שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 23 > הערכת הכאב ואיכות החיים של חולי כאב כרוני המטופלים בקנביס
דצמבר 2011 December | גיליון מס' 23 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הערכת הכאב ואיכות החיים של חולי כאב כרוני המטופלים בקנביס


יעל רץ, סימון ארוטיוניאן, גילה רוזן, יעקב עזרא, רם ליוואי, אליעד דוידסון היחידה לשיכוך כאב, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

* עבודה זו בוצעה כחלק מן הדרישות לקבלת תואר דוקטור לרוקחות קלינית של יעל רץ

כאב כרוני
כאב מוגדר ככרוני אם הוא נמשך מעבר לזמן הנדרש להחלמת הגוף מפגיעה. הגדרות אחרות מתייחסות למשך הזמן עצמו, ובמקורות שונים משך זמן זה נאמד בשלושה עד שישה חודשים. נמצא כי כ-20 אחוזים מהמבוגרים סובלים מכאב כרוני, וכי כאב הוא הסיבה לכ-20 אחוזים מן הביקורים אצל הרופא המטפל, ולכ-12 אחוזים מן המרשמים לתרופות. נוסף על הכאב עצמו, תסמונת זו כרוכה לרוב בפגיעה תפקודית, בעקה נפשית (דיכאון ו/או חרדה) ובהפרעות שינה. כשמונים אחוזים מן הסובלים מכאב כרוני דיווחו כי הכאב מפריע לתפקוד היום-יומי שלהם, וכשני שלישים מהם דיווחו כי הכאב השפיע לרעה על הקשרים החברתיים שלהם. בארצות הברית נאמדה העלות הקשורה בכאב בלתי מטופל או כזה שאינו מטופל במידה מספקת בכ-100 מיליארד דולר לשנה למשלמי המסים ולמעסיקים. למרבה הצער, כ-60 אחוזים מן המטופלים ממשיכים לסבול מכאב גם לאחר שנתיים ואפילו לאחר חמש עשרה שנות טיפול (2,1).

קנביס
מקור הקנביס בצמח Cannabis Sativa המכיל יותר מ-60 קנבינואידים שהם תרכובות ליפופיליות בעלות משקל מולקולרי נמוך. בשנת 1963 אופיין המבנה המרחבי של הקנבינואיד הראשון, Cannabinol. שנה מאוחר יותר בודד מהצמח הקנבינואיד העיקרי המוכר כבעל פעילות פסיכואקטיבית
Δ9-THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol) (3).
לקנבינואידים פעילות על מערכות פיזיולוגיות שונות והשפעה על תפקודים רבים כגון: זיכרון, בקרת תיאבון, גדילת תאים, לחץ דם, תגובות אימוניות, תהליך דלקתי ועוד. השפעת הקנביס על המערכות הללו קשורה בהפעלת המערכת האנדוקנבינואידית הכוללת רצפטורים וליגנדים. רצפטור CB1 מצוי בעיקר בתאי מערכת העצבים המרכזית (בקליפת המוח, בהיפוקמפוס, בגרעיני הבסיס, במוחון ובחוט השדרה). רצפטור CB2 מצוי בעיקר בתאי מערכת החיסון (בטחול, בשקדים בתימוס). נוסף על הרצפטורים, כוללת המערכת האנדוקנבינואידית ליגנדים, אשר המרכזיים שבהם הם Anandamide
ו-2-Arachidonoylglycerol (6-3). מקור הפעילות הפסיכואקטיבית של הקנביס הוא בעלייה ברמות דופמין במרכז התגמול במוח - מנגנון בלתי ישיר. נוסף על כך, הפעלת רצפטור CB1 מובילה לשחרור נוירוטרנסמיטורים נוספים, דוגמת (Gamma-Aminobutyric Acid) GABA, Glutamate ו-Serotonin (5). לשימוש הרפואי בקנביס היסטוריה ארוכה, וקיים תיעוד כתוב לו כבר לפני יותר מ-5,000 שנה (7).

קנביס וכאב
יעילות קנביס בטיפול בכאב נצפתה במחקרים פרה-קליניים רבים אשר הדגימו את יעילות החומר בהפחתת התגובה לגירוי כואב ולפגיעה עצבית. בהמשך, מחקרים קליניים שונים אשר בחנו את יעילות הטיפול בקנביס בסובלים מכאב כרוני, הציגו נתונים סותרים, אך בחלקם הדגימו יעילות מסוימת לטיפול זה, בפרט בבחינת התוויות כאב מסוימות. כך נצפתה יעילות בטיפול בכאב ממקור עצבי וכן קיים מידע התומך ביעילות הטיפול בתסמונת פיברומיאלגיה וכן בדלקת מפרקים ראומטית (10-8,3). מנגנונית, יעילות קנביס לטיפול בכאב מבוססת, ככל הנראה, על פעילותו של רצפטור CB1 בעיכוב העירור הנוירונלי ושל רצפטור CB2 בעיכוב התהליך הדלקתי. שני הרצפטורים הללו פזורים לאורך מסלולי הכאב, העולה והיורד, וההנחה היא כי הפעלתם על ידי אגוניסט קנבינואידי מובילה לשיכוך כאב (3).

היפותזה
הנחת היסוד העומדת בבסיס מחקר זה היא כי כאב כרוני הוא מצב עמיד לטיפול, וכי יש צורך בבחינת אפשרויות טיפול נוספות לאלו המשמשות כיום. קנביס הוא אפשרות טיפול חדשה באופן יחסי שנבחנה עד כה חלקית בלבד ועדיין אינה מבוססת מחקרית במידה מספקת.

שיטות העבודה
שאלון S-TOPS
גרסה מקוצרת של שאלון TOPS (Treatment Outcomes in Pain Survey). שאלון מתוקף אשר מכיל את ארבעת הקריטריונים הנדרשים לבחינת תוצאי טיפול בכאב כפי שנקבעו על ידי IMMPACT
(Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials).
S-TOPSכולל שמונה מדרגים:
1. עצמת הכאב
2. תפקוד פלג גוף תחתון
3. תפקוד פלג גוף עליון
4. תפקוד משפחתי/סוציאלי
5. תפקוד נפשי
6. הפרעות שינה
7. שביעות רצון המטופל מהטיפול
8. שביעות רצון המטופל מהתוצאים
תוצאות המדרגים מתקבלות באחוזים. יתרונם של השאלונים, המקורי והמקוצר, בכך שהם מאפשרים מעקב אחר מצבו של המטופל הבודד (11).
שאלון BPI (Brief Pain Inventory)
שאלון אשר פותח במקור להערכת עצמת כאב ומוגבלות הקשורה בכאב בחולי סרטן. בהמשך תוקף שאלון זה גם להערכת תוצאים אלו בחולי כאב שאינו ממקור סרטני (12).
שאלונים אלו משמשים ככלי מעקב אחר כל המטופלים ביחידה לשיכוך כאב בהדסה עין כרם, שבה בוצע המחקר.
ניתוח סטטיסטי
ההשוואה של תוצאות השאלונים לפני הטיפול בקנביס לתוצאות בזמן הטיפול בוצעה באמצעות מבחן T-Test מזיווג דו-צדדי. רמת המובהקות נקבעה כ-p<0.05.
ניטור תופעות לוואי
היות ושאלת תופעות הלוואי אינה מקבלת מענה בשאלון עצמו, לא בוצע מעקב אחר תופעות הלוואי בזמן הטיפול שאליו מתייחס השאלון. אולם, על מנת להתרשם מקיומן של תופעות לוואי וכן על מנת לאתר תופעות ראויות לציון, בוצע מעבר רטרוספקטיבי על גיליונות המרפאה של המטופלים, בתאריכים המתאימים לתאריכי מילוי השאלון ולתקופת הטיפול בקנביס, על מנת לאתר דיווחים על תופעות לוואי שתועדו ברשומה הרפואית.
תוצאים
* תוצא עיקרי (Primary End-Point): עוצמת הכאב הנמדדת בשאלון S-TOPS.
* תוצאי משנה (Secondary End-Points): שאר מדדי S-TOPS וכן מדדי BPI.
קריטריוני הכללה
במחקר נכללו מטופלים אשר התקיימו עבורם הכללים הבאים:
1. מטופלים שקיבלו רישיון לשימוש בקנביס במהלך שנת 2010.
2. מטופלים שמילאו לפחות שני S-TOPS עד חודש מרץ 2011.
קריטריוני אי הכללה
במחקר לא נכללו הבאים:
1. מטופלים שלא מילאו שאלוןS-TOPS בטרם החלו טיפול בקנביס (Baseline).
2. מטופלים שלא חלף פרק זמן מינימלי של 5 שבועות בין התאריך שבו קיבלו רישיון לשימוש בקנביס ובין תאריך מילוי שאלון S-TOPS השני שמילאו.
הסיבה לצורך בקריטריון אי ההכללה השני היא, שחלק מן השאלות בשאלון S-TOPS מתייחסות למצבו של המטופל בארבעת השבועות שקדמו לזמן מילוי השאלון.

תוצאות
במהלך שנת 2010 קיבלו 66 ממטופלי היחידה אישור לשימוש בקנביס, מתוכם כללה קבוצת המחקר 42 מטופלים שגילם הממוצע 47.5 (סטיית תקן - 16).
שאלון BPI מולא על ידי 11 מהמטופלים (הפער בין מספר המטופלים בקבוצת המחקר למספר המטופלים שמלאו את שאלון BPI הוסבר בפרק השיטות). מתוך כלל המטופלים, 12 (28%) היו נשים ותקופת המעקב ארכה בממוצע 150 ימים (סטיית תקן - 62). טבלה 1 מציגה את פילוח המטופלים על פי תסמונות הכאב השונות שהובילו לצורך בטיפול אנלגטי. 




תוצא עיקרי: מדרג תסמיני הכאב בשאלון S-TOPS
הדירוג הממוצע עבור התוצא העיקרי, מדרג תסמיני הכאב בשאלון S-TOPS, לפני הטיפול בקנביס ובהשפעתו מוצג בתמונה 1. השיפור המרבי שנצפה הוא ירידה בעוצמת הכאב בשיעור של 70.8% וההחמרה המרבית שנצפתה היא עלייה בעוצמת הכאב בשיעור של 16.6%. אצל 33 מהטופלים נצפתה הקלה בכאב, אצל שישה מהם נצפתה התמדה בעוצמת הכאב, ואצל שלושה נצפתה החמרה בעוצמתו. אנליזה post hoc של הנתונים הציגה עוצמה של 95% עבור התוצא העיקרי. 



תוצאי משנה: מדרגים 3,2 בשאלון S-TOPS
הדירוגים הממוצעים עבור ערכי מדרגים 2-3 בשאלון S-TOPS, מדרגי התפקוד הפיזי, לפני הטיפול בקנביס ובהשפעתו מוצגים בתמונה 2.
טווח השינויים במגבלת פלג גוף תחתון נע משיפור מרבי בתפקוד בשיעור של 50%, ועד החמרה מרבית של המגבלה בשיעור של 25%. אצל עשרים וארבעה מטופלים נצפה שיפור בתפקוד, אצל 12 מהטופלים לא נצפה שינוי במידת הלקות ואצל 6 נצפתה החמרתה. באשר למגבלות פלג גוף עליון, לא נמצא הבדל משמעותי בין מידת ההגבלה הממוצעת לפני השימוש בקנביס להגבלה בזמן השימוש בתכשיר. עם זאת, אצל 18 מהמטופלים נצפה שיפור במגבלה זו, אצל 15 נצפתה התמדת המגבלה ללא שינוי במידתה, ואצל 9 נצפתה החמרה. טווח השינויים - משיפור מרבי של %58.333 ועד החמרה מרבית של %33.333. 



הדירוגים הממוצעים עבור ערכי מדרגים 6-4 בשאלון S-TOPS, לפני הטיפול בקנביס ובהשפעתו מוצגים בתמונה 3. 



מדרג 4: מגבלה בתפקוד המשפחתי-סוציאלי - טווח השינוי במגבלה בתפקוד המשפחתי-סוציאלי נע משיפור מרבי בתפקוד בשיעור של 87.5% ועד החמרה מרבית של המגבלה בשיעור של 68.75%. אצל עשרים ושמונה מטופלים נצפה שיפור בתפקוד, אצל 5 נצפתה התמדת המגבלה, ואצל 8 נצפתה החמרה במידת ההגבלה. מדרג זה מולא בפחות מ-50% על ידי אחד המטופלים, ולכן נפסל עבורו.
מדרג 5: מגבלה בתפקוד הרגשי - טווח השינוי במגבלה בתפקוד הרגשי נע משיפור מרבי בתפקוד בשיעור של 100% ועד החמרה מרבית במגבלה בשיעור של 80%. אצל 24 מהמטופלים נצפה שיפור בתפקוד הרגשי, אצל 8 מהמטופלים נצפתה התמדה במידת הליקוי ללא שינוי, ואילו אצל 9 נצפתה החמרה. מדרג זה מולא בפחות מ-50% על ידי אחד המטופלים, ולכן נפסל עבורו.
מדרג 6: הפרעות שינה - טווח השינוי בהפרעות השינה נע משיפור מרבי בשינה בשיעור של 80% ועד החמרה מרבית בקשיי השינה בשיעור של 15.6%. אצל 30 מטופלים נצפה שיפור בשינה, ואצל 10 נצפתה החמרה בקשיי השינה. תנאי ההכללה לא התקיימו במלואם עבור מדרג זה בשאלונים שמולאו על ידי שני מטופלים, ולכן הוא נפסל עבורם.
תוצאי משנה: מדרגים 7-8 בשאלון S-TOPS
הדירוגים הממוצעים עבור ערכי מדרגים 8-7 בשאלון S-TOPS, לפני הטיפול בקנביס ובהשפעתו מוצגים בתמונה 4. 




מדרג 7: שביעות רצון עם התוצאים - טווח השינוי במידת שביעות הרצון של המטופלים עם תוצאי הטיפול שבהם נע מעלייה מרבית במידת שביעות הרצון בשיעור של 100% ועד ירידה מרבית בשיעור של 20%. שלושים ושלושה מן המטופלים הציגו עלייה בשביעות הרצון מתוצאי הטיפול בהם לאחר תחילת הטיפול בקנביס, עבור 4 לא הודגם שינוי, ואצל 3 חלה ירידה במידת שביעות הרצון עם תוצאי הטיפול. מדרג זה מולא בפחות מ-50% על ידי שניים מהמטופלים, ולכן נפסל עבורם.
מדרג 8: שביעות רצון עם הטיפול - טווח השינוי במידת שביעות הרצון של המטופלים מהטיפול בהם נע מעלייה מרבית במידת שביעות הרצון בשיעור של 81.25% ועד ירידה מרבית בשיעור של 25%. עשרים ושמונה מן המטופלים הציגו עלייה בשביעות הרצון מהטיפול בהם לאחר תחילת הטיפול בקנביס, עבור 5 לא הודגם שינוי, ואצל 7 חלה ירידה במידת שביעות הרצון. מדרג זה מולא בפחות מ-50% על ידי אחד המטופלים, ולכן נפסל עבורו.
תוצאי משנה: שאלון BPI
אחד עשר מן המטופלים מילאו נוסף על שאלון S-TOPS גם את שאלון BPI לפני תחילת השימוש בקנביס ובמהלכו. תוצאות שאלון זה מוצגות בתמונה 5. 



מדרג חומרת הכאב: השיפור המרבי שנצפה הוא ירידה בחומרת הכאב ב3.75- יחידות מתוך 10 בזמן השימוש בקנביס, וההחמרה המרבית שנצפתה היא עלייה בחומרת הכאב בשיעור של 1.75 יחידות מתוך 10. תשעה מתוך 11 המטופלים שמילאו את השאלון הדגימו שיפור בחומרת הכאב, ואילו שני הנותרים הדגימו החמרה.
מדרג המוגבלות הנגזרת מן הכאב: השיפור המרבי שנצפה הוא הקלה במוגבלות בשיעור של 3.71 יחידות מתוך 10 בזמן השימוש בקנביס, וההקלה המועטה ביותר שהודגמה היא הקלה בשיעור של 0.3 יחידות מתוך 10. כל 11 המטופלים הדגימו שיפור במדד זה.
תופעות לוואי
עיון ברשומה הרפואית בתקופה המתאימה העלה כי 3 מטופלים בלבד דיווחו על תופעות לוואי בזמן השימוש בקנביס. שניים מהם דיווחו על טישטוש ואחד על עידוד התיאבון. תופעות אלו לא הובילו להפסקת השימוש בקנביס אצל אף אחד מן השלושה. ברשומתם של 7 מן המטופלים צוין במפורש כי אינם סובלים מתופעות לוואי, ואילו אצל 30 מהם לא צוינו תופעות לוואי בזמן השימוש בקנביס. מסיבות טכניות הקשורות במעבר הרשומה הרפואית בבית החולים מתיעוד ידני לתיעוד ממוחשב, חסר מידע בנוגע לשני המטופלים הנותרים. מבין 66 המטופלים שקבלו אישור לקנביס במהלך שנת 2010 אך לא נכללו באנליזה בשל שאלונים חסרים, שני מטופלים הפסיקו את הטיפול בעקבות תופעות לוואי. אחד משני המטופלים הללו דיווח גם על חוסר יעילות.

מגבלות המחקר
מגבלתיו העיקריות של מחקר זה טמונות בהיותו מחקר לא רנדומלי, ללא סמיות וללא קבוצת ביקורת, ועובדות אלו מקשות על הסקת המסקנות ממנו. נוסף על כך, המחקר לא מאפשר השוואה בין יעילות מינונים שונים של קנביס, היות ולא קיים בידנו מידע אמין באשר לכמות החומרים הפעילים בקנביס שסופק למטופלים. מסיבה זו לא ניתן היה להדגים מתאם בין מינונים שונים למידת יעילות הטיפול. נוסף על כך, המטופלים שנכללו במחקר עברו סינון קפדני, והחלו טיפול בקנביס רק לאחר כישלון טיפולים קודמים ובחינת התאמתם האישית לטיפול זה (בפרט, שלילת רקע פסיכיאטרי). מסיבה זו, השלכה ישירה מתוצאות מחקר זה אל כלל אוכלוסיית חולי הכאב הכרוני עלולה להיות בעייתית. כמו כן, במחקר זה לא בוצע מעקב מסודר אחר תופעות הלוואי כך שהיבט בטיחות הטיפול לוקה בחסר.

מסקנות
הטיפול בקנביס מוביל לשיפור מולטי-פקטוריאלי באיכות החיים של חולי הכאב הכרוני. טיפול זה מוביל לשיפור בעוצמת הכאב, בתפקוד הפיזיקלי, בתפקוד הנפשי, באיכות השינה ובשביעות הרצון של המטופלים, הן מתוצאי הטיפול והן מאופן הטיפול הרפואי בהם. זאת ללא תופעות לוואי קשות או מסכנות חיים. ההשפעה החיובית על איכות החיים, שלא הודגמה רבות עד כה במחקרים קודמים, מכוונת לכך שהקנביס הוא טיפול יעיל בתסמונת הכאב הכרוני על מרכיביה השונים. זאת גם אם יעילותו האנלגטית בפני עצמה מועטה בלבד או אף מוטלת בספק. מסיבות אלו, ניתן לראות בקנביס קו טיפולי אפשרי נוסף עבור המטופלים הסובלים מכאב כרוני.
יש צורך לאשרר תוצאות מחקר זה במחקרים גדולים יותר, רנדומליים, כפולי-סמיות ומבוקרים. נוסף על היותם כלי לאשרור התוצאות. מחקרים כאלה עשויים לאפשר איפיון של המטופלים שצפויים להפיק את המרב מן הטיפול בקנביס וכן את אופן המתן והמינון המתאימים להם.

References
1. Smith SH. Definition and pathogenesis of chronic pain. In: UpToDate, Inc 2011
2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European journal of pain (London, England) 2006;10(4):287-333
3. Hosking RD, Zajicek JP. Therapeutic potential of cannabis in pain medicine. British journal of anaesthesia 2008;101(1):59-68
4. Svizenska I, Dubovy P, Sulcova A. Cannabinoid receptors 1 and 2 (CB1 and CB2), their distribution, ligands and functional involvement in nervous system structures--a short review. Pharmacology, biochemistry, and behavior 2008;90(4):501-511
5. Lubman DI, Baker A. Cannabis and mental health - management in primary care. Australian family physician 2010;39(8):554-557
6. Guindon J, Hohmann AG. The endocannabinoid system and pain. CNS & neurological disorders drug targets 2009;8(6):403-421
7. Haroutiunian S, Rosen G, Shouval R, Davidson E. Open-label, add-on study of tetrahydrocannabinol for chronic nonmalignant pain. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy 2008;22(3):213-217
8. Martin-Sanchez E, Furukawa TA, Taylor J, et al. Systematic review and meta-analysis of cannabis treatment for chronic pain. Pain medicine (Malden, Mass 2009;(8)10:1353-1368
9. Turcotte D, Le Dorze JA, Esfahani F, et al. Examining the roles of cannabinoids in pain and other therapeutic indications: a review. Expert opinion on pharmacotherapy 2010;11(1):17-31
10. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for Treatment of Chronic Non-Cancer Pain; a Systematic Review of Randomized Trials. British journal of clinical pharmacology. Epub ahead of print
11. Haroutiunian S, Donaldson G, Yu J, et al. Development and initial validation of Short and Restructured Form of Treatment Outcomes in Pain Survey (TOPS) Instrument for Individual Assessment of Health Related Quality of Life in Chronic Pain Patients. In preparation
12. Kapstad H, Rokne B, Stavem K. Psychometric properties of the Brief Pain Inventory among patients with osteoarthritis undergoing total hip replacement surgery. Health and quality of life outcomes 2010;8:148


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©