולוגיים רבים התומכים בקשר בין חסר בוויטמין D למגוון רחב של חוליים, תוצאות המחקרים ההתערבותיים המבוקרים המעטים שפורסמו מעלים היסוס רב מאוד. הפער עשוי להיות מוסבר בכך שמחקרים מעבדתיים מייצגים היבטים צרים של השפעת ויטמין D על המערכות הנבדקות, שאינם משקפים בהכרח מציאות פיזיולוגית ופתופיזיולוגית-קלינית מורכבת. חלק מהמחקרים התצפיתיים מעוותים בגלל התעלמות מערפלנים ידועים (לא כל שכן ערפלנים סמויים). אין בהסתייגויות אלו לשלול שלוויטמין D השפעה תורמת לשיפור מצב הבריאות במערכות חוץ-שלדיות. יש לקוות, שמחקרים התערבותיים מבוקרים, דוגמת מחקר Vital, יוכלו לספק הבנה ברורה יותר לגבי יכולות קידום הבריאות שטמונה בוויטמין D מחוץ למערכת השלד.

References
1. Holick MF, Vitamin D. extraskeletal health. Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:381-400
2. Board Ctrdrifv Dacfan. Dietary reference intakes for calcium and vitamn D. Washington DC: Institute of Medicine f the National Academies 2010
3. Dykes PC, Carroll DL, Hurley A, et al. Fall prevention in acute care hospitals: a randomized trial. JAMA 2010;304:1912-1918
4. Turner S, Arthur G, Lyons RA, et al. Modification of the home environment for the reduction of injuries. Cochrane Database Syst Rev 2011;2
5. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:1815-1822
6. Wang Y, DeLuca HF. Is the vitamin d receptor found in muscle? Endocrinology 2011;152:354-363
7. Nemerovski CW, Dorsch MP, Simpson RU, et al. Vitamin D and cardiovascular disease. Pharmacotherapy 2009;29:691-708
8. Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2008;168:1340-1349
9. Somjen D, Weisman Y, Kohen F, et al. 25-hydroxyvitamin D3-1alpha-hydroxylase is expressed in human vascular smooth muscle cells and is upregulated by parathyroid hormone and estrogenic compounds. Circulation 2005;111:1666-1671
10. Li YC, Kong J, Wei M, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest 2002;110:229-238
11. Manson JE, Allison MA, Carr JJ, et al. Calcium/vitamin D supplementation and coronary artery calcification in the Women's Health Initiative. Menopause 2010;17:683-691
12. Burgaz A, Orsini N, Larsson SC, et al. Blood 25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a meta-analysis. J Hypertens 2011;29:636-645
13. Witham MD, Nadir MA, Struthers AD. Effect of vitamin D on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2009;27:1948-1954
14. Pittas AG, Lau J, Hu FB, et al. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2017-2029
15. White JH. Vitamin D signaling, infectious diseases, and regulation of innate immunity. Infect Immun 2008;76:3837-3843
16. Martineau AR, Timms PM, Bothamley GH, et al. High-dose vitamin D(3) during intensive-phase antimicrobial treatment of pulmonary tuberculosis: a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2011;377:242-250
17. Nursyam EW, Amin Z, Rumende CM. The effect of vitamin D as supplementary treatment in patients with moderately advanced pulmonary tuberculous lesion. Acta Med Indones 2006;38:3-5
18. Wejse C, Gomes VF, Rabna P, et al. Vitamin D as supplementary treatment for tuberculosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:843-850
19. Lucidarme O, Messai E, Mazzoni T, et al. Incidence and risk factors of vitamin D deficiency in critically ill patients: results from a prospective observational study. Intensive Care Med 2010;36:1609-1611
20. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:26-34
21. Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2008;93:512-517
22. Ingraham BA, Bragdon B, Nohe A. Molecular basis of the potential of vitamin D to prevent cancer. Curr Med Res Opin 2008;24:139-149
23. van der Rhee HJ, de Vries E, Coebergh JW. Does sunlight prevent cancer? A systematic review. Eur J Cancer 2006;42:2222-2232
24. Manson JE, Mayne ST, Clinton SK. Vitamin D and Prevention of Cancer - Ready for Prime Time? NEJM 2011;364:1385-1387
25. Vieth R, Ladak Y, Walfish PG. Age-related changes in the 25-hydroxyvitamin D versus parathyroid hormone relationship suggest a different reason why older adults require more vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:185-191
26. Holick MF, Siris ES, Binkley N, et al. Prevalence of Vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3215-3224
27. Kuchuk NO, van Schoor NM, Pluijm SM, et al. Vitamin D status, parathyroid function, bone turnover, and BMD in postmenopausal women with osteoporosis: global perspective. J Bone Miner Res 2009;24:693-701
28. Manicourt DH, Devogelaer JP. Urban tropospheric ozone increases the prevalence of vitamin D deficiency among Belgian postmenopausal women with outdoor activities during summer. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3893-3899


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©