שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israel Journal of Dermatologic Surgery and Dermatology - גליון מס' 9 > מהפכת האבחון של מחלות המועברות במגע מיני בעזרת שימוש בטכנולוגיות מולקולאריות חדשות
יוני 2011 June | גיליון מס' 9 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
רפואת עור
מהפכת האבחון של מחלות המועברות במגע מיני בעזרת שימוש בטכנולוגיות מולקולאריות חדשות


ד"ר בהאא אבו ריא1, פרופ' יצחק סרוגו1, 2 1 מחלקת ילדים, 2 היחידה למיקרוביולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל, חיפה.

תקציר
מחלות המועברות בדרכי מין (Sexually Transmitted Diseases, STDs)הינן מגוון תסמונות קליניות הנגרמות ע"י מחוללים היכולים להיות מועברים או נרכשים במהלך פעילות מינית (1). הסיבוכים ארוכי הטווח של מחלות אלו מהווה מקור דאגה בריאותית עיקרי הן במדינות מתפתחות ובמדינות מפותחות. הסיבוכים ארוכי הטווח האפשריים כוללים: זיהום בדרכי מין עליונות, אי פוריות, הריון חוץ רחמי, סרטן צוואר הרחם ואף הגברת הסיכון להדבקה ב HIV. מחלות אלו יכולות לתת תמונה קלינית לא ספציפית ואף להיות ללא תסמינים, דבר המגביר את הסיכון לסיבוכים כי בדרך כלל הרופא והחולה לא חושדים בכך. הגישה האבחנתית ל STDs הינה מבוססת על סימפטומים ספציפיים למחלה אך קיימת אפשרות לביצוע בדיקות סקר לחלק מהמחוללים במקומות שונים בעולם. שיטות מולקולאריות חדשות המבוססות על הגברה של חומצות אמינו (Nucleic Acid Amplification Tests, NATT's) כדוגמת Polymerase Chain Reaction (PCR), הינן קבוצה של מבחנים אבחנתיים לאבחון ולסקר של מחלות מין באופן יעיל יותר וללא צורך בדגימות פולשניות. יתרונות שיטות אלו רבות וכוללות: רגישות ומהימנות גבוהה, יכולת לבצען על דגימות שתן ולא מבדיקות פולשניות, אפשרות בדיקת מספר פתוגנים ביחד כמו Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) ו Neisseria gonorrhoea (N. gonorrhoeae), כמו כן ניתן לבודד פתוגנים מפונקים שקשה לגדלם על תרביות סטנדרטיות כמו Mycoplasma genitalium (M. genitalium). מנגד יתרונות אלו קיימים מספר חסרונות: בדיקות אלו יקרות יותר, צריך צוות מיומן לבצען ולא כולן עברו סטנדרזיטיזציה (טבלה 1). מבחני גילוי מהירים (Rapid Detection Tests) הינם מבחנים חדשים המזהים אנטיגן והינם זמינים לשימוש בחלק ממדינות העולם, הערכה ראשונית של מבחני זיהוי מהירים ל C. trachomatis ו N. gonorrhoeae מרמזים על ספציפיות טובה אך רגישות מוגבלת (2). 
מאמר זה יתרכז באבחון של מחלות אלה בשיטות המולקולאריות החדשות של המחוללים העיקריים הגורמים ל STDs (טבלה 2). 



Chlamydia trachomatis
לפי מרכז בקרת מחלות ומניעתן,(Center for Disease Control and Prevention, CDC) זיהום מיני ב C. trachomatis הינו המחולל הזיהומי המדווח ביותר בארה"ב (1). בארץ, השכיחות בקרב חיילות בצבא הינה 3.2% (3). בנשים, עד 90% מהזיהומים הינם ללא תסמינים (4), תסמינים קליניים יכולים להיות: הפרשה מהלדן, צריבה במתן שתן, דמם בין המחזורים או דלקת באגן. סיבוכי המחלה הם בעיקר בקרב נשים ותתבטאנה בהפרעות פוריות, הריונות מחוץ לרחם ודלקת כרונית של האגן . בגברים, זיהום יכול להתייצג כדלקת בשופכה (non gonococcal urethritis) , אפידיטימיטיס חדה ומשנית לזה אי-פוריות, דלקת מפרקים ריאקטיבית וסטריקטורות בשופכה.
אבחנה מעבדתית עד הפיתוח של שיטות מולקולאריות דרשה לקיחת דגימות פולשניות מהלדן או מצוואר הרחם הפנימי ((endocervix. בגברים, היה צורך לקחת את הדגימה מתוך השופכה.
באופן מסורתי, תרבית מצוואר הרחם היוותה סטנדרט הזהב לאבחנה המעבדתית של C. trachomatis, רגישות מדווחת של 60-80% וספציפיות מעל 99% (5). הקשיים הטכניים וזמן הבידוד הארוך גרמו להתפתחות שיטות אבחון אחרות. NATTs, כמו PCR החליפו בצורה מהותית את התרבית עם רגישות וספציפיות מאוד גבוהה (5), כמו כן, בדיקות אלו יכולות להתבצע מדגימת שתן ראשון של הבוקר. קלות לקיחת הדגימה והרגישות הגבוהה שלהן היו צעד חשוב בשיפור האבחנה וביישום הבדיקות הללו כבדיקות סקר.
לציין שבארה"ב המרכז לבקרת מחלות(CDC) המליץ על בדיקות סקר ל C. trachomatis לנשים צעירות מגיל 25 שנים ולנשים מעל גיל 25 עם גורמי סיכון (כגון ריבוי פרטנרים מיניים או פרטנר מיני לאחרונה) (1). למרות שאין המלצה גורפת לבצע סקר ל C. trachomatis לנשים בארץ, העלייה המתונה בתחלואה מרמזת על הצורך לשקול זאת מחדש. 

Neisseria gonorrhoeae
N. gonorrhoeae הינו דיפלוקוק גרם שלילי והוא המחולל השני בשכיחותו כגורם ל STDs בארה"ב (1). גם כאן הזיהום יכול להיות ללא תלונות של הנדבק. כשיש סימפטומים הם יכולים להיות: דלקת מוגלתית בשופכה (gonoccocal urethritis), דלקת בצוואר הרחם, זיהום בדרכי המין העליונות בנשים, פרוקטיטיס, דלקת בלחמית, אפידיטימיטיס, פרינגיטיס וזיהום גונוקוקאלי מפושט (Disseminated Gonococcal Infection).
קיימות מספר שיטות אבחנתיות לגילוי זיהום הנגרם ע"י N. gonorrhoeae
צביעת גרם
בזכרים סימפטומטים בדיקה זו מאוד רגישה (מעל 95%) וספציפית (מעל 99%) (1). רגישות הבדיקה בדלקת צוואר הרחם ובפרוקטיטיס נעה בין 50-70% וספציפיות מעל 95%, בדיקה זו לא מומלצת בזיהומים חוץ גניטאליים.
תרבית מוגדרת כ"סטנדרט הזהב" עם רגישות בין 80-95% וספציפיות מעל 99%, כדי לבודד N. gonorrhoeae צריך מצע סלקטיבי שמכיל אנטיביוטיקה המעכבת חיידקים אחרים, מצע זה ידוע בשם Modified Thayer Martin Media. חובה להדגיר את הדגימה מיד אחרי הלקיחה במידה וקיים חשד לזיהום ב N. gonorrhoeae. במידה וקיים חשד להתעללות מינית תרבית הינה השיטה המעבדתית היחידה המקובלת מבחינה משפטית. רגישות הבדיקה נמוכה בזיהומים אסימפטומטים. יתרון- כשמבודדים את החיידק ניתן לבצע עליו מבחני רגישות לאנטיביוטיקה. לאור העלייה הגדולה בעמידות של חיידק זה לפנצילינים ולקווינולונים יש חשיבות גדולה בביצוע תרבית בחיידק הזיבה כדי ללמוד על רגישותו לאנטיביוטיקה . חסרונות- החיידק מפונק מאוד והוא עלול למות בדרך עד שהוא מגיע למעבדה.
מאז הכנסת השיטות המולקולאריות החדשות כמו PCRלאבחון חיידק הזיבה ואישורן על ידי משרד המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Association, FDA) השתפרה אפשרות האבחנה. ניתן לבצע את הבדיקה מדגימות שנלקחו מאזור צוואר הרחם הפנימי והלדן בנשים, מאזור השופכה בגברים ומהשתן של גברים ונשים. דגימות מהרקטום, חלל הלוע והלחמית (1), לא מאושרות עדיין באון הזה אבל ניתן לבצען.לבדיקה זו רגישות וספציפיות גבוהה , 80-95% ו מעל 98% בהתאמה. עבודה שהתפרסמה לאחרונה מצאה שNATTs רגישה ב100% וספציפית מעל 95.5% יחסית לתרבית מדגימות רקטאליות בקרב גברים ונשים בקבוצת סיכון למחלות מין (6). היתרון- זמן קצר לקבלת תשובה. חסרון- אי אפשר לבדוק רגישות של אנטיביוטיקה, בדיקה יקרה, תגובה חיובית בבדיקה עם חיידקי נייסריה אחרים.
מבחנים מהירים לזיהוי (Rapid Detection Tests) שמאפשרים זיהוי מהיר (פחות מ30 דקות) והתחלת טיפול מהר הינם בעייתיים בשל רגישות נמוכה הנעה בין 50-70% אך ספציפיות גבוהה 91-98% בהשוואה ל NATTs (2), באוכלוסיה עם שכיחות גבוהה של זיהום ב N. gonorrhoeae וגישה נמוכה למתקנים מעבדתיים שיטה זו יכולה להיות היעילה ביותר לזיהוי (7). 



Herpes Simplex Virus 
ההתייצגות של זיהום ראשוני בדרכי המין יכול להיות אתסמיני או תת קליני אך יכול להתייצג כנגעים כיביים כואבים, חום, צריבה במתן שתן ,לימפאדנופתיה רגישה מקומית וחולשה. זיהום לא ראשוני וזיהום חוזר מתייצגים בפחות תלונות סיסטמיות או נגעים מקומיים. מס' שיטות אבחנתיות קיימות:
תרבית: רגישות תרבית ויראלית מנגעים מדרכי המין הינה סביב ה 50% (8). תרבית הינה השיטה העדיפה בעת זיהום פעיל בדרכי המין ונלקחת מהנוזל של השלפוחיות או מבסיס הנגע.
סרולוגיה- מספר מבחנים סרולוגיים אושרו ע"י ה FDA והינם בשימוש. סרולוגיה יכולה להבדיל בין זיהום בזני הרפס שונים כמו זן 1 וזן 2. ישנה חשיבות באבחון הזן הספציפי משום שלהרפס מסוג 2 יש פרוגנוזה רעה יותר עם הישנות גבוהה יותר והפרשה ארוכה יותר של הנגיף בדרכי המין לאחר ההדבקה. חסרון הסרולוגיה העיקרי הוא שהיא שלילית בתחילת המחלה ולא יכולה להבדיל בין זיהום פעיל לזיהום בעבר.
PCR – שיטה זו יותר רגישה ומהירה מתרבית, כמו כן יכולה להבדיל בין זיהום בהרפס סימפלקס 1 או 2 שיטה זו רגישה בדגימות הנלקחות מכיבים מיניים ועוריים. החיסרון בשיטה היא שרוב המעבדות בארץ עדיין לא מבצעים אותה.
Direct fluorescent antibody – מבחן זה הינו מהיר וספציפי ומשמש בחלק מהמעבדות לזיהוי זיהום בהרפס סימפלקס. 

Human Papillomavirus 
זיהום ב Human Papillomavirus (HPV) יכול לתת ביטוי בדרכי המין ובפי הטבעת ואפילו בדרכי הנשימה העליונות. ההדבקה יכולה להיות ע"י זנים 6 ו 11 הגורמים ליבלות באברי המין (Condyloma Acuminata) או זנים 16 ו 18 היכולים לגרום לנגעים טרום סרטניים ובעיקר לסרטן צוואר הרחם.
האבחנה של Condyloma Acuminata הינה אבחנה קלינית ואין צורך בבדיקות אבחון לזיהוי הזן של הנגיף. לעומת זאת, האבחנה של שינויים טרום סרטניים בצוואר הרחם הינה אבחנה פתולוגית ובדרך כלל דורשת זיהוי זן ההדבקה. משטח papanicolaou (Pap smear) הינה בדיקת סקר ציטולוגית היכולה לזהות נגע טרום סרטני. מאפיינים ציטולוגיים אופייניים הינם בקורלציה טובה עם אבחון HPVב PCR. השימוש בשיטות מולקולאריות חדישות לזיהוי זן הנגיף תרמו למעקב טוב יותר של נשים שאובחנו כסובלות מנגע טרום סרטני.
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma Urealyticum:
חיידקים אלו שייכים למשפחת המיקופלסמה וחלק גדול מהאוכלוסייה הפעילה מינית נושא את החיידקים הללו ללא הסתמנות קלינית. זיהום ב Mycoplasma hominis (M. hominis) יכול לגרום לדלקת באגן לעומת M. genitalium ו Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum) שיכול להתייצג כדלקת בשופכה.ישנם חילוקי דעות בספרות אם קבוצת חיידקים אלה שייכים למחוללים שעוברים בהדבקה מינית. עדויות אחרונות מראות על קשר חזק בין הימצאות M. genitalium לדלקת בשופכה לא גונוקוקאלית בקרב גברים (9).
M. hominis אינו מכיל ממברנה תאית ולכן לא ניתן לזהותו בצביעת גראם. בתרבית- החיידק צומח לאט וניתן לזהותו אחרי 3-5 ימים ובצורה אופטימאלית עדיף לזרוע מיד על התרבית ולא לחכות שהדגימה תתייבש. M. genitalium גם כן חיידק שקשה לתרבתו.
עבודות אחרונות בספרות הרפואית מראות עדיפות שיטת ה PCR על תרבית בזיהוי M. hominis, M. genitalium ו U. urealyticum (10, 11).
סיכום
מחלות המועברות ע"י מגע מיני הינן מחלות שכיחות עם תחלואה וסיבוכים לטווח הארוך.זיהוי וטיפול מוקדמים יכול למנוע ולהקטין את תחלואה הקשורה במחלות אלו. זיהוי מחלות אלו מתחיל מחשד קליני ונתמך ע"י זיהוי מעבדתי. אבחנה המעבדתית בצורה קלאסית הינה ע"י תרבית. הרגישות הנמוכה וזמן ארוך עד קבלת התשובה הוביל לפיתוח שיטות חדשות שמבוססות על הגברה של ח. אמינו. PCR הינה שיטה ההולכת ונהית מקובלת יותר לאבחנה של מחוללים המועברים בדרכי מין עם רגישות וספציפיות גבוהה. 

הערת מערכת
המחברים מציינים כי יש יתרון בשימוש בתרבית ל-GO בכך שמתקבלת רגישות החיידקים. חשוב לציין כי בדרך כלל במקרים של Urethritis בגברים הטיפול ניתן מיידית, ולא מחכים לקבלת תרבית. במחלות מין, דוגמת דלקת שופכה (נגרמות על ידי נייסריה גונוראה, כלמידיות ומיקופלזמות), מקובל לתת טיפול עיוור מידי לכל הגורמים בהתאם לתמונה הקלינית, בלי להמתין לתוצאות בדיקות (לעתים ללא משלוח בדיקות). בבדיקות ל-Urethritis לעתים קרובות מקבלים תשובות שהן False Negative או שיש יותר ממחולל אחד, ולכן רצוי לתת כיסוי רחב יותר. מתי חשוב לבצע בדיקות לזיהוי מחוללי הזיהום? בעיקר בשני מצבים: הראשון הוא במקרים של דלקות חוזרות או מתמשכות שבהן עולה שאלה לגבי אבחון המחוללים או עמידות חיידקים, והשני כדי לעקוב אחרי שיעורי הרגישות של החיידקים באוכלוסייה בארץ ולראות אם מתפתחות עמידויות (והדבר יכול להתבצע במספר מרכזים).
לפי המחברים: "Acuminata Condyloma נגרמת בד"כ ע"י זנים לא קרצינוגניים, כמו 6 ו-11, זנים בעלי פוטנציאל ממאירות נמוך, ועל כן אין צורך בזיהוי זן ההדבקה בד"כ, לעומת שינויים טרום-סרטניים בצוואר הרחם שנעשים באמצעות אבחנה פתולוגית, שבדרך כלל נדרש בה זיהוי זן ההדבקה מכיוון שהיא בקורלציה גבוהה עם זנים 16 ו-18 שהם קרצינוגניים". אני חלוק עליהם בנקודה זו. אומנם מרבית זני הווירוסים בקונדילומה אקומינטה הם 6 ו-11, אולם עובדה מוכרת היא שנגיפים מזני 16 ו-18 קיימים על Bowenoid Papulosis. הקליניקה
ב-Bowenoid Papulosis יכולה להיות דומה ל-Condyloma התחלתית (נגעים פפולריים). חשוב לטפל
ב-Bowenoid Papulosis מאחר שהן עלולות לשמש Reservoir להעברת נגיפים אונקוגניים.
ולגבי השאלה המעשית אם כדאי לבצע בדיקה לזיהוי זני ה-HPV בקונדילומות. עקרונית, היה טוב לדעת בכל החולים איזה זנים יש בנגעים של קונדילומות או נגעים דמויי קונדילומות, ואם יש בהם זנים אונקוגניים. התשובה לשאלה אם כדאי לבצע את הבדיקה קשורה במספר היבטים: מה הסבירות למצוא נגיפים אונקוגניים בקונדילומה או נגעים דמויי קונדילומה, מהימנות הבדיקה, העלות שלה ומעבר לכך, הרי בכל מקרה אנו מטפלים בקונדילומות (הקפאה, לייזר או טיפול אחר). האם יש תועלת בבדיקה של נגעים רגילים המגיבים לטיפול?
נראה לי כי תועלת עשויה לצמוח בנגעים עקשניים מתמשכים או חוזרים, וזאת כדי להרגיע את המטופל/ת שלא מדובר בזני וירוס אונקוגניים או להפך, לדרבן להמשיך בטיפול (במקרה של זנים אונקוגניים) או לפחות בביקורות מסודרות של צוואר הרחם אצל האישה.

ד"ר אהוד ורנר

References
1. Center for Disease Control and prevention, "Sexually transmitted
Diseases treatment guidelines, 2010", MMWR Recomm Rep. , 17;59
(RR-2):1-110, 2010.
2. Peeling RW. Testing for sexually transmitted infections: a brave new
world?. Sex Transm Infect 2006;82:425–430.
3. Bamberger ES, Siegler E, Makler-Shiran E, Patel MV, Streinberg JM,
Gershtein R, Srugo I. Emerg Infect Dis 2003;9(10):1344-1346.
4. Peipert JF. Genital chlamydial Infections. N Eng J Med 2003;349:2424-
2430.
5. Hwang L, Shafer MA. Chlamydia trachomatis infection in
Adolescents. Adv Pediatr 2004;51:379-407.
6. Bachmann LH, Johnson RE, Cheng H, Markowitz L, Papp JR, Palella FJ Jr, Hook EW. Nucleic acid amplification tests for diagnosis of Neisseria
Gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis rectal infections. J Clin Microbiol. 2010;48(5):1827-32.
7. Vickerman P, Peeling RW, Watts C, Mabey D. Detection of gonococcal
infection : pros and cons of a rapid test. Mol Diagn. 2005;9(4):175-9.
8. Schomogyi M, Wald A, Corey L Herpes simplex virus-2 infection. An
emerging disease? Herpes simplex virus-2 infection. An emerging
disease?. Infect Dis Clin North Am. 1998;12(1):47-61.
9. Manhart LE, Kay N. Mycoplsama genitalium: Is It a Sexually Transmitted Pathogen?. Curr Infect Dis Rep. 2010;12(4):306-313.
10. Petrikkos GL, Hadjisoteriou M, Daikos GL. PCR versus culture in the detection of vaginal Ureaplasma Urealyticum and Mycoplsama hominis. Int J Gynaecol Obstet 2007;97(3)202-203.
11. Yoshida T, Maeda S, Deguchi T, Miyazawa T, Ishiko H. Rapid detection Of Mycoplsama genitalium, Mycoplsama hominis, Ureaplsama parvum, and ureaplsama urealyticum organisms in genitourinary samples by PCR-microtiter plate hybridization assay. J Clin Microbiol. 2003;41(5):1850-1855.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©