שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 1 > הגישה לחלוקה ולאבחון ואסקוליטיס
מאי 2006 May | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מאמר סקירה
הגישה לחלוקה ולאבחון ואסקוליטיס


פרופ' מחמוד אבו-שקרה יחידה לראומטולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

המושג ואסקוליטיס מתייחס לדלקת של דופן כלי הדם. דלקת זו מתאפיינת על ידי הסננה של דופן כלי הדם בתאי דם לבנים ופגיעה במבנה דופן כלי הדם הגורמים לאיסכמיה של התאים והרקמות מסביב. התהליך הדלקתי יכול לערב שכבה אחת או יותר משכבות של דופן כלי הדם. יש להבדיל ואסקוליטיס מתהלכים דלקתיים אחרים המופיעים בסמיכות או מסביב לדופן כלי הדם. התהליך הדלקתי בוואסקוליטיס יכול לערב כלי דם בגדלים שונים כולל אב העורקים והעורקים הגדולים, עורקים בגודל בינוני, עורקיקים, נימיות וורידונים.
הפגיעה הדלקתית בכלי הדם יכולה להיות משנית לרעלנים, לתרופות, למחלות דלקתיות או זיהומיות שונות וגם יכולה להיות ראשונית על רקע תהליך אוטואימוני. החלוקה של ואסקוליטיס מתבססת על סוג כלי הדם המעורב, והמנגנון הפתוגני האחראי על הדלקת בדופן כלי הדם.

חלוקה של ואסקוליטיס
בספרות של רפואה פנימית וראומטולוגיה ניתן למצוא חלוקות שונות של ואסקוליטיס. חלוקות אלו מבוססות בעיקר על גודל כלי הדם המעורב. 
לפני התחלת טיפול מדכא מערכת חיסון יש לברר סיבות משניות לוואסקוליטיס. הגורמים העיקריים לוואסקוליטיס משנית כוללים:
תרופות – ואסקוליטיס תוארה לאחר טיפול בתכשירים רפואיים שונים כולל סולפה, פניצלינים, תכשירים לטיפול בפעילות יתר של בלוטת התריס (פרופיל-טיואורציל), תרופות להיפראוריצמיה (אלופורינול), מעכבי לויקוטרינים, חיסונים ותרופות למניעת דחיית שתל. הוואסקוליטיס המשנית לתרופות יכולה להיות ממוקמת לעור ויכולה להיום גם כן רב-מערכתית. שימוש בתכשירים נרקוטיים ובעיקר הרואין וקוקאין יכול להיות מלווה בוואסקוליטיס ובעיקר של מערכת העצבים (1).
זיהומים: ואסקוליטיס יכולה להיות ביטוי למחלות זיהומיות שונות. ואסקוליטיס יכולה להיות ביטוי עיקרי לזיהום של מסתמי לב (אנדוקרדיטיס זיהומית). תופעות עוריות שונות כולל קשריות, דימומים מתחת לציפורניים ושטפי דם ופגיעה בתפקוד הכליות יכולים להיות ביטוי של ואסקוליטיס באנדוקרדיטיס זיהומית.
זיהום בנגיפי כבד בעיקר נגיף דלקת כבד מסוג B ו-C גם כן יכולים להיות מלווים בוואסקוליטיס. נגיף דלקת כבד מסוג B יכול להיות הגורם לוואסקוליטיס מסוג פוליארטיריטיס קשרית (polyartertitis nodosa) ואילו נגיף דלקת כבד מסוג C בעיקר מלווה בתסמונת קריוגלובולינמיה (3,2).
ביטויים שונים של ואסקוליטיס יכולים להיות משניים לזיהום בנגיף תסמונת הכשל החיסונית (HIV).
ממאירות: ואסקוליטיס יכולה להופיע כתסמונת פארא-ניופלסטית או שתופיע שנים לאחר האבחנה של המחלה הממארת (4). רוב הדיווחים של ואסקוליטיס פארא-ניופלסטית תוארו אצל חולים עם ממאירות לימפופרוליפרטיביות וממאירות של מוח עצם אך גם אצל חולים עם גידולים מוצקים. במקרים אלו הוואסקוליטיס מאובחנת בסמיכות לאבחנה של המחלה הממארת וטיפול במחלה הממארת גורם לנסיגה של הנגעים העוריים. הקשר המובהק ביותר הוא בין ואסקוליטיס ולויקמיה מסוג Hairy Cells. הביטוי הקליני העיקרי הוא ואסקוליטיס עורית אך גם כן תוארה ואסקוליטיס רב-מערכתית דמוית פוליארטריטיס קשרית.
הרקע לוואסקוליטיס המופיעה שנים לאחר האבחנה של המחלה הממארת לרוב איננו פאראניופלסטי, לרוב הוואסקוליטיס היא משנית לטיפול תרופתי, זיהום נרכש או תסמונת קריוגלובולינמיה.
מחלות אוטואימוניות ראומטיות: ואסקוליטיס יכולה להיות ביטוי של מחלות ראומטיות שונות כולל זאבת, דלקת מפרקים שגרונית (דמ"ש), דלקת שרירים ראשונית, סקלרודרמה, ואחרים. חולים עם דמ"ש מפתחים כיבים עוריים במיוחד כאשר מפתחים תסמונת Felty, אך ואסקוליטיס של אב העורקים ומחלה דמוית פוליארטריטיס מופיעה משנית לדמ"ש (5).
ואסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים מופיעה גם בתסמונת בכצט (Behcet’s disease). ואסקוליטיס של כלי דם של מערכת העצבים, ריאות, מעי, עור ואחרים תוארה בתסמונת זו אצל 10%–30% מהחולים (6).
מחלות דלקתיות אחרות: ואסקוליטיס גם כן תוארה אצל חולים עם מחלות כבד אוטואימונית ובעיקר עם שחמת כבד בילארית ראשונית. נוסף על כך דיווחים של ואסקוליטיס תוארו אצל חולים עם מחלות דלקתיות של המעי ובעיקר אצל חולים עם מחלת קרוהן או קוליטיס מכויבת.

ואסקוליטיס ראשונית
קבוצת הוואסקוליטיס הראשונית מתחלקת בעיקר בהתאם לגודל כלי הדם הגדול ביותר היכול להיות מעורב במחלה. בכל קבוצה תיתכן גם מעורבות כלי דם מגודל קטן יותר.
בהתאם לחלוקה זו ואסקוליטיס מתחלקת לזו של כלי דם גדולים, בינוניים, קטנים-ובינוניים וקטנים בלבד. טבלה 1
מסכמת חלוקה זו (7).
טבלה 1
חלוקה של ואסקוליטיס ראשונית
I.    ואסקוליטיס של כלי דם גדולים
    א.    ארטיריטיס טימפוראלית (Temporal arteritis)
    ב.    ארטיריטיס ע"ש טאקאיאשו (Takayasu’s arteritis)
II.    ואסקוליטיס של כלי דם בגודל בינוני בעיקר:
    א.    פוליארטיריטיס קשרית (polyarteritis nodosa)
    ב.    מחלה ע"ש קאואזקי (Kawasaki disease)
III.    ואסקוליטיס של כלי דם בגודל קטן ובינוני:
    א.    תסמונת וגנר (Wegener’s granulomatosis)
    ב.    פוליארטיריטיס מיקרוסקופית (microscopic polyarteritis)
    ג.    תסמנות שורק-שטראוס (Churg-Strauss Syndrome)
    ד.    ואסקוליטיס ראשונית של מערכת העצבים
IV.    ואסקוליטיס של כלי דם קטנים
    א.    ואסקוליטיס לויקוציטוקלסטית עורית (cutaneous leukocytoclastic vasculitis)
    ב.    תסמונת הנוך-שונליין (Henoch-Schonlein pupura)
    ג.    קריוגלובולינמיה ראשונית

1.    ואסקוליטיס של כלי דם גדולים: קבוצה זו כוללת בתוכה שתי מחלות עיקריות: Temporal arteritis ו-Takayasu’s arteritis. בשתי המחלות תיתכן מעורבות אב העורקים ולכן נכללים תחת הכותרת של כלי דם גדולים.
    טימפוראל ארטיריטיס: זוהי ואסקוליטיס המערבת כלי דם בגודל בינוני וגדול, ובעיקר עורקים קראניאליים היוצאים מקשת אב העורקים. המחלה מופיעה בדרך כלל אצל נשים מבוגרות מעל גיל 65 ומתאפיינת על ידי מגוון תסמינים כאשר החשובים מתוכם כוללים כאב ראש חדש, חום מסיבה בלתי ידועה, כאב ונוקשות של שרירי חגורת כתפיים ואגן ובחלק מהמקרים פגיעה ברשתית עם איבוד ראייה (8).
    Takayasu’s arteritis: זו ואסקוליטיס של קשת אב העורקים המערבת ענפים עיקריים של קשת זו. תסמונת זו מופיעה אצל נשים צעירות ממוצא מזרח אסיה אך גם באזור מזרח התיכון. המחלה יכולה להיות ללא תסמינים ומתגלה בבדיקה שגרתית או שתתאפיין על ידי ביטויים שונים כולל חום גבוה, כאב מפרקים, איסכמיה של אברים שונים כולל לב, מוח, מעי, כליות ואחרים (9). 
2.    ואסקוליטיס של כלי דם בגודל בינוני: קבוצה זו כוללת בתוכה שתי מחלות: פוליארטריטיס קשרית טיפוסית (Classic polyarteritis nodosa) ותסמונת קאואזקי (Kawasaki disease).
    תסמונת פוליארטריטיס קשרית הקלאסית היא ואסקוליטיס רב-מערכתית המערבת כלי דם מגודל בינוני בעיקר ומתאפיינת על ידי דלקת נמקית של כלי דם מוסקולריים. המחלה מופיעה לאחר עשור רביעי. התסמונת יכולה להיות משנית ולכן יש לשלול זיהום על ידי נגיף דלקת כבד מסוג B, דלקת מפרקים שגרונית וגם ממאירות הימטולוגית. הביטויים הקליניים העיקריים של תסמונת זו כוללים קשריות ותפרחת עורית, פגיעה עצבית ובעיקר דלקת של כלי דם המספקים עצבים היקפיים, תעוקה של המעי, אי-ספיקת כליות ואחרים (10).
    תסמונת קאואקזי היא ואסקוליטיס של כלי בינוניים ובמיוחד של העורקים הכליליים. המחלה מופיעה בעיקר אצל ילדים ומתאפיינת על ידי חום גבוה וממושך, דלקת בלחמית, קלוף עור מסביב לשפתיים וציפורניים, לשון מודלקת בצורת תות שדה וסיכון לאוטם של שריר הלב.
3.    ואסקוליטיס של כלי דם בעיקר בגודל קטן אך גם בינוני. הפגיעה העיקרית בתסמונת זו היא של כלי דם קטנים הכוללים עורקיקים, נימים וורידונים. בחלק מהם ולמרות המרכיב העיקרי הנ"ל, כלי דם קטנים, תיתכן גם מעורבות של כלי דם בינוניים. בהתאם לסוג המעורבות קבוצה זו כוללת תסמונת ווגנר (Wegener’s granulomatosis), פוליארטריטיס מיקרוסקופית (microscopic polyarteritis) ותסמונת שורק-שטראוס (Churg-Strauss syndrome).
    תסמונת ווגנר מתאפיינת על ידי ואסקוליטיס של כלי דם קטנים, עורקיקים, וכן ורידונים. כמו כן מחלה גרנולמטוטית של דרכי נשימה עליונות, דרכי נשימה תחתונות וגלומרולוניפריטיס מסוג pauce–immune.
    המחלה מתבטאת בזיהומים חוזרים של כל מערות הפנים, דלקת אוזן תיכונה, פצעים בפה ומחיצת האף, דלקת של קנה הנשימה, הופעת קשריות בראות, דמם ריאתי ואי-ספיקת כליות (11).
    תסמונת שורק-שטראוס – ואסקוליטיס של כלי דם מוסקולריים קטנים ובינוניים ובנוסף גרנולומות בתוך ומחוץ לכלי דם. המחלה מתחילה בגיל צעיר ומתאפיינת שלושה שלבים. בשלב הראשון אשר נמשך שנים רבות החולים סובלים מתסמונת רגישות יתר, אסתמה, ופוליפים באף. השלב השני מתאפיין על ידי הופעת אוזינופיליה ניכרת ותסנינים אוזניופילים נודדים ברקמות שונות ובעיקר בריאות. ואסקוליטיס רב-מערכתית דמוית פוליארטריטיס המופיעה בשלב האחרון (12,10).
    פוליארטריטיס מיקרוסקופית: ואסקוליטיס דמוית פוליארטריטיס קשרית אך מערבת בעיקר עורקיקים, נימיות וורידונים. במחלה תיתכן פגיעה ריאתית וגלומרולונפריטיס אשר באופן ייחודי לא מופיעים בצורה הקלאסית (10, 12).
    ואסקוליטיס ראשונית של מערכת עצבים מרכזית: תסמונת זו נדירה מאוד ומערבת בעיקר כלי דם קטנים ובינוניים של מערכת העצבים המרכזית. אין מעורבות של כלי דם אחרים. קלינית מתאפיינת על ידי תסמינים של דלקת קרום מוח לא זיהומית ממושכת, הפרעה נוירוקוגניטיבית מתקדמת ופגיעה מוטורית (13).
    ב. ואסקוליטיס של כלי דם קטנים: קבוצה זו מתאפיינת ידי דלקת של הנימיות והוורידונים והיא כוללת
    ואסקוליטיס לויקוציטוקלסטית עורית: התיאור הפתולוגי בתסמונת זו כולל נוכחות נמק, פקקת, שברי תאים בדופן כלי הדם. הביטוי הקליני האופייני הוא פורפורה הניתנת למישוש (14).
    תסמונת הנוך-שונליין ((Henoch-Schonlein pupura היא ואסקוליטיס של הורידונים בעיקר שבאים מיד לאחר הנימיות. היא מתאפיינת על ידי משקע של מכלולים חיסוניים הכוללים אימונוגלובולין מסוג IgA. הביטוי הקליני כולל דלקת מפרקים, תפרחת עורית (פורפורה), גלומרולוניפריטיס וכאב בטן (14).
    תסמונת קריוגלובולימיה: תסמונת זו מופיעה בעיקר אצל חולים עם ממאירות, דלקת נגיף כבד מסוג C, מחלות ריאומטיות שונות אך גם כמחלה ראשונית (2).
    התסמונת מתאפיינת על ידי נוכחות גלובולין אשר שוקע בקור, ומבחינה קלינית – על ידי ואסקוליטיס עורית, אך גם מעורבות רב-מערכתית ובעיקר של כליות ומערכת עצבים.

ביטויים קליניים של ואסקוליטיס
הביטויים הקליניים של תסמונות ואסקוליטיס הם רחבים ומגוונים. החשד הקליני לוואסקוליטיס צריך להתעורר כאשר לחולה יש תסמינים רב-מערכתיים בשילוב עם סימנים כלליים ובהיעדר מחלה זיהומית, דלקתית או ממארת אשר מסבירה תסמינים אלו.
ירידה ניכרת במשקל היא תסמין ייחודי מאוד במיוחד לחולים עם פוליארטריטיס קשרית. נוסף על כך חום מסיבה לא ידועה יכול להיות ביטוי ראשוני לתסמונות ואסקוליטיס שונות. באוכלוסייה המבוגרת, מעל גיל 65 שנה, כ-15% מכל מקרי חום מסיבה לא ידועה הם משנית לארטריטיס טימפוראלית.
פורפורה הניתנת למישוש (palpable purpura) ונגע אורטיקריה הנמשך מעבר ל-24 שעות או שהוא דמי הם ממצאים עוריים אופייניים ביותר לוואסקוליטיס. נוכחות ממצאים אלו מחייבת בירור מקיף מכוון לוואסקוליטיס. קשריות תת-עוריות, תפרחת מסוג ליבידו וכיבים עוריים לא מזוהמים עם שוליים מורמים יכולים להיות גם כן ביטוי לוואסקוליטיס.
מעורבות מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית שכיחה בתסמונת ואסקוליטיס. אירוע מוחי, שינוי במצב הכרה, נוירופטיה היקפית תחושתית ומוטורית ופרכוס – עלולים להיות ביטוי לוואסקוליטיס.
נוכחות דלקת של מספר עצבים היקפיים (mononeuritis multiplex) גם היא ביטוי אופייני מאוד לוואסקוליטיס.
ממצאים אחרים המעלים חשד לוואסקוליטיס כוללים, דלקת בו זמנית של כל מערות הפנים, דמם ריאתי, וגלומרולוניפריטיס נמקית.  
Take Home messages
1.    האבחנה המבדלת של ואסקוליטיס רחבה ולפני בסוס אבחנה יש לשלול בעיקר מחלות זיהומיות וממאירות.
2.    קביעת גודל כלי הדם העיקרי המעורב במחלה מצמצמת את האבחנה המבדלת.
3.    פופורה הניתנת למישוש, נגע אורטיקריה הנמשך מעל 24 שעות, מונומויריטיס מולטיפלקס, דמם ריאתי, תעוקה של המעי הם סימנים מאוד אופייניים לוואסקוליטיס.
4.    איתור נוגדנים מסוג ANCA מחשיד בוואסקוליטיס אך לא קובע את האבחנה.
5.    יש לבסס את אבחנה של ואסוקוליטיס על סמך דיקור או בדיקה אנגיוגרפית.   

ביטויים מעבדתיים של ואסקוליטיס  
המטרה מבדיקות מעבדה והדמיה בוואסקוליטיס היא לאתר גורם משני לתסמונת ובדיקות מעבדה התומכות באבחנה.
בירור המכוון לאתר גורם משני יכלול תרביות דם, ספירת דם, בדיקת כימיה לתפקודי כבד וכליות, סרולוגיה לנגיפים ובעיקר נגיפי כבד מסוג B ו-C וסרולוגיה לנגיף תסמונת כשל חיסוני, נגיפי EBV ו-CMV ונגיף PARVO.
בירור מקיף למחלה ליפופרוליפרטיבית ראשוני יכלול בדיקה פיזיקלית מלאה, אלקטרופורזה של חלבוני דם. כמו כן הדמיה של בית החזה ובדיקה על קולית של הבטן הם חלק מהבירור הראשוני.
סרולוגיה למחלות ריאומטיות שונות כוללת בדיקת נוגד נגד גרעין, גורם ריאומטי ורמות קריוגלובולינים
בהיעדר גורם משני בדיקות מעבדה לבירור ואסקוליטיס ראשונית יכלול: שקיעת דם, ספירה של כדוריות לבנות, כיוון שעלייה חדה במספר הכדוריות הלבנות הוא אופייני לוואסקוליטיס, וכן בדיקת משקע שתן.
נוגדנים ייחודיים לוואסקוליטיס כוללים בדיקת נוגדני נגד הציטופלזמה של נויטרופילים (ANCA). בעבר חולק ANCA, בהתאם לצביעה המתקבלת לאחר קבוע, לשתי
צורות c-ANCA, כאשר כל הציטופלזמה נצבעה באימונופלוריצנצטה, ול-p-ANCA, כאשר הצביעה היא מסביב לגרעין (15).
חיסרון חלוקה זו שאיננה מבוססת על סוג האנטיגן שאילו נקשר הנוגדן.
הנוגדן מסוג c-ANCA נקשר ברוב המקרים לאנזים הליזוזומאלי proteinase 3 ((PR3 ולכן מקובל כיום לבדוק anti-PR3. לרוב החולים עם תסמונת וגנר יש נוגדנים מסוג anti-PR3, אך יש לציין שאין קשר טוב בין פעילות המחלה ורמת הנוגדנים. בנוסף האבחנה של וגנר איננה מתבססת על נוכחות נוגדנים אלו בלבד, ותמיד יש צורך באמצעי אבחנתי נוסף. אך היעדר נוכחות נוגדנים אלו מעיד על היעדר מחלה פעילה.
נוגדנים מסוג p-ANCA נקשרים לאנזימים ליזוזומאלים שונים כולל מיאלופירוקסדאז (MPO), אלסטאז, לקטופירין ואחרים. נוגדנים מסוג אנטי-מיאלופרוקסדאז anti-MPO)) אופייניים לתסמונת פוליארטריטיס קשרית מיקרוסקופית וגם לתסמונת שורק-שטראוס, אך יש לציין פעם נוספת שאין לבסס את אבחנת תסמונות אלו לפי נוכחות נוגדן זה. 

קביעת אבחנה של ואסקוליטיס
תסמונות של ואסקוליטיס הן מחלות הדורשות טיפול ממושך בקורקטיקוסטירואידים ולעיתים גם בתרופות ציטוטוקסיות שונות. אי לכך יש צורך בביסוס מובהק של האבחנה של ואסקוליטיס.
האבחנה נקבעת לפי דיקור מאיבר פגוע או לפי בדיקה אנגיוגרפית, כאשר לא ניתן לבצע זאת. אחת משתי הבדיקות הכרחית לקביעת האבחנה.
דיקורים שכיחים כוללים: דיקור של עורק טימפראלי (בארטריטיס טימפוראלית), שריר, עצב סוראלי, עור ואשך (פוליארטריטיס קשרית), רירית אף ומערות פנים (ווגנר), וכליות (פוליארטריטיס מיקרוסקופית, תסמונת וגנר ותסמונת שורק-שטראוס).
אנגיוגרפיה רגילה או בעזרת תהודה מגנטית היא יעילה באבחון תסמונת Takayasu, ואסקוליטיס של מערכת העצבים ופוליארטריטיס קשרית. בחשד לפוליארטריטיס יש לבצע בדיקה אנגיוגרפית של עורקי כבד, עורקים מיזנטריים ועורקי כליות. רגישות הבדיקה באבחון ואסקוליטיס היא כ-90%. הממצאים האופייניים לוואסקוליטיס כוללים התרחבות והיצרות של כלי דם וגם הופעת אנוריזמות בדופן כלי דם.

סיכום
המושג ואסקוליטיס הוא כללי ומתאר ממצא פתולוגי. שלילת גורמים משניים היא הכרחית ובמיוחד מחלות זיהומיות חיידקיות ונגיפיות. הכרה טובה של חלוקת קבוצות הוואסקוליטיס והכרת הביטויים הקליניים והמעבדתיים המחשידים בוואסקוליטיס היא חשובה ביותר. האבחון בחלק מהמקרים דורש בירור נרחב ומושכל וביצוע אמצעי אבחון לא שגרתיים בחלק מהמקרים.

References
1.    Merkel PA. Drug induced vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:849-862
2.    Ferri C, Sebastiani M, Giuggioli D, Cazzato M, Longombardo G, Antonelli A, Puccini R, Michelassi C, Zignego AL. Mixed cryoglobulinemia: demographic, clinical, and serologic features and survival in 231 patients. Semin Arthritis Rheum 2004;33:355-374
3.    Guillevin L, Mahr A, Callard P, Godmer P, Pagnoux C, Leray E, Cohen P; French Vasculitis Study Group. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients. Medicine (Baltimore)  2005;84:313-322
4.    Sanchez-Guerrero J, Gutierrez-Urena S, Vidaller A, Reyes E, Iglesias A, Alarcon-Segovia D. Vsculitis as a paraneoplastic syndrome. Report of 11 cases and review of the literature. J Rheumatol 1990;17:1458-1462
5.    Vollertsen RS, Conn DL. Vasculitis associated with rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:445-461
6.    Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G Behcet’s disease. N Engl J Med 1999;341:1284-1291
7.    Jeanette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitis. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-192
8.    Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002 25;347:261-71
9.    Kerr GS. Takayasu’s arteritis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21:1041-1058
10.    Mouthon L, Le Toumelin P, Andre MH, Gayraud M, Casassus P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis: characteristics and outcome in 38 patients over 65 years. Medicine (Baltimore) 2002;81:27-40
11.    Abdou NI, Kullman GJ, Hoffman GS, Sharp GC, Specks U, McDonald T, Garrity J, Goeken JA, Allen NB. Wegener’s granulomatosis: survey of 701 patients in North America. Changes in outcome in the 1990s. J Rheumatol 2002;29:309-316
12.    Abu-Shakra M, Smythe H, Lewtas J, Badley E, Weber D, Keystone E. Outcome of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. An analysis of twenty-five patients. Arthritis Rheum 1994;37:1798-803
13.    Abu-Shakra M, Khraishi M, Grosman H, Lewtas J, Cividino A, Keystone EC Primary angiitis of the CNS diagnosed by angiography. Q J Med 1994;87:351-358
14.    Gibson LE, Su WP. Cutaneous vasculitis Rheum Dis Clin North Am 1995;21:1097-113
15.    Schmitt WH, van der Woude FJ. Clinical applications of antineutrophil cytoplasmic antibody testing. Curr Opin Rheumatol 2004;16:9-17

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©