שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israel Journal of Dermatologic Surgery and Dermatology - גליון מס' 10 > הטריה - צורך בסיסי לריפוי – ישן מול חדש
דצמבר 2011 December | גיליון מס' 10 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
כירורגיה דרמטולוגית ואסתטיקה
הטריה - צורך בסיסי לריפוי – ישן מול חדש


ד"ר יוסף חייק מנהל היחידה לטיפול נמרץ כוויות במחלקה לכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי שיבא

הטריה היא שם כולל למגוון פעולות אשר נועדו לנקות פצע מכל סוג שהוא כדי להביאו למצב "נקי" או "טרי" (מכאן הטריה).
הטריה היא שלב הכרחי בטיפול בפצע. המטרה היא להשיג "ניקוי" מספק של שולי הפצע ושל קרקעיתו כדי לאפשר לגוף להחלים באמצעות תהליך דלקתי. ההטריה מביאה לשוליים נקיים ובריאים המקבלים אספקת דם טובה, ללא עדות לרקמה מזוהמת מיקרוסקופית.
בהטריה מנקים ומסלקים את כל שכבות הרקמה הנמקיות – רקמת גִרעון (גרנולציה) אשר אינה מאפשרת החלמה ומודולציה של הפצע או של הצלקת. ההצטלקות ברקמת גרעון אינה תקינה כי המבנה ההיסטולוגי אינו מאפשר יצירת מבנה ארכיטקטוני תקין לבניית צלקת יציבה. רקמת הגרעון מכילה לפעמים חיידקים רבים, אשר גם הם מונעים היקלטות שתל, או גורמים לזיהום ולפתיחה חוזרת בניסיונות סגירה של פצעים.
הטריה יכולה להיות גם הסרה של גוף זר או גרמי או רקמה אשר מפריעים להחלמה תקינה, כגון TRACT בסינוסים, פיסטולות, ציסטות והמעטפות שלהן וחללים של מורסות. רק לאחר הסרת כל הגורמים ה"זרים", המזוהמים והמעכבים (כגון עצם בולטת או עצם עם אוסטיאומיאליטיס) יתאפשרו סגירה והחלמה של הפצע. ההטריה עשויה לזרז את תהליכי הריפוי ואת ניקוז הפצע, והיא הכרחית לפני טיפול בתכשירים ולפני חבישות אשר עלולות לפעמים לאטום את הפצעים ולהחמיר את מצבם.

הטריה מכנית
 מבחינת עלות ויעילות, הטריה כירורגית קלאסית היא היחידה המוכחת כיעילה באופן מוחלט במחקרים קליניים. (1) הטריה כירורגית יכולה להיעשות בשיטות שונות, רובן מכניות, תוך שימוש בלהב כירורגי, במספריים ובכפית (קורטה, curette), באמצעות חיתוך או גירוד עד להשגת רקמה מדממת אשר מעידה על חיוּת (ויאביליות, viability) של הרקמה, ועד שלא נצפות הפרשה או רקמה נקרוטית שאינה תואמת רקמה בריאה.
בפצעים כרוניים התהליך הדלקתי נכנס לפעמים לשלב שבו הפצע אינו מתקדם בהחלמתו, ומטרת ההטריה היא להפוך את הפצע הכרוני לפצע אקוטי, "טרי", ולהניע כך את התהליך הדלקתי מחדש.
ההטריה יכולה להיעשות ליד מיטת החולה או בחדר ניתוח, בהרדמה מקומית, בהרדמה כללית, בהרדמה חלקית או ללא הרדמה כלל – הכול לפי מיקום הרקמה שיש להסיר ועל פי כמה קריטריונים: שטח הפצע, תחושה מקומית, סוג הרקמה (רקמת נמק או רקמה שבחלקה יש תחושה קיימת), אזור הצפוי לדמם, צורך בסגירה מורכבת, זמן ניתוח צפוי, צפי להסרה חלקית, אפשרות לניתוח גדול מהמצופה בשל היעדר ידיעה על היקף הפצע, חדירת הפצע, אפשרות להשיג הטריה מלאה.
במקרים מסוימים אין לבצע הטריה עד אבחון מוקדם וזיהוי של כל הצפוי במהלך ההטריה, ולעתים אפילו עד לשלב תיקון וסקולרי לפני ההטריה, מחשש שנזק נוסף ייגרם לרקמה ללא צפי להחלמה בשל בעיה וסקולרית – דבר שעלול אף להחריף את מצב הפצע ולדחות את ההחלמה. במקרים מסוימים אפשר אף לתכנן כמה הטריות כדי להעריך מחדש את הנזק הקיים ואת יכולות הריפוי המקומית והסיסטמיות. (2, 3, 4, 5)

הטריה מכנית היא שיטה פשוטה נוספת להסרת רקמת נמק, באמצעות חבישת wet-to-dry. שיטה זו מקובלת באופן נרחב בטיפול בפצעים חריפים. צורת טיפול זו מבוססת על העובדה שהחבישה נצמדת לרקמה ולהפרשות הפצע, ובזמן ההסרה "נתלשות" הפרשות ורקמות שאינן ויאביליות, ומושגת הטריה חלקית של הפצע. אמנם עלות ההליך נמוכה, אך זהו תהליך ארוך ועלול להיות כרוך בסבל ובכאב לחולה בזמן החלפת החבישה. (6, 7)
כיום קיימות טכנולוגיות נוספות, כירורגיות ומכניות, אשר יכולות להיות מדויקות יותר ולהיטיב עם הפצע ועם יכולת הכירורג לבצע ניקוי טוב יותר, תוך מזעור הנזק לרקמות סובבות. 

הידרו-כירורגיה
הידרו-כירורגיה (Versajet®) הוא כלי מכני כירורגי חדש יחסית לביצוע הטריה של רקמה פגועה בפצעים חריפים וכרוניים, לאחר טראומה, ובכוויות. ייחודו הוא דיוק בפעולה ללא גרימת נזק תרמי לרקמה, אולם טרם הוכחה יעילותו במחקרים עכשוויים. (1, 8, 9) המכשיר מנקה את הרקמה על ידי שימוש ב"סכין" הבנויה מזרם מים חד שיוצא בלחץ מצד אחד ונשאב עם הרקמה המוסרת דרך מתקן שאיבה מהצד האחר. יש עקומת לימוד לשימוש במכשיר, אך המכשיר משאיר רקמה נקייה תוך כדי חיתוך ולחות במידה הרצויה לפצע. כמו כן, השאיבה ממזערת פיזור רקמה ודם במהלך ההטריה. ידית המכשיר היא חד-פעמית ואינה נתנת למִחזור.

MISONIX – Bone Scalpel 
הטריה המבוססת אף היא על עיקרון מכני, אך הפעם תוך שימוש בגלי קול. האולטראסאונד משודר באמצעות ידית מתכת רב-פעמית. בעזרת גלי קול אפשר להשיג חיתוך והטריה של כל סוג רקמה. למכשיר אין אמצעי שאיבה מובנה, ולכן קיים רסס ופיזור דם ורקמה, שאותם יש לשטוף ולנקות מיד לאחר מכן. השיטה טובה לטיפול בפצעים קטנים ומאפשרת שימוש רב-פעמי גם ליד מיטת החולה. 

הטריה אוטוליטית
הטריה אוטוליטית נעשית בסביבת הפצע, תוך שמירה על לחות גבוהה שמאפשרת החלמה טבעית על ידי היפרדות רקמה שאינה ויאבילית כחלק מתהליך דלקתי-עצמי של הגוף. ההטריה האוטוליטית מתאימה פצעים בחולים, אשר הסיכון הניתוחי שלהם או התרופות שהם נוטלים אינם מאפשרים כירורגיה. חבישה בחומרים לחים, יצירת לחות לדוגמת ג'ל ואטימה של הפצע באופן חלקי או לזמן קצר בסביבה שבה אין חשש מחיידקים אנארוביים מאפשרת לגוף לזרז את תהליך הפירוק ואת הפרדת הרקמה הפגועה. 

הטריה אנזימתית
הטריה אנזימתית מבוססת על נוכחות אנזימים: זרזים פרוטאוליטים חיצוניים, ספציפיים לפירוק הרקמה, חלבונים ורקמת חיבור אשר מרכיבים רקמה נמקית. בין חומרים אלה קיימים אנזימים ספציפיים לקולגן כגון קולגנאזות (בייחוד מסוג I, II), פפאין (שגם הוא אנזים, נגזרת של צמח הפפאיה), Debridase (DGD, NEXOBRADE) ופיברינוליזין – המפרקים פיברין שמהווה כיסוי טיפוסי בפצעים כרוניים. (1, 10) 

הטריה ביולוגית
בהטריה ביולוגית נעשה שימוש ברימות (maggots). הרימות מגודלות בתנאים המתאימים לשימוש רפואי, מפרישות אנזים פרוטאוליטי שביכולתו לפרק רקמה נמקית על ידי התנזלותה, וכך נוצרת הפרדה בינה לבין הרקמה הבריאה (11, 12) – כך שמדובר למעשה בהטריה אנזימתית.


References
1) Frykberg RG, Zgonis T,et al. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic Foot Disorders. A Clinical Practice Guideline (2006 Revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct; 45 (5 Suppl):S1-66.
2) Brem H, Sheehan P. et al. Evidence-Based Protocol for Diabetic Foot Ulcers. Plast Reconstr Surg. 2006 Jun; 117 (7 Suppl):193S-209S.
3) Frykberg RG, Armstrong DG, et al. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. J Foot Ankle Surg. 2000;39 (5 Suppl):S1-60.
4) Fisher TK, Scimeca CL, et al. A Step-wise Approach for Surgical Management of Diabetic Foot Infections. J Vasc Surg. 2010 Sep; 52 (3 Suppl): 72S-75S.
5) Singer AJ, Clark RA. Cutaneous Wound Healing. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341 (10): 738-46.
6) Apelqvist J, Bakker K, et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct; 16.
7) Eaglstein WH, Falanga V. Chronic Wounds. Surg Clin North Am. 1997 Jun;77(3): 689-700.
8) Sainsbury DC. Evaluation of the quality and cost-effectiveness of Versajet hydrosurgery. Int Wound J. 2009 Feb; 6(1): 24-9.
9) McCardle JE. Versajet hydroscalpel: treatment of diabetic foot ulceration. Br J Nurs. 2006 Aug 10-Sep 13; 15(15):S12-7
10) Schultz GS, Sibbald RG, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003 Mar; 11 Suppl 1: S1-28.
11) Hall S. A review of maggot debridement therapy to treat chronic wounds. Br J Nurs. 2010 Aug 12-Sep 8; 19(15): S26, S28-31.
12) Mumcuoglu KY.Clinical Applications for Maggots in Wound Care. Am J Clin Dermatol. 2001;2(4): 219-27.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©