שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > רפואת ספורט - גליון מס' 3 > סיבוכים בשל נקע חריף בקרסול
אוגוסט 2011 August | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

סיבוכים בשל נקע חריף בקרסול


פרופ' גדעון מן3,2,1, ד"ר יפתח חצרוני3,2,1, ד"ר ערן דולב2,1, ד"ר עומר מי-דן1, פרופ' מאיר ניסקה3,1 1המחלקה לכירורגיה אורתופדית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא 2מרכז ריבשטיין לרפואת ספורט ולמחקר, מכון וינגייט, נתניה 3ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב


1. נקעים חוזרים ונשנים בקרסול
נקע חוזר בקרסול הוא הסיבוך הנפוץ ביותר של נקע חריף בקרסול (2,1). מצב זה, המוגדר כחוסר יכולת ללכת על משטח לא אחיד או שלושה נקעים בתקופה של שישה חודשים (3) מתרחש בכ-25% מהנקעים החמורים יותר, בדרגה II ובדרגה III (איור 1) (4). 

איור 1: מצב כרוני של חוסר יציבות הקרסול (CMI), המוצג ע"י Stress Radiography



חוסר יציבות מכנית (CMI) עלולה, אך לא חייבת, להתלוות לחוסר יציבות תפקודית (CFI), כך שבפועל קיים מצב של "חוסר יציבות יציבה" (Stable Instability), שאיננו נדיר. "חוסר יציבות יציבה" נגרם בעיקר מסיבת התנתקות סיבי העצב ברצועות החיצוניות (הלטרליות) של הקרסול (Lateral Ligaments), מצב הגורם לאובדן תחושת המצב והתחושה במרחב (Proprioception), עם העמדה לא נכונה של הקרסול בזמן הנחת הרגל ועיכוב אפשרי בתגובה לכוח המעוות (4). גורמים אחרים ל"חוסר יציבות יציבה" נדונים במקורות שונים (4).
הדרך למנוע סיבוך זה היא בראש ובראשונה באמצעות שיקום אגרסיבי, עם אפשרות לטייפינג (ריצוע) או שימוש בתומך חיצוני לקרסול למשך מספר שבועות או חודשים לאחר הפגיעה (6,5). יש התומכים במעורבות כירורגית מוקדמת בנקעים חריפים בדרגה III בקרסול, אף על פי שזו לא הגישה המקובלת ברוב המרכזים הרפואיים (8,7).

2. Osteochondritis Dessecans
סיבוך זה איננו נפוץ ביותר ומתרחש כנראה ב-5%-2% מהנקעים החמורים יותר, בדרגה II ו-III (9). ב-Medial Talar Dome המראה הרדיולוגי דיפוזי יותר, מעגל, ואפילו ציסטי, בהשוואה למראה המתפצל והדק (Splitting) של התהליך בטלוס הלטרלי.
כמחצית מהפגעים ב-Medial Talar Dome הם מולדים ולא חבלתיים (לא טראומטיים) במקורם (10), אף על פי שייתכן שיהפכו לסימפטומטיים לאחר פציעה. הנגע המתפצל או הנסדק (Splitting) קשור בדרך כלל לחבלה (טראומה), אף שפגיעה מצטברת עלולה לעתים לבוא במקומו של אירוע טראומטי בודד. הטיפול הוא שמרני, למעט במקרים של גוף גדול וחופשי או המשך סימפטומטולוגיה במקרים מאוחרים (איור 2). 



3. שבר תלישה של בסיס עצם המסרק החמישית
יש תמיד לחשוד בנוכחותה של פגיעה שכיחה זו, הנגרמת בעקבות ההתכווצות האגרסיבית ההגנתית של שריר ה-Peroneus Brevis, אף שמבנים אחרים הואשמו גם הם כגורמים למצב זה (איור 3) (11). 



הטיפול הוא שמרני, באמצעות תמיכה אלסטית בלבד, אלא אם כן השבר הוסט באורח גס ממקומו. במקרים נדירים ייתכן שיארע חוסר איחוי, מצב שיחייב התערבות כירורגית מאוחרת (איור 4).



4. פגיעה בסינדסמוזיס, הרצועות שבין הטיביה לפיבולה
פגיעה בסינדסמוזיס או "נקע גבוה בקרסול" יכולה להתלוות לנקע חמור יותר או לבוא לידי ביטוי כאשר סימפטומים הולכים ונמשכים באורח לא פרופורציונלי, בעקבות פגיעה לכאורה יחסית קלה (13,12).
שיעור היארעות הפגיעה המדווח הוא 1% (14) עד 18% (15) של הנקעים בקרסול, טווח המצביע בבירור על חוסר דיוק וחוסר אחידות בשיטות האבחון. בדרך כלל מקובל כי הפגיעה תאותר בכ-10% מהנקעים החמורים יותר בקרסול (18-16) .
הבדיקה הגופנית (הבדיקה הפיזיקלית) כוללת Compression Test (14) ו-External Rotation Test (19). הדימות יכלול צילום רנטגן, העשוי להדגים הרחבת המרווח הסינדסמוטי ליותר מ-6 מ"מ או חפיפה של ה-Fibula וה-Tibiaבפחות מ-1 מ"מ בכל מצג. אלה עשויים לזהות את הפגיעה בצילום הראשוני (איור 5) (20) . 



חשוב, כמובן, להשוות את הממצאים "הפתולוגיים" בקרסול הפגוע לממצאים בקרסול השני.
דימות דינמי תוך שימוש ברדיוגרפיה, בטומוגרפיה ממוחשבת או בסונוגרפיה דינמית משמש לאישור סופי של הפגיעה. סונוגרפיה דינמית (או אולטרה-סאונד) נמצאה כשיטה מדויקת, אמינה ולא מזיקה (21).
הטיפול בפגיעות שבהן לא נצפתה הפרדה קבועה של העצמות (Diastasis), אפשרי באמצעות מניעה של נשיאת משקל, ולאחריו נשיאת משקל חלקית עד להשגת מצב אסימפטומטי. ניתן להזריק Platelet Rich Plasma בהנחיית אולטרה-סאונד (23,22). יש לשקול ייצוב כירורגי במקרים של קרע מלא של רצועות הסינדסמוזיס עם הפרדה (Diastasis), הנצפה בדימות. כאשר קיים מצב של חוסר יציבות סימפטומטית, יש לבצע שחזור כירורגי מאוחר (איור 6). 



ניתוק שבבי עצם בפגיעות הסינדסמוזיס דווחו ב-10% עד 50% מהמקרים (25,24,15). אלה עשויים לחייב הטרייה ארתרוסקופית מאוחרת (איור 7).



5. חוסר יציבות הפרק הסוב-טלרי ותסמונת ה-Sinus Tarsi Syndrome
לא קל לאבחן מצב זה וסביר להניח שהוא עדיין איננו מוגדר כראוי (26). כאשר שבב עצם ניתק, ניתן לראותו ב-CT, אם כי לעתים רחוקות ניתן לראותו בצילום (איורים 9,8), כמו גם שבר של ה-Lateral Process של הטלוס, העשוי להוות גם וריאציה נורמלית, בעיקר כאשר הוא נצפה בשתי הקרסוליים (איורים 11,10). 





חוסר יציבות של המפרק הסוב-טלרי עשוי להיחשד בבדיקה קלינית. במקרה כזה תבוצע הערכת יציבות רדיוגרפית (איור 12). חפיפה של מצב זה עם תסמונת הסינוס טרסי מייצגת פגיעה כרונית בפרק הסוב-טלרי. במקרה של תסמונת הסינוס טרסי, נראה ש-MRI הוא שיטת הדימות העדיפה (27).



חוסר יציבות סוב-טלרית ניתנת לטיפול כירורגי באמצעות אחד מתהליכי ה-Tenodesis. תסמונת הסינוס טרסי תטופל בפיזיותרפיה, אורתוטיקה (29) ובמצבים עקשניים יותר באמצעות הזרקת סטרואידים למפרק (30). במקרים כרוניים יש לשקול הטריה כירורגית (33-31,27). 

6. פגיעה ברצועת ה-Biforcate
רצועת ה-Biforcate מעגנת את כף הרגל האמצעית, בהיותה מקשרת את ה-Anterior Calcaneal Process ל-Cuboid ולעצם ה-Navicular. הרצועה עלולה להיקרע, מצב שבו בדרך כלל הפגיעה איננה מאובחנת, או עלול להתרחש שבר תלישה של אחד משלוש העצמות (35,34).
שיטת הטיפול העדיפה היא שמרנית. המעבר להטריה כירורגית יישקל במקרה ששבב עצם סימפטומטי נותר קדמית לעצם העקב (איור 14). 

7. נקע של כף הרגל האמצעית (Mid Foot Sprain)
המונח "נקע של כף הרגל האמצעית" מתייחס לנקעים שאירעו במרוחק ממפרק הקרסול, במרכז כף הרגל; רצועת ה-Biforcate כפי שנדון לעיל, מפרק ה-Chopart, ובעיקר חבלות קלות למפרקי ה-Listfranc. אלה יכולים לכלול את הצד הלטרלי או את הצד המדיאלי של כף הרגל (34).
האבחנה היא קלינית, ובעקבותיה רדיולוגיה קונוונציונלית (צילום רנטגן רגיל), שהיא לרוב שלילית. מיפוי עצמות יזהה לעתים קרובות את מיקום החבלה, ו-CT יאתר שבבי עצם זעירים לאחר תת-פריקה שעברה רדוקציה ספונטנית. הטיפול הוא שמרני, אלא אם כן מפרק ה-Listfranc נותר בפריקה חלקית או מלאה.

8. שברי ניתוק של הפיבולה
חבלת הרצועה הקולטרלית הלטרלית (ATFL) עלולה לגרום לשבר ניתוק של קצה הפיבולה.
שבר ניתוק זה, למרות היותו חסר משמעות לכשעצמו, עלול לגרום לגירוי מאוחר של הגידים הפרוניאליים ולחייב הסרה כירורגית. 

9. סינוביטיס פוסט-טראומטית של הקרסול
כאב מתמשך בקרסול בעקבות נקע עלול לא להיות מלווה בפתולוגיה הניתנת לזיהוי מבין הסיבוכים המוזכרים לעיל. סינוביטיס בעקבות טראומה תוארה כיישות נפרדת, וכאשר טיפול שמרני נכשל, מתוארת ה-Synovectomy הארטוסקופית (36) כטיפול הייעודי (איור 13). 



10. Meniscoid Lesions של הקרסול
לאחר נקע חמור יותר בקרסול, סינוביטיס תגובתי או שאריות רקמה עלולים להצטלק ולגרום לרקמת צלקת צפופה וליצירת מבנה דמוי Meniscus באגף הלטרלי, באגף האחורי או בצמידות לסינדסמוזיס של הקרסול הפגוע. אלה עלולים לגרום להשקה או לצביטה כואבת (Impingement) של רקמה רכה.
Meniscoid בקרסול הוא לזיה שאיננה מוגדרת כראוי. המונח מתאר מבנה של רקמה רכה בקרסול, המאופיינת ברקמה סינוביאלית או פיברוטית, מאורגנת יותר או מאורגנת פחות והניתנת לצפייה באמצעות ארתרוגרפיה, תהודה מגנטית, ארתרוסקופיה ובמידה מועטה יותר, גם בכירורגיה פתוחה.

איור 15: יצירת Meniscoid של הקרסול


הממצא תואר לראשונה בידי Wolin בשנת 1950, ולאחריו על ידי Tomasen ב-1982, McCarroll וחב' ב-1987 ו-Martin וחב' ב-1989(39-37).
מבנה דומה בקרסול האחורי תואר על ידי Hamilton ב-1988, שלעתים נקרע וגורם לסימפטומים מכניים כמו תפיסה או נעילה (41,40).

איור 16: Meniscoid בקרסול האחורי


וריאציה של צורה זו היא "תופעת פרקל" (Ferkel's Phenomena), המתארת רקמה צלקתית וסינוביטית ב-Gutter האנטרו-לטרלי של הקרסול, הגורם להשקה (לצביטה) ולכאב (42).
מצב זה יודגם בצורה טובה באמצעות ארתרוגרפיה או ארתרוגרפיה באמצעות CT (CTAR). הממצא ניתן לגישה ולהסרה ארתרוסקופית במידת הצורך (איור 17). 



Meniscoid של הקרסול הוא פגיעה הנגישה וזמינה לכריתה ארתרוסקופית יעילה (איורים 19,18).


סיכום
סקרנו בקצרה את 10 הסיבוכים של נקע בקרסול. אלה כוללים:
1. נקעים חוזרים ונשנים בקרסול
2. אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (Osteochondritis Dissecans)
3. שבר תלישה של בסיס עצם המסרק החמישית (Avulsion Fracture of the Fifth Metatarsal Base)
4. פגיעה בסינדסמוזיס
5. חוסר יציבות המפרק הסוב-טלרי ותסמונת הסינוס טרסי
6. פגיעה ברצועת ה-Biforcate
7. נקע ברגל האמצעית (Mid Foot Sprain)
8. שברי ניתוק של הפיבולה
9. סינוביטיס פוסט-טראומטית של הקרסול (Post Traumatic Synovitis of the Ankle)
10. לזיות מסוג Meniscoid (Meniscoid Lesions of the Ankle)

ההופעה הקלינית, האבחנה, סוגי הדימות, הטיפול השמרני והטיפול הכירורגי נדונו בקצרה.

Abstract
We have discussed in brief 10 complications of Ankle Sprain. These have included:
1. Recurrent Ankle Sprains
2. Osteochondritis Dessecans
3. Avulsion Fracture of the Fifth Metatarsal Base
4. Syndesmotic Injury
5. Sub-Talar Joint Instability and the Sinus Tarsi Syndrome
6. Biforcate Ligament Injury
7. Mid Foot Sprain
8. Avulsion Fractures of the Fibula
9. Post Traumatic Synovitis of the Ankle
10. The Meniscoid Lesions of the Ankle
The clinical presentation, diagnosis, imaging modalities, conservative and surgical treatment have been briefly discussed.



References
1. Peters JW, Trevino SG, Renstrom PA. Chronic lateral ankle instability. Foot Ankle 1991;12(3):182-191
2. Garrick JG. The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains. Am J Sports Med 1977;5(6):241-242
3. Nyska M, Porat A, Howard CB, et al. Radiological assessment of chronic instability of the ankle. Journal of Sports Traumatology 1993;15:193-198
4. Mann G, et al. Chronic ankle instability, mechanical and functional, in The Unstable Nyska AM, Mann G, Editors. Human Kinetics: Champaign, Illinois 2002;102-108
5. Freeman MA. Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br 1965;47(4):661-668
6. Freeman MA, Dean MR, Hanham IW. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br 1965;47(4):678-685
7. Pijnenburg AC, et al. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2000;82(6):761-773
8. van Dijk CN. Acute lateral ankle ligament rupture: Is surgery indicated?, in The Unstable Ankle, Nyska M, Mann G, Editors. Human Kinetics: Champaign, Illinois 2002;40
9. Zinman C, Nyska M, Mann G. Osteochondal fractures of the Talus, in ISAKOS - FIMS World Consensus Conference on Ankle Instability, Chan K, Karlsson J, Editors. ISAKOS, FIMS 2005;109-113
10. Scharling M. Osteochondritis dissecans of the talus. Acta Orthop Scand 1978;49(1):89-94
11. Spaas F, Martens M. Fractures of the fifth metatarsal, in The Unstable Ankle, Nyska M, Mann G, Editors. Human Kinetics: Champaign, Illinois 2002;149-156
12. van Dijk CN. Acute syndesmotic injury, in ISAKOS - FIMS World Consensus Conference on Ankle Instability, Chan K, Karlsson J, Editors. ISAKOS, FIMS 2005;43
13. Donley BG. Syndesmotic Sprains, in ISAKOS - FIMS World Consensus Conference on Ankle Instability, Chan K, Karlsson J, Editors. ISAKOS, FIMS 2005;44-46
14. Hopkinson WJ, et al. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle 1990;10(6):325-330
15. Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic ankle sprains. Am J Sports Med 1991;19(3):294-298
16. Gerber JP, et al. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int 1998;19(10):653-560
17. Brostrom L. Sprained ankles. 3. Clinical observations in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1965;130(6):560-569
18. Cedell CA. Ankle lesions. Acta Orthop Scand 1975;46(3):425-445
19. Alonso A, Khoury L, Adams R. Clinical tests for ankle syndesmosis injury: reliability and prediction of return to function. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27(4):276-284
20. Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle 1989;10(3):156-160
21. Mei-Dan O, et al. A dynamic ultrasound examination for the diagnosis of ankle syndesmotic injury in professional athletes: A preliminary study. Am J Sports Med 2009;37(5):1009-1016
22. Mei-Dan O, Mann G, Maffulli N. Platelet-rich plasma: any substance into it? Br J Sports Med 2010;44(9):618-619
23. Engebretsen L, et al. IOC consensus paper on the use of platelet-rich plasma in sports medicine. Br J Sports Med 2010;44(15):1072-1081
24. Fritschy D. An unusual ankle injury in top skiers. Am J Sports Med 1989;17(2):282-285
25. Bonnin JG. Injuries to the ankle Darien, Conn, Hafner 1970;147-185
26. Freund E, Nyska M, Mann G. The subtalar joint: Instability, in The Unstable Ankle, M. Nyska and G. Mann, Editors. Human Kinetics: Champaign, Illinois 2002;157-161
27. Nyska M, Mann G, Lidor C. Sinus tarsi syndrome, in The Unstable Ankle, Nyska M, Mann G, Editors. Human Kinetics: Champaign, Illinois 2002;114-120
28. O'Connor D. Sinus tarsi syndrome. A clinical entity. J Bone Joint Surg 1958;40-720
29. Shear MS, Baitch SP, Shear DB. Sinus tarsi syndrome: the importance of biomechanically-based evaluation and treatment. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(7):777-781
30. Zwipp H, et al. Sinus tarsi and canalis tarsi syndromes. A post-traumatic entity. Unfallchirurg 1991;94(12): 608-613
31. Taillard W, et al. The sinus tarsi syndrome. Int Orthop 1981;5(2):117-130
32. Lowy A, Schilero J, Kanat IO. Sinus tarsi syndrome: a postoperative analysis. J Foot Surg 1985;24(2):108-112
33. Brunner R, Gachter A. Sinus tarsi syndrome. Results of surgical treatment. Unfallchirurg 1993;96(10):534-537
34. Nyska M, Mann G. Midfoot sprain, in The Unstable Ankle, Nyska M, Mann G, Editors. Human Kinetics: Champaign, Illinois 2002;162-166
35. Nyska M, et al. Injuries of th eligamentum bifurcatum. Medicina Sportiva 1994;3(3):100
336. Thein R, Eichenblat M. Arthroscopic treatment of sports-related synovitis of the ankle. Am J Sports Med 1992;20(5):496-498
37. Wolin I, et al. Internal derangement of the talofibular component of the ankle. Surg Gynecol Obstet 1950;91(2):193-200
38. McCarroll JR, et al. Meniscoid lesions of the ankle in soccer players. Am J Sports Med 1987;15(3):255-257
39. Martin DF, Curl WW, Baker CL. Arthroscopic treatment of chronic synovitis of the ankle. Arthroscopy 1989;5(2):110-114
40. Hamilton WG. Foot and Ankle Injuries in Dancers, in Aports Clinics of N America. Yokum I, Editor. Williams & Wilkins 1988
41. Hamilton WG. Impingement Syndromes. in The Foot & Ankle in Sport. Baxter DG, Editor. Mosby 1995;34
42. Ferkel RD, et al. Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle. Am J Sports Med 1991;19(5):440-446


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©