שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Sexual Dysfunction - גליון מס' 1 > מה נשתנה הלילה הזה? חידושים בטיפול באין-אונות
מאי 2012 May | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

מה נשתנה הלילה הזה? חידושים בטיפול באין-אונות


ד"ר אורי גור, מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

השכיחות הגבוהה של הפרעות בתפקוד הזקפתי ED (Erectile Dysfunction) או אימפוטנציה בפי העם, ידועה זה מכבר. כך גם העובדה שלהפרעות הללו השפעות ניכרות על הגבר, ואף פעמים רבות על בני הזוג ומערכת היחסים כולה. העניין בתחום והמודעות בקרב הציבור גדלו מאז עידן מעכבי ה- PDEובזכות המדיה והאינטרנט, ואף הפתיחות נמצאת בשיפור מה, אם כי לא במידה מספקת.
עם זאת, מעבדות המחקר, תעשיית הפארמה ויחידות הפיתוח של האביזרים הרפואיים אינן שוקטות על שמריהן ועוסקות מדי יום בפיתוח, המצאה ושיפור אפשרויות הטיפול בגבר הסובל מירידה בזקפה. אנו, כעוסקים בתחום, רוצים ומחויבים להכיר, להציע וליישם את החידושים המופיעים על מנת לשפר את פשטות הטיפול, יעילותו ובטיחותו.
מטרת מאמר סקירה זה היא לעדכן ולהציג את החידושים שהופיעו בתחום הטיפול באין אונות בשנים האחרונות. כמו סדר הטיפול, המבוסס על טיפול מדורג, מהקל והפשוט אל המורכב יותר, כך גם יוצגו הנושאים השונים במאמר זה.

תרופות פומיות
כ-14 שנים חלפו מאז מהפכת הוויאגרה (Sildenafil) בטיפול ב-ED. שנים ספורות לאחריה נוספו הסיאליס (Tadalafil) והלויטרה (Vardenafil) למדף האפשרויות. התרופות מקבוצת מעכבי האנזים פוספודיאסטרז-5 (PDE5) הפכו לקו הראשון הבלתי מעורער במרבית החולים הסובלים מ-ED. מאות מחקרים בוצעו, אלפי מאמרים פורסמו, והשימוש בתרופות אלו שגור כיום בקרב רופאי משפחה, אורולוגים, פסיכיאטרים, ולמעשה כל מי שקשור בטיפול בחולים הללו. פורמולציות חדשות שנכנסו לאחרונה מאפשרות שימוש נוח יותר, מהיר יותר וטבעי יותר.
כך למשל, החלה לשווק לאחרונה חברת באייר את הלויטרה בתצורת ODT. זוהי טבלייה במינון אחיד של 10 מ"ג, הניטלת ללא מים, נספגת כבר ברירית הפה, ולכן יעילה במהירות לאחר לקיחתה. מחקרים השוואתיים הראו יעילות דומה לזו של הלויטרה 20 מ"ג המוכרת, עליונות מובהקת על פני תרופת פלצבו, ופרופיל בטיחות גבוה. (1) אריזה דיסקרטית וטעם מנטה מוסיפים לידידותיות התרופה למשתמש.
פתרון נוסף המאפשר ספונטניות הוא של חברת לילי, משווקת סיאליס: לפני 4 שנים אישר ה-FDA את המינון היומי של סיאליס 2.5 או 5 מ"ג. מחקרים הראו יעילות טובה ביחס לפלצבו ופרופיל בטיחות גבוה. (2) הרציונל הוא שהודות ל-t0.5 ארוך, נטילת כדור במינון נמוך, מדי יום, מאפשרת רמה רציפה ויציבה של התרופה בדם. באופן זה נחסך הצורך (המעיק) לתכנן את הפעילות המינית, דבר שהיווה חיסרון משמעותי בקרב גברים רבים הסובלים מ-ED, וכך מושגת ספונטניות גבוהה יותר.
זאת ועוד, כיוון שמחקרים אחדים הראו את התועלת שבנטילת מעכבי PDE5 לטיפול בהפרעות במתן שתן הנובעות מהגדלת הערמונית, מתן יומי "כרוני" של סיאליס עשוי להועיל גם לשיפור איכות החיים במתן השתן. (3) באחרונה אישר ה- FDA את ההתוויה של סיאליס במינון יומי לטיפול בהפרעות השתנה, וכעת יכול הגבר המבוגר להרוג שתי ציפורים באותה התרופה.
אולם, שיעורי ההצלחה בשלוש התרופות שהוזכרו הם כ-70% בלבד, ובאוכלוסיות מסוימות אף פחות מכך. לאור זאת, שוקדת תעשיית התרופות על מציאת תרופות נוספות:
ה-Avanafil, מעכב PDE5 סלקטיבי ומהיר פעולה, נמצאת כעת בשלב מחקריים. (4) תוצאות עד כה במחקרים שבהם הושווה לסילדנפיל הראו יעילות דומה. בשילוב של שתי התרופות עם ניטרוגליצרין, נראה כי התרופה החדשה, Avanafil, הביאה לשינויים משמעותיים פחות בדופק ולחץ הדם, ומכאן שייתכן כי תרופה זו בטוחה יותר באנשים שעלולים להזדקק לניטרטים. יעילות טובה הודגמה כשעלה המינון, ללא קשר לצום או אכילה, ותוך הפגנת יעילות גבוהה זמן קצר למדי (15 דקות) לאחר הנטילה. נמצאה יעילות גבוהה גם בחולי סוכרת, ופרופיל הבטיחות של התרופה נמצא דומה לזה של מעכבי PDE5 המוכרים זה מכבר.

ה-Udenafil, הפכה לתרופה מסחרית (משווקת ברוסיה, דרום קוריאה ועוד) בשם Zydena. מחקר רב-מרכזי השוואתי מבוקר-פלצבו שבחן את תוצאות הטיפול במינונים 100 או 200 מ"ג, בנטילה לפי צורך, הראה כי תוצאות הטיפול בתרופה להשגת שיפור בציון ה-IIEF-EF, שיעור ההצלחה בהשגת חדירה, ושימור הזקפה היו כולן טובות משמעותית לעומת תרופת פלצבו. (5) תשובה חיובית לשאלת ההתרשמות הכללית התקבלה ב-26%, 81% ו-88% בקבוצות ה-פלצבו, ה-Udenafil 100mg וה-Udenafil 200mg, בהתאמה. תופעות הלוואי שנצפו היו במרביתן בחומרה קלה-בינונית, על פי רוב כאבי ראש וסומק בפנים, תופעות המוכרות מהתרופות הוותיקות יותר בקבוצה זו. מחקר נוסף, שבחן את הטיפול ב-Zydena במינון נמוך יומיומי, הניב תוצאות דומות: שיפור ניכר לעומת פלצבו בפרמטרים שנבדקו בשאלונים, בצד תופעות לוואי מתונות.

שימושים נוספים
בשנים האחרונות, בעקבות הבנה עמוקה יותר של התהליכים המתרחשים ברקמת הפין לאחר ניתוחי אגן ובעיקר לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, התפתח עקרון שיקום הפין לאחר ניתוח, או במונח הרווח Penile Rehabilitation. (6) בעוד בעבר סברו כי יש להמתין להתחדשות ספונטנית של זקפה, לאחר חלוף הנוירופרקסיה, ברור לנו כיום כי יש תהליכים הרסניים של פיברוזיס, אפופטוזיס ונזק לרקמה הארקטלית של הפין. אלו מתרחשים בהעדר זקפות לאחר הניתוח, והנזק הוא נזק מצטבר ובלתי הפיך, אם לא מטופל בזמן ובהקדם. כתוצאה מכך נצפה שיעור משמעותי של ED קשים לטיפול על רקע דלף ורידי. יש להבדיל בין עקרון שיקומי זה לבין מתן תרופות לזקפה המיועדות לטיפול, קרי, להופעת זקפות המאפשרות תפקוד מיני. ברם, האמצעים והפרוטוקולים השונים המשמשים לשיקום מוכרים מעולם הטיפול: התרופות מקבוצת מעכבי PDE5, ההזרקות התוך-מחילתיות, משאבת הריק (ואקום), וכן טבלית ה-MUSE לטיפול תוך-שופכתי. השימוש הרווח ביותר לשיקום הפין לאחר ניתוח, הן במחקרים שדווחו והן על פי סקר בקרב אורולוגים (בארצות הברית), הוא בתרופות מסוג מעכבי PDE5 ובהזרקות תוך-מחילתיות. (7)
קיימים כמה פרוטוקולים, דבר המעיד על העדר קונצנזוס או פרוטוקול "אופטימלי", אך על פי רוב הם כוללים שימוש יומי באחד ממעכבי PDE5 במינון נמוך, ונוסף על כך השגת 3-2 זקפות מלאות מדי שבוע, בין שלאחר נטילת כדור ובין שבהזרקה.

היפוגונדיזם
כיוון שבגברים רבים הפרעות בתפקוד הזקפתי נגרמות או מלוות ירידה ברמות הטסטוסטרון (היפוגונדיזם), הטיפול בהפרעה אנדוקרינית זו הוא יעד חשוב בקרב המטפלים ב-ED. ההנחיות מחייבות בדיקת רמות ההורמון בדם, ובגברים שבהם נמצא חסר, יש מקום למתן טיפול הורמונלי חלופי (בהעדר הוריות-נגד). טיפול זה צפוי להביא לשיפור הן בתפקוד הזקפתי ובחשק המיני, אך גם להשפעות נוספות על איכות חייו של הגבר המבוגר, כמו למשל בחילוף החומרים ואיזון התסמונת המטבולית. (8) חידוש של השנים האחרונות בתחום זה הוא האפשרות למתן טסטוסטרון (Testosterone Undecanoate) בזריקה לשריר בשחרור מושהה, מדי 3 חודשים. תכשיר זה, ה-Nebido, מהווה פתרון מצוין לגברים שסבלו מהיענות ירודה בטיפול בג'ל טסטוסטרון, המחייב מריחה יומיומית. באופן דומה, אפשרות טיפולית זו נותנת מענה עדיף על פני זריקות הטסטוסטרון (Testosterone Enanthate) הניתנות מדי 4-3 שבועות, ובשל הפרמקוקינטיקה שלהן גורמות שינויים קיצוניים ברמות ההורמון בדם, המביאות לתקופות של תת-טיפול, או טיפול-יתר, המתבטאות גם בתסמינים ובהרגשתו של הגבר המטופל.

ניתוחי תותב
לגברים הסובלים מ-ED משמעותי ואינם מגיבים או שאינם מרוצים מקווי הטיפול הראשונים שהוזכרו, קיימת האפשרות לפתרון ניתוחי לבעייתם. השתלת תותב פנילי היא אפשרות ותיקה וטובה זה כ-4 עשורים, והתעשייה מספקת חידושים ושיפורים בתחום זה, המביאים לאמינות גבוהה יותר, שרידות מכנית טובה יותר, ולשיעור ניתוחים חוזרים נמוך יותר ושיפור שביעות הרצון של הגברים ובנות זוגם.
השימוש בתותבים מצופים (או סופחים אליהם) בציפוי אנטיביוטי, להורדת שיעור הזיהומים בעקבות ניתוחי השתלת תותב, הוטמע זה מכבר. חידוש נוסף בשנים האחרונות הוא פיתוח משאבה עם מנגנון לשחרור מהיר. מוצר זה המכונה Momentary Squeeze מתוצרת AMS, או One Touch Releaseשל החברה המתחרה Coloplastמאפשר ריקון התותב לאחר הפעילות המינית בלחיצה אחת על כפתור השחרור, באופן שמגדיל את נוחות המשתמש, תוך שימור שביעות רצון גבוהה כפי שנמצא במחקרים. (9,10)

באחרונה הוכנס שינוי קל במבנה המאגר (Reservoir) בתותב מתוצרת Coloplast, הבנוי כעלה תלתן ומכונה CL (Clover Leaf), ויתרונו במידות הקטנות יותר (תוך אחסון נפח נוזל דומה) ובכך מאפשרות החדרה קלה יותר בזמן הניתוח. (11) טרם פורסמו עבודות המדווחות על תוצאות בשימוש במאגר זה, או על יתרון קליני כלשהו.

לסיום, בנימה של אופטימיות, בשנים האחרונות נחקר ויושם השימוש בגלי הלם בעוצמה נמוכה (LISW - Low Intensity Shock Wave) לשיפור האונות בגברים הסובלים מ-ED. העיקרון, הלקוח מעמיתנו הקרדיולוגים, שיישמו אמצעי זה על שריר הלב כטיפול באיסכמיה כרונית, (12) מבוסס על מתן גלי הלם בעוצמה הנמוכה פי 10 מזו המקובלת לריסוק חוץ גופי של אבנים. גלי ההלם ניתנים באופן ישיר מיל-עורי על גבי הגופים הספוגיים, ליצירת תגובה רקמתית המעודדת יצירת כלי דם חדשים. ההבדל הגדול מכל מה שהוזכר והיה מוכר עד כה, שאין מטרת הטיפול רק לאפשר חיי מין, תוך השגת זקפה בעזרת כדור, זריקה או תותב, אלא להביא לאפקט פיזיולוגי ממשי כתוצאה מהטיפול, המביא לשינוי חיובי במדדים ההמודינמיים של הזרימה העורקית לפין, ובאופן זה "מחזיר את הגלגל" ומאפשר שיפור בתפקוד הספונטני.

התוצאות הראשוניות במחקר ה-Pilot ובמחקרים שבאו בעקבותיו- מרשימות: במחקר הראשון שפורסם נבדקו 20 גברים עם ירידה ב-IIEF-ED ומבחן זקפה בשינה פתולוגי. (13) אלו טופלו בפרוטוקול הכולל 12 טיפולים (כל טיפול אורך כרבע שעה), במשך 9 שבועות (עם הפסקה באמצע). מעבר לשיפור המשמעותי שנצפה בתשובות לשאלונים ובמדדים האובייקטיביים (תפקוד אנדותליאלי), מרשימה העובדה שגם לאחר מעקב של חצי שנה לאחר סיום הטיפול, מחציתם לא נזקקו עוד לשימוש בתרופות לאפשר קיום יחסי מין.
במחקר שבוצע בקבוצת חולים בהם דרגת ה-ED חמורה יותר, קרי בחולים שאינם מגיבים לכדורים מעכבי PDE5, נמצא כי 21 מ-29 נבדקים (72%) השתפרו מדרגת נוקשות 2 או פחות (נוקשות שאינה מאפשרת חדירה) לדרגת נוקשות 3 או יותר (נוקשות המאפשרת מנת חדירה). זאת ועוד, 5 חולים אף לא נזקקו לכדורים על מנת להשיג זקפה סבירה (14). ב-76% מהנבדקים נצפתה עלייה ב-IIEF-ED של 5 נקודות או יותר, שינוי הנחשב משמעותי ומורגש. גם במחקר זה נמצאה קורלציה ושיפור במדדים אובייקטיביים.
תוצאות מחקר כפול-סמיות ומבוקר (למול טיפול Sham) הניב תוצאות דומות: עלייה משמעותית במדד ה-IIEF-ED בין תחילת הטיפול לאחריו, תוך יתרון מובהק לקבוצת הטיפול. נצפה שיפור ב-5 נקודות או יותר ב-65% לעומת 20% בשתי הקבוצות, תוך שיפור מקביל בשביעות הרצון ובמדדים האובייקטיביים, שבהם לא נמדד שיפור בקבוצת הביקורת. גם במחקר זה לא נצפו אי נוחות למטופל או תופעות לוואי. (15) החוקרים מסכמים כי טיפול חדשני, ניסיוני ומבטיח זה יאפשר, אולי, אפשרות טיפולית חדשה לגברים הסובלים מ-ED.

סיכום
 המחקר הבסיסי והקליני, לצד התעשייה, ממשיכים לשפר ולגוון את אפשרויות הטיפול בגברים הסובלים מהפרעות בתפקוד המיני בכלל, והפרעות בזקפה בפרט. לצד פיתוח אמצעי טיפול, שוקדת תעשיית התרופות גם על העלאת המודעות בציבור המטופלים והמטפלים. כך גם עלינו, להיות מעורבים ויוזמים בטיפול, בהתעדכנות וביישום הפתרונות החדשים, לרווחתם של מטופלינו.




References

1. Sperling H, Debruyne F, Boermans A, Beneke M, Ulbrich E, Ewald S. The POTENT I randomized trial: efficacy and safety of an orodispersible vardenafil formulation for the treatment of erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Apr;7(4 Pt 1):1497-507.

2. Fusco F, Razzoli E, Imbimbo C, Rossi A, Verze P, Mirone V. A new era in the treatment of erectile dysfunction: chronic phosphodiesterase type 5 inhibition. BJU Int. 2010 Jun;105(12):1634-9. Review.

3. Porst H, Kim ED, Casab, AR, Mirone V, Secrest RJ, Xu L, Sundin DP, Viktrup L; LVHJ study team. Efficacy and safety of tadalafil once daily in the treatment of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: results of an international randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2011 Nov;60(5):1105-13.

4. Alwaal A, Al-Mannie R, Carrier S. Future prospects in the treatment of erectile dysfunction: focus on avanafil. Drug Des Devel Ther. 2011;5:435-43.

5. Paick JS, Kim SW, Yang DY, Kim JJ, Lee SW, Ahn TY, Choi HK, Suh JK, Kim SC. The efficacy and safety of udenafil, a new selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in patients with erectile dysfunction. J Sex Med. 2008 Apr;5(4):946-53.

6. Defade BP, Carson CC 3rd, Kennelly MJ. Postprostatectomy erectile dysfunction: The role of penile rehabilitation. Rev Urol. 2011;13(1):6-13.

7. Tal R, Teloken P, Mulhall JP. Erectile function rehabilitation after radical prostatectomy: practice patterns among AUA members. J Sex Med. 2011 Aug;8(8):2370-6.

8. Edelstein D, Basaria S. Testosterone undecanoate in the treatment of male hypogonadism. Expert Opin Pharmacother. 2010 Aug;11(12):2095-106. Review.

9. Knoll LD, Henry G, Culkin D, Ohl DA, Otheguy J, Shabsigh R, Wilson SK, Delk Ii J. Physician and patient satisfaction with the new AMS 700 momentary squeeze inflatable penile prosthesis. J Sex Med. 2009 Jun;6(6):1773-8.

10. Shaw T, Garber BB. Coloplast titan inflatable penile prosthesis with one-touch release pump: review of 100 cases and comparison with genesis pump. J Sex Med. 2011 Jan;8(1):310-4..

11. Coloplast, commercial catalog

12. Kikuchi Y, Ito K, Ito Y, Shiroto T, Tsuburaya R, Aizawa K, Hao K, Fukumoto Y, Takahashi J, Takeda M, Nakayama M, Yasuda S, Kuriyama S, Tsuji I, Shimokawa H. Double-blind and placebo-controlled study of the effectiveness and safety of extracorporeal cardiac shock wave therapy for severe angina pectoris. Circ J. 2010 Mar;74(3):589-91.

13. Vardi Y, Appel B, Jacob G, Massarwi O, Gruenwald I. Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction. Eur Urol. 2010 Aug;58(2):243-8.

14. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy--a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med. 2012 Jan;9(1):259-64.

15. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol. 2012 May;187(5):1769-75.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©