שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israel Journal of Dermatologic Surgery and Dermatology - גליון מס' 9 > טיפול להיפרפיגמנטציה: סקירה כללית וטיפול חדש
יוני 2011 June | גיליון מס' 9 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
רפואת עור
טיפול להיפרפיגמנטציה: סקירה כללית וטיפול חדש


ד"ר אינס ורנר מרפאה לרפואת עור ואסתטיקה, קריית אונו

הקדמה
כתמים היפרפיגמנטריים הם בעיה שכיחה, בעיקר בנשים, וגורמים להפרעה אסתטית קשה. הגישה הטיפולית המקובלת היא, מצד אחד, זיהוי הגורמים לפיגמנטציית היתר (וניסיון להימנע ממנה), ומצד שני, טיפול בפיגמנטציה הקיימת. הטיפול המקובל בסוגים שונים של פיגמטציית יתר הוא בדרך כלל בחומרים שונים המפריעים לייצור המלנין עם הגנה משמש.
אין הסכמה לגבי טיפולים המיועדים לסילוק פיגמנט היתר. טיפולים בלייזרים שונים או בקילופי עור לסילוק הפיגמנט הם טיפולים המצויים במחלוקת: יש הטוענים כי לעתים קרובות טיפולים אלה מחמירים את ההיפרפיגמנציה, וממליצים להימנע מהם לחלוטין, ומצד שני, יש הטוענים שאם משתמשים בלייזר באורך גל מתאים ובעוצמה נמוכה או בקילופי עור בזהירות בהתוויות מתאימות, הסיכון הוא נמוך.
גישת ביניים היא של אלו הטוענים כי ניתן לנסות טיפולי לייזר או קילוף רק בבעלי עור מטיפוס 1 או 2 (Fitzpatrick Skin Type I-II).
הרושם הכללי הוא שהטיפולים השונים הקיימים להיפרפיגמנציות אינם טובים מספיק: טיפולים המפריעים בייצור מלנין הם בדרך כלל איטיים מאוד ולעתים קרובות בעלי יעילות חלקית. בטיפולים לסילוק פיגמנט (לייזרים וקילופי עור) קיים חשש לתופעות לוואי ולהחמרה בהיפרפיגמנטציה ואין הסכמה לגבי טיפול בהם.
במשך שנים נמשך החיפוש אחר טיפולים חדשים בטוחים ויעילים יותר. לאחרונה, נוסף טיפול חדש לאמצעי הטיפול הקיימים המפרק עודף פיגמנט. הטיפול מכוון לסילוק המלנין על ידי פירוק שלו באמצעות קרם המכיל את האנזים ליגנין פראוקסידז (Lignin Peroxidase).

המלנין ותהליך הייצור שלו
המלנין בעור אחראי הן לגוון העור והן לכתמים כהים (כתמי היפרפיגמנטציה) המופיעים על העור. הוא מיוצר במלנוציטים המצויים בשכבה הבזלית של האפידרמיס. כל מלנוציט מוקף בכ-36 קרטנוציטים ויחדיו הם יחידת מלנין אפידרמלית. המלנין מיוצר במלנוציטים בתוך מלנוזומים, ואלו מועברים באמצעות דנדריטים אל הקרטנוציטים שבהיקף יחידת המלנין.
יש 2 סוגי מלנין הנוצרים בתוך המלנוזומים שבמלנוציטים: Eumelanin וpheomelanin. האומלנין כהה מאוד, בגוון חום-שחור, בעל מבנה יציב, בלתי מסיס וקשה מאוד לפירוק. הפאומלנין בהיר יותר, בגוון אדמדם-צהבהב, מסיס וקל יותר לפירוק. בדר"כ המלנין בעור משלב אומלנין ופא ומלנין. האומלנין הוא הרכיב העיקרי בתכולת המלנין באפידרמיס. שיעור האומלנין הוא יותר מ-90% מתכולת המלנין באפידרמיס בכל גווני העור הן בעור בהיר והן בעור כהה. המקור העיקרי להבדלים בגווני העור השונים קשור, ככל הנראה, בסידור המלנוזומים ובכמות המלנין המיוצרת. בגווני העור הכהים יותר תהיה באפידרמיס כמות גדולה יותר של מלנין בהשוואה לגוני העור הבהירים (5). לאחרונה, פורסם מאמר ב-Journal of Investigative Dermatology המראה שהדגרדציה של המלנוזומים באפידרמיס תלויה בסוג העור. בזמן שהקרטינוציטים עוברים דיפרנציאציה באפידרמיס, בעור בהיר נראה פירוק מלא של מלנוזומים בשכבות העליונות של האפידרמיס, ואין מלנין בשכבת הקרנית. בכהי עור פירוק המלנוזומים איטי יותר, ולכן במרבית המקרים ניתן לראות מלנין בשכבות העליונות של האפידרמיס ולעתים גם בשכבת הקרנית (6).
האנזים העיקרי בתהליך יצירת המלנין (מלנוגנסיס) נקרא טירוסינז (Tyrosinase). טירוסינז הוא אנזים קשור-ממברנה המכיל גליקו-פרוטאין המאיץ את תהליך ההידרוקסילציה של טירוסין ליצירת DOPA. אנזים זה אחראי על קצב ייצור המלנין (1).

הפרעות בפיגמנטציה והיפרפיגמנטציה
מראה עור בלתי אחיד ו-Solar Lentigines הם מאפייני הזדקנות נפוצים ביותר עבור רוב גווני העור (1). הפרעות פרגמנטריות, כגון מלזמה או PIH (היפר פיגמנטציה בעקבות תהליך דלקתי) נפוצות מאוד בגווני העור הכהים יותר ומהוות עבורם הפרעה אסתטית משמעותית ביותר (3).
למרות מחקר אינטנסיבי בנושא זה בעשור האחרון, רב הנסתר על הגלוי. ככלל, היפרפיגמנטציה הכוללת מלזמה וכתמים בעקבות תהליך דלקתי בעור
(Mottled Hyperpigmentation, Melasma, PIH Postinflammatory Hyperpigmentation) נגרמים מייצור מקומי מוגבר ובלתי סדיר של המלנין ע"י מלנוציטים בשכבה הבזלית של האפידרמיס. הסבר אפשרי נוסף הוא הצטברות מלנין כתוצאה מרוויה (Saturation) של תהליך פירוק המלנין. כך יש יותר מדי מלנין באפידרמיס, וניתן לראות מלנין ותוצרי תהליך פירוק המלנין (אבק מלנין) בשכבת הקרנית (סטרטום קורנאום) של האפידרמיס, בעיקר באזורי היפרפיגמנטציה (4).
הוכח כי המלנוציטים הם הגורם האחראי לפיגמנטציה אפידרמלית בכתמי מלזמה. במקרים אלה המלנוציטים נראו גדולים יותר, מרובי כתמים, עם דנדריטים בולטים, והכילו יותר מלנוזומים מאשר מלנוציטים באזורים תקינים. כמות מוגברת של מלנין אפידרמלי נוצרת בשל מלנוגנסיס (היפר-פעילות) במלנוציטים האפידרמליים (3).
חשיפה לקרני UV היא זרז מוכח וידוע בתהליך מלזמה (3). זרז ידוע נוסף בגירוי פעילות יתר של המלנוציטים הוא תהליך דלקתי. מלזמה יכולה גם להחמיר מגירויים שונים נוספים כגון: קרינת UV, קילוף כימי, שימוש בלייזר או IPL, גירוי העור ועוד. כל הגירויים השונים הללו עלולים לגרום לגירוי יתר למלנוציטים ולהיווצרות כתמים מתהליך דלקתי, PIH Postinflammatory Hyperpigmentation)). זו אחת הסיבות לקושי בטיפול במלזמה.

טיפולים בהיפרפיגמנטציות
הטיפולים השונים בהיפרפיגמנטציות מתחלקים בין טיפולים לעיכוב ייצור מלנין, טיפולים הגורמים להפרעה בהעברת המלנוזומים וטיפולים הפועלים לסילוק מצבורי מלנין בעור או לפירוקם.
עד לאחרונה הטיפולים היו בעיקר טיפולים לעיכוב ייצור מלנין. לגבי טיפולים לסילוק מצבורי מלנין, היו טיפולים בקילופי עור ולייזרים שונים שלגביהם הדעות חלוקות, כפי שצוין לעיל. לא היו תכשירים יעילים היכולים לסלק או לפרק את המלנין באפידרמיס ללא פגיעה באפידרמיס. לאחרונה, נוספה אפשרות לטיפול אנזימטי ספציפי לפירוק מלנין.
א. טיפולים לעיכוב ייצור מלנין
Tyrosinase הוא אנזים בעל תפקיד משמעותי בתהליך ייצור המלנין. מחקר רב הושקע בבדיקות לעיכוב (Inhibition) של אנזים זה, ומרבית תכשירי ההבהרה מכוונים לעיכוב פעילותו. החומר הידוע והיעיל ביותר לעיכוב פעילות אנזים הטירוסינז הוא הידרוקינון. הידרוקינון מעכב את ה-Tyrosinase. תרכובת המכונה "קליגמן" (Kligman Formulation) מכילה הידרוקינון, חומצה רטינואית וסטרואיד חלש. הידרוקינון מעכב את ייצור המלנין, חומצה רתינואית משפרת את חדירת ההידרוקינון והסטרואיד מונע תהליך דלקתי בשל הטיפול. תרכובת זו נחשבת כיום כתרכובת היעילה ביותר לטיפול בהיפרפיגמנטציה. עם זאת, עלול להיגרם גירוי לעור וגירוי זה עלול לגרום לפיגמנטציה לאחר דלקת. תופעת לוואי אחרת העלולה לקרות בטיפול ממושך בהידרוקינון היא אוכרונוזיס אקסוגנית (Exogenous Ochronosis), ולכן תרכובת זו אינה מומלצת לשימוש לפרקי זמן ממושכים.

תרכובות ידועות נוספות לעיכוב פעילות אנזים הטירוסינז הן חומצה קוג'ית, ארבוטין, תמצית ליקריץ, ניאצינמיד (חומצה ניקוטינית), חומצה אזלאית, חומצה רטינואית, אלואסין (Aloesin) ועוד. בעשור האחרון הוקדש זמן רב למחקר על תכשירים לעיכוב פעילות אנזים הטירוסינז. למרבה הצער, התכשירים החדשים הללו אינם אפקטיביים כמו ההידרוקינון.
ב. טיפולים הפועלים במנגנון של הפרעה בהעברת המלנוזומים
קיימים חומרים הפועלים דרך הפרעה בתהליך העברת המלנוזומים לקרטנוציטים. דוגמאות לחומרים אלו: ניאצינמיד (חומצה ניקוטינית), צנטרואידין (Centaureidin) וחלבונים מעכבי טריפסין (ממקור סויה STI). הבעיה שיעילות חומרים אלה בטיפול בהיפרפיגמנטציה היא מוגבלת (2).
ג. טיפולים הפועלים לסילוק מצבורי מלנין בעור או לפירוקם
קיימים טיפולים שונים הפועלים לסילוק מצבורי המלנין באזורי היפרפיגמנטציה בשכבת האפידרמיס. טיפולים אלו כוללים קילוף כימי, לייזר ו-(Intense Pulse Light) IPL. סילוק מלנין מהאפידרמיס הוא מטרה עיקרית בטיפולים באמצעות קילוף כימי או טכנולוגיות אור שונות (דוגמת לייזר או IPL). טיפולים אלה מלווים בדרך כלל בדלקת, וקיים סיכון ל-PIH (Post Inflammatory Hyperpigmentation).
טיפול לפירוק מלנין בעור: עד לאחרונה פירוק אנזימטי של מצבורי המלנין בקרטינוציטים לא היה אפשרי. לאחרונה, נוסף טיפול אנזימטי לפירוק של אאומלנין המהווה את המרכיב העיקרי של מלנין בעור. האנזים ליגנין פראוקסידז (Lignin Peroxidase) אחראי לפירוק המבנה הפולימרי של האאומלנין. לאחרונה בוצעה עבודה במוצר קוסמטי המכיל את האנזים ליגנין פראוקסידזLignin Peroxidase) ). בעבודה (Personal Communication) נמצא שיפור בהיפרפיגמנטציה והתבהרות בצבע העור במטופלים ממוצא אסייתי. תכשיר המכיל את האנזים ליגנין פראוקסידז בריכוז של 0.044% הביא להבהרה משמעותית בגוון העור בנשים ממוצא אסייתי בעלות גוון עור 4-3 לפי פיצפטריק. כבר לאחר 28 ימי טיפול ניכרה הבהרה משמעותית בגוון העור אצל 82% מתוך 22 המשתתפות במחקר. רק מטופלת אחת סבלה מגירוי עורי קל שלא הביא להפסקת השימוש בתכשיר.
לעבודה הקלינית היו מגבלות: קבוצת הנבדקים הייתה קטנה, לא הייתה קבוצת ביקורת, והמחקר היה בתוויות גלויות (Open-label) עם טיפול של חודש אחד בלבד ללא מעקב לאחר סיום הטיפול. עם זאת, האפשרות לגרום להבהרה משמעותית בעור בזמן קצר ביותר וללא גירוי העור (העלול לגרום ל-PIH) היא מרשימה. יש צורך במחקרים מבוקרים עם קבוצות מדגם גדולות יותר ותקופות מחקר ארוכות יותר כדי להעריך את יעילות הטיפול של התכשיר החדש.

סיכום

הטיפולים להיפרפיגמנטציה שהיו קיימים עד התקופה האחרונה הם לעתים בעלי יעילות מוגבלת או תופעות לוואי משמעותיות. בטיפולים המעכבים ייצור מלנין, משך הזמן עד קבלת תוצאה משמעותית הוא ארוך יחסית והטיפולים לסילוק מלנין (קילופי עור וטיפולי לייזר) מלווים בתופעות לוואי וסיבוכים (ולאור זאת קיימת מחלוקת אם הם מתאימים לטיפול בפיגמנטציית יתר, בכל ההתוויות או בחלקן).
טיפול באמצעות האנזים ליגנין פראוקסידז פועל בדרך שונה לחלוטין מהטיפולים המוכרים הקודמים. הוא פועל לפירוק המלנין. השפעתו מהירה והרושם שהסיכון לתגובה דלקתית העלולה לגרום לפיגמנטציית יתר בעקבות דלקת, הוא זניח. נוסף על כל האמור לעיל, מאחר שהוא פועל לפירוק המלנין והמנגנון שונה מהטיפולים הקיימים, קיימת אפשרות לשילוב טיפולי עם תכשירים המעכבים את יצירת המלנין (דוגמת ארבוטין, הידרוקינון או חומצה קוג'ית).
ולסיכום, הטיפול החדש באמצעות האנזים ליגנין פראוקסידז עשוי להביא בשורה חדשה לטיפול בהיפרפיגמנטציה.

References
1. Smit N, Vicanova J, Pavel S. The hunt for natural skin whitening agents. Int J Mol Sci 2009;10:5326-5349
2. Ando H, Matsui MS, Ichihashi M. Quasi-drugs developed in Japan for the prevention or treatment of hyperpigmentary disorders. Int J Mol Sci 2010;11:2566-2575
3. Kang HY, Ortonne JP. What should be considered in treatment of melasma. Ann Dermatol 22:373-378
4. Ardigo M, Cameli N, Berardesca E, et al. Characterization and evaluation of pigment distribution and response to therapy in melasma using in vivo reflectance confocal microscopy: a preliminary study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:1296-1303
5. Rawlings AV. Ethnic skin types: are there differences in skin structure and function? Int J Cosm Sci 28:79-93
6. Jody P. Ebanks, et al. Epidermal Keratinocytes from Light vs. Dark Skin. Exhibit Differential Degradation of Melanosomes. Journal of Investigative Dermatology 2011;131:1226–1233

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©