שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > עדכוני חדשות - גליון מס' 31 > נוגדי IL12/IL23 לטיפול בפסוריאזיס: עדכון 2011
יולי 2011 | גיליון מס' 31 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

נוגדי IL12/IL23 לטיפול בפסוריאזיס: עדכון 2011




העברת המוצרים רמיקייד® (אינפליקסימב) וסימפוני® (גולימומב)
פרופ' מיכאל דויד - בילינסון

פרופ' מיכאל דוד
מח' עור, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון, פתח תקווה

בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בהבנת הפתוגנזה של מחלת הפסוריאזיס. חקר המנגנונים האימונופתולוגיים, בכלל, והתהליך הדלקתי, בפרט, הובילו לפיתוח של תכשירים חדשים ולשינוי מהפכני בגישה הטיפולית בפסוריאזיס. השינוי התרחש הודות לשימוש בתכשירים אימונוביולוגיים: אינפליקסימב (רמיקייד), אטנרספט (אנברל), אדלימומב (הומירה) ולאחרונה אוסטקינומב (סטלרה). תרופות אלו נמצאות היום בשוק כקו שלישי של טיפול בחולים עם פסוריאזיס בינונית עד קשה, ושלוש הראשונות כקו ראשון לטיפול בארתריטיס פסוריאטית קשה.
מקובל היה לחשוב כי פסוריאזיס היא מחלה המתווכת על ידי תאי TH1 ו-TH17 לימפוציטים בהשתתפות תת-אוכלוסיות של תאים דנדריטיים. שפעול ה-T לימפוציטים יכול להיגרם על ידי סטימולציה של תאי לנגרהנס שנחשפו לאנטיגן זר (סטרפטוקוקלי או וירלי) או לאוטואנטיגן (אולי Keratin 17). שפעול ה-T לימפוציטים יכול להתרחש גם כתגובה לגירוי ישיר של העור בגלל חבלה (תופעה ע"ש קבנר) או כתגובה לעקה נפשית (Stress) (על ידי נוירוטרנסמיטורים). ברמה המולקולרית התברר כי נוסף על IL2 ו-TNF-Alfa יש ציטוקינים אחרים המשתתפים בתהליך הדלקתי בפסוריאזיס וגורמים בשלב האחרון לשגשוג של הקרטינוציטים. מבין הציטוקינים הללו יש לציין את IL12 ,IL17, IL22 ו-IL23.
גילויים אלה הביאו כאמור לפריצת דרך בפיתוח תרופות חדשות הפועלות בדרך של עיכוב ונטרול ההשפעה של הציטוקינים האחראים לתהליך הדלקתי. אגב, תהליך דלקתי הדומה לזה שמתרחש בפסוריאזיס קיים גם במחלות אחרות, כגון: דלקת מפרקים ראומטואידית ומחלת קרוהן. מכאן השימוש בתרופות הביולוגיות גם בהן.
כל התרופות בקבוצה מבוססות על חלבון שמופק מתאים חיים שתורבתו במעבדה, ומכאן המונח "ביולוגיים". ניתן לחלק את התרופות הביולוגיות לשתי קבוצות: בקבוצה הראשונה תרופות המעכבות את הפעילות של הציטוקינים שצויינו לעיל, ובקבוצה השנייה תרופות המעכבות את ההשפעה של הלימפוציטים המשרים את התהליך הפתולוגי בפסוריאזיס.

תכשירים ביולוגיים בסל הבריאות

אמביב (Alefacept)
התרופה הראשונה שנכללה בסל. התרופה פועלת דרך עיכוב שפעול של תאי T. לתאים אלו כפי שצוין לעיל, תפקיד חשוב בהתפתחות הפסוריאזיס, ועיכוב פעילותם מסייע בהפחתת מידת הדלקת בעור הנגוע. התרופה ניתנת בזריקה שמבוצעת בדרך כלל במרפאה. אופן הטיפול הוא זריקה לשריר, אחת לשבוע במינון של 15 מ"ג, לתקופה של שלושה חודשים. כ-30 אחוז מהחולים המגיבים לטיפול משיגים רמיסיה ממושכת הנמשכת עד שנה.
תרופה נוספת המשתייכת לקבוצה זו היא רפטיבה שהוצאה משימוש לפני יותר משנה עקב פטירת שלושה חולים שטופלו בתרופה יותר משלוש שנים ושפיתחו Progressive Multifocal Leukoencephalopathy.

נוגדי TNF-α
התכשירים המאושרים לשימוש בישראל ונמצאים בסל הבריאות הם: אנברל (Etanercept), הומירה (Adalimumab) ורמיקייד (Infliximab). שלוש התרופות מעכבות את הפעילות של TNF-α שהוא מתווך מרכזי של תהליכי דלקת המתרחשים בפסוריאזיס ובדלקת מפרקים פסוריאטית. אנברל והומירה ניתנות בזריקה SC, המבוצעת בדרך כלל על ידי החולה. אנברל ניתן במינון אופטימלי של 50 מ"ג פעמיים בשבוע למשך 3 חודשים (או עד להשגת רמיסיה) ובהמשך 50 מ"ג בשבוע. הומירה ניתן בפעם הראשונה במינון של 80 מ"ג, כעבור שבוע 40 מ"ג, ובהמשך 40 מ"ג אחת לשבועיים. רמיקייד ניתן בעירוי דרך הווריד במינון של 5 מ"ג לק"ג משקל בשבוע 0, 2 ו-6, ובהמשך בתדירות של 8-6 שבועות. יש לציין כי מומלץ טיפול המשכי בכל 3 התכשירים כולל באנברל.

נוגדי IL12/IL23

סטלרה

בקבוצה הזו קיימת תרופה אחת שאושרה לשימוש בארץ, והוכנסה לסל הבריאות בתחילת 2011 - סטלרה (Ustekinumab). סטלרה פועלת על ידי חסימה סלקטיבית של החלבונים IL12/IL23. התרופה ניתנת בזריקות בתדירות של אחת לשלושה חודשים, החל מהזריקה השלישית (לאחר 2 זריקות ראשונות במרווח של חודש).
התוצאות לאחר 12 שבועות: 42% מהחולים שטופלו במינון של 45 מ"ג השיגו PASI90 ו-67% השיגו PASI75. במחקר נוסף (PHONIX 1), בשבוע 40 שמרו 79% מהחולים שטופלו ב-90 מ"ג, על PASI75 מול 70% מהחולים שטופלו ב-45 מ"ג. בפוסטר שהוצג בכנס ה-EADV האחרון, דווח כי 64% מהחולים שטופלו בסטלרה במינון של 45 מ"ג אחת לשלושה חודשים שומרים על PASI75 גם לאחר 3 שנים של טיפול. כמו כן, דווח כי 7% מהחולים הפסיקו את הטיפול מחמת תופעות לוואי.
מומלץ היום על מינון של 45 מ"ג בחולים שמשקל גופם נמוך מ-100 ק"ג. לחולים שמשקלם גבוה מ-100 ק"ג – 90 מ"ג. כאמור לעיל, תרופה זו הוכנסה לסל הבריאות בתחילת 2011.

Briakinumab) ABT-874)
נוגד IL12/IL23, נוגדן חד שבטי נגד p40 – מרכיב משותף של IL-12/IL-23 עם מנגנון פעולה כמעט זהה לאוסטיקנומב. מחקרים בפאזה שלישית הסתיימו לא מכבר, ותוצאותיהם הוצגו בכנס האחרון של ה-EADV שנערך בגטבורג, שוודיה באוקטובר 2010. מתברר כי בשבוע 12 ובשבוע 52 80% ו-66% מהחולים המטופלים בתכשיר השיגו PASI75, בהתאמה. במחקר השוואתי מול מתוטרקסט נמצא כי בשבוע ה-24 השיגו 63% מהחולים שטופלו בבריאקינומב PASI90 לעומת 23% מהחולים שטופלו במתוטרקסט. לגבי בטיחות התכשיר התברר כי זיהומים וממאירויות נרשמו בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה לקבוצת תרופת הדמה, אולם השכיחות הייתה דומה לזו שנמצאה בקרב חולים שטופלו במתוטרקסט ובאנברל. עם זאת, דווח כי באחד המחקרים נצפו תופעות לוואי קרדיאליות קשות עד מוות. בריאקינומב טרם אושר לשימוש אירופה ובצפון אמריקה.

יעילות קלינית ותופעות לואי
בבדיקת ההשפעה הקלינית של התרופות הביולוגיות המצויות היום בשוק יש לשים לב ליעילות לאחר שלושה חודשי טיפול. חשוב להדגיש כי ההבדל ביעילות בין התכשירים השונים הולך ומצטמצם, ככל שהטיפול ממושך יותר. כעבור שנה ושנתיים ההבדלים הופכים להיות זעירים - אחוז החולים המשיגים PASI75 הוא 60% עד 70%. היעילות של רמיקייד והומירה פוחתת עם הזמן, כנראה עקב הופעה של נוגדנים מנטרלים, בעוד בטיפול באנברל היעילות מתייצבת. עם זאת, יש לציין כי ההשוואה של היעילות בין המחקרים השונים בעייתית עקב ניתוח התוצאות בשיטות שונות.
בילדים קיימים דיווחים על תוצאות טובות לטיפול באנברל. תרופה זו אושרה לאחרונה, גם בארץ, בילדים מבוגרים מגיל שמונה שנים.
התברר כי אחד הגורמים המשפיעים על התגובה לטיפול הוא משקל החולה. חולי פסוריאזיס שמשקל גופם גבוה יגיבו פחות טוב לטיפול סיסטמי בהשוואה לחולים רזים. יתר על כן, חולים שמנים עלולים לפתח תגובות בלתי רצויות בשכיחות גבוהה יותר מחולים רזים. בהקשר זה יש לציין כי המינון של רמיקייד ושל סטלרה נקבע בהתאם למשקל החולה.
מניסיוני עלי לציין כי בחלק מהחולים המטופלים ברמיקייד או בסטלרה, נצפית חזרה של הנגעים מספר שבועות קודם למתן הזריקה הבאה. במקרה של רמיקייד הדבר קשור, ככל הנראה, בהופעה של נוגדנים המנטרלים את התרופה. לגבי סטלרה, נראה כי זה קורה בחולים שמשקלם 90 ק"ג עד 99 ק"ג והמטופלים ב-45 מ"ג.
בחולי פסוריאזיס הסובלים גם מדלקת מפרקים פסוריאטית, הבחירה תהיה בתכשיר נוגד TNF-α. במקרה של חוסר תגובה מספקת לנוגד TNF-α מסוים, ניתן להחליף לאחד משני האחרים. היעילות של סטלרה נבדקה באופן מוגבל גם בדלקת מפרקים פסוריאטית, ונראה כי יעילותה פחותה בהשוואה לנוגדי TNF-α.

העלות הכלכלית של טיפול בחולי פסוריאזיס בינונית עד קשה בישראל אינו ידוע. לא פורסמו בארץ נתונים בדבר ההוצאות הכספיות הכרוכות בטיפול חולי פסוריאזיס בתרופות ביולוגיות. בספרות העולמית יש מעט מאמרים בנושא זה. במחקר שפורסם בחודש האחרון באנגליה מציינים המחברים, כי בחישוב שנתי ההוצאה הממוצעת לטיפול ביולוגי היא פי 5.5 בהשוואה להוצאה הממוצעת לטיפולים סיסטמיים ותיקים הכוללים אשפוזים ופוטותרפיה – 9,500 שטרלינג לעומת 1,700 שטרלינג, בהתאמה.
באופן כללי ניתן לומר שהטיפולים הביולוגיים נועדו לחולי פסוריאזיס הסובלים ממחלה בדרגה בינונית או קשה שהטיפולים הסיסטמיים ה''לא ביולוגיים'' (כגון מתוטרקסט, נאוטיגסון) לא הביאו לשיפור מספק או שקיימת התוויית נגד לשימוש בהם. ברוב ארצות המערב פסוריאזיס בינונית עד קשה נחשבת ככזו במקרים שבהם הפריחה מערבת יותר מ-10% משטח עור הגוף. בישראל, בהתאם לקביעה המופיעה בסל התרופות, ניתן לשקול מתן תרופה ביולוגית לחולים שבהם הפריחה מפושטת ב-50% או יותר משטח עור הגוף, או כאשר הפריחה ממוקמת באזורי עור רגישים, כמו קיפולי עור או גניטליה.
אין לתת תכשירים אימונוביולוגיים לחולים הסובלים מדיכוי של מערכת החיסון, חולים הסובלים מזיהום פעיל, חולים שסובלים או סבלו ממחלה ממארת (למעט סוגים מסוימים של סרטן העור), מחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים (כגון טרשת נפוצה). התוויות נגד אלו משתנות מתרופה לתרופה, וגם כאן את המידע המדויק והרלוונטי למקרה הפרטי יש לקבל מרופא העור המטפל. קודם להתחלת הטיפול בתרופות נוגדות TNF-α וסטלרה יש לבצע בדיקות לשלילת מחלת השחפת ולשלילת הפטיטיס B ו-C. כמו בכל טיפול רפואי, קל וחומר במתן הטיפולים הביולוגיים, כל מקרה ומאזן התועלת-סיכון שלו שצריך להישקל לגופו.

תופעות הלוואי השכיחות

תופעות הלוואי השכיחות הן: זיהומים של דרכי הנשימה, תסמינים דמויי שפעת, תגובות עוריות במקום ההזרקה. תופעות אלו הן לרוב קלות ואינן מחייבות הפסקת הטיפול.

תופעות לוואי נדירות

תופעות לוואי נדירות הן: זיהומים קשים, כגון שחפת, מחלות מערכת העצבים המרכזית, כגון טרשת נפוצה, וסוגים מסוימים של סרטן. נכון להיום, אין שום הוכחה מוצקה כי תכשירים אלה מגבירים את הסיכון של המטופלים לפתח לימפומות. השפעת התרופות הביולוגיות על העובר המתפתח או התינוק היונק חלב אמו, אינה ידועה.

סיכום
התכשירים האימונוביולוגיים הביאו לשינוי יסודי בגישה הטיפולית בחולי פסוריאזיס קשה ובחולים הסובלים מדלקת מפרקים פסוריאטית. הניסיון שהצטבר מראה כי טיפולים אלה יעילים מאוד ועד כה בטוחים כאשר הם ניתנים בהתאם להנחיות המקובלות. אין ספק, כי הכנסת נוגדי IL12/IL23 לארסנל הטיפולי בפסוריאזיס משפרת את יכולתנו להתמודד מול מקרים קשים, ומול חולים שלא הגיבו לנוגדי TNF-α. אולם, יש לזכור כי ההצלחה אינה מלאה. בדומה לטיפולים סיסטמיים ותיקים, עם הפסקת הטיפול המחלה חוזרת. עם זאת, לאור ההתקדמות הביוטכנולוגית הנמשכת, יש לצפות כי בעתיד הלא רחוק ניתן יהיה להשביח ולהוזיל תכשירים קיימים, ולפתח תכשירים חדישים שיעילותם גבוהה יותר ובטיחותם מאפשרת טיפול ממושך של שנים.


 
המקור: http://medicalmedia.co.il/media/addstelara.pdf


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©