שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 164 > מיומנו של דינוזאור או חלומות באספמיא על אחד שרצה לתלות את הכפפות: האם נמשיך להיות צבועים ונאריך את חייהם מבלי לתת להם לחיות?
September 2011 ספטמבר | גיליון מס' 164 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הגריאטר שברופא המשפחה
מיומנו של דינוזאור או חלומות באספמיא על אחד שרצה לתלות את הכפפות: האם נמשיך להיות צבועים ונאריך את חייהם מבלי לתת להם לחיות?


ד"ר דוד כהן מומחה ברפואה גריאטרית, גמלאי

בהגיעי לשנתי ה-78 (זה היה לפני שנה) חשבתי כי הגיע הזמן שאומר שלום לרפואה כמקצוע בכלל ולגריאטריה בפרט, ואעבור לצד השני של המתרס. כלומר, אתחיל לבקר את המרפאות הכלליות, אזמין תורים, אעמוד או אשב בתור, אריב קצת באשנבי בתי המרקחת, ואשתמש בנימוקים הבדוקים הבאים: א. אני פרסונל; ב. אני רופא; ג. אני רוצה לקחת רק תרופה אחת; ד. רציתי רק לשאול משהו; ה. הייתי בתור לפניך, רק הלכתי לכמה דקות וכו' וכו'.
השם דינוזאור נובע מן העובדה שלפני 40 שנה, כאשר הייתי מנהל מחלקה פנימית בעמק, אחד מרופאי הבית שלי, שרצה להיות כנראה פליאונטולוג, היה מודיע לי כי הגיעו כך וכך דינוזאורים לחדר מיון. לרוב היו אלה מוותיקי הקיבוצים בני 90+ שעמדנו לפניהם חסרי אונים - איך לטפל בהם? חוששני שלא השתנה הרבה מאז.
לאחרונה, הוזמנתי לכנס מכובד מאוד באוניברסיטת חיפה. הנושא היה "מחלת אלצהיימר ושירותי הסיעוד, זה לא מה חשבתם". באמת איני יודע מה בדיוק חשבנו לפני הכנס, ואיני יודע על מה לחשוב אחרי הכנס. סגן השר ליצמן הופיע באיחור מה, הוא התנצל ואמר לנו שאנו עובדים יפה, וברוך השם אנו מזדקנים וזה סימן שאנו בריאים, אבל עוד המלאכה רבה לפנינו, ובעזרת ה' יתברך הכל יהיה בסדר. הוא ושלישו המלווה אותו היו קצת יוצא דופן בקהל, אך הוא התקבל בכבוד הראוי.
מר אהרון אזולאי, עו"ד במקצועו ומנהל שירותים גריאטריים שעיקר דאגתם לאלצהיימר, בישר לנו כמה בשורות מרנינות:
הראשונה, שלזקנים לא יקראו עוד זקנים, לא ישישים, לא קשישים ואף לא גמלאים וגם לא גיל הזהב. רוח צעירה החלה לנשב בארצנו - אנו ניקרא מהיום והלאה "אזרחים ותיקים". זאת מהפכה של ממש!
נזכרתי בשיעור ההיסטוריה לפני 65 שנה: אחרי המהפכה הצרפתית הוענקו זכויות מלאות לכל התושבים, אך סירבו להעניקן ליהודים האשכנזים באלזס ששמם "Juif" כי שמם יצא לשמצה בשל הנוהג הלא מכובד שהיה להם לגנוב סוסים. עד עכשיו במילון האנגלי פירוש המילה Jew היה גנב. רבה של Strassburg מצא פתרון גאוני. הוא אמר ל- Napoleonשמעתה ניקרא Israelites . כידוע לכולם, בכך נפתרה הבעיה של האנטישמיות בצרפת. כך גם מקווה מר אזולאי לפתור את בעיית הזקנים.
הבשורה השנייה, כל אדם מעל גיל 70 יעבור בדיקת רופא גריאטרי או הערכה גריאטרית. הרעיון הוא באמת מהפכני. השאלה שאני שואל את עצמי - מתי זה יקרה? במאה הזאת או במאה ה- 22שהרי רופאים גריאטריים אין. מאין אני יודע שאין? א. אני אדם זקן ועדיין אני מקבל פניות לבדוק זקנים (סליחה, אזרחים ותיקים2); ב. אחרי שפרשתי מן ההוראה באוניברסיטה, קבלתי פנייה לחדש שוב את ההוראה, למה? כי אף לא אחד מהרופאים הגריאטרים הצעירים מצא זמן ללמד. כאשר שאלתי מה יהיה שכרי, נעניתי כי כ-300 ש"ח לשעתיים. אתם מבינים למה אין מומחים גריאטריים, ואם יש כבר כמה מהם, למה אין להם זמן?
אבל יש סיבות נוספות לתסכול הגדול ולייאוש התוקף אותי. לא רק מספר המומחים בגריאטריה אלא גם הידע הגריאטרי בקהל הרופאים בעלי המקצועות השונים הולך ומצטמצם, ויש לכך סיבות רב גוניות.
לפני 50 שנה סיימתי את לימודי הרפואה בציריך אשר בשווייץ, וחזרתי ארצה. כאן גיליתי את "אמריקה". על כן קניתי את Cecil Loeb(הוצאת 1958 כ-900 עמודים) למדתי אותו, ועברתי בהצלחה את ה ECFMG-כנדרש. על כל צרה שלא תבוא, לפני שנתיים, כעבור 50 שנה, רכשתי את אותו הספר, מהדורת 2008 ( +3,000עמודים,5 ק"ג) ובדפדוף רופף סיימתי אותו תוך שנתיים. בעזרת חבריי הצעירים בבית חולים כרמל ניסיתי לרדת לעומקם של החידושים. יש בהם הרבה דברי חוכמה, אולם הרשו לי לצטט משפט אחד על תופעות הלוואי של התרופות: "מומלץ לכל רופא להינזר מכל תרופה חדשה המופיעה בשוק לפחות שנה אחת (אני הייתי מוסיף עוד שנה) וברוח זאת לחנך גם את החולים שבטיפולו, לא רק את הרופאים". או כפי שמורי ורבי, הפרופ' אפרתי ז"ל, היה אומר בניסוח אחר: "אל תהיה ראשון להתחיל ואל תהיה אחרון להפסיק".
ברצוני עוד להתייחס לשלושה נושאים רפואיים המגלים טפח מן הבעייתיות של הרפואה "המודרנית":
1. פנייה לנביאי הליפידים: אין ארוחות חינם! החולה צריך, בסופו של דבר, לשלם את החשבון. במאמר מערכת, שבלי ספק יהיה שנוי במחלוקת:
Paul S Phillips. Balancing Randomized Trials with Anecdote. Annals of Internal Medicine 2010;150:885- 886,
מאיר את תשומת לבנו לפער שבין מה שחוקרים מסכמים לנו לבין מה שאנו רואים בשטח. לכאורה, המאמרים המדעיים, ידם על העליונה, אפילו אם הם ממומנים בגלוי או בסתר על ידי החברות המסחריות, אפילו אם לא מתחשבים ב-30% של הנושרים מן הניסוי הקליני מסיבות אלה או אחרות, אפילו שאת הזקנים עם המחלות המרובות והתרופות המרובות לא מכניסים כלל ל-Trial, כלומר לניסוי, אבל ההוראה לתת גם להם את התרופה גורפת למדי. אפילו לשכיב-מרע נותנים אותה. מה התרופה באמת יכולה להזיק לאלה?! אפילו אם מעלים את סף ה"נורמה" של האנזימים השונים כדי שזה יהיה בסדר". תופעות הלוואי החמורות ידועות למדי, הן נדירות ואז כמובן יש צורך להפסיק את התרופה ולנסות אחרת...
2. פנייה לכוהני ה"יתר לחץ דם":" אל תשכחו את הדברים הבאים:
Pseudo Hypertension, Pseudo Normotension, Orthostatic Hypotension, Watershed Syndrome.
רוב הרופאים כלל לא בודקים את החולה כראוי כדי לגלות תסמונות אלה. חברות התרופות וכוהני הרופאים (בעלי הבית (דואגים למחות אבחנות אלה מתודעת האוכלוסייה של המטפלים והמטופלים. חברות תרופות שוכרות בעלי מקצוע עיתונאים בעיתונים רפואיים,כדי "למכור" את התרופה תוך מזעור, הסתרה והשכחה של תופעות הלוואי של סחורתם (לפחות עד לגמר הפטנט). העובדה שחלק ניכר של האוכלוסייה הזקנה נפגעת מכך, אינה מעניינם. חולים אלה הופכים לסיעודיים, עוברים דרך המחלקות האורתופדיות או הנוירולוגיות למוסדות סיעודיים או הביתה - מרותקים למיטותיהם ונכנסים לסטטיסטיקה של ה"הצלחה" של אריכות ימים. כמה מהמומחים הנכבדים ביררו מהו מנגנון הנפילה והשברים? כמה מהם ביקרו חולים אלה במוסדות או בביתם לעמוד על איכות חייהם? אתמה!
את המחלקה הגריאטרית בראשה עמדתי כ-15 שנה עזבתי לאחר שהקופה ששמרתי לה אמונים הודיעה לי כי אין צורך בגריאטרים-פנימאים, והתחלתי בפרקטיקה פרטית. במשך 13 השנים האלה, שבהן אני מספק שירותי רפואה פרטית, נתתי קבלות לכ-7,000 חולים (אני רושם קבלות). חלקם, כ30%-, היו חולים חוזרים, רובם מעל גיל 75 שנה, רובם עם תסמונות גריאטריות נפוצות, כמעט כולם, ללא יוצא מן הכלל, קיבלו נוסף על אספירין או תכשירים דומים, גם סטטינים. כמעט ללא יוצא מן הכלל, התלונה ההתחלתית העיקרית של הפציינטים הייתה חולשה, עייפות ורצון לישון תוך צמצום פעילותם הגופנית עד כדי ריתוק לבית. חלק ניכר מהם נטלו תרופות נוגדות דיכאון, היות ולא מצאו סיבה להידרדרות זאת. תרופות אלו לא פעם רק החמירו את המצב.
3. ועכשיו אני מגיע לסיפור האישי,Anecdotal Evidence . לפני כ-40 שנה עקב ניתוח בקע, מצאו לי כולסטרול מעל 330 מ"ג%, והפחידו אותי ואת אשתי עד כדי ויתור על גבינות קממבר ודומיהן. אחר כך הגבילו אותי בשומנים רוויים. ירדתי 5 ק"ג במשקל והכולסטרול צנח עד
260-240 מ"ג%. כך זה נמשך 5-4 שנים ואולי יותר. ואז, באסיפת חכמי השומנים הורידו את הנורמה מ-240 ל-200 - בבת אחת הפכתי להיות חולה, עם עוד כמה עשרות מיליוני אזרחים חפים מפשע, תוך כדי כך שהרופאה המטפלת שלי (רופאה מצוינת עם הרבה טקט) מנסה להשפיע עלי לקחת סטטינים שיבטיחו לי אריכות ימים וישחררו את הממסד הרפואי מתחושת ההזנחה הפושעת תוך שיפור ההיענות. לבסוף נכנעתי - התחלתי לקחת סטטינים. רמת הכולסטרול ירדה תוך חודש ימים מ-235 LDL ל-165, ומ-180 ל-80.
האנזימים של הכבד אומנם עלו ב-10% עד 100%, אך כולם נשארו הרבה מתחת לנורמה. כשבועיים לאחר תחילת הטיפול, נתקפתי בצרידות בלתי רגילה. היות ועוד לימדתי, ביקשתי את עזרתה של רופאת אף-אוזן-גרון שקבעה כי מיתרי הקול שלי עברו הזדקנות מואצת. ביקשתי חוות דעת שנייה שמצאה כי יש ליReflux-Esophagitis , כלומר: דליפה של מיצי קיבה דרך הוושט, והיא הגורם לפגיעה במיתרי הקול. במשך החודש הזה שפכתי שתי כוסות של נוזלים עקב חולשת ידיי למגינת לבה של אשתי, הייתי עייף בצורה בלתי רגילה לאחר האימונים בחדר הכושר, ודחיתי את מתן תרומת הדם(O-) , שאני תורם כל 4-3 חודשים. ועוד משהו קרה לי, משהו מפחיד באמת: ביושבי באמבטיה היה לי קשה לקום. הפסקתי את נטילת הסטטינים. הצרידות עברה לאט, עייפותי פחתה. ואני שואל את עצמי - האם כל זה רק נדמה לי? בתוכניתי היה לחדש את נטילת הסטטינים, אולם ויתרתי והתגברתי על סקרנותי המדעית (ברור לי כי זה לא היה משנה את העובדות הסטטיסטיות). אם זה נכון שב-50%-25% של המטופלים "היעד" להורדת ה LDL-לא מושג לשביעות רצונם של הרופאים, ייתכן מאוד כי אחת הסיבות לחוסר היענות היא תופעות הלוואי הדיסקרטיות המשפיעות באותו כיוון, אפילו בתת-הכרה (הבאתי רק מספר דוגמאות מני רבות, איך תרופות "מצילות חיים" מקצרות תפקוד).
למה אנו, הרופאים הגריאטרים, לא נעמדים על רגלינו האחוריות? הרי אנו הולכים על ארבע! נחיתות האוכלוסייה הזקנה מקרינה גם על המטפלים בה. אנו מתנהגים כלמל"מים1.. נוסף על כך, המנהיגות שלנו לא ממש דואגת למטופלים. חלק מהם שט באוויר מכנס לכנס ומחלק עצות לעמים שאנו היינו יכולים ללמוד מהם או לעמים שהיו נעזרים יותר מתזונה מספקת. בחלק – וייתכן שאני חושד בכשרים – אינם אלא "גייס חמישי" למומחיות הפנימית, בעיקר כאשר ההתקדמות בדירוג האקדמי בראש מעייניהם.
ועוד נקודה חשובה: במאה ה-21 הרפואה ההוליסטית אינה אטרקטיבית, ואני מצטט את מה שכתב סלמן רושדי ב"פסוקי השטן":
"There is a God here called allah. Ask the jahilians and they'll acknowledge that this fellow has some sort of overall authority: he is not very popular. An all-rounder in an age of specialist statues".
בג'היליה היו 360 אלים מומחים (בימינו אין לו לא יוקרה ולא סמכות. האין אנו דומים לו? אנחנו תבוסתנים... כמוהו).
הנה לסיום כמה קטעים מכתבי סוקרטס-אפלטון מלפני יותר מ-2,400 שנה: "בעצם התקנתו של בעל חי נקבע פרק זמן מסוים לחיי אותו מין בכללו וגם כל פרט ופרט נגזר לו עם לידתו מה יהיה אורך ימיו הטבעי". (טימאוס 89)
"כמו ההזדקנות, גם המיתה לפי אותו כלל, מצירה היא ובלתי טבעית כשהיא באה עקב מחלה ופצעים, אולם בהשלימה את התהליך הטבעי של ההזדקנות, אין בה כל טורח שהוא, ויותר שיש בה צער, יש בו הנאה". (טימאוס82-81)
"ניקיאס: ...הוא סבור שלגבי החולה יודעים הרופאים פחות או יותר מה מקל או מחמיר את מחלתו, אך זה הכל. האם יודעים הם אם סכנה היא לאדם שיבריא יותר משיחלה ? כלום אינך סבור שלרבים מוטב להם שלא יקומו ממחלתם?". (לאכס (195
"האתונאי: הריני טוען שיש רופאים ממש, וישנם מעין שמשיהם של רופאים שגם להם קוראים אנחנו בשם 'רופאים'. ובין שבני חורין הם ובין שהם עבדים, אומנותם מושתתת על מה שנצטוו בפי אדוניהם ועל התבוננותם במעשיהם של אלה. כלומר, הם למדו את אומנותם בחינת מלאכה, ולא דרך הכרת הטבע, כפי שהרופאים שבאמת בני חורין הם, קנו להם אומנותם ומקנים אותה לתלמידיהם. אם כן, מקצת החולים במדינה הם עבדים ומקצתם בני חורין. הרי בעבדים מטפלים על פי הרוב רק עבדים אשר סובבים בעיר כדי לבקר אותם או מחכים להם במרפאות, ואף אחד מבין ה'רופאים' האלה אינו נותן לעבד החולה או מקבל ממנו שום דין וחשבון על מחלתו. כאילו ידע את הדבר על בוריו, יצווה בסמכותיות של רודן את אשר נראה לו, ויסתלק חיש מהר אל עבד חולה אחר. ואילו הרופא בן החורין מטפל בדרך כלל במחלותיהם של בני החורין. הוא חוקר באלה מתחילתם ולפי טבעם. משוחח עם החולה, עם משפחתו ועם ידידיו, וכך הוא לומד בעצמו דבר מה מפי החולים, ומצדו הוא מלמד את החולה ככל שיוכל, ולא ימליץ דבר עד שהחולה לא יבין וייתן בו אמון". (חוקים ד (720
"האתונאי: רופא הנדרש לטפל באדם שלם ואין ברצונו או ביכולתו אלא לדאוג לאיבריו הגדולים, ומחלקיהם של אלה ומהאיברים הקטנים הוא מתעלם. היעלה בדעתנו שיהיה בידו לרפא את האדם בשלמותו? בוודאי שלא". (החוקים י (902
עד כאן דברי אפלטון.
אך מה יש לי להגיד בנידון? לדאבוני, איני נביא ולא בן נביא, אפילו לא בולס שקמים. יש לי רק שאלות לכל החכמים שיודעים כל כך טוב מה טוב בשבילנו. האם לא כדאי קצת להשקיע בחינוך האוכלוסייה להכיר בעובדה שאנו בני תמותה? האם לא כדאי ללמד את האוכלוסייה להימנע מן ההתעללות בזקניה בשנות חייהם האחרונות שעכשיו זוכים לה בשם המלחמה בסרטן או כל מחלה אחרת? האם לא כדאי לשאול אותם איך הם היו רוצים למות? איפה היו רוצים למות? מי היו רוצים שילווה אותם בדרכם? או שנמשיך להיות צבועים, להאריך את חייהם מבלי לתת להם לחיות.
הכלבים נובחים, השיירה עוברת.
1למל"ם - לא מומחה ולא מתמחה (רוב הרופאים העובדים במוסדות הסיעודיים).
מתוך מגזין "דורות" מס' 130. מתפרסם באדיבות "דורות".

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©