שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 78 > ילדים ההולכים על קצות האצבעות
יוני 2012 June | גיליון מס' 78 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אורתופדיה
ילדים ההולכים על קצות האצבעות


ד"ר נועם בור, היחידה לאורתופדיית ילדים, בית חולים העמק – עפולה

הקדמה
הליכה על קצות האצבעות היא תופעה שכיחה ונחשבת תופעה פיזיולוגית עד גיל 3 שנים. בילדים בעלי התפתחות ממוצעת רגילה, הליכה על כל כף הרגל, כאשר תחילה העקב נוגע בקרקע ולאחר מכן קדמת כף הרגל, מתרחשת בסביבות גיל 18 חודשים, או כ-22.5 שבועות בממוצע לאחר שהחל הילד בהליכה עצמאית.
ההליכה על קצות האצבעות עלולה להתרחש בזמן שהילד מסגל לעצמו יכולת הליכה שעדיין אינה עצמאית, או בתחילתה של ההליכה העצמאית ועד שישה חודשים בתוך תקופת ההליכה העצמאית. הילד ההולך על קצות האצבעות נוטה ליפול יותר מילד רגיל, לפעמים יתלונן של כאבים בכפות הרגליים או בשוקיים. הרגלי הליכה בוגרים לחלוטין נרכשים רק בסביבות הגילים 8-7. באחד המחקרים נמצא קשר בין ההליכה על קצות האצבעות ובין יכולת דיבור מאוחרת. ככל שההליכה נעשית בוגרת יותר, הילדים מתקדמים לקראת הליכה רגילה. כאשר זו מתאחרת מעבר לגיל 3 שנים, הורים מודאגים רבים פונים לאורתופד. ברוב המקרים הסיבה להליכה על קצות האצבעות אינה ידועה, מוגדרת כאידיופטית וכאמור פוסקת בתוך זמן מה. על האורתופד לשלול סיבה שאינה אידיופטית לסוג זה של הליכה, למשל על רקע הפרעה נוירולוגית.
באבחנה המבדלת בין רקע אידיופטי לרקע נוירולוגי, קשה בדרך כלל להבדיל בין התופעה הראשונה, לשיתוק מוחי (Cerebral Palsy) בדרגה הקלה שלו. אפשר להבדיל בין שתי קבוצות ילדים אלו על פי מתח שרירי ההמסטרינגס (מכופפי הברך):
בילדים בעלי טונוס גבוה עמדת האקווינוס (כפיפה פלנטרית) של הקרסול היא בדרך כלל משנית ולא ראשונית. כאשר מבקשים מילדים רגילים להלך על קצות האצבעות, אופי הליכתם זהה להליכת הילדים בעלי ההליכה האידיופטית על קצות האצבעות.
עיוותים משניים עשויים להתפתח בכפות הרגליים כפיצוי להליכה על קצות האצבעות: נטייה לעמדת פרונציה ואבדוקציה (קריסת חלקן הפנימי של כפות הרגליים פנימה בעת ההליכה), ובגילים המאוחרים יותר – הליכה בסיבוב חיצוני של השוקיים וכפות הרגליים (Out Toeing), אף זאת כפיצוי להליכה על קדמת כפות הרגליים. דרך אחרת לפצות על עמדת האקווינוס של הקרסוליים היא על ידי יישור יתר של הברכיים בעת ההליכה המאפשרת לעקבים להגיע לקרקע.
אם אנו חושדים באטיולוגיה על רקע מחלת ניוון שרירים (Muscular Dystrophy), באנמנזה נשמע שהילד הילך תחילה באופן רגיל, וההליכה על קצות האצבעות התפתחה מאוחר יותר ואף החמירה עם הזמן. באחד המחקרים בוצעה ביופסיית שריר ב-25 ילדים שהילכו על קצות האצבעות, בטרם הוחלט איזה טיפול לנקוט (טיפול בגבס או או טיפול ניתוחי). התוצאה אכן הייתה הפרעה קלה ועלייה יחסית בסיבי השריר מסוג 1 (Type 1): סיבים שהם בעלי טונוס גבוה יותר, בעלי יכולת כיווץ אטית יותר ותנגודת נמוכה למאמץ. סיבים נורמליים של שריר הגסטרוקנמיוס (המכופף הפלנטרי העיקרי של הקרסוליים) מכילים בדרך כלל סיבי שריר מהסוג השני (Type 2). מסקנת החוקרים הייתה שברקע להליכה על קצות האצבעות עלולה להיות גם מחלת שריר בדרגה חומרה קלה מאד. סיבות נוירולוגיות נוספות להליכה על קצות האצבעות הן:
1. Tethered Spinal Cord Syndrome.
2. Peripheral Neuropathy.
3. Pervasive Developmental Disorder.
4. Neuromuscular Disorder.
הערכה היא ששכיחותה של תופעת ההליכה על קצות האצבעות שאינה על רקע נוירולוגי היא 24%-7%, וקיימת בבנים יותר מאשר בבנות. 



הטיפול
על הטיפול אין אחדות דעים, זאת לנוכח העובדה שלא תמיד אפשר לצפות מתי תיפסק ההליכה על קצות האצבעות, ואם בעתיד יחזור הילד להליכה רגילה. כאמור, ברוב המקרים ההליכה על קצות האצבעות אכן משתפרת עם הזמן ואף הופכת לרגילה, ולכן רצוי להרגיע את ההורים ולהדגיש בפניהם עובדה זאת. לנוכח זאת אין צורך למהר בהצעת טיפול כלשהו בגיל הצעיר, אלא פשוט להמתין. בילדים בני שנתיים ומעלה אשר עדיין הולכים על קצות האצבעות ובעלי הגבלה ניכרת בכפיפה הגבית הפסיבית של הקרסוליים (°0 כפיפה גבית בלבד) – יש הממליצים על פיזיותרפיה או על טיפולים נוספים:
1. תרגילי מתיחות לשרירי השוקיים המכופפים הפלנטריים (Gastrocnemius-Soleus).
2. גירוי חשמלי של שרירים אלו.
3. עבודה פסיבית על טווחי תנועת הקרסול (ברוב המקרים על ידי ההורים בבית לאחר שתודרכו בהתאם).
4. סדים מתאימים.
5. גבסים.
5. הזרקה של Botox.

דעת הספרות לנושא הטיפול
טיפול ללא גבסים וללא ניתוח. הירש ווגנר עקבו במשך 21-7 שנים אחרי 14 ילדים בני 9-3 שנים. באנמנזה של 8 ילדים היה סיפור משפחתי של הליכה על קצות האצבעות. הטיפול בכל 14 הילדים כלל תרגילי מתיחות לשרירי השוק, 5 טופלו גם בגבסים למשך פחות מחודש, בפיזיותרפיה ולחלקם אף ניתנו סדי לילה.
הילדים לא סבלו מכיווץ קבוע של שרירי השוקיים (Fixed Contracture), כלומר פסיבית, טווחי התנועה של הקרסוליים כולל הכפיפה הגבית שלהם היו מלאים גם בבדיקה הראשונית וגם במעקב ארוך טווח. בטווח הארוך עברו 11 ילדים מתוך ה-14 להליכה רגילה, 2 מתוך ה-3 האחרים סבלו מדי פעם מכאבים בכפות הרגליים. מסקנת החוקרים הייתה שההליכה על קצות האצבעות היא תופעה חולפת ושכדאי לטפל רק באלו הסובלים מכיווץ קבוע של שרירי השוקיים.

טיפול בגבסים או בניתוח. Stott וחבריו עקבו במשך 15-5 שנים עד לסוף הגדילה אחר 13 ילדים אשר טופלו ראשונית בתרגילי מתיחות לשרירי השוקיים ובגבסים. 7 נאלצו לעבור ניתוח לנוכח כישלון הטיפול השמרני. לעומת זאת, בסדרת הילדים של המו ואח' נאלצו כולם (15 ילדים) לעבור ניתוח להארכתם של גידי אכילס או של שרירי השוקיים, לנוכח כישלון הטיפול השמרני. הגיל הממוצע של הילדים בזמן הניתוח היה 9 שנים ונע בין 4 ל-13. עורכי המחקר עקבו אחר הילדים במשך כ-2.9 שנים. הניתוח אכן שיפר את טווח תנועת הכפיפה הגבית של הקרסוליים מ-°7.5- לפני הניתוח ל-°11.6+ אחרי הניתוח. מסקנת החוקרים הייתה שניתוח הוא אכן הפתרון הנכון בילדים שמצבם אינו משתפר עם הזמן בעזרת טיפולים שמרניים, ומתאים בייחוד לילדים בעלי כיווץ קבוע של שרירי השוקיים.
איסטווד ואח' עקבו במשך 22-2 שנים אחר 136 ילדים.
הילדים נחלקו ל-3 קבוצות: קבוצה אשר לא טופלה כלל, קבוצה שטופלה בגבסים וקבוצה של ילדים שנותחו. במעקב ארוך טווח לא נמצא הבדל בין ילדים שלא טופלו בכלל לאלו שטופלו בגבסים, אולם בילדים שכן נותחו נצפתה הליכה טובה יותר מבאלו שטופלו באופן שמרני.

מסקנות וסיכום
נראה שיש להבדיל בין שתי קבוצות ילדים ההולכים על קצות האצבעות: את הקבוצה הראשונה נכנה "הליכה על קצות האצבעות אידיופטית" (Idiopathic Toe-Walkers) ואת השנייה נכנה "הליכה טבעית על קצות האצבעות" (Habitual Toe-Walker).
ההבדל בין שתי הקבוצות מצוי בחומרת התופעה: בקבוצה הראשונה כלולים המקרים הקשים יותר, בהם שרירי השוק (הסובך) מכוּוצים באופן קבוע, אין כמעט אפשרות לכופף גבית את הקרסוליים באופן פסיבי, והילדים הולכים כל הזמן על קצות האצבעות. בקבוצת ילדים אלו התופעה עשויה שלא לחלוף ללא טיפול בגבסים או בניתוח. בקבוצה השנייה כלולים המקרים הקלים יותר, שהם רוב המקרים. בילדים אלו טווח תנועת הקרסוליים הפסיבית הוא כמעט מלא, הם מסוגלים לעמוד על כל משטח הדריכה של כפות הרגליים, ההליכה על קצות האצבעות אינה קבועה, והם מסוגלים מדי פעם להלך באופן רגיל. אצל כולם, כמעט ללא יוצא מן הכלל, התופעה תחלוף במהלך השנים ללא שום טיפול.
נראה שבמשך השנים, ככל שמתארכת תופעת ההליכה על קצות האצבעות היא עשויה להחמיר ולעבור מהמצב הקל המוגדר כטבעי (Habitual), למצב המוגדר כאידיופטי: טווחי התנועה של הקרסול קטֵנים, בייחוד הכפיפה הגבית הפסיבית (Dorsiflexion). בעזרת טיפול מתאים אפשר למנוע את החמרת התופעה. בטווח הארוך, לכיווץ ממושך של שרירי השוק (הגורם להליכה על קצות האצבעות ולעמדת האקווינוס של הקרסול) השלכות פתולוגיות שונות על כף הרגל ועל הקרסול:
1. דלקת של הפסציה הפלנטרית (Plantar Fasceitis).
2. דלקות חוזרות של גיד אכילס.
3. כף רגל שטוחה כואבת.
4. הפרעה המלווה בכאב בפעילות הגיד טיביאליס אחורי.
5. כאבים בקדמת כף הרגל על רקע עומסי יתר, ואצל חולי סוכרת – פצעי לחץ בקדמת כף הרגל.
6. המבוגרים יותר עשויים במשך השנים לחוש בכאבים בשוקיים, בקרסוליים או בכפות הרגליים. יש הסבורים שבכל מקרה – עם טיפול וגם בלעדיו – ההליכה מעולם לא תשווה להליכה של ילדים שהילכו תמיד בצורה רגילה.

References
1. Solan M.C, Kohls-Gatzoulis J, Stephens M.M., Idiopathic Toe-Walking and contractures of the Triceps Surae Foot Ankle Clin: 15(2), 297-307; 2010
2. Le Cras S, Bouck J, Brausch S, Taylor-Haas A. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based clinical care guideline for management of Idiopathic Toe-Walking, www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/otpt.htm. Guideline 040, Pages 1-17, February 15, 2011





תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©