שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 163 > מודלים לייעוץ בשינוי התנהגות בריאותית ובניהול מחלה כרונית במרפאה הראשונית
יוני 2011 June | גיליון מס' 163 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מניעת עישון וגמילה
מודלים לייעוץ בשינוי התנהגות בריאותית ובניהול מחלה כרונית במרפאה הראשונית


ד"ר שני אפק1, ד"ר ישי לב2 1מומחה ברפואת משפחה, שירות בריאות כללית; יו"ר החברה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל 2מומחה ברפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, החברה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל

שינוי התנהגות בריאותית הוא חלק אינטגרלי מעבודת רופא המשפחה, הן בהכוונה לשינוי אורח חיים: הפסקת עישון, שמירה על משקל, צמצום צריכת אלכוהול, והן בניהול מחלה כרונית והיענות להמלצות הרפואיות. בשנים האחרונות פותחו מודלים חדשים לשינוי התנהגות בריאותית, וגבר הניסיון ביישום מודלים ותיקים יותר באספקטים שונים של התערבות זו.
מטרת סקירה זו להיות מבוא לעולם המושגים והמודלים של שינוי התנהגות בריאותית המתאימים להתערבות קצרה במסגרת הרפואה הראשונית.

תאוריות לשינוי התנהגות בריאותית
קיימים מספר מודלים המתארים שינוי התנהגות בריאותית במטופל. כל מודל מנסה לתאר זאת מזווית שונה ובחלקם יש גם מודל משלים להתערבות בפועל לשינוי התנהגות בריאותית מעבר למודל תיאורי של מהלך השינוי.
המודל הוותיק של שינוי בשלבים (Trans Theoretical Model) של פרוצ'קסה ודיקלמנטה שנתאר בהמשך, מציג שינוי בשלבים של מודל תהליכי. כל שלב מייצג מידת מוטיבציה ודרגת הבשלה שונה לשינוי.
במודל זה יש מעבר דו-כיווני בין השלבים השונים כביטוי לתהליך של התקדמות או רגרסיה לקראת השינוי.
תאוריה נוספת המתארת שינוי התנהגות בריאותית היא The Approach Avoidance Conflict.
תאוריה זו מתארת את הקונפליקט הקיים בין המטרה, הנתפסת כחיובית (כגון: הפסקת עישון, ירידה במשקל וכדו'), לבין המחיר האישי שעלול להיווצר עקב השינוי (כגון: תסמיני גמילה, עצבנות וכדו').
ככל שהמטרה רחוקה יותר, היא נתפסת לעתים כאטרקטיבית יותר, אך באופן טבעי ככל שמתקדמים לכיוון השינוי, המחיר נעשה מוחשי יותר, המוטיבציה לשינוי עלולה לרדת, ויש רגרסיה פרדוקסלית ברצון לשינוי.
מודל נוסף שתואר לאחרונה ע"י רוברט וסט, מתאר תהליך גמילה מעישון שונה מאשר תהליך הגמילה מעישון הקלאסי של פרוצ'סקה ודיקלמנטה. מודל זה מתאר מתח מוטיבציוני קבוע בין הרצון לשינוי, במקרה זה הפסקת עישון עקב רווח בריאותי, משפחתי/אישי, לבין הרצון להשאיר את המצב הקיים עקב חשש מתסמיני גמילה, אובדן הנאה וכדו'.
במודל זה קיים מתח מתמיד ומשמעותי בין השינוי להמשך המצב הקיים. מתח זה מופר לעתים קרובות באופן פתאומי ולא צפוי ולאו דוקא באופן תהליכי ומובנה. כמו כן, המפתיע בטריגר שהוא אינו חייב להיות מאורע קטסטרופלי, כגון: מחלה קשה, אלא לעתים הוא טריוויאלי, כגון: שיחת ייעוץ של מטפל שיצרה שינוי ברגע הנכון.

מודלים להתערבות לשינוי התנהגות במרפאה
א. המודל לשינוי בשלבים של פרוצ'סקה ודיקלמנטה
זה מודל תיאורי של שינוי התנהגות בריאותית, והוא מציע התערבות בשינוי התנהגות בריאותית בשלבים השונים:
בשלב ה-Precontemplation (טרום-הרהור/הכחשה) מומלץ לתת מידע עם המלצה רפואית.
ניתן לברר בקצרה עמדות לגבי השינוי עם מסר של דלת פתוחה לכל שאלה או עניין שיתעורר בנושא.
בשלב ה-Contemplation, שלב ההרהור, יש מקום לברר את היתרונות והחסרונות הרלוונטיים למטופל לשינוי, ולדון איתו על כך, מעבר להמלצה רפואית.
בשלב ה-Preparation (הכנה) מומלץ לכוון לקביעת יום השינוי, ולבחור מבין הדרכים האפשריות את הדרך להשגת השינוי המתוכנן, וכן לדון על המכשולים האפשריים בדרך אל השינוי.
בשלב השינוי (Action) יש להעריך אם השינוי אכן התרחש, להעריך קשיים ואתגרים, ולתת חיזוק חיובי ועידוד להמשך התהליך.
בשלב ה-Maintanance חשוב להעריך את ההתמדה בשינוי תוך התמודדות עם קשיים, ולתת חיזוק חיובי.
באלו שלא התמידו, קיים שלב ה-Relapse, שהוא חזרה לשלבים מוקדמים יותר בשינוי.
המודל פותח ויושם לראשונה בנושא גמילה מעישון, אך מאז נחקר ויושם גם בשינוי התנהגות נוספים ואתגרים בניהול מחלה כרונית,כגון: נטילת תרופות לאיזון יל"ד והתמודדות עם מחלת הסוכרת.
ב. מודל A5
מודל זה מתאר בצורה מתוכננת התערבות להפסקת עישון במרפאה. יש שאימצו אותו גם לשינוי התנהגות בריאות נוספת בתחום צמצום צריכת אלכוהול ופעילות גופנית:
הערכה של ASK
מידת ההרגל (עישון, אלכוהול, פעילות גופנית)
ייעוץ רלוונטי(Advise) לסיכון של החולה
הערכה - Assess
למידת מוכנות לשינוי
ייעוץ לעזרה - Assist
מפגש מעקב - Arrange
ג. מודל ABC
לאחרונה, פורסמו הנחיות להתערבות קצרה לגמילה מעישון שהן פיתוח של מודל5A . פיתוח זה מאפשר גישה נוספת פשוטה יותר ואולי ישימה יותר להכוונה של המטופל להפסקת עישון. שלבי המודל הם:
ברר את מצב העישון - ASK
יעץ בקצרה לכל מעשן על הפסקת עישון - Brief Advise
הפסקת עישון -Cessation
כמו כן, ניתן למעשן ייעוץ וסיוע להפסיק לעשן.
ד. מודל ה-FRAMES Protocol
למודל זה יש פחות עדויות מחקריות ליעילות, אך יש המוצאים בו הכוונה לשינוי התנהגותי הנוחה להם ליישום.
Feedback Acute Personal Risk - יצירת קשר בין גורם הסיכון לבין המחלה (שאלון CAGE להערכת שתיית אלכוהול,HgBA1c לחומרת איזון הסוכרת).
Responsibility of Patients - יצירת תובנה שאחריות השינוי היא של המטופל בראש ובראשונה.
Advice to Change - ייעוץ לשינוי הרלוונטי עם אפשרות לדיון על אמביוולנטיות כלפי השינוי.
Maneu of Strategies - ייעוץ לגבי אפשרויות טיפול לשינוי הנבחר.
Emphatic Style - חשוב לשמור על אמפתיה ותובנה שהשינוי עלול להיות אתגר קשה של המטופל.
Promote Self Efficacy - עידוד של מסוגלות עצמית ויכולות התמודדות.
ה. ריאיון מוטיבציוני
ריאיון זה הוא רפואי, בבחינת Pateint Centered Therapy. מטרתו של הריאיון להעלות את השינוי למודעות, לעבד תחושת מנוגדות, ולבנות מוטיבציה לשינוי התנהגות בריאותית.
שינוי התנהגות בריאותית בריאיון זה מתבסס על כך שהשינוי מקורו במטופל תוך יצירת ברית טיפולית (חוזה טיפולי) עם המטפל. המוטיבציה נבנית תוך שילוב של הקניית החשיבות בשינוי למטופל, העצמתו ובניית תחושה של מסוגלות עצמית שמביאה למוכנות לשינוי.
הספרות הראשונית של ריאיון מוטיבציוני יושמה בתחומי ההתמכרות לעישון, אלכוהול וסמים אחרים.
בהמשך יושם מודל ההתערבות בשינוי התנהגות בריאותית בדיאטה ופעילות גופנית וכן היענות לטיפול תרופתי וניהול מחלה כרונית, כגון: סוכרת.
המוטיבים המרכזים בישום הריאיון המוטיבציוני במרפאה הראשוני
1. ביסוס השיחה הטיפולית וקביעת סדר יום משותף תוך יצירה מושכלת של חוזה טיפולי.
2. הערכה למידת המוטיבציה לשינוי.
3. שיחה טיפולית להעלאת ההכרה בחשיבות השינוי ותחושת המסוגלות העצמית (Self Efficacy) לשינוי.


מה יהיה בשיחה הטיפולית?
1. הערכה של רצונות המטופל, ציפיות המטופל, אמונות הבריאות שלו כלפי השינוי.
2. הערכה של מידת האמונה ביכולת ליצור את השינוי.
3. מתן מידע למשמעות גורם הסיכון הרלוונטית למטופל.
4. דיון לגבי אפשרויות להתמודדות ופתרון.
5. הקפדה על שיחה אמפטית באווירה לא טיפולית תוך מיומנות של הקשבה, שיתוף, חיזוק חיובי וסיכום הנאמר במהלך השיחה.

References

1. Wedding D, Mengel M. Models of integrated care in primary care settings. In: Haas LJ, ed. Handbook of Primary Care Psychology. New York, NY: Oxford University Press 2004;47–60
2. Kreuter MW, Strecher VJ. Do tailored behavior change messages enhance the effectiveness of health risk appraisal? Results from a randomized trial. Health Educ Res 1996;11(1):97–105
3. Searight HR. Realistic Approaches to Counseling in the Office Setting. Am Fam Physician 2009;79(4):277-284
4. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, Md: US Department of Health and Human Services 2000
5. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Brief intervention for alcohol problems. Alcohol Alert 1999;43:1–4
6. Searight HR. Alcohol abuse in primary care: current status and research needs. Fam Pract Res J
7. Prochaska JO, Redding CA, Evers KE. The transtheoretical model and stages of change. In: Glanz K, Rimer B, Viswanath K, eds. Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice. 4th ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass 2008
8. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press 2002
9. Rollnick S, Miller WR, Butler C. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. Applications of Motivational Interviewing. New York, NY: Guilford Press 2008
10. PollakKI, Stbye T, Alexander SC, et al. Empathy goes a long way in weight loss discussions. J Fam Pract 2007;56(12):1031–1036
11. Ang D, Kesavalu R, Lydon JR, et al. Exercise-based motivational interviewing for female patients with fibromyalgia: a case series. Clin Rheumatol 2007;26(11):1843–1849
12. Dunn C, DerooL, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domains: A systematic review. Addiction 2001;96(12):1725–1742
13. Nilssen O. The Troms Study: identification of and a controlled intervention on a population of early-stage risk drinkers. Prev Med 1991;20(4):518–528
14. Ministry of Health. New Zealand Smoking Cessation Guidelines 2007
15. Prochsaka JO, Diclemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992;47:1102-1114
16. Prochsaka JO, Velicer WF, Diclemente CC, et al. Measuring processes of change: applications to the cessation of smoking. J Consult Clin Psychol 1998;56:520-528
17. Rigotti NA. Treatment Of Tobacco Use and Dependence. NEJM 2002;294:482-487
18. West R, Sohal T. Catastrophic pathways to smoking cessation: findings from national survey. BMJ 2007;332
19. Silagy C, Seand LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 6. In The Cochrane Library 2004;3



תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©