שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 166 > סימפטומים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון: חלק א'
ינואר 2012 January | גיליון מס' 166 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הגריאטר שברופא המשפחה
סימפטומים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון: חלק א'


ד"ר יאן פרס ופרופ' רוני פלג המחלקה לרפואת המשפחה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב ושירותי בריאות כללית, מחוז דרום

הצגת מקרה
בן 82, אלמן +3. בשש שנים אחרונות סובל ממחלת אלצהיימר. בשלוש השנים אחרונות מתגורר עם מטפל - עובד זר. בחודשיים אחרונים נעשה הקשיש חשדני מאוד, לדעתו המטפל שלו גונב לו דברים. בשבוע האחרון יש הידרדרות במצבו הקוגניטיבי וחוסר שקט. לדברי העובד הזר, הקשיש אינו זוכר דבר, מסרב להתלבש, להתקלח, לעתים מקלל ומנסה לנשוך את המטפל. העובד הזר וילדיו של הקשיש לא מבינים מדוע חל שינוי בהתנהגות של הקשיש.
בבדיקה - קשיש באי שקט קל, לא משתף פעולה, צועק כאשר רופא מנסה לבדוק אותו, מנסה לצבוט את הרופא. סימנים חיוניים תקינים. אין כחלון, חיוורון או צהבת. אין סימנים של אי ספיקת לב. קולות לב סדירים. אין ממצא חריג בהאזנה לריאות. בטן מעט תפוחה, בבדיקת מישוש נמצאו גושים לפני מעבר למעי הגס. בבדיקה רקטלית נמצאה אמפולה מלאה בתוכן צואתי מוצק וקשה.
אנמנזה נוספת: מתברר כי בשבוע אחרון, אחרי שינוי בטיפול התרופתי עקב לחץ דם גבוה, סבל הקשיש מעצירות קשה. 

תוכנית
א. אבחנתית
ב. טיפולית: נוסף לחוקן כפפה וטיפול במשלשלים האם להוסיף טיפול אנטי פסיכוטי? טיפול אחר?

הגדרה
סימפטומים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון (סהפ"ש) Behavioral and psychological - BPSD symptoms of dementia הם תסמונת הכוללת תסמינים כגון הפרעות בתפיסה, תוכן החשיבה, מצב הרוח או התנהגות. תסמינים אלה מתרחשים לעתים קרובות בחולים הסובלים משיטיון (1). יש דרכים רבות לקיבוץ סימפטומים של סהפ"ש. על פי המלצה של קבוצת ההסכמה, (1) אפשר לקבץ תסמינים אלה לשתי קבוצות. בקבוצה הראשונה נמצאות הפרעות התנהגות (תסמינים שבדרך כלל אפשר לזהות על סמך תצפית ישירה על המטופל): תוקפנות פיזית, זעקות, אי שקט, חוסר מנוחה, היעדר אינהיביציה מינית, שוטטות (wandering), התנהגויות בלתי הולמת מבחינה תרבותית, אגרנות כפייתית. בקבוצה השנייה נמצאים תסמינים פסיכולוגיים (מתגלים לרוב במהלך ריאיון עם המטופל או קרובי משפחה/ מטפלים שלו): חרדה, מצב רוח דיכאוני, הזיות, דלוזיות ופסיכוזה.
לפיFinkel וחב' (2) שכיחות של תסמינים של סהפ"ש היא:
א. הפרעות תפיסה:
- דלוזיות – 73-20%; זיהוי השגוי (Misidentifications) – 50-23%; הזיות- 49-15%.
ב. הפרעות רגשיות:
- דיכאון עד 80%; מאניה 15-3%
ג. הפרעות אישיותיות:
- שינויים באישיות עד 90%; סימפטומים התנהגותיים עד 50%; תוקפנות/עוינות עד 20%.

שכיחות הבעיה
מספר הקשישים בישראל בסוף 2009 עמד על יותר מ-740 אלף (כ-10% מכלל האוכלוסייה). על פי הנתונים של מכון ברוקדייל השכיחות המוערכת של שיטיון במדינת ישראל היא 16.7%. (3) לפיכך אפשר להעריך כי בשנת 2009 במדינת ישראל היו יותר מ-120 אלף קשישים הסובלים משיטיון. סהפ"ש הוא אתגר מרכזי בניהול של חולים הסובלים שיטיון, כיוון שיותר מ-80% מהם מפתחים מרכיב התנהגותי בשלב מסוים של מחלתם. (4) לפחות למחצית מהחולים בדמנציה במרפאות בקהילה, ויותר מ-75% מהחולים בבתי אבות בארצות הברית יש תסמין כלשהו של סהפ"ש. (5) סהפ"ש עלול להופיע בכל שלב של התפתחות השיטיון. במחקר אחד של סהפ"ש נמצא כי ל-64% מהמטופלים הסובלים ממחלת אלצהיימר היה אחד או יותר מהתסמינים של סהפ"ש. רוב המטופלים האלה התגוררו בגפם. (6) בעבודה שנעשתה בקהילה Lyketsos וחב' מצאו כי לקשישים עם שיטיון היו פי 40 יותר הפרעות התנהגות בהשוואה לשאר האוכלוסייה.ל-61% מהחולים עם שיטיון היה תסמין אחד לפחות של הפרעות התנהגות וכ-31% מחולים אלה סבלו מסהפ"ש בחומרה קשה. (7)

אטיולוגיה של סימפטומים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון (סהפ"ש)
הסיבה להופעת סהפ"ש אינה ידועה. כיום רווחת הדעה כי מדובר בבעיה רב-גורמית השלבת היבטים נוירוביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציאליים. נמצא קשר, טרם הופעת השיטיון, לקווים אישיותיים ותגובות לסטרס. (5) יש השפעה למערכת הנוירוביולוגית שקשורה להפרעות התנהגות והמערבת חסרים כולינארגיים ולירידה בהפרשת סרוטונין ונוראדרנלין והפרעה ברגולציה של מערכת GABA. (8)

שונות בביטוי הקליני של התסמונת לפי סוגי השיטיון השונים
שכיחות הבעיה וביטויה, לפי נתונים שונים בספרות, משתנים בהתאם לסוג השיטיון. כך למשל,Cohen וחב' מצאו הבדלים מעטים בין שכיחות סהפ"ש בקרב חולים עם מחלת אלצהיימר ושיטיון על רקע וסקולרי. (9) לעומתם, אחרים מצאו שכיחות גבוהה של דלוזיות בקרב חולים הסובלים ממחלת אלצהיימר, ושכיחות גבוהה של דיכאון בחולים עם שיטיון וסקולרי. (7) בעבודה שלCohen וחב' חולים עם אלצהיימר ושיטיון על רקע וסקולרי סבלו מהפרעות פסיכיאטריות ברמות גבוהות ביותר וחומרת התסמינים גדלה ככל שהחמיר השיטיון; הסימפטום השכיח ביותר היה אי שקט, ואחריו סימפטומים של אדישות, דיכאון והתנהגות סוטה. (9) הזיות ראייה שכיחות יותר בקרב חולים עם שיטיון. בקרב חולים אלה נמצאו חלקיקי לוי (dementia with Lewy bodies) בהשוואה לחולים במחלת אלצהיימר או במחלת פרקינסון. (10) הזיות ראייה שכיחות בכ-80% מהחולים בשיטיון עם חלקיקי לוי וב-20% מהחולים במחלת אלצהיימר. (11) שיטיון פרונטו- טמפורלי (Fronto-temporal dementia) מלווה בשכיחות גבוהה יותר להתנהגויות תוקפניות ואנטי-סוציאליות. (12) התנהגות בעייתית שכיחה יותר מתרחשת מוקדם מאוד במהלך מחלת קרויצפלד יעקב (Creutzfeldt-Jakob disease). (13)

חשיבות הבעיה
לסהפ"ש יש השלכות משמעותיות על חיי החולה וחיי הסובבים אותו. התסמונת הזאת גורמת לתלות קשה בזולת ולשחיקה ניכרת של המטפל העיקרי. מצב זה מביא את הקשיש למוסד בשכיחות גבוהה יותר מאשר ירידה קוגניטיבית המאפיינת את השיטיון (14,15). תסמונת סהפ"ש, בייחוד זו שאינה זוכה לטיפול, גורמת לפרוגנוזה גרועה יותר; להידרדרות קוגניטיבית מהירה יותר; להתקדמות מהירה יותר של המחלה (16,17); לירידה קשה יותר בתפקוד היומיומי של החולה (18,19); לירידה באיכות החיים של המטופל ושל המטפל העיקרי (20,21); לשחיקה ניכרת של המטפל העיקרי (22); לשימוש יתר במערכת הבריאות; לאשפוזים חוזרים ומיסוד מוקדם (15,23-26) ולעלייה בעלות כוללת (27,28).

גישה אבחנתית
גישה אבחנתית לסהפ"ש כוללת הערכה קפדנית של הקשיש תוך שימת דגש על אטיולוגיה של דמנציה, תחלואה נלווית כגון כאב, התייבשות, זיהום, דיכאון , הפרעות שינה, חרדה והיעדר גורמים אחרים, כגון דליריום על רקע טיפול תרופתי.
- לעתים קרובות אין מאבחנים כראוי כאב בקשישים הסובלים משיטיון, בין היתר בשל הפרעות תקשורת ושפה. כאב יכול להתבטא במקרים אלה בהפרעות התנהגות כמו תוקפנות או בלבול (29). פותחו כמה סקאלות למדידת חומרת הכאב בחולי שיטיון. בחולים בעלי שיטיון קל שימוש בסקאלה אנלוגית ויזואלית (VAS) בהחלט יכול להתאים; לחולים בעלי שיטיון מתקדם יותר פותחו סקאלות המבוססות על סימנים "לא ורבליים" כמו נשימה, השמעת קולות, העוויות פנים ושפת גוף.PAIN-AD-Pain Assessment in Advanced Dementia (ראו איור) הוא דוגמה לסקאלה כזאת. (30)
- הפרעות שינה יכולות לגרום להופעת סהפ"ש ולהיות חלק מהתסמונת. קצב צירקדיאני (Circadian rhythms) עלול להשתבש בחולים במחלת אלצהיימר. שכיחות של הפרעות בשינתREM גבוהה בקרב חולי שיטיון מחלקיקי לוי. תרופות רבות עלולות לגרום להפרעות שינה קשות בקרב חולי שיטיון.
- סיבות נוספות הגורמות בלבול ואי שקט בקרב קשישים עם שיטיון הן זיהומים, הפרעות אנדוקריניות, הפרעות אלקטרוליטיות, התייבשות ועצירות. אנמנזה מקיפה, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה והדמיה יכולות לסייע לרופא במציאת הסיבה להידרדרות.
- בעיות אמוציונליות ותגובות בין-אישיותיות (כמו חוסר שביעות רצון מהתנהגות המטפל או ממאכל מסוים) עלולות לגרום להתפרצויות בקרב חולי שיטיון. כמו כן, גורמים סביבתיים רבים כגון מקומות סגורים, בידוד, מניעת גירוי חושים (היעדר מכשיר שמיעה, משקפיים מתאימים) עלולים להחמיר את התסמונת.
- כפי שהוזכר לעיל, תרופות רבות, בייחוד אך לא רק, תרופות בעלות פוטנציאל אנטי-כולינארגי עלולות לגרום להופעת דליריום. 



סקאלות לאבחון סהפ"ש
קיימות יותר מ-30 סקאלות שונות להערכת ביטויים של סהפ"ש. בין המוכרות ביותר והשימושיות ביותר אפשר למנות את:
- Cohen-Mans?eld Agitation Inventory (CMAI) (31)
- Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q) (32)
- Behavioral pathology in Alzheimer's disease (BEHAVE-AD) (33)
בקישור http://www.neurotransmitter.net/alzheimerscales.html אפשר למצאו סקאלות אלה כמו גם סקאלות אחרות רבות להערכה.

בחלק ב' נדון בסוגיות של טיפול בסהפ"ש.


References
1. Finkel SI, Costa e Silva J, et al. Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia: A consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. Int Psychogeriatr. 1996;8:497–500.
2. Finkel S. The signs of the behavioral and psychological symptoms of dementia. Clinician 1998; 16(1): 33-42.
3. Wertman E, Brodsky J, et al. An estimate of the prevalence of dementia among community-dwelling elderly in Israel. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24:294-299
4. Overshott R, Burns A. Treatment of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 53-59.
5. Zaudig M. A risk-bene?t assessment of risperidone for the treatment of behavioral and psychological symptoms in dementia. Drug Safety.2000;23:183-95.
6. Devanand DP, Jacobs DM, et al. The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatr. 1997;54:257-63.
7. Lyketsos CG, Steinberg M, et al. Mental and behavioral disturbances in dementia: Findings from the Cache County Study on Memory in Aging. Am J Psychiatr. 2000;157:708-14.
8. Eichelman B. Neurochemical basis of aggressive behavior. Psychiatric Ann.1987;17:371-4.
9. Cohen D, Eisdorfer C, et al. Psychopathology associated with Alzheimer’s disease and related disorders. J Gerontol. 1993;48:M255-60.
10. Ala TA, Yang KH, Sung JH, Frey WH., 2nd Hallucinations and signs of Parkinsonism help distinguish patients with dementia and cortical Lewy bodies from patients with Alzheimer’s disease at presentation: A clinicopathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62:16-21.
11. McKeith I, Fairbairn A, et al. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of theLewy body type. Br Med J 1992; 305:673-678.
12. Miller BL, Darby A, Benson DF, et al. Aggressive, socially disruptive and antisocial behaviour associated with fronto-temporal dementia. Br J Psychiatry. 1997;170:150-4.
13. Cummings J, Duchen L. Kluver-Bucy syndrome in Pick disease: clinical and pathological correlations. Neurol 1981; 31:1415-1422.
14. Spruytte N, Van A, Lammertyn F. Predictors of institutionalization of cognitively-impaired elderly cared for by their relatives. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16: 1119-1128
15. Steele C, Rovner B, Chase GA, Folstein M. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients with Alzheimer’s Disease. Amer Jnl Psych. 1990; 147:1049-51
16. Stern Y, Mayeux R, Sano M, Hauser WA, Bush T. Predictors of disease course in patients with probable Alzheimer’s Disease. Neurology 1987;37:1649p53;
17. Paulsen JS, Salmon DP, et al. Incidence of and risk factors for hallucinations and delusions in patients with probable AD. Neurology 2000;54:1965–71.)
18. Brody JA. An epidemiologist views senile dementia – facts and figures. Am J Epidemiol 1982; 113:155-162.
19. Lyketsos CG, Steele C, Baker L, et al. Major and minor depression in Alzheimer’s Disease: Prevalence and impact. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;9:556-61.
20. Deimling GT, Bass DM. Symptoms of mental impairment among elderly adults and their effects on family caregivers. J Gerontol 1986; 41: 778-78.
21. González-Salvador T, Lyketsos CG, et al. Quality of life in dementia patients in long-term care. Int J Geriatr Psych.2000;15:181-9.
22. Rabins PV, Mace NL, Lucas MJ. The impact of dementia on the family. JAMA 1982; 248: 333-335.
23. Colerick EJ, George LK. Predictors of institutionalization among caregivers of patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 492-498.
24. Morriss RK, Rovner BW, Folstein MF, German PS. Delusions in newly admitted residents of nursing homes. Am J Psychiatry 1990; 147: 299-302.
25. O’Donnell BF, Drachman DA, Barnes HJ, et al. Incontinence and troublesome behaviors predict institutionalization in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992; 5: 45-52.
26. Ballard C, Waite J, Birks J. 2006. Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer’s Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1):CD003476.
27. Cohen-Mansfield J. Assessment of disruptive behavior/agitation in the elderly: Function, methods and difficulties. J Geriatr Psychiatry Neurol 1995; 8 (Suppl 1): 52-60.
28. O’Brien J, Caro J. Alzheimer’s Disease and other dementia in nursing homes: levels of management and cost. Int Psychogeriatr.2001;13:347-58.
29. Pautex S, Michon A, Guedira M, et al. Pain in severe dementia: self-assessment of observational scales? JAGS. 2006;54:1040-5.
30. Lane P. A pain assessment tool for people with advanced Alzheimer’s and other progressive dementias. Home Healthcare Nurse.2003;21:32-7.
31. Cohen-Mansfield J, Marx MS, Rosenthal AS. A description of agitation in a nursing home. Journal of Gerontology: Medical Sciences. 1989;44(3):M77-M84
32. Kaufer DI, Cummings JL, et al. Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the Neuropsychiatric Inventory.J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000 Spring;12(2):233-9.
33. Reisberg B, Auer SR, Monteiro IM. Behavioral pathology in Alzheimer's disease (BEHAVE-AD) rating scale.Int Psychogeriatr. 1996;8 Suppl 3:301-8


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©