שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > עדכונים בסוכרת - גליון מס' 4 > מהות הטיפול הסטנדרטי ברגל סוכרתית, ומקומן של טכנולוגיות מתקדמות
דצמבר 2011 December | גיליון מס' 4 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

מהות הטיפול הסטנדרטי ברגל סוכרתית, ומקומן של טכנולוגיות מתקדמות


ד"ר יוסף קלינמן מנהל מרכז סוכרת, בית החולים ביקור חולים, ירושלים

תקציר
עם הכנסת טכנולוגיות חדשות העוסקות בטיפול ברגל הסוכרתית לסל הבריאות, הוסר הלוט מפרק חשוב זה ברפואה, וכיום הוא נמצא במרכזה של עשייה נרחבת בשטח גם בקופות החולים וגם בבתי החולים. אך למרות זאת, ההחלטה מתי להפנות את החולה לטיפול בטכנולוגיות אלו, ומה מהותו למעשה של הטיפול הסטנדרטי בחולה עדיין לא הוגדרו דיין. במאמר זה ננסה למצב את הטכנולוגיות החדשות ולהגדיר כל מה שנחשב כיום כטיפול סטנדרטי בחולה הסובל מרגל סוכרתית, כל זאת לאור ההמלצות של הכינוס האחרון של רגל סוכרתית שנערך ע"י החברה העולמית לרגל סוכרתית, IWGDF, שהתכנסה השנה.

הקדמה
במונח רגל סוכרתית אנו כוללים סל גדול של תופעות, החל מתסמונת נוירוארתרופתית ע"ש Charcot, המשך בכיב סוכרתי, באוסטאומיליטיס של עצמות כף הרגל, בהפרעה בזרימה בכלי דם וכלה במצב לאחר קטיעה.
בכינוס האחרון של IWGDF (International Workgroup on the Diabetic Foot) – 2011, סוכם להגדיר רגל סוכרתית כמצב של זיהום עם כיב או הרס של המבנה הפנימי העמוק של כף הרגל, בשילוב נוירופתיה ו/או מחלת כלי דם פריפרית בגפיים תחתונות בחולים סוכרתיים (1).
רגל סוכרתית היא בעיה עם השפעה כלכלית על החולה, על משפחתו ועל החברה, ומכאן החשיבות למניעה ולריפוי מהיר ויעיל ללא נזק פונקציונלי, אשר יוציא את החולה ממעגל החיים היצרניים.

אפידמיולוגיה
כיום יותר ממיליון קטיעות נעשות בחולי סוכרת כל שנה. בממוצע, כל 30 שניות נקטעת רגל באיזשהו מקום בעולם אצל חולה סוכרתי. מחיר הריפוי של רגל סוכרתית בארצות המערב הוא בסדר גודל של 30,000-10,000 דולר, ואילו מחיר קטיעה הכוללת גם שיקום והתאמה לצרכים החדשים של החולה, המשפחה ומקומות העבודה והבילוי מגיע לסדר גודל של 100,000-60,000 דולר. כיב סוכרתי הוא הגורם העיקרי ב-85% מהמקרים לקטיעת גפיים. לפי "חוק ה-15", 15% מהחולים הסוכרתיים יסבלו מכיב בכף רגלם באיזשהו שלב בחייהם, 15% מהחולים הסוכרתיים יפתחו אוסטאומיליטיס, 15% של חולים עם כיב יעברו תוך 15 חודש קטיעה של גפה. כל שנה בממוצע יש כ-4 מיליון איש בעולם שמפתחים פצע סוכרתי חדש. יש לציין כי 80%-60% של כיבים אלו יחלימו, 15%-10% יישארו פעילים, 58% מהם מצויים ברגל, אך לא בכף הרגל. לפי "חוק ה-50", 50% מהקטיעות הן דרך עצמות השוק הגדולות או עצם הירך, 50% מהחולים יעברו קטיעה נוספת תוך פחות מ-5 שנים, 50% מהחולים צפויים למות תוך 5 שנים (2).
בבדיקת נטל התחלואה של חולי סוכרת בישראל על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות בשיתוף המועצה הלאומית לסוכרת, לפני שנה פורסם דו"ח המבהיר את המצב העגום. 78%-70% מכלל הקטיעות של הגפיים התחתונות שבוצעו בשנים 2007-1998 (לרבות קטיעות מטראומה) היו בקרב חולי סוכרת, כ-60% מהחולים שעברו קטיעה היו גברים, וכל שנה מספר הקטיעות גבוה יותר מאשר חולי הסוכרת, כלומר, כל חולה סוכרת עובר יותר מקטיעה אחת. מבחינת הגיל, שליש מכלל הקטיעות נמצא בגברים בגילים 74-65. מה שמעודד הוא שבהסתכלות על השנים 2007-2002, בחיתוך של כל הגילאים, ניתן לראות כי יש ירידה משמעותית במספר הקטיעות, דבר הנובע בין השאר משיפור בטיפול, באבחון ובמניעה (3).

גורמי הכיב
גורמי הכיב הידועים כוללים: מחלת כלי דם פריפרית, טראומה לרגל בשל הנעלה לא טובה, הליכה ברגליים יחפות, נפילות וחבלות, כולל חפצים זרים שנמצאים בתוך נעליים. כיב קודם או מצב לאחר קטיעה הוא גורם סיכון להתפתחות של כיב חדש. מבחינה ביומכנית, הגבלה בתנועתיות של מפרקים, התבלטות של עצמות בכף הרגל בשל קיצורי גידים, דפורמציות של כף הרגל ותסמונת Charcot`s Disease או Callus שהוא עור קשה הפועל בכף הרגל כמו מסמר, מגבירים את הנטייה לפתח פצע סוכרתי. לאחרונה, ניתן דגש רב יותר למצב הסוציו-אקונומי של החולה, מפני שנמצא כי במצב סוציו-אקונומי נמוך יש פחות גישה לטיפול רפואי רב תחומי, פחות היענות וזלזול בטיפול הרפואי המוצע, וחוסר וידע וחינוך מבחינת מה לעשות על מנת לטפל בבעיה כשהיא מתעוררת (4).

פתוגנזה
מחלת הרגל הסוכרתית מתפתחת משילוב בין מחלת כלי דם מאקרו-וסקולרית ומיקרו-וסקולרית. נוירופתיה תחושתית מקטינה את יכולת ההתגוננות של הגוף, מגבירה את הנטייה לטראומה לאזורים של עור קשה, ולבסוף נגמרת בכיב. הגבלה בתנועתיות המפרקים מגבירה את הלחץ בנקודות מסוימות בכף הרגל בזמן דריכה, ונוירופתיה מוטורית גורמת בין השאר לפגיעה בשרירים הקטנים בכף הרגל, שגם הם מגבירים את הנטייה לעיוותים ולהתפתחות כיב. נוירופתיה אוטונומית מורידה את הלחות הטבעית של כף הרגל, מורידה את היכולת להזיע, גורמת לעור להיות יבש דק וקשה ומתוך כך חשוף לטראומה ולכיב. מחלת כלי הדם משפיעה על כמות ההזנה לעור, גורמת לאטרופיה של העור ויחד עם יתר סוכר בדם כל הגורמים האלה מקטינים את היכולת לריפוי, ומגבירים את הנטייה להתפתחות כיב ולבסוף לקטיעה.
צריך לזכור ש"הקש ששובר את גב הגמל" ברוב המקרים הינו טראומה כלשהי, בעיקר של הנעלה לא נוחה ושפשוף של כף הרגל, גופים זרים הפוגעים בשלמות הרקמה, ומביאים למצב זיהומי מתקדם המסתבך לרוב ומגיע לקטיעה.

אבחנה מבדלת
לפעמים אנו מתקשים להבדיל בין כיב על רקע נוירואתי, לבין כיב על רקע איסכמי (ירידה באספקת הדם). הכיב הנוירפתי מתאפיין בחוסר כאב, למרות שהכיב יכול להיות גדול מאוד. גבולותיו מוגדרים מאוד, ההפרשה בתוכו משתנה, בדרך כלל היא לא גדולה, קיימת רקמת גרנולציה, ישנם אזורים של עור קשה בכמה מקומות ומצוי בעיקר באזורים נושאי משקל, כמו האזורים המטה-טרסליים בכף הרגל או בעקב, ובחולים עם הפרעת הליכה ושינויים אורתופדיים. לעומתם, הכיב האיסכמי כרוך בכאבים עזים ביותר, המוקלים על ידי הורדת הרגל ומוחמרים על ידי הגבהתה. גבולות הכיב חדים מאוד, כמות ההפרשה מתוך הכיב קטנה, הכיב נראה בדרך כלל יבש עם אזורים של נמק שחור או נמק לבן, במיטת הפצע אין זרימת דם בכלל, האזור נראה חיוור אפור-צהבהב, ללא רקמת גרנולציה בכלל. המקום האופייני לכיב איסכמי הוא באזורי בליטת עצמות שיש בהם לחץ, כמו בצדדים של אצבעות או בקצוות של אצבעות ובאזור המלאולוס הצדדי.

בדיקת כף רגל סוכרתית: הסתכלות
יש לראות את העור, צבעו, עוביו, ובאיזה מידה הוא יבש. יש לראות אם יש בקעים בעור, אם מתקיימת הזעה, אם ניתן לראות סימני זיהום, כיב, עור קשה או שטפי דם תת-עוריים. מבחינה שרירית, יש לראות אם יש שינויים מבניים, כמו אצבעות פטיש, בליטת יתר של העצמות המטה-טרסליות, תסמונת Charcot`s או ניוון שרירים. מבחינה נוירולוגית יש לבצע בדיקה באמצעות מונופילמנט ע"ש ויינשטיין. נוסף על כך, יש לבדוק תחושת ויברציה, כאב של סיכה ורפלקסים. מבחינת כלי דם יש לבדוק אם קיימים דפקים, וכן לבצע בדיקת ABI. אם החולה פיתח כיב, יש להגדיר את מצב חומרת הכיב לפי סקלת Wagner או Texas.

הטיפול ברגל סוכרתית
חשוב שהטיפול בכף רגל סוכרתית ייערך במרכז שיש בו צוות רב תחומי, שכולל רופא סוכרת, אחות סוכרת המטפלת בפצעים, תזונאית, עובדת סוציאלית ובשילוב של כירורג אורתופד, רופא כלי דם, פלסטיקאי, רופא עור. חשוב כי למרכז יהיו גם יכולות לבצע בדיקות מיקרו-ביולוגיות, בדיקות דימות מתקדמות, כמו PET, MRI ,CT PET וטיפולים פולשניים וסקולריים.
כאשר מצבו של החולה משתפר, והכיב הולך ונעלם, כולם מרוצים. אבל באחוז נמוך
(15%-5%) מצב הכיב לא משתפר ו/או החולה הולך ומידרדר מבחינה קלינית, מטבולית עם כאבים עזים והפצע לא מחלים. זהו השלב שעלינו לבצע הערכה סיסטמטית לפי אלגוריתם מובנה, על ידי הצוות הרפואי על מנת לוודא כי מיצינו את אמצעי הטיפול הסטנדרטיים.
פצע הנמשך יותר מחודשיים, למרות טיפול אינטנסיבי ברמת הקהילה, מוגדר כפצע קשה ריפוי. ב-5/6/2011 פורסם חוזר מנכ"ל הקובע את הרמות הארגוניות שיש להפעיל לריפוי פצע מסוג זה.
חוזר מנכ"ל הקובע את הרמות הארגוניות שיש להפעיל לריפוי פצע סוכרתי
קבוצה א: ברמת המרפאה הבסיסית בקהילה, בהם הטיפול ניתן על ידי רופא משפחה, ובהתייעצות עם רופא מומחה ממרפאת פצע. האמצעים העומדים לרשות המרפאה כוללים: טיפולים מקומיים, חבישות בסיסיות, הטרייה ומעקב.
אם הטיפול לא הביא להבראת הפצע, החולה מופנה לטיפול בקבוצה ב.
קבוצה ב: ייעוץ במרפאה מקצועית מחוזית לטיפול בפצע, שם נמצא צוות רב תחומי המאפשר שימוש בחבישות מתקדמות, לרבות גבסים ומנעלים, טיפול בתת-לחץ שלילי, טיפול במקרופאגים, טיפול באוזון, טיפול ברימות זבובים - כל אחת מהטכנולוגיות תינתן בהתאמה לשיקול הדעה הרפואי.
קבוצה ג: אם הטיפולים האלה כשלו, החולה מועבר לטיפול בקבוצה ג שהיא קבוצה של טיפול בית חולים הכולל את כל הצוותים המולטי-דיסציפלינריים הדרושים וגם טיפול בתא לחץ או טיפולים אחרים בהתאם לשיקול הדעת הרפואי.
חוזר זה הוא מעט המכיל את המרובה, והנסתר רב בו על הנגלה. מאחר שהוא לא מספק עבורנו אלגוריתם טיפולי לבחירה בכל אחת מהטכנולוגיות המתקדמות האלו וכן טכנולוגיות אחרות, הן ניתנות בהתאם לניסיון של כל מרכז ובהתאם לשיקול דעת הרופא המטפל, בזה אחר זה, בבת אחת או בכלל לא.

הערכה לטיפול סטנדרטי ברגל סוכרתית המבוססת על מסקנות ה-IWGDF 



כדי ליצור אחידות וסיסטמטיקה בהחלטות ובשיקולים הטיפוליים, להלן טבלת הערכה לגבי טיפול סטנדרטי המבוסס על מסקנות ה-IWGDF בכינוסו האחרון (טבלה 1):
1. בחינת מצב זרימת הדם
כאשר הכיב הופך להיות כרוני ולא מגיב לטיפול סטנדרטי, יש לוודא כי זרימת הדם לאזור הפצע היא מספקת. ברוב המקרים יש לבצע תחילה דופלר - אולטרה-סאונד. מומלץ להיעזר ב-CTA או ב-MRA ומשם להמשיך לפי הצורך לביצוע PTA או ניתוח מעקף של כלי הדם. הדיון בבחירת שיטת הרה-וסקולריזציה הוא נושא שלעצמו ראוי למאמר, והקורא מוזמן לעיין במקורות (7-5).
2. טיפול בבצקת
יש צורך לטפל בנפיחות של הרגל. נפיחות של הרגל מקטינה את זרימת הדם, מונעת סילוק של רעלים מתוך החלל הבין-תאי, ומתוך כך גם פוגעת בריפוי פצע. על מנת להקטין את הנפיחות יש צורך להשתמש בתרופות דיורטיות או בתא לחץ חמצן גפתי אשר נוסף על תחומי פעילות רבה מסוגל גם לבצע דחיסה וסחיטה של רגל עם בצקת (8).
3. טיפול בכאב
היענות החולה לטיפול חשובה ביותר, ולכן יש חובה להפחית כאב. הכאב כשלעצמו מגביל תפקוד, מגביר חרדה, גורם לקושי בשינה, עייפות, ומביא לשחיקה נפשית. לכן מומלץ לתת טיפול ביד נדיבה כך שהחולה יסבול ממינימום כאבים וישתף פעולה.
4. טיפול בזיהום
יש לבחון אם קיים זיהום פעיל בפצע. כעיקרון, פצע לא מזוהם אינו דורש טיפול אנטיביוטי. יש לנסות תמיד לכוון לספקטרום הצר ביותר בהתאם לגורם הבעיה. אם קיים אוסטאומיליטיס, רצוי לבסס את הגורם המזהם על ביופסיית עצם לתרבית או על תרבית מעומק הפצע. יש צורך לטפל בזיהום בצורה אגרסיבית או על ידי מתן תרופות פומיות או על ידי טיפול תוך-ורידי. צילומי עצמות, CT, מיפוי עצמות, MRI ו-SPECT מסייעים באבחנה של אוסטאומיליטיס. הטיפול הראשוני הוא תמיד אמפירי וחייב לכסות STAPH, בעיקר MRSA, STREP, ובזיהומים קשים יש לקחת בחשבון גם חיידקים גרם-שליליים. בזיהומים קשים, כמו כן, מומלץ טיפול תוך-ורידי תחילה, ובמידת האפשר בהמשך להעביר לטיפול פומי עם תרופות בעלות דרגת חדירות גבוהה לתוך הרקמה. זמן הטיפול המומלץ הוא שבוע עד שבועיים לזיהומים קלים עד בינוניים, בזיהומים קשים של רקמות הטיפול יכול לקחת
כ-4 שבועות, ובזיהומים בעצם ההמלצה היא טיפול של 6 שבועות. בשלב שבו הכיב והזיהום בעצם הופך להיות כרוני, יש הרבה פרוטוקולים שונים, וישנה המלצה לטיפול אנטיביוטי ממושך של חודשים. הטיפול האנטיביוטי המקומי, חשיבותו מצומצמת, והיא נועדה בעיקר להסרת הביופילם והתמודדות עם החיידקים המושקעים בתוכו. הניסיון הטיפולי בגורמי גידול כמו GCSF ברגל סוכרתית הוא מוגבל. בסקירה שביצענו לפני מספר שנים על דגימות של פצעי סוכרת ממרכז הסוכרת שלנו, ניתן לציין כי חולים עם זיהום ראשון ללא טיפול אנטיביוטי קודם, החיידק המצוי הוא סטרפטוקוקוס, אנטרוקוק ואנטרובטר. אם החולה חוזר עם פצע לאחר שכבר בעבר קיבל בגינו טיפול אנטיביוטי, אוכלוסיית החיידקים בפצעו תשתנה, והחיידקים השכיחים הם ה-STAPH MSRA (של הקהילה), אנטרובקטר ופסאודו-מונס. בקרב חולים שלא עברו קטיעות קודמת, והתקבלו בשל פצע סוכרתי חדש, ספקטרום החיידקים שלהם יהיה דומה לזה של חולים שלא קיבלו אנטיביוטיקה. לעומת זאת חולים שעברו קטיעה קודמת, ומגיעים עם פצע חדש למרות שבפצע הנוכחי לא קיבלו טיפול אנטיביוטי, אוכלוסיית החיידקים שלהן תהיה דומה לחולים שקיבלו אנטיביוטיקה קודמת. הגישות הטיפוליות באוסטאומיליטיס של כף הרגל הסוכרתית שנויות במחלוקת. קיימת הגישה השמרנית הטוענת כי ניתן להשאיר בתוך כף הרגל עצם נגועה ועצם זאת תבריא ע"י טיפול אנטיביוטי ממושך. השארת העצם יש בה יתרונות רבים הכוללים שמירה על שלמות כף הרגל המקטינה את הסיכוי להתפתחות של מחלת Charcot`s שהיא מחלה קשה ומגבילה את הניידות. הזמן לאמבולציה הוא קטן יותר, ומתוך כך לא מתפתחת אטרופיה של שרירי כף הרגל ולא אוסטאופורוזיס מקומית החושפת את הרגל לשברים. בניגוד לגישות השמרניות הגורסות טיפול ממושך אנטיביוטי באוסטאומיליטיס, קיימות גם גישות אגרסיביות המצביעות על היתרון של הוצאת העצם הנגועה עם קטיעה הנדרשת מכך, ו/או השתלת צמנט בבנייה של העצם הנגועה במקום העצם החסרה. הקורא המתעניין מוזמן לעיין במקורות על מנת להרחיב את הידע (10,9).

5. טיפול במצב המטבולי
כפי שכבר ציינו, אצל חולה הסוכרת המפתח כיב, לעתים קרובות מאוד המצב מוחמר בגלל חוסר איזון מטבולי, ולכן דעת המחבר חולה עם כיב סוכרתי מסמן אי ספיקה רקמתית, ויש צורך בהתחלת טיפול באינסולין, גם כדי לאזן את ההיפרגליקמיה של החולה בצורה המיטבית ביותר, וכמו כן האינסולין בהיותו הורמון אנבולי יוכל לסייע רבות לשיקום הרקמה הפגועה. אחת הנקודות הנזנחות בטיפול המטבולי של החולה היא העובדה כי חלק ניכר מהחולים נמצאים במצב תת-תזונה בגלל המחלה הפעילה, בגלל הכאב הנמשך, בגלל התרופות הרבות הניתנות (אנטיביוטיקות ושיכוך כאבים), התיאבון של החולה יורד, ומצבו המטבולי מידרדר עד כדי הגעה למצב של תת-תזונה. לכן יש צורך למתן של תוספי תזונה, תיקון חמצון על ידי מתן דם או זריקות של אריתרופויטין עם ברזל אשר מהווים את הקביים שבעזרתם החולה יכול להחלים. יש צורך במעקב צמוד וממושך אחרי החולים האלה.
6. טיפול מקומי
כפי שציינו בהתחלה, אחד המרכיבים החשובים בהיווצרות הפצע הסוכרתי הוא לחץ וטראומה באזורים רגישים בכף הרגל, ולכן כחלק נפרד מטיפול בכיב הסוכרתי מומלץ להוריד לחץ מאותו אזור. ניתן לבצע זאת על ידי מדרסים, נעליים, גבסים מיוחדים (Contact Cast), נעלי Air Cast, קביים, כיסא גלגלים ועד למצב של מנוחה שלמה במיטה. יש לזכור כי העברת החולה למצב של מנוחה שלמה הוא גם בעל אפקט נפשי על החולה, מצד אחד, וגם גורם לאוסטאופניה ואטרופיה של שרירים באזור הפצע, מצד שני, דבר שעשוי לחשוף אותו לנטייה לשברים לאחר מכן ולחידוש הפצע שוב. קיימים היום בשוק תכשירים ומכשירים רבים. חידוש מעניין שיצא לאחרונה הם
נעלי סירה Double-Rocking Shoes, ((MBT Shoes, נעלי דארקו, שלגביהן קיימות דעות שונות. נוסף על הנעלה, יש להקפיד גם על גרביים, עדיף גרביים תרמיות בתקופות הקרות של השנה ללא לחץ שיכולות גם למנוע הזעה, ואותן יש לדאוג להחליף בצורה סדירה יום-יומית.
7. טיפול מקומי
הטיפול המקומי בפצעים עבר מהפך. עד סוף שנות 1980 היה מקובל כי פצע יכוסה בחבישה יבשה עם גזה ופלסטר, במטרה לעצור דימום, לספוג הפרשות, להקל את הכאב, ולמנוע מהפצע להזדהם בקלות. בעקבות סדרת עבודות שנעשתה בסוף שנות ה-70, ניתן היה להוכיח בצורה החלטית כי לחבישה רטובה יש יכולת ריפוי טובה יותר מאשר לחבישה יבשה, גם בפצע חריף וגם בפצע כרוני. ולכן בשנים של 2000-1980 ניתן לראות סדרה ארוכה של תכשירים לחבישה שמסוגלים לשמור על לחות של העור בפצע. החל משנות ה-2000, נכנסנו לעידן חדש של חבישות פעילות, שמכילות גורמי גידול, תרופות אנטי-מיקרוביאליות, חומרים אנזימטיים, אנלגטיים וחבישות רקמה של החולה או מבנק עור. חבישה סגורה באמצעים אלו מגבירה את חיות התאים, מאפשרת להם להשתנות ולגרום להפרשה של פקטורי גידול, אנזימים פרוטאוליטיים, כולל קולגנז, שגורמים להטריה אוטוליטית (על ידי פירוק קולגן, תאים וחיידקים), לעלייה בכמות הקרטינוציטים הנודדים משולי הפצע ומאפשרים אפיתליזציה מהירה יותר יחד עם גורמי גידול נוספים המופרשים, כמו ה-PDGF, TGF-BETA ו-EGF.
עדיין לא נמצאה החבישה האידאלית שתוכל לשמור על סביבה לחה, תעורר את תהליך ההבראה של הרקמה, תהיה מסוגלת לבודד את הפצע מבחינה תרמית ולשמור על טמפרטורה קבועה שלו, חבישה שאיננה דורשת החלפות תכופות, לא רעילה, לא אלרגנית, איננה נדבקת לשולי הפצע (כך שבהורדה אינה גורמת לטראומה של האפיתל החדש), ניתנת להסרה בקלות, מסוגלת לספוח הפרשות בכמות גדולה, מאפשר חדירה של חמצן ולא חיידקים, קלה לשימוש וגם לא יקרה.
מה שקובע איזה מהמגוון העצום של תחבושות שישנן היום ייבחר לטיפול בפצע הוא המצב שלו: אם הפצע הוא שטחי או עמוק, אם הוא נקרוטי, אם יש לו הרבה מאוד הפרשה, אם מתרחש תהליך גרנולציה או אפיתליזציה. יש לשים לב לריח שמופיע מתוך הפצע, ולראות במידת האפשר את החיידקים שצומחים בו. כיב נמקי נראה שחור, מכוסה באפידרמיס מת (אם כי לפעמים יכול להיראות לבן). כיב מפריש הוא זה שכולל שכבה עבה של הפרשה בצבע ירוק בדרך כלל. תהליך גרנולציה בתוך הפצע מתבטא באזורים של אודם, כמו נבט על פני שטח הפצע, ותהליך האפיתליזציה נראה כגבולות ורדרדים שמתחילים משולי הפצע כלפי פנים. ברוב הפצעים הכרוניים על פני שטח הפצע מתפתחת שכבה הנקראת בשם ביופילם, והיא זו שמפריעה לפצע להחלים. באזור זה ישנה הפרשה מרובה, סמיכה, שהחמצון בתוכה הוא נמוך, החיידקים בתוכו חיים בצורה מבודדת, ולא מתאפשרת חדירה של תאי הריפוי וקרטינוציטים לתוכו. גם אנטיביוטיקה לא מגיעה לשם, והגוף איננו מסוגל לנקות שטח זה. כיום הגישה לטיפול בביופילם היא כירורגית על ידי הטרייה, אם כי יש ניסיונות של טיפול בג'לים מיוחדים הכוללים חומרים אנטיביוטיים אחדים. בין התכשירים המתקדמים נציין את הפולימם הבנוי כסנדוויץ' הכולל שכבת פולימר הידרופילית – פוליאוריטן המשמש כנשא, F-68 המשמש כחומר ניקוי, גליצרין השומר על הלחות ומונע הידבקות לפצע, ועמילן רפואי המשמש כסופג. כל זה בנוי על ממברנה חדירה-למחצה, המאפשרת חילוף גזים באזור הפצע ומונעת זליגת הפרשות החוצה. על בחירת החבישה המתאימה בהתאם למצב הפצע ראה איור 1. 



טיפול בטכניקות מתקדמות
אם הבירור והטיפול הסטנדרטי בפצע נכשלו, זהו המקום לשלב טכניקות מתקדמות. כל אחת מהן באה לפתור בעיות ספציפיות, מצד אחד, וצריכה להתחבר לטיפול הסטנדרטי, מצד שני. מספר הטכניקות המתקדמות הוא רב, וכל הזמן צצות טכניקות חדשות, מאחר שעדיין לא נמצאה הטכניקה האופטימלית. דיון בהרחבה על הטכניקות החדשות יופיע בכתבה נפרדת.

סיכום
הפצע הסוכרתי מהווה עד היום אתגר טיפולי. לראשונה פה מוצע אלגוריתם טיפולי סיסטמטי המאפשר גישה מקיפה המאגדת את האמצעים והשיטות הסטנדרטיות, ומתווה את הדרך לטיפול המשכי בטכניקות מתקדמות משלימות. על המטפל תמיד לשאול את עצמו אם מיצה את הטיפול המקובל לפני שהוא מפנה את החולה לטיפול בטכניקה מתקדמת יותר ויקרה. 

References
1. The global burden of diabetic foot disease. Lancet special issue of diabetic foot 2005
2. http://www.diabeticfoot.nl/content/view/34/55/
3. המרכז הלאומי לבקרת מחלות בשיתוף המועצה הלאומית לסוכרת, נטל התחלואה בסוכרת בישראל, דווח 2009, ניסן תש"ע 2010 פרסום 236
4. Boulton AJM, et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment. A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008;31(8):1679
5. Enoch S, Grey JE, Harding KG. Non-surgical and drug treatments. BMJ 2006;332:900-903
6. Neville RF. Open Surgical Revascularization for Wound Healing: Past Performance and Future Directions. Plast. Reconstruct. Surg. 127(Suppl):154:2011
7. Mills JL, Lucas LC. Critical Evaluation of Endovascular Surgery for Limb Salvage. Plast Reconstruct. Surg 2011;127 (Suppl):163
8. Kleinman Y, Cahn A. Conservative management of Achilles tendon wounds in diabetic patients. A retrospective analysis, with extended follow-up. Ostomy Wound Management 2011;57(4):32-40
9. Rao N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating Osteomyelitis: Antibiotics and Surgery. Plast Reconstruct Surg 2011;127(Suppl):177
10. Byren I, et al. Pharmacotherapy of diabetic foot osteomyelitis. Exper Opin Phamacother 2009;10: 3033-3047
11. Odland GF. The fine structure of the interrelationship of cells in the human epidermis. J Biophys Biochem Cytol 1958;4:529–538
12. Winter G. Formation of the Scab and the Rate of Epithelisation of Superficial Wounds in the Skin of the Young Domestic Pig. Nature 1962;193:293
13. Kim JK, Saliba L, Smith MJ. Normal saline wound dressing - is it really normal? British Journal of Plastic Surgery 2000;53:42-45
14. Jones AM, San Miguel L. Are Modern Wound Dressings a clinical and cost effective alternative to the use of gauze. Journal Wound Care 2006;15
15. San Miguel L, et al. Economics of pressure-ulcer care: review of the literature on modern versus traditional dressings. Journal of Wound Care 2007;16
16. Sharman D. Moist wound healing: a review of evidence, application and outcome. The Diabetic Foot 2003;6:112

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©