|
מענה לרופא
"גל רודף גל ונשבר" – הסתכלות שונה על יתר לחץ דם וכיצד היא מועילה לרופא הראשוני בטיפול בחולים היפרטנסיביים?
ד"ר עדי לייבה, המכון לנפרולוגיה ויל"ד והיחידה ליל"ד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר
עם השנים הולכות ומתבררות המגבלות במדידה פשוטה של לחץ דם במרפאה. מדידה זו אינה מבטאת את השונות בלחץ הדם בציר הזמן: שונות בין רגע לרגע, שונות בין יום ולילה, וריאביליות של לחץ דם, אירועים חדים של עליית לחץ דם ועוד. הפתרון למגבלה זו טמון במדידות ביתיות ובייחוד בביצוע הולטר לחץ דם ל-24 שעות. למעשה לכל חולה עם יל"ד או חשד ליל"ד. (1)
בשנים האחרונות אנו מבינים שמדידת לחץ דם ברכיאלי מחמיצה לא רק את השונות ממד הזמן, אלא גם את השונות בממד המקום – מדידה זו נותנת לנו את לחץ הדם בעורק הברכיאלי, בזרוע, אך ערך חשוב יותר יהיה לחץ הדם באזור אחר לגמרי של העץ העורקי, באבי העורקים. זהו לחץ הדם המרכזי, האאורטלי, אשר מבטא יותר מלחץ דם הברכיאלי את הסיכון לאיברי מטרה – מוח, לב וכליה. (2 ,3)
עם ההזדקנות – בייחוד בנוכחות סכרת, אי ספיקת כליות, השמנה או היפרליפידמיה – חלים שינויים מבניים ייחודיים בעורקים הגדולים, בייחוד באבי העורקים, ועיקרם פגיעה באיכות האלסטין בדופן אבי העורקים ועלייה בקולאגן ובסידן בדופן העורק. כל אילו מובילים לעלייה בקשיות העורקים, לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי המרכזי ולעלייה בהפרש בין לחץ הדם הסיסטולי ללחץ דם הדיאסטולי – Central Pulse Pressure. (4)
לחץ הדם המרכזי יהיה תמיד נמוך יותר מלחץ הדם הברכיאלי, משום שאבי העורקים, אף שאינו בהכרח גמיש יותר מהעורק הברכיאלי (תלוי בגיל), יהיה תמיד רחב יותר. לאחרונה התחלנו לבצע מדידות לחץ דם מרכזי במכון לנפרולוגיה ויל"ד וביחידה ליל"ד בבית החולים תל השומר, בעזרת מכשיר קל יחסית לשימוש ולא פולשני – Sphygmocor ®. המכשיר עובד בשיטת Applanation Tonometry, כלומר הצמדת מתמר – Tonometer – באזור שבו עובר עורק פריפרי קרוב לעור – ויצירת לחץ על העורק אל מול הרקמות הרכות והעצם, למשל בשורש כף היד (עורק רדיאלי). (תמונה 1). שיטה זו מאפשרת קבלת תמונה של גל הלחץ ביד (ביטוי לגל הלחץ בעורק הרדיאלי). לחץ הדם הדיאסטולי ולחץ הדם הממוצע נגזרים ממדידת לחץ דם רגילה (ברכיאלית), משום שלחץ הדם הדיאסטולי כמעט אינו משתנה באזורים שונים של העץ העורקי, וצורת הגל מאפשרת הערכת הערך הסיסטולי (לחץ הדם הסיסטולי הוא הלחץ בפסגת הגל!). בשלב זה המכשיר – אשר תוכנת על פי עשרות אלפי מדידות שבוצעו בנבדקים באוכלוסיות שונות – ממיר את צורת הגל הרדיאלית לצורת גל מרכזי, אאורטלי, בעזרת נוסחת המרה – Radial to Aortic Transfer Function. (5)
תמונה 1: מדידת גל הלחץ הרדיאלי בשיטת Applanation Tonometry מאפשרת, בעזרת נוסחת המרה, לקבל את צורת הגל ואת ערכי לחץ הדם המשוערים באבי העורקים ("לחץ דם מרכזי").
מה היתרון במדידת לחץ דם מרכזי אצל רופא המשפחה?
א. קבלת ערכים מדויקים יותר בהשוואה ללחץ דם פריפרי, מבחינת ניבוי תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית.
ב. קבלת תמונת גל של לחצי הדם והערכת מרכיב הAmplification (אמפליפיקציה).
ג. הערכת מרכיב הגלים החוזרים והאוגמנטציה (Augmentation).
במאמר זה נרחיב על היתרונות הנ"ל. אותו מכשור מאפשר לנו גם למדוד את מהירות הגל, שהיא ביטוי לקשיות העורקים, אך על כך נרחיב במאמר נלחץ דם הוא גל של לחץ –Pressure Wave
כדי להבין טוב יותר את לחץ הדם המרכזי יש להתייחס ללחץ הדם כסכום של גלי לחץ מרובים. כאשר הלב מתכווץ וגורם לזרימה של דם לתוך אבי העורקים, נוצר גל של לחץ. ערכי לחץ הדם מבטאים את האמפליטודה של הגל בשיא הסיסטולה (פסגת הגל היא לחץ הדם הסיסטולי ב-P2) ובתום הדיאסטולה (תחתיתו או קרקעיתו של הגל היא לחץ הדם הדיאסטולי). ההפרש ביניהם הוא לחץ הפעימה – PP (Pulse Pressure) – שהוא גם גובה הגל במ"מ כספית (פסגה פחות קרקעית). (תמונה 2). הגל מורכב מסיסטולה הנמשכת משך זמן מסוים –Ejection Duration (ED) – ומסתיימת בשנץ – בליטה בגל המציין את תחילת הדיאסטולה.
תמונה 2. לחץ הדם הוא גל של לחץ – Pressure Wave
גל הלחץ האאורטלי הנצפה (תמונה 3 – גל כחול/סגול) הוא תוצר של הגלים הנעים קדימה מכוח הפעימה הלבבית (תמונה 3 – גל ירוק), וגם תוצר של גלים אשר נשברו באזורי התפצלות או היצרות ויצרו גל החוזר חזרה מהפריפריה ללב – Reflected Waves (תמונה 3 – גל אדום).
הגל הנצפה – Observed Wave – הוא אינטגרציה של הגל הנע קדימה מכוח התכווצות הלב –Forward Wave – ושל הגל הנוצר משבירת הגל בנקודות התפצלות ואשר נע בכיוון הפוך – Reflected Wave – כאשר הגלים הללו נפגשים ומתאחדים נוצר הגל הנצפה, שהוא גל הלחץ המרכזי.
תמונה 3 : גל הלחץ הוא חיבור של כל הגלים הנעים קדימה יחד עם גלים שנשברו וחזרו לאחור:
אמפליפיקציה, על שום מה?
גל לחץ המתקדם בצינור ויסקו-אלסטי פשוט, ללא נקודות התפצלות, הולך ודועך, הולך ונחלש בצורה אקספוננציאלית לאורך הצינור. המצב בכלי הדם שלנו הוא הפוך – גל לחץ המתקדם בעץ העורקי האלסטי, שבנוי מהתפצלויות ומהיצרויות רבות, הולך ועולה. לחץ הדם עולה ככל שאנו המתקרבים לפריפריה – מאבי העורקים, לעורק הברכיאלי, משם לעורק רדיאלי וכן הלאה. הסיבה לכך נעוצה הן בכלי הדם ההולכים ומוצרים, והן בתרומה של הגלים החוזרים. תופעה זו של עליית לחץ הדם ככל שמתקדמים לפריפריה, מסבירה מדוע לחץ הדם האאורטלי תמיד נמוך יותר מלחץ הדם הברכיאלי, הרנאלי או הפמורלי. (תמונה 4).
תמונה 4: תיאור תופעת האמפליפיקציה: ככל שגל לחץ הדם נע לפריפריה, לעורקים צרים יותר (ואלסטיים פחות), לחץ הדם הסיסטולי (פסגת הגל) עולה.
משהבנו את התופעה, נשאלת השאלה: כיצד הבנה זו יכולה לסייע לרופא המשפחה בהתמודדות עם התלבטויות קליניות יום יומיות.
תיאור מקרה מספר 1
נער בן 18, ספורטאי, ללא עודף משקל וללא סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, זומן לוועדה רפואית לפני גיוס. לפני הוועדה הוא מבקש להיוועץ ברופא המשפחה: נמדדו לו ערכי לחץ דם גבוהים במרפאה 145/90, דופק 55. הערכים היו מעט מוגברים ביום בהולטר לחץ דם ל-24 שעות (137/87 עם ירידה בערכי הלחץ דם בשינה. לא הייתה עדות לפגיעה באיברי מטרה. בדיקת קרקעית העין תקינה, אקו לב תקין, תפקודי כליה, US כליות ושתן למיקרואלבומין תקינים. במסגרת אימונים לתחרויות ריצה ביצע הנער מבחן מאמץ שהראה תגובה היפרטנסיבית למאמץ.
במדידת לחץ דם מרכזי 115/80 – תקין (לחץ דם סיסטולי מרכזי גבוה נחשב לחץ דם מעל 120 מ"מ כספית).
הערכה: ייתכן שלחולה פעילות סימפטטית מוגברת ומצב של Systolic Hypertension of The Young. עם זאת, בהיותו צעיר, בריא ובעל עורקים אלסטיים, אנו רואים אמפליפיקציה ברורה ועלייה של לחץ דם מ-115/80 באאורטה (תקין) ל-145/90 במדידה בזרוע (גבוה). מכיוון שלחץ הדם ה"קובע" הוא לחץ הדם האאורטלי, המרכזי, ותופעת האמפליפיקציה היא תופעה נורמלית ובריאה, ולנוכח היעדר נזק לאיברי מטרה – כל שצריך לעשות הוא לעקוב ולהימנע מטיפול תרומה לגבי הגלים החוזרים ותופעת האוגמנטציה? מתי כדאי "לתפוס גלים"?
כל מי שניסה "לתפוס גלים" בים יודע שהסוד הוא בתזמון: תפיסת הגל בפאזה אחת תגרום לך לעלות על הגל בהצלחה, ותפיסת גל בפאזה אחרת תגרום לו להטיח אותך לקרקעית הים.
באופן מפתיע (או לא מפתיע), תופעת הגלים החוזרים של לחץ הדם דומה. הגל הנע קדימה נשבר באזורי התפצלות או היצרות אנטומיות או פתולוגיות. שבירת הגל יוצרת גל חוזר הנע בכיוון הפוך – מהפריפריה למרכז. (6)
הסוד הוא, כאמור, בתזמון: באדם בריא ההתפצלות היא דיסטלית (אין טרשת עורקים קשה). העורקים אלסטיים, והגל נע באטיות, משום שגל הלחץ נע לאט בעורקים אלסטיים (כי הוא יוצר גם תנועה רוחבית – התרחבות קוטר העורק האלסטי – ולא רק תנועה קדימה!).
הגלים החוזרים באדם זה יופיעו מאוחר יחסית (התפצלות דיסטלית, רחיקנית) וינועו לאט, ועל כן יחזרו לאאורטה בתזמון מאוחר יחסית, כלומר בדיאסטולה. (תמונה 5). הגעת הגל החוזר לדיאסטולה תשפר את הזילוח הכלילי, לא תעלה את לחץ הדם סיסטולי המרכזי ולא תעלה ואף תוריד את ה-Central Pulse Pressure.
תמונה 5: הגל החוזר – Reflected Wave – מגיע לאט יותר ומצטרף לגל הנע קדימה בשלב הדיאסטולה, סמוך ל-Dicrotic Notch.
לעומת זאת, באדם חולה ומבוגר הסובל מטרשת העורקים – שבירת הגל והופעת הגלים החוזרים – Reflected Waves – מתרחשת מוקדם יחסית (טרשת עורקים, היצרות עורקים), וגל הלחץ נע במהירות (זכור/י: בעורקים קשיחים, שבהם הגל נע קדימה אך אינו גורם להרחבה של קוטר העורק, הגל נע מהר יותר!).
השבירה המוקדמת והגל המהיר גורמים לגלים החוזרים לפגוש את הגל הנע קדימה, בעודו בתחילת הסיסטולה, ול"התנפץ" עליו. התזמון הזה הוא תזמון בעייתי. הגל החוזר לא גורם לעליית הלחץ הדיאסטולי (הנמוך ממילא), אלא גורם לעלייה נוספת של לחץ הדם הסיסטולי (הגבוה ממילא בחולה מבוגר הסובל מ-Isolated Systolic Hypertension). מבט בגל הלחץ יגלה זיז/שנץ באמצע הסיסטולה. זהו מקום המפגש הלא רצוי בין הגל הנע קדימה והגל הנע חזרה לכיוון הלב בזמן הסיסטולה – Inflection Point. עליית לחץ הדם מנקודת בליטה זו והלאה, עד שיא הסיסטולה, נקראת Augmentation Pressure, והיחס של גובה לחץ האוגמנטציה מכלל לחץ הפעימה (Pulse Pressure) הוא ה-Augmentation Index. המקרה שלהלן – המתאר חולה שנבדק לאחרונה במרפאה הנפרולוגית בשיבא – ממחיש את חשיבות התופעה.
תיאור מקרה מספר 2
גבר בן 68, ברקע: יל"ד זה 20 שנה, עודף משקל, תרומבוציטוזיס, היפרליפידמיה, כותרת של "מחלת לב איסכמית" אך צנטור תקין בעבר, לדבריו. טופל במשלב של Cilazapril + HCTZ 5/12.5 בשעות הערב ובאטנולול 50 מ"ג בבוקר. לאחרונה לחץ הדם יצא מאיזון, ועל כן הוסף כדור אטנולול נוסף 50 מ"ג בערב. החולה הבחין שתוספת הכדור לא שיפרה כלל (ואולי אף החמירה) את יתר לחץ הדם. במרפאה לחץ דם 184/93, דופק 56.
בוצעה מדידת לחץ דם מרכזי:
יעל - לשבץ כאן תרשים תיאור מקרה 2!!!
לחץ דם האאורטלי הסיסטולי, אשר אמור להיות נמוך בכ-20 מ"מ כספית מלחץ הדם הברכיאלי, היה נמוך ממנו רק ב-7 מ"מ כספית: 177/94. עקב זאת לחץ הפעימה המרכזי – Central Pulse Pressure – הוא83 (מקובל שלחץ פעימה מרכזי תקין הוא 50 מ"מ כספית ומטה!).
במבט נוסף אפשר היה לראות שהלחץ הסיסטולי המרכזי הגבוה נובע בין השאר מ"תרומה" ניכרת של הגלים החוזרים. לחץ האוגמנטציה – אותו קטע בגל ( מסומן באדום) מאותו שנץ/זיז סיסטולי ועד שיא הגל – הוא 36mmHg !!!
לנוכח האנמנזה הנ"ל עלה חשד שמתן אטנולול והדופק הנמוך לא תרמו ואף הרעו ללחץ דמו הגבוה: דופק נמוך גורם לריווח הפעימה הלבבית ומאפשר לגלים החוזרים להגיע לסיסטולה (שהיא בדרך כלל כשליש מהפעימה, אך בזמן ברדיקרדיה הזמן בסיסטולה עולה באופן יחסי), וכך הגל החוזר נשבר באמצע הסיסטולה ותורם להחמרת לחץ הדם הסיסטולי.
לנוכח הנ"ל ובהיעדר התוויה ברורה למתן חוסמי ביתא נעשתה ירידה הדרגתית באטנולול עד הפסקה גמורה. במקומה הוספו 12.5 מ"ג HCTZ בבוקר וכדור Amlodipine 10mg בבוקר גם כן (כזכור, המטופל נוטל Cilazapril + HCTZ 5mg/12.5mg בשעות הערב). כאן יש לציין שהידרוכלורותיאזיד – להבדיל ממשתן מאותה משפחה Chlorthalidone – אינו פועל 24 שעות מלאות, ולעתים יש לתיתו פעמיים ביום. בסופו של השינוי נותר החולה עם 3 כדורים ליום, כמו במצב הקודם, אך עם תוספת משתנים (בחלוקה לפעמיים ביום המועדפת), תוספת חוסמי סידן ללא חוסמי ביתא כלל.
במדידות חוזרות של לחץ הדם לאחר השינוי: 136/77- 147/85.
בוצעה מדידה חוזרת של לחץ דם מרכזי:
תופעה זו תוארה כבר במחקר CAFÉ: חוקרי CAFÉ בדקו לחץ דם מרכזי בקוהורטה ב-2,199 נבדקים, מתוך ASCOT שהשווה טיפול המבוסס על Atenolo/ Bendroflemethiazide לטיפול המבוסס על Amlodipine/perindopril. (7)
יעל - לשבץ כאן תיאור מקרה 2ב!!!
הפעם לחץ הדם המרכזי היה 118/79, הדופק כמובן מהיר יותר: 86, ה-Central Pulse
Pressureהמרכזי היה 39 מ"מ כספית, ולחץ האוגמנטציה – 7 מ"מ כספית. כל הנ"ל בגדר הנורמה.
למרות הפחתות זהות בלחץ דם ברכיאלי, לחץ הדם האאורטלי-סיסטולי היה נמוך ב-4.3 mmHg, ו-Aortic PP היה נמוך ב-3.0mmHg בקבוצת חוסמי סידן – מעכבי ACE . ייתכן שההפחתה הטובה פחות של חוסמי ביתא בלחץ המרכזי (כמו במחקר ה-CAFÉ וכמו בחולה שלנו) קשורה לעובדה שחוסמי ביתא, ובייחוד אטנולול, נמצאו נחותים לעומת תרופות אחרות בהורדת תחלואה (בייחוד שבץ מוחי) ובהורדת תמותה.
סיכום
מדידת גלי לחץ הדם (הקרויה גם Pulse Wave Analysis) אינה רק כלי מחקרי אטרקטיבי או דרך מעניינת ללימוד פיזיולוגיה של יתר לחץ דם, אלא כלי מעשי שעשוי לסייע לרופא המשפחה בבואו לקבל החלטות שונות: במי לטפל? כמה לטפל? באילו תרופות לטפל?
במאמר הבא בסדרה נתאר כיצד אפשר בטכנולוגיה דומה למדוד את מהירות הגלים, ודרכה – על הזדקנות כלי הדם וקשיות העורקים.
References
1. Pickering TG, White WB, Giles TD, et al. When and how to use self (home) and ambulatory blood pressure monitoring. J Am Soc Hypertens 2010;4(2): 56-61.
2. Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L, et al. On behalf of the European network for non-invasive investigation of large arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588-605.
3. Roman MJ, Devereux RB, Kizer JR, et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and out come than does brachial Pressure :The Strong Heart Study. Hypertension 2007; 50: 197-203.
4. Laurent S. Arterial wall hypertrophy and stiffness in essential hypertensive patients. Hypertension 1995; 26: 355-62.
5. Pauca AL, Wallenhaupt SL, et al. Does radial artery pressure accurately reflect aortic pressure ? Chest 1992 ;102: 1093-8.
6. Segers P, Rietzschel ER, De Buyzere M,L et al. Non invasive (input) impedance, pulse wave velocity and wave reflection in healthy middle aged men and women. Hypertension 2007; 49: 1248-55.
7. Williams B, Lacy PS, et al. Differential impact of blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcome. Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) Study. Circulation 2006; 113 (9): 1213-25.
קבצים מצורפים:
|