שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 167 > הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם
מרץ March 2012 | גיליון מס' 167 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
עדכונים במחלות יתר לחץ דם
הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם


ד"ר שוקי לשם, מנהל רפואי מרחב חיפה, יועץ יתר לחץ דם ורכז המחלקה לרפואת המשפחה – מחוז צפון, לאומית שירותי בריאות, מרצה במחלקה לרפואת משפחה בעמק, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

בחירת סוג הטיפול התרופתי
בהנחיות המקובלות לטיפול ביתר לחץ דם (להלן – יל"ד) – אשר התבססו על תוצאות מחקרים מבוקרים גדולים שבהם השוו החוקרים בין טיפול פעיל לטיפול באינבו ובין קבוצות תרופות שונות – המסקנה העיקרית הייתה שהתועלת העיקרית מהטיפול התרופתי להורדת לחץ דם היא בעצם הורדת לחץ הדם כשלעצמו, וללא תלות בסוג התרופה הנבחרת.
תרופות מקבוצת המשתנים, חוסמי ביטא אדרנרגי, חוסמי תעלות סידן, ACE ו-ARB'S יכולות להוריד את לחץ הדם באותה מידה של יעילות, ועקב כך – להפחית משמעותית תמותה ותחלואה קרדיו-וסקולרית. לכן כל קבוצות התרופות הללו יעילות באותה מידה לבחירה ראשונה – הן כתרופה בודדת והן בשילוב עם תרופות מקבוצות אחרות.
מחקרים מבוקרים אשר פורסמו בשנים האחרונות מצביעים על אי שוויון בין קבוצות התרופות השונות ובין תרופות שונות באותה קבוצה, ועומדות בסתירה לכל הנאמר לעיל.
אסקור בקצרה את כל העדכונים אשר פורסמו לגבי כל אחת מקבוצות התרופות השונות להורדת לחץ הדם:

1. חוסמי ביטא אדרנרגי. כמה מחקרים מסוג מטה-אנליזה שפורסמו כבר ב-2005, ב- "Lancet" הראו נחיתות של תרופות הקבוצה כבחירה ראשונית, בהשוואה לאחרות. לנוכח תוצאות אלו בחרה החברה הבריטית ליל"ד ב-2007 לא לכלול את חוסמי ביטא בין קבוצות התרופות להורדת לחץ דם המומלצות כתרופת בחירה ראשונה. במטה-אנליזה נוספת של Messerli וחב' – אשר התפרסמה ב-2008 וכללה 22 מחקרים מבוקרים אקראיים בחוסמי ביטא – נמצא ב-9 מקרים יחס הפוך בין קצב הלב ותמותה ותחלואה קרדיו-וסקולרית.
ככל שמינון התרופה היה גבוה יותר וקצב הלב נמוך יותר – התחלואה הקרדיו-וסקולרית הייתה גבוהה יותר, וכללה אוטם בשריר הלב ואי ספיקת לב.
לעומת זאת, במטה-אנליזה אחרת – שפורסמה ב-2009 ב-BMI ואשר כללה 147 מחקרים אקראיים מבוקרים – נמצאה נחיתות של חוסמי ביטא רק במניעת מאורעות מוחיים (17% לעומת 29% בקבוצות תרופות אחרות), ובפרסום תוצאות מעקב של מחקר ה-UKPDS לאחר 20 שנים, לא נמצא כל הבדל בתוצאות בין הטיפול בחוסמי ביטא לטיפול בתרופה מקבוצת ACE-I (קפטופריל). גם במטה-אנליזה גדולה נוספת שפורסמה ב-2009, ואשר כללה 40 אלף חולי יל"ד, לא נמצאה נחיתות של חוסמי ביטא בהשוואה לקבוצות תרופות אחרות.
אין ויכוח כי חוסמי ביטא גורמים לתופעות לוואי מטבוליות ובעיקר להתפתחות סוכרת חדשה, בהיארעות גבוהה משמעותית, ביחס לתרופות אחרות להורדת לחץ דם.
בכל מקרה, ההתפתחות סוכרת חדשה יש השפעות קרדיו-וסקולריות שליליות פחות מבמטופלים שהייתה להם סוכרת עוד בתחילת הטיפול התרופתי.
כמו כן, תוצאות מחקרים השוואתיים הדגימו כי הטיפול בחוסמי ביטא – בהשוואה לתרופות כמו ACE-I, ARBS וחוסמי תעלות סידן – יעיל פחות במניעת התפתחות נזקים שונים לאיברי מטרה, כגון עיבוי דופן חדר שמאל בלב, עיבוי דופן עורקי התרדמה (IMT), נוקשות האאורטה – ועקב כך יעיל פחות בהגנה קרדיו-וסקולרית. כלומר, בצד הורדת לחץ הדם באותה מידה, הטיפול בחוסמי ביטא מונע ביעילות נמוכה יותר פגיעה באיברי מטרה, ועקב כך מונע פחות תחלואה קרדיו-וסקולרית ביחס לתרופות מקבוצות אחרות.
חשוב לזכור כי קבוצת חוסמי ביטא אינה הומוגנית, ולצד התרופות ה"קלאסיות" יש תרופות בעלות השפעה וזודילטטורית, כגון קרבדילול ונביבולול, אשר אינן מדגימות את אותה "נחיתות קרדיו-וסקולרית" ואת אותן תופעות לוואי מטבוליות.
2. משתנים מסוג תיאזידים. ההוכחות לכך שהורדת לחץ הדם על ידי תיאזידים מפחיתה מאורעות קרדיו-וסקולריים הן מוצקות. עם זאת הוכחות אלו מתבססות על מטה-אנליזות שבהן נכללו גם חוסמי ביטא, וקשה להפריד בין ההשפעות של שתי קבוצות תרופות האלו. כאשר מנסים לעשות זאת, התיאזידים מדגימים השפעה דיאבטוגנית גרועה יותר. זאת ועוד, באותם מחקרים שבהם נבדקו המשתנים, הם נמצאו נחותים יותר מ-ACE-I, מ-ARB ומחוסמי תעלות סידן בכל הקשור למניעת נזק לאיברי מטרה, ובעלי סבילות נמוכה יותר לטיפול לאורך זמן.
3. ARB'S ו-ACE-I. כמה מטה-אנליזות – כמו זו של BPLT'S שפורסמה ב-2005 – מעלות את האפשרות כי ל-ACE-I יש נחיתות בהגנה מפני מאורעות מוחיים ביחס ל-ARB'S ולחוסמי תעלות הסידן. מנגד, מטה-אנליזות (ARB-MI paradox) אחרות מעלות את האפשרות, כי ל-ARB'S יש נחיתות ביחס ל-ACE-I במניעה של אוטם בשריר הלב ובהגנה הלבבית. יש לציין כי תוצאות מחקר ONTARGET אינן תומכות במסקנות אלו.
במחקר זה לא נמצא הבדל בין ACE-I ו-ARB – הן במניעת מאורעות מוחיים והן במניעת מאורעות לבביים – וכן נמצאה מידה זהה של מניעת התפתחות סוכרת חדשה, כפי שנמצאו גם בתוצאות מחקרי TRANSCEND ו-PROFESS.
4. חוסמי תעלות סידן. לקבוצת תרופות זו יש יתרון קל, אם כי לא משמעותי, במניעת מאורעות מוחיים ביחס לקבוצות תרופות אחרות. לעומת זאת, בכמה מחקרים (BPLT'S) הועלתה אפשרות לנחיתותן במניעת מקרי אי ספיקת לב חדשים (19% לעומת 24%). במחקרים שבהם תרופה זו שולבה עם משתנים (Fever) או עם ACE-I (Ascot) לא נמצאה ראיה לנחיתות זו. נהפוך הוא, במחקר ACTION היה מספר מקרי אי ספיקת הלב נמוך ב-39% בזרוע שטופלה בחוסמי סידן מבזרוע שטופלה באינבו.

5. תרופות חדשות להורדת לחץ הדם
א. מעכב ישיר של הפרשת הרנין (DRI). התרופה Aliskiren (Rasilez בארץ) הוּכחה כיעילה בהפחתתם של לחץ דם סיסטולי ושל לחץ דם דיאסטולי בחולי יל"ד, כאשר היא ניתנת במינון חד-יומי. היא הוּכחה כיעילה גם בשילוב עם תרופות מקבוצות אחרות: משתנים, חוסמי תעלות סידן, ACE ו-ARB. התרופה הוכיחה את יכולתה להגן מפני נזק תת-קליני באיברי מטרה, בשילוב עם ACE-I. במחקר שנערך בקרב חולי סוכרת ויל"ד עם פרוטאינוריה (NEJM, 2008), גרם השילוב של התרופה עם ACE-I לנסיגה גדולה יותר בהפרשת החלבון בשתן, לעומת ACE-I כתרופה בודדת. עם זאת, במחקר אחר (Allay Trial) – שנערך בקרב חולי יל"ד ועיבוי דופן חדר שמאל בלב (LVH) – לא הביא שילוב זה לנסיגה משמעותית בעיבוי הדופן, ביחס לטיפול ב-ACE-I כתרופה בודדת. במחקר בקרב חולי אי ספיקת לב גרם השילוב להפחתה משמעותית ברמת BNP (סמן פרוגנוסטי לאי ספיקה לבבית), ביחס לטיפול ב-ACE-I בלבד.
התרופה נסבלת היטב. תופעת הלוואי היחידה שדווחה לגביה היא שלשולים, וגם היא הופיעה רק במינונים גבוהים מהנדרש לטיפול.
ב. קבוצות תרופות שונות נמצאות בתהליכי מחקר: אגוניסטים של NO, אנטגוניסטים לוזופרסין, מעכבי NEP, אגוניסטים לקולטני אנגיוטנסין מסוג AT2 ואנטגוניסטים לקולטני אנדותילין. לפיכך עדיין מוקדם לנבא את השפעתן על הורדת לחץ הדם ועל מניעת נזק לאיברי מטרה; את יעילותן כתרופה בודדת או בשילוב עם תרופות מקבוצות אחרות; וכן את תופעות הלוואי שלהן ביחס לתרופות הנמצאות בשימוש כיום.
יוצאת מן הכלל הוא קבוצת האנטגוניסטים לקולטני האנדותילין (ETA blockers). בשוק קיימת כבר תרופה מקבוצה זו בשם Darusentan. תרופה זו נבחנה בקרב חולי יל"ד עמיד (3 תרופות ומעלה, כולל משתן) והדגימה ירידה נוספת בלחץ הדם בקרב 50% מהנבדקים ושיעור תופעות לוואי זניח (בעיקר בצקת) בהשוואה לאינבו.
***
האם יש מקום לדרג את קבוצות התרופות? האם יש מקום להגדיר "תרופות בחירה"?
מתוצאות מחקרים, קיימת כיום הסכמה לדברים הבאים:
א. התועלת המושגת מכל קבוצות התרופות היא זהה ומתבטאת בעצם הפחתת לחץ הדם.
ב. השפעת הטיפול התרופתי על מניעת נזק לאיברי מטרה אינו נבדל משמעותית בין קבוצות התרופות השונות.
ג. לכל אחת מקבוצות התרופות יש יתרונות ויש חסרונות, ולכן אי אפשר לדרג אותן או לקבוע עדיפות ברורה של קבוצת תרופות אחת ביחס לקבוצת תרופות אחרת.
ד. לכל הפרסומים על הסיכון הגבוה לתמותה בעקבות נטילת תרופות מהקבוצות חוסמי תעלות סידן, חוסמי ביטא אדרנרגי או ARB – אין כל בסיס עובדתי ויש להתעלם מהם.
ה. יש לקבוע לכל מטופל בעל יל"ד שילוב תרופות המתאים לו, תוך שקלול המאפיינים הקליניים של המטופל מחד גיסא, ושל היתרונות והחסרונות של קבוצות התרופות השונות מאידך גיסא.

סיכום
1. כל המחקרים הגדולים הוכיחו כי כל קבוצות התרופות העיקריות (משתנים, חוסמי ביטא אדרנרגי, חוסמי תעלות הסידן, ACE-I, ARB) אינן נבדלות משמעותית זו מזו ביכולתן להפחית לחץ דם בקרב חולי יל"ד.
2. אין הוכחות משכנעות כי קבוצות תרופות אילו נבדלות משמעותית זו מזו בכל הקשור להגנה מפני נזק לאיברי מטרה ו/או מפני מאורעות קרדיו-וסקולריים. לכן כל אחת מקבוצות התרופות הללו מתאימה להתחלת טיפול תרופתי, כולל חוסמי ביטא אדרנרגי.
3. מאחר שהגנה על איברי מטרה ומניעת תמותה ותחלואה קרדיו-וסקולרית מושגות בעיקר מעצם הורדת לחץ הדם – יש לאפשר שימוש בכל קבוצות התרופות הקיימות על מנת למצות כל אפשרות להורדת לחץ דמו של המטופל.
4. לכל קבוצת תרופות יש השפעות מיטיבות, לצד התוויות נגד במצבים קליניים נבחרים. בחירת סוג התרופה צריכה להתבסס על התכונות המאפיינות כל קבוצת תרופות, ולא על ניסיון דירוג את קבוצות התרופות לפי סדר עדיפות. כל דירוג כזה יהיה חסר ערך קליני וחסר הצדקה מעשית.
5. כמה קבוצות תרופות חדשות הוכנסו לאחרונה לשימוש קליני (ETA ant, DRI), ואחרות מצויות בשלבי פיתוח שונים. אפשר לצפות כי כניסתן לשימוש קליני ירחיב את יכולת איזון לחץ הדם בקרב החולים, בעיקר בקרב חולים עמידים לטיפול.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©