שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 23 > שימוש במדבקות פנטניל במינון חלקי לעומת המינון הניתן בשוק
דצמבר 2011 December | גיליון מס' 23 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

שימוש במדבקות פנטניל במינון חלקי לעומת המינון הניתן בשוק


ד"ר מירטה גרינבאום, פרופ' פסח שורצמן היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, המחלקה לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, שירותי בריאות כללית, מחוז הדרום

רקע מדעי
פנטניל הוא אופיואיד סינתטי חזק בעל אפיניות גבוהה לרצפטור אופיואיד mu. תכשיר זה נמצא בשימוש נרחב בהרדמה, לשיכוך כאב לטווח קצר, לשיכוך כאב לטווח ארוך ולסדציה. פנטניל הוא תכשיר יעיל לטיפול בכאב אקוטי וכרוני זה שנים רבות. זמן התחלת הפעולה של פנטניל הוא קצר (תוך 1.5 דקות). הוא חודר לרקמות בקלות, ודרך המתן המקובלת היא לרוב תוך-ורידית ((IV, תת-עורית, לספיגה בתוך רירית הפה והאף ודרך העור (כמדבקה הנצמדת לעור) (1).
מחקרים שהשוו ישירות פנטניל למורפין הראו שפנטניל חזק פי 300 ממורפין. המשקל המולקולרי הנמוך, הפוטנטיות הגבוהה והמסיסות הגבוהה בשומן (ליפופיליות) של פנטניל מאפשרת ספיגה דרך הריריות וגם מתן דרך העור על ידי מדבקות, (Transdermal Therapeutic System) TTS (1).
המדבקה משחררת את התכשיר בקצב קבוע של 12-100 מק"ג/שעה. יכולת השחרור תלויה בשטח הפנים של ה-TTS המודבקת לעור. לאחר ההדבקה יש הצטברות בעור ובשכבה התת-עורית, כך שיש עיכוב של 48-17 שעות עד להגעה לרמות קבועות בפלזמה. המדבקה מתוכננת לשחרור בקצב קבוע ל-72 שעות. לרוב, לטמפרטורת העור ולזרימת הדם הפריפרית אין השפעה על רמת השחרור מהמדבקה, עם זאת אם חום הגוף מגיע ל-C°40, הספיגה יכולה לעלות ב-33% (1).
לאחר הגעה לרמה קבועה בפלזמה הרמה נשמרת במהלך פעילות המדבקה (לרוב 72 שעות), אף על פי שבחלק מהמחקרים רמה קבועה הושגה רק לאחר מתן המדבקה השנייה. לנוכח הטיטרציה האיטית והנחיצות להשתמש בתרופות נוספות, לא מומלץ להתחיל במינון גבוה מ-25 מק"ג/שעה. רמות שיא בפלזמה (2) (Cmax) מושגות אחרי 48-12 שעות מאז ההדבקה, והן g/Lµ 0.69-2.6 במתן מינון של 25 מק"ג/שעה ו-100 מק"ג/שעה, בהתאמה. נצפתה שונות גבוהה בין מטופלים ובאותו מטופל לגבי השגת מינון ורמות קבועות בפלזמה. השונות האפשרית בקרב חולים היא 75%-2.8% (1).
פירוק הפנטניל הוא כבדי ועלול להשפיע על הריכוז ועל חיי התרופה בסרום. 10% מהתרופה מופרשים ללא שינוי דרך הכליות. ה-90% הנותרים עוברים תהליכים כימיים בשני שלבים: שלב ראשון דרך ה-Cytochrome P450 סוג 3A4, ושלב שני ההופך את החומר למסיס במים דרך גלוקורונידציה. רמות פנטניל בדם הן תוצאה של מבנה המדבקה, הספיגה ופינוי התרופה מהגוף (1).
פינוי הפנטניל ארוך יותר בדרך מתן של מדבקה לעומת הפינוי במתן תוך-ורידי, זמן מחצית חיים שלו הוא 25-13 שעות ופי שלושה גבוה יותר ממחצית חייו במתן תוך-ורידי. גיל לא השפיע על הספיגה, אך זמן הפינוי ומחצית החיים לאחר הורדת המדבקה היה משמעותי גבוה יותר במבוגרים מאשר בצעירים (43.1 שעות לעומת 20 שעות, p<0.05)(1).
אינטראקציה של פנטניל קיימת עם כל התרופות המעכבות ציטוכרום 450P שהוא, כאמור, הציטוכרום הפעיל במטבוליזם של הפנטניל. ייתכנו תוצאות הפוכות, כמו האצת המטבוליזם של הפנטניל או האטה, ולפיכך ליעילות אנלגטית משתנה (1).
לפנטניל אין מטבוליטים פעילים והפרמקוקינטיקה אינה מושפעת מתפקודי כליה או מתפקודי כבד ירודים. כך היכולת לגרום רעילות לחולים עם בעיות כליה היא נמוכה יותר. תופעות הלוואי השכיחות ביותר למדבקה הן זהות ליתר האופיואידים. עם זאת, במתן דרך העור של פנטניל נצפו פחות תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות (פחות עצירות, בחילות והקאות). כמו כן, נצפתה עלייה באיכות השינה וערנות הבוקר. ייתכן שימוש לרעה, כמו בכל האופיואידים, ועל הרופא להיות מודע לסימני אזהרה (1).


התייחסות לקבוצות מיוחדות
אצל קשישים ידוע על ספיגה פחותה דרך העור בהשוואה לאוכלוסייה צעירה מ-65 שנים. בילדים הפרמקוקינטיקה היא דומה לזו של מבוגרים. אצל יילודים ידוע על ספיגה גבוהה יותר דרך העור (3,2). שימוש בפנטניל אצל ילדים תואר במקרי סרטן, אנמיה חרמשית, כאב כרוני וטיפול פליאטיבי. רבים מהם זקוקים למינון קטן מה-12 מ"קג'שעה שקיים בשוק (1).

מדבקות פנטניל
מדבקת פנטניל בנויה על רשת Matrix (Transdermal Therapeutic System) ללא כיס מאגר עם תרופה וללא שכבת סינון. שיטת המטריקס מבוססת על רשת של Polyacrylate עם פנטניל שנדבק ישירות על העור, והשילוב של הרשת וה-Stratum Corneum של העור מאפשר ספיגה מבוקרת בקצבה. יש גם שכבה דביקה עם חומר שמונע בריחת פנטניל מהרשת (5-1). המינונים הקיימים הם הבאים: 12.0, 25, 50, 75, 100 מק"ג/שעה. על אף מגוון המינונים הקיים, לעתים יש צורך בטיטרציה איטית יותר מ-12 מק"ג/שעה בחולים מסוימים, כמו קשישים או ילדים.
בטבלה 1 ניתן לראות את כמות הפנטניל המשוחררת מכל מדבקה בשעה יחסית לשטח המדבקה (3). 




האם ניתן לחתוך את המדבקות כדי לתת מינון נמוך יותר?
קיימות עבודות מחקר בודדות בנושא. עבודה מ-1997 קבעה שהגיוני שניתן לחצות את המדבקות לקבלת מינון נמוך יותר. היא התבססה על סדרת מקרים שהשתמשו במדבקות קלונידין לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (4). עבודה נוספת (5) בדקה את שיטת אפליקציית המדבקה כשרק חצי ממנה במגע עם העור ובדקה רמות פנטניל בדם ב-32 מטופלים. בדיקת הרמה בדם בוצעה בעבודה זו אחרי 46 עד 72 שעות זמן הדבקת המדבקה. הרמה בדם הממוצעת באלה שקיבלו תרופה מחצי מדבקה –Occluded Patchpartial – הייתה 50% מאלה שנחשפו לשטח מלא של מדבקת הפנטניל. מאמר סקירה בנושא שימוש בחלק מהמדבקה להשגת מינון חלקי אצל ילדים, מציין שמניסיונם של המחברים לא נמצאו תופעות לוואי בשימוש חלקי במדבקה, ואף אחד מהילדים לא צרך יותר מנות הצלה (6). למרות מיעוט מחקרים בנושא, חלק גדול מההוספיסים בעולם משתמשים בפרקטיקה בשיטת חציית המדבקה להשגת מינונים נמוכים יותר, ואף פורסמו הנחיות בנושא, המדגישות שהדבר פועל על פי הניסיון (7). את המדבקה כדאי לחצות באלכסון (ציור 1). 



באלו מקרים יש לשקול שימוש במינון חלקי של מדבקות פנטניל לעומת המינון בשוק?
כפי שידוע, התגובה לאופיואידים היא אינדיווידואלית, ספציפית לכל חולה ושונה מאופיואיד אחד למישנהו. גברת א' יכולה לפתח תופעות לוואי משמעותיות במינון נמוך של תכשיר אופיואידי, ומר ג' לא יפתח כלל תופעות לוואי במינון גבוה פי 20 של אותו תכשיר אופיואידי. לעומת זאת, גברת א' לא תפתח תופעות לוואי כלל במינון גבוה מאוד של תכשיר אופיואידי אחר.
לפני מספר חודשים טיפלנו בחולה בסרטן שד בת 50 שעברה דיסקציה של בלוטות בבית השחי וסבלה מכאב נוירופתי קשה. חולה זו טופלה בין השאר באופיואידים שונים, ולכולם פיתחה תופעות לוואי משמעותיות, פרט למדבקת פנטניל שאיתה הרגישה מנומנמת מאוד במינון התחלתי של 12 מק"ג/שעה. התחלת טיפול בחצי מדבקת פנטניל של 12 מק"ג/שעה ועלייה הדרגתית הביאה לאיזון כאב טוב. באותו האופן אנו נזקקים לעתים למינונים לא קונבנציונליים גם בילדים קטנים מאוד ובקשישים.


References
1. Opioids in Cancer Pain 2nd Edition. Eds: Davis MP, Glare P, Quigley C, et al. Oxford University Press 2009;11:175-192
2. Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997;53(1):109-138
3. Lee HA, AndersonPO. Giving partial doses of transdermal patches. Am J Health Syst Pharm 1997;54:1759-1760
4. Kokubun H, Matoba M, Okazaki M, et al. Evaluation of the 2.5 mg fentanyl patch, applied using the half-side application procedure in patients with cancer pain. YakugakuZasshi 2008;128(3):447-450
5. Mitchel A, Pharen D, Howard S’, Smith MD. Applying partially occluded fentanyl transdermal patches to manage pain in pediatric patients. J Opioid Manage 2010;6(4):290-294
6. http://www.drugs.com/pro/fentanyl-transdermal.html
7. http://www.yacpalliativecare.co.uk/documents/download62.pdf


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©