שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 55 > שפעת: אמונות ועובדות
פבואר 2006 February | גיליון מס' 55 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות זיהומיות
שפעת: אמונות ועובדות


ד"ר דוד גרינברג1, ד"ר איתמר שליט2 ופרופ' רון דגן1 1היחידה למחלות זיהומיות בילדים בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת ב


אמונה: שפעת אינה מחלה חמורה ואינה מאיימת על האנושות.
עובדות: מחלת השפעת מתאפיינת ביכולת של הופעת זנים חדשים של הנגיף אשר יכולים להתפשט במהירות וליצור מגפות כלל עולמיות. במאה האחרונה התרחשו לפחות שלוש מגפות כאלו. המגפה המפורסמת ביותר הייתה ב-1918 ונקראה "מגפת השפעת הספרדית". מגיפה זו נחשבה לחמורה מכל המגיפות בהיסטוריה המודרנית וכנראה גם לאלימה ביותר עם שיעור תמותת חולים של כ-2% מכלל החולים. ההערכה היא כי כתוצאה ממגיפה זו נפטרו יותר מ-50 מליון בני אדם (1,2). המגיפה "האסיאתית" הופיעה לאחר כ-40 שנה ב-1957 ומגפה נוספת הופיעה ב-1968. מגיפות אלו אופיינו גם הן בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים שהגיעו, לדוגמה, בארצות הברית לכ-70 אלף בני אדם.
בכדי שתתפרץ מגיפת שפעת, חייבים להתמלא שלושה תנאים: 1. הופעת זן חדש של נגיף אשר לא היה בעבר. כלומר שינוי גנטי משמעותי בנגיף השפעת. 2. הנגיף החדש יכול להתרבות בבני אדם ולגרום למחלה, כלומר הוא בעל אלימות (וירולנטיות) גבוהה.
3. הנגיף יכול לעבור מהר וביעילות מאדם לאדם. החל משנת 1997 ובעיקר משנת 2003 קיימת עלייה בדיווחים על תחלואה מזן שפעת מסוג חדש אשר לא תואר קודם בבני אדם ומקורו ישירות מעופות. זן זה נקרא H5N1 והינו אלים במיוחד אשר גרם עד כה לתחלואה של מעל ל-120 בני אדם ולתמותה של כ-60 (כ-50%).

אמונה: חליתי בעבר בשפעת, לכן לא אחלה יותר במחלה. המחלה מחסנת לכל החיים.
עובדות: קיימים שני סוגים של נגיפי שפעת הגורמים לתחלואה בבני אדם: A ו-B. נגיף השפעת מסוג B נמצא רק בבני אדם ואינו גורם למגיפות. לעומתו, נגיף השפעת מסוג A, מקורו בעופות ובבעלי חיים נוספים כגון חזירים והם משמשים מאגר להפצתו. נגיף השפעת שייך למשפחת ה-Orthomyxoviridae והינו נגיף מסוג RNA. הגנום של הנגיף מורכב מ-8 גדילי RNA. על מעטפת הנגיף נמצאים חלבונים שונים. שני חלבונים סוכריים (גליקופרוטאינים) נחשבים לחשובים ביותר: 1. המאגלוטינין ((hemagglutinin המסומן באות H, חשוב בתהליך החדירה של הנגיף לתאי האפיתל של המאחסן (החולה). קיימים בטבע 15 סוגים של H: 1–15; 2. נוראמינידאז ((neuraminidase המסומן באות N והינו חשוב בשלב שחרור הנגיף מתאי המאחסן. קיימים בטבע 9 סוגים של N: 1–9. השילוב של שני סוגי חלבונים אלו גורם למגוון רחב של סוגי נגיפי שפעת כגון H1N1 ,H2N2 ,H3N2 ,H7N7 ,H9N2 וכו'. כל סוגי הנגיפים הללו תוארו בציפורים אך עד לאחרונה תוארו בבני אדם רק נגיפי שפעת מסוג H 1–3 ו-N 1–2 בלבד.
נגיף השפעת מסוג A עובר מציפורים למאחסן שהינו יונק, בדרך כלל חזיר. הסיבה ליכולת הווירוס לעבור לחזיר הינה אתרים שהנגיף מזהה בחזיר (אשר אינם קיימים בבני אדם). לחזיר ישנם גם אתרים אשר יכולים להיות מזוהים על ידי הנגיפים ממקור של בני אדם (הומאני). הדבקה
בו-זמנית על ידי שני סוגי נגיפים שונים בחזיר תגרום לסידור מחדש של גנום הנגיף (re-assortment) ויצירת זן חדש אשר אם יהיה "מוצלח" מבחינה גנטית יוכל לגרום למגיפות (תמונה 1). שינוי זה נקרא השתנות אנטיגנית (antigenic shift). 
השינויים הגנטיים המתרחשים בהמאגלוטינין הם בין 20% ל-50% מנגיף השפעת המקורי ממנו נוצר הנגיף המוטאנטי. אף על פי שבעופות ניתן למצוא את כל 15 ההמאגלוטינינים השונים, הרי שמאז 1889 רק H1 ,H2 ,H3 עברו שינויים והיו אחראים למגיפות עולמיות. יש לציין שבנוסף קיימים שינויים גנטיים קלים כל מספר שנים הנקראים היסחפות אנטיגנית (Antigenic drift), תופעה המתרחשת בנגיפי השפעת A ו-B. שינויים אלו קורים בעיקר בנוראמינידז או בהמאגלוטינין. קצב המוטציות אינו עולה על 1% בשנה.

מחקר שעקב אחרי כ-60 משפחות בארצות הברית במשך 10 שנים מצא כי בזמן המגיפה של 1957 שכיחות התחלואה בקרב ילדים הייתה מעל 50% בעוד שבקרב מבוגרים אחוז החולים היה פחות מ- 20% (3). יתרה מכך בקרב המבוגרים שחלו בשפעת בשנים שלפני המגיפה אחוז החולים היה משמעותית יותר נמוך 5.6% בהשוואה למבוגרים שלא חלו בשפעת לפני כן 16.7%. ממצא זה מרמז על הגנה לפחות חלקית כנגד שפעת אפילו לזנים שונים, שכן המגיפה ב-1957 אופיינה בשינוי גנטי מ-H1N1 ל-H2N2. הבדלים אלו לא נמצאו בילדים ומעידים על רמת חיסון  (טבעי) נמוכה בילדים ואולי זיכרון חיסוני ירוד.
אם כך, החסינות שמקנה זן אחד של נגיף השפעת לא בהכרח מגינה כנגד זן חדש של שפעת שעבר שינוי גנטי (מוטציה).

אמונה: שפעת הינה מחלה קלה, בסך הכל חום וקצת כאבי שרירים ונזלת.
עובדות: נגיף השפעת חודר למערכת הנשימה ומתחיל בחלוקה בתאי האפיתל. לנגיף יכולת התרבות מהירה מאד בתוך התאים ולכן זמן האינקובציה קצר ונע בין 18 ל-72 שעות בלבד. הסימנים העיקריים של המחלה הם חום גבוה, צמרמורות, כאבי שרירים (בילדים בעיקר בשרירי הסובך), בחילות וירידה בתאבון. יכולה להופיע דמעת וטשטוש בראייה (4). נוסף על כך יופיעו סימנים נשימתיים הכוללים: קוצר נשימה, נזלת, וכאבי גרון, כאשר שיעול הינו הסימפטום המטריד ביותר. המחלה נמשכת בממוצע כ-5 עד 7 ימים. הסיבוכים העיקריים הם דלקת ריאות שיכולה להיגרם עקב הנגיף או עקב מחלה חיידקית משנית בעיקר על ידי Streptococcus pneumoniae ו-Haemophilus influenzae ולעיתים גם עקב חיידקים אחרים כגון Staphylococcus aureus. רוב החולים עם סיבוכים אלו אינם סובלים ממחלות רקע, אם כי בחולים עם מחלות כרוניות של דרכי הנשימה שכיחות הסיבוכים גבוהה (3). דלקת אוזניים הינה הסיבוך השכיח ביותר וניתן למצוא אותו בכ-19% מכלל הילדים עם שפעת (3).

אמונה: המחלה בילדים קלה ועוברת ללא כל בעיות ולכן אין צורך לחסנם.
עובדות: נמצא כי עיקר התחלואה בשפעת הינה בקרב ילדים בגיל בית ספר ועיקר התמותה משפעת בילדים הינה בילדים מתחת לגיל 10 שנים (5). תינוקות בגיל 6–24 חודשים החולים בשפעת, סובלים ממחלה חמורה יותר בעיקר עקב סימפטומים של מערכת הנשימה ונזקקים לאשפוז בשכיחות גבוהה. במחקר שבדק את שכיחות האשפוזים בקרב תינוקות עד גיל שנתיים נמצא כי שיעור האשפוזים היה גבוה פי 12 בהשוואה לילדים בגילאים 5–17 שנים ((6.

אמונה: אין טיפול תרופתי יעיל לשפעת, אלא רק טיפול סימפטומתי: אקמול, מרק עוף ותה.
עובדות: קיימות כמה תרופות אנטי ויראליות כנגד נגיף השפעת. קבוצת התרופות הותיקה הינה מעכבי M2 וכוללת את האמנטידין ורימנטידין. תרופות אלו יעילות רק כנגד נגיף השפעת מסוג A. דווחו תופעות לוואי רבות כתוצאה משימוש בתרופות אלו, הכוללות: כאבי ראש, סחרחורות, הלוצינאציות והפרעות בשינה. מגבלה נוספת הינה פיתוח עמידות של נגיפי השפעת כנגד משפחה זאת.
 קבוצה חדשה של תרופות הינה מעכבי נוראמינידז (neuroaminidase inhibitors). קבוצה זו יעילה לטיפול בנגיפי שפעת מסוגים A ו-B וכוללת שתי תרופות:
1. Zanamivir – תרופה זו מעכבת ביעילות רבה את פעילות הנוראמיניאז. חסרונה הגדול הינו ספיגה לקויה במתן פומי ולכן היא ניתנת במשאף. לא תוארו תופעות לוואי חמורות במתן התרופה בהשוואה לפלצבו, פרט למקרים של כווץ שרירי הסימפונות (bronchospasm) עקב מתן התרופה במשאף. עם זאת, מחקרים שבדקו תרופה זו בחולי אסתמה לא הראו שכיחות גבוהה יותר של התופעה, לעומת פלצבו (7). תרופה זו יעילה בקיצור משך המחלה ביום אחד ובמתן פרופילקטי נמצאה כיעילה למניעת תחלואה משפעת ב-69%, ובמקרים של חשיפה לתחלואה בשפעת התרופה מנעה מחלה (post exposure prophylaxis) ב-81% מהנחשפים (8). תרופה זו מאושרת לשימוש רק מגיל 12 שנים.
2. Oseltamivir – תרופה זו נחשבת לדור השלישי של תרופות כנגד שפעת מסוג A ו-B והיא ניתנת במתן פומי. התרופה מאושרת לשימוש בזמן מחלה מגיל שנה ולמתן מניעתי מגיל 13 שנים. תוארו מספר תופעות לוואי כגון: בחילות ב-3%–7% מהנבדקים והקאות בכ-2% יותר בנבדקים ביחס לפלצבו (9). את שכיחות תופעות הלוואי האלו ניתן להקטין על ידי מתן התרופה לאחר אוכל.  
חולים שטופלו בתרופה סבלו בממוצע 1.3 ימים פחות מהמחלה ביחס לקבוצה שטופלה בפלצבו (2). בנוסף, אצל חולים שטופלו בתרופה היו פחות סיבוכים, כאשר לדוגמה דלקת אוזן תיכונה בילדים היחתה ב-12% מהמטופלים ביחס ל-21% בקבוצת הפלצבו (10). נוסף על כך הודגמה ירידה במתן תכשירים אנטיביוטיים בעיקר לזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בקרב מטופלים ביחס לפלצבו (2). 

אמונה: החיסון כנגד נגיף השפעת אינו יעיל, שכן צריך לתת אותו כל שנה מחדש.
עובדות: מאחר שנגיף השפעת עובר שינויים גנטיים בתדירות גבוהה, קיים צורך במעקב אפידמיולוגי אחר הזנים השכיחים . כיוון שהחיסון הינו ספציפי כנגד שילוב החלבונים N ו-H, הרי שעבור כל זן יש צורך בחיסון ייחודי: התאמת החיסון נעשית כל שנה מחדש בהתאם לזנים הצפויים להתפשט, על פי סקרים אפידמיולוגיים עולמיים (11).
מחקרים שנעשו בילדים וכן ניתוח רב-מחקרי (meta-analysis) הראו כי החיסון כנגד נגיף השפעת יעיל ב-80% (12–14). בילדים הזיכרון החיסוני אינו יעיל וחיסון שהגן כנגד זן מסוים ביעלות של 66% בשנה בה הוא ניתן, לא הגן לאחר שנה כנגד אותו זן (15). החיסון היה יעיל למניעת דלקות אוזניים בכלל ב-36% מהמחוסנים וכנגד דלקת אוזניים כתוצאה מנגיף השפעת ב-83% (16). נוסף על כך הודגם כי החיסון מוריד את שכיחות התקפי האסתמה בילדים, מוריד את שכיחות החיסורים מבית הספר וכן מגן מפני תחלואה נשימתית בקרב בני משפחה אחרים לילדים מחוסנים .(17–18)

אמונה: החיסון גורם לשפעת.
עובדות: בעבר, ייצרו את החיסון כנגד נגיף השפעת נוצר על ידי גידול הנגיף בביצים מופרות, לאחר מכן עבר הנגיף אינאקטיבציה (איבטול) בעזרת פורמלין. חיסון זה נקרא whole virus. עקב תופעות לוואי ובעיקר עקב שכיחות גבוהה של הופעת Guillain-Barre' syndrome, הופסק כמעט לחלוטין השימוש בו. כיום הנגיף המומת עובר טיפול נוסף בעזרת דטרגנט וניתנים רק חלקים מהווירוס Split vaccine או שנעשה ניקוי ומיצוי של ההמאגלוטינין והנוראמינידאז 2)). לחיסונים הנקיים שכיחות נמוכה של תופעות לוואי ולמעשה תופעת הלוואי של Guillain-Barre' syndrome אינה שכיחה יותר בקרב מחוסנים בהשוואה לשאר האוכלוסייה. לאחרונה תוארה תופעת לוואי שכוללת דלקת הלחמית וכן תופעות לוואי נשימתיות כגון: שיעול, צפצופים, קוצר נשימה, קשיים בבליעה, צרידות וכאבי גרון שנקראת ה-oculorespiratory syndrome. תופעה זו שכיחה ב-13.9 עד 19.3 מכל 100,000 מנות חיסון שניתנות  (19).
בשנת 2003 אושר בארצות הברית לשימוש חיסון חי מוחלש שפותח על בסיס ידע טכנולוגי מברית המועצות לשעבר. היתרון הוא במתן תוך-אפי בתרסיס של נגיף חי מוחלש אשר יכול לגדול בתאי האפיתל הנשימתי בטמפרטורות יחסית נמוכות אך הנגיף נהרס בטמפרטורת הגוף (>37°C). החיסון כולל את הנוראמינידאז והמאגלוטינין, כפי שמומלץ לאותה עונה והחיסון מחקה את הזיהום בדרך האנטומית הטבעית ומפתח תגובה חיסונית מקומית. החיסון מאושר לשימוש מגיל 5 ועד גיל 49 שנים. החיסון נמצא יעיל מאוד ומגן ביעילות של מעל ל-90% כנגד תחלואה מזני החיסון 20)). יש לזכור, כי חיסון זה לא מאושר לשימוש בחולים עם פגיעה במערכת החיסון, חולים המטופלים באספירין (מפאת החשש ל-Reye's syndrome) וכן בילדים הקטנים מגיל 5 שנים או במבוגרים מעל גיל 49 שנים.

אמונה: אני עובד בריאות ויודע לטפל בעצמי לכן אין צורך שאתחסן.
עובדות: האפשרות שעובד במערכת הבריאות יחלה בשפעת גבוהה מאשר באוכלוסיה הרגילה. בנוסף עובד זה מסכן את החולים בהם הוא מטפל. לכן משרד הבריאות ממליץ: "רופאים, אחיות ואחרים המטפלים בחולים בסיכון גבוה בבתי חולים כלליים (כגון ביחידות לטיפול נמרץ) בבתי חולים ומוסדות לחולים כרוניים או קשישים, עובדי בתי מרקחת וחדרי מיון. כמו כן צוותי שעות חירום כגון: עובדים בתחום הפרא-רפואי (פראמדיק) וטכנאים רפואיים. בנוסף מומלץ להתחסן לצוות הרפואי ולשאר המטפלים והמתנדבים הנכנסים לביקורי בית אצל אנשים בסיכון גבוה, וכן לבני משפחה של אנשים בסיכון" (21). 

אמונה: אני בהריון ולכן אסור לי להתחסן.
עובדות: במגיפות של 1918 ובעיקר 1957 דווח כי 50% מהנשים שנפטרו היו בגיל הפוריות וכי 10% מכל מקרי התמותה משפעת היו בנשים בהריון בעיקר בשלביו המתקדמים (22). נוסף על כך אצל כמחצית מהנשים בהריון שאושפזו עקב דלקת ריאות, הסתיים ההריון לפני הזמן, בלידה מוקדמת או בהפלה. עקב כך ממליץ משרד הבריאות: "הריון והנקה לכשעצמם אינם מהווים התוויה נגד מתן החיסון. נוכחות מחלה כרונית מהווה אינדיקציה לחיסון אישה הרה או מניקה. כמו כן יש לעודד חיסון הנשים ההרות שיהיו בעונת השפעת מעבר לשבוע 14 של ההריון, או בתקופת ההחלמה לאחר הלידה".

אמונה: שפעת העופות הינה מחלה של עופות ולא ייתכן שתגרום למגיפה בבני אדם.
עובדות: שפעת העופות נגרמת מנגיף שפעת מסוג A. סוגי השפעת שגורמים לתחלואה בבני אדם ואשר עברו שינויים גנטיים והתאמה לפני כן למשל בחזירים כוללים המגלוטינין מסוג:
H1-3 ונוראמינידאז N מסוגים 1 ו-2. לעומת זאת סוגי נגיפי שפעת שנחשבים כנגרמים ישירות מעופות הם מסוגיםH7N7 ,H9N2 , H7N3 וכו'. חלק מנגיפים אלו נחשבים לאלימים במיוחד ("highly pathogenic avian influenza") וגורמים לתחלואה קשה בעופות ובעיקר בתרנגולות. קיימים דיווחים של תמותה עד 100% בלולים וההערכה היא כי מדובר ביותר מ-100 מיליון עופות בעולם שמתו מהנגיפים הללו 23)). הזן האסיאתי האלים ביותר הינו ה-H5N1 אשר גורם לתחלואה גם בבני אדם. ההתפרצות הראשונה של שפעת העופות בבני אדם תוארה ב-1997 בהונג-קונג ועד כה חלו בה יותר מ-120 בני אדם עם תמותה של למעלה מ-50%. רוב החולים בשפעת העופות הם מסין ודרום מזרח אסיה. עיקר המחלה הינו בקרב כפריים החיים עם תרנגולות בצפיפות רבה. לא ידוע על העברה ישירה מאדם לאדם, פרט למקרה אחד של חשד להעברה מילד לאימו. חוסר היכולת להעברה מהירה מאדם לאדם מונעת התפרצות של מגיפה מנגיף זה. קיים חשש שיתרחש חיבור בין נגיף שפעת מבני אדם לבין נגיף של שפעת העופות וייווצר נגיף מוטנטי בעל תכונות אלימות כמו של נגיף שפעת העופות ויכולת העברה והתפשטות כמו של הנגיף ההומני.
 יש לציין שבמדינת ישראל נמצא נגיף שפעת העופות מזן H9N2 בצורה אנדמית בתרנגולות. נגיף זה תואר בעבר כגורם לתחלואה גם בבני אדם אך החולים תוארו כסובלים ממחלה קלה (2).
נגיפי שפעת העופות מזן H5N1 עמידים לתכשירים הקלאסיים, כגון אמנטידין ורגישים לדורות החדשים שהם התרופות המעכבות נוראמינידאז. התכשירים תוארו כיעילים בטיפול בחולים עם שפעת העופות, אך יחד עם זאת תוארו לאחרונה מקרים של בידוד נגיפי שפעת העמידים לתכשירים אלו (24).
דרכי מניעת ההדבקה עד כה כללו השמדה של להקות תרנגולות שחלו בנגיפי שפעת העופות וכן בידוד חולים. עד כה לא נמצא חיסון יעיל לשפעת העופות אם כי נעשים מחקרים רבים לפיתוח חיסון מתאים. 
כיום נעשים מאמצים בין לאומיים לעקוב אחרי התפשטות שפעת העופות ומניעת התפשטות המחלה. במקביל נעשים מאמצים לפיתוח חיסונים יעילים להגנה על תרנגולות ועופות מבויתים וכן לחיסון בני אדם.

References
1. Palese P. Influenza: old and new threats. Nature Med Supp 2004;10:s82-87
2.  Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 2003;362:1733-1745
3.  Epstein SL. Prior H1N1 influenza infection and susceptibility of Cleveland Family Study participants during the H2N2 pandemic of 1957: an experiment of nature. J Infect Dis 2006;193:49–53
4.  Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet. 1999 Oct 9;354:1277-1282
5.  Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, Shay DK, Davis RL, DeStefano F, Black S, Shinefield H, Fukuda K. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med 2000;342(4):232-239
6. Monto AS. Influenza: quantifying morbidity and mortality. Am J Med 1987 Jun 19;82(6A):20-25
7. Cass LM, Gunawardena KA, MacMahon MM, Bye A. Pulmonary function and airway responsiveness in mild to moderate asthmatics given repeated inhaled doses of zanamivir. Respir Med 2000;94:166–173
8. Hayden FG, Gubareva LV, Monto AS, et al. Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families. N Engl J Med 2000;343:1282–1289
9. Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:748–754
10. Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir in treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J 2001;20:127–113
11. Glezen WP, Influenza Viruses, in Feigin R.D. and Cherry J.D textbook of Pediatric Infectious Diseases 5th edition, W. B Saunders Company, Pennsylvania, Philadelphia 2004;2252-2269
12. Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF, Edwards KM. Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. Pediatr Infect Dis J 2001;20:733–770
13. Khan AS, Polezhaev F, Vasiljeva R, et al. Comparison of US inactivated split virus and Russian live attenuated, cold-adapted trivalent influenza vaccines in Russian schoolchildren. J Infect Dis 1996;173:453–456
14. Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et al. Studies of the 1996–1997 inactivated influenza vaccine among children attending day care: Immunologic response, protection against infection, and clinical effectiveness. J Infect Dis 2000;182:1218–1221
15. Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, et al Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(12):1608-1616
16. Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T, Arola M, Halonen P. Am J Dis Child 1991;145(4):445-448
17. Kramarz P, Destefano F, Gargiullo PM, et al. Does influenza vaccination prevent asthma exacerbations in children? J Pediatr 2001;138:306–310
18. Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et al. Effectiveness of influenza vaccination of day care children in reducing influenza-related morbidity among household contacts. JAMA 2000;284:1677–1682
19. Boulianne N, De Serres G, Duval B, Shadmani R, Rochette L. Clinical manifestations and incidence of oculo-respiratory syndrome following influenza vaccination–Quebec 2000. Can Commun Dis Rep 2001;27:85–90
20. Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, King J, Gruber WC, Piedra P, Bernstein DI, Hayden FG, Kotloff K, Zangwill K, Iacuzio D, Wolff M. The efficacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med 1998;338(20):1405-1412
21. http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=46&catid=264&pageid=1934
22. Englund JA. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience. Vaccine 2003;21(24):3460-3464
23. Le QM, Kiso M, Someya K, Sakai YT, Nguyen TH, Nguyen KH, Pham ND, Ngyen HH, Yamada S, Muramoto Y, Horimoto T, Takada A, Goto H, Suzuki T, Suzuki Y, Kawaoka Y. Avian flu: isolation of drug-resistant H5N1 virus. Nature. 2005;437(7062):1108
24. Beigel JH, Farrar J, Han AM, Hayden FG, Hyer R, de Jong MD, Lochindarat S, Nguyen TK, Nguyen TH, Tran TH, Nicoll A, Touch S, Yuen KY; Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5 Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005;353(13):1374-1385


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©