שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > כאב - גליון מס' 24 > רפואת שיכוך הכאב בישראל: אפשרויות בלתי מוגבלות או מגבלות בלתי אפשריות?
אפריל 2012 April | גיליון מס' 24 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

רפואת שיכוך הכאב בישראל: אפשרויות בלתי מוגבלות או מגבלות בלתי אפשריות?


פרופ' אילון איזנברג, מנהל המכון לרפואת שיכוך כאב, הקריה הרפואית רמב"ם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

תקציר
רפואת שיכוך הכאב היא הצעירה מבין מקצועות הרפואה המאושרים להתמחות בישראל. למרות זאת, כבר ניצבים בפניה אתגרים וקשיים העלולים – ללא התייחסות וטיפול – להעיב על יכולתה לשרוד כמקצוע רפואי עצמאי. סקירה זו תעסוק באתגרים ובקשיים המרכזיים הבאים:
1. פער עצום בין הביקוש לשירותים ייחודיים לטיפול בכאב לבין ההיצע הקיים.
2. העדר הכשרה בתחום רפואת שיכוך הכאב במקצועות הרפואה השונים.
3. מגבלות בטיחות גוברות הקשורות בשימוש במשככי כאב נפוצים.
4. מחסור בשירותי כאב מולטידיסציפלינריים
פער בין הביקוש לשירותים ייחודיים לטיפול בכאב לבין ההיצע
מסקרים שונים עולה כי שכיחות הכאב הכרוני באוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי, כולל בישראל, עומדת על קרוב ל-20%. (1) משמעות הדבר היא כי כמיליון אישה ואיש בישראל סובלים מכאב כרוני המחייב התייחסות רפואית לאורך זמן. מול מסה עצומה זו של מטופלים ניצבים כמה עשרות רופאים אשר בחרו ברפואת שיכוך כאב כמקצועם העיקרי, מיעוטם בהיקף משרה מלא. לא מפתיעה לפיכך זמינותן הנמוכה של מרפאות הכאב אשר משך ההמתנה להתקבל אליהן עומד על פי רוב על חודשים רבים (לעתים חצי שנה ויותר), ולא נדיר המצב שבו ביקור חוזר יתאפשר רק אחת לשניים עד שלושה חודשים. ברור כי בתנאי מצוקה אלו אין אפשרות לספק רפואה איכותית לחולים הסובלים מכאב כרוני. במרבית מרפאות הכאב לא מתאפשר מתן מענה ריאלי גם לחולים הסובלים מכאב אקוטי עז המחייב התערבות מיידית, כמו לדוגמה, כאב אונקולוגי בלתי נשלט או כאב הנלווה לפריצת דיסק חריפה.
צעד ראשון לפתרון מצוקה זו ננקט על ידי המועצה המדעית של הר"י שהכירה בצורך למסד התמחות-על ברפואת שיכוך בארץ, ואכן, ראשוני הרופאים החלו את התמחותם בשנה האחרונה. עם זאת, גם אם יוכפל וישולש מספר המומחים ברפואת כאב, המצוקה לא תיפתר בשנים הקרובות, ולכן נדרש מענה מערכתי מורכב יותר למצוקה זו. נראה כי בראש ובראשונה גופים נוספים (כמו משרד הבריאות, קופות החולים, האיגודים המקצועיים של הר"י ובתי הספר לרפואה בצורך) צריכים להכיר בצורך לקדם את רפואת הכאב בארץ. אם וכאשר תושג הכרה כזו על ידי גופים אלה, יהיה צורך ליישמה הלכה למעשה, על פי מודל מוסכם. דוגמה למודל כזה מוצגת בסוף הסקירה. יש לזכור כי שימור המצב הקיים תוך התעלמות ממשבר אי הזמינות של מרפאות הכאב לא רק שאינו מאפשר טיפול איכותי בכאב, אלא שלאורך זמן הוא יפעל כנגד רפואת שיכוך הכאב בכך שיקטין את אמון הציבור בה וישחק את נכונותם של עמיתים ממקצועות אחרים להפנות מטופלים למרפאות הכאב. יש לראות לפיכך בפתרון בעיה זו יעד חיוני המחייב את כל העוסקים בטיפול בכאב להירתם להשגתו. 

העדר הכשרה בתחום רפואת שיכוך הכאב במקצועות הרפואה השונים
אף שחל השנים האחרונות גידול בהיקף הוראת רפואת הכאב בבתי הספר לרפואה ובקורסי ההעשרה שונים לרופאים, ההכשרה בתחום רפואת שיכוך הכאב לוקה עדיין בחסר ונראה שהיא אחד הגורמים העיקריים לפערים בתחום זה. התופעה אגב אינה ייחודית לארץ והיא זוכה לתשומת לב במדינות מערביות נוספות. תחילתה, בהעדר תוכניות הוראה מוסדרות בעלות קוריקולום מחייב ברוב בתי הספר לרפואה. יתרה מכך, קיצור משך הלימודים בבתי הספר לרפואה גורם לקיצוץ מרכיבי לימוד שאינם כלולים ב"ליבת" הוראת הרפואה. לצערנו, למרות היקפה ומשקלה הרפואי, החברתי והכלכלי העצום של תופעת הכאב, היא אינה נחשבת עדיין כמקצוע חיוני ורוב בתי הספר לרפואה אינם מקיימים הוראה בתחום זה כלל. (2) במאמר שפורסם לאחרונה ב-Pain Clinical Updates העוסק ב"חמישה משברים בתחום רפואת הכאב" (3) מתייחס המחבר John D. Loeser לבעיה זו בהרחבה וממליץ ש"לא יינתן רישיון לעסוק ברפואה למי שלא השלים לימודי ליבה בנושא כאב חריף וכרוני, כולל כאב אונקולוגי וכאב ממקור שאינו ממאיר". המשכה הישיר של הבעיה נעוץ בהעדר הכשרה בנושא רפואת שיכוך כאב למתמחים במקצועות הרפואה השונים. למעט מקצוע ההרדמה המחייב שלושה חודשי רוטציה במרפאת כאב, רובם המכריע של המתמחים כלל לא נחשפים לרפואת כאב קלינית במהלך ההתמחות, ותכנים הקשורים לכאב אינם נכללים על פי רוב ברשימת הנושאים הנלמדים באופן סדיר במחלקות האם. אך למרות כל זאת נראים ניצני שינוי. לדוגמה, בבית הספר לרפואה של הטכניון (שכותב שורות אלה נמנה עם שורותיו) מתקיימת תוכנית הוראת שיכוך כאב בשנים הפרה-קליניות והקליניות כאחד והיקפה גדל במהלך השנים. נוסף לכך, פועלים בשנים האחרונות כמה בתי ספר לרפואת שיכוך כאב המלמדים בהיקפים שונים רפואת שיכוך כאב למתמחים ולמומחים בכל מקצועות הרפואה הקליניים. יש לקוות שהיקף פעולתם יגדל, שמסודות אקדמיים ייתנו להם חסות ושהאיגודים המקצועיים הקליניים השונים יעודדו את החברים בהם לקחת חלק בקורסים והשתלמויות אלו. 

מגבלות בטיחות גוברות הקשורות בשימוש במשככי כאב נפוצים
חלק הארי של רפואת שיכוך הכאב מושתת על טיפול פרמקולוגי. סולם שלושת השלבים לטיפול בכאב אונקולוגי, אשר פותח לראשונה על ידי ארגון הבריאות העולמי לפני כשלושה עשורים, (4) הוא בעצם הבסיס לקביעת סוג ההתערבות הפרמקולוגית בכל סוגי הכאב גם כיום. ולמרות זאת אנו עדים בשנים האחרונות לכרסום בנכונות של רופאים לרשום משככי כאב לאור פרסומים רבים והולכים המטילים ספק בבטיחות השימוש בהם, בעיקר לכאב כרוני. ראשית תהליך הכרסום מיוחסת למשבר ה-Vioxx, כאשר חברת MSD הורידה באחת את התרופה מן המדפים בספטמבר 2004, בגלל דיווחים על עלייה בהארעות אירועים טרומבו-אמבוליים בעקבות השימוש בה. עם פרסומן של הודעות ה-FDA בארצות הברית (5) וה-EMEA באירופה בשנת 2005, שלפיהן קיים חשש דומה בשימוש בכל התרופות נוגדות הדלקת ולכן יש להשתמש בהן במינון הנמוך ביותר ולפרק הזמן הקצר ביותר, החמיר המשבר משום שתרופות אלה היוו נדבך מרכזי בטיפול ארוך הטווח בכאב הנלווה למחלות כרוניות שכיחות דוגמת אוסטיאוארטריטיס. שלב נוסף בתהליך התרחש בינואר 2011 כשה-FDA פרסם אזהרה מפני רעילות כבדית משימוש באצטאמינופן (פרצטמול בארץ) והגביל את כמות האצטמינופן המצוי בתרופות מרשם ל-325 מ"ג.. עוד יש לציין שאצטמינופן במינון 4 גרם ליום היה עד לאחרונה תרופת הבחירה, דהיינו קו טיפול ראשון, על פי רוב הקווים המנחים לטיפול באוסטיאוארטריטיס. אין ספק כי פרסומן של אזהרות אלה הניע רופאים רבים להפחית את רישומן של התרופות נוגדות הדלקת ולהגביר את השימוש בחלופות העיקריות שנותנו, קרי, תרופות אופיואידיות. אכן, מסקרים שונים עולה כי קיימת מגמת עלייה מתמשכת בהיקף השימוש בתרופות האופיואידיות, כולל בארץ. (6) אלא שגם התרופות האופיואידיות מצויות לאחרונה תחת מתקפה, בעיקר בצפון אמריקה. תחילתה, בארצות הברית, בהוצאת הפרופוקסיפן משימוש על ידי ה-FDA בסוף שנת 2010 (וכמה שנים קודם לכך בבריטניה) עקב סכנת מוות כתוצאה מהפרעות בקצב הלב (עקב הארכת מקטע Q-T). (7) זמן קצר לאחר מכן החליט משרד הבריאות להוציא את התרופה משימוש גם בארץ, מאותם שיקולים. המשכה, בסדרת מאמרים בעיתונות הרפואית האמריקאית המדווחת על עלייה דרמטית במספר מקרי המוות כתוצאה מנטילת מנת יתר של אופיואידים שמקורה בטעות (דהיינו ללא ניסיונות אובדניים מכוונים). הדבר מצא את ביטויו באופן הנוקב ביותר במאמר דעה שפורסם ב-New England Journal of Medicine לפני כשנה וחצי וכותרתו: "A flood of opioids, rising tide of death" (8) ובו נמצאה עלייה פי 10 בשיעור מקרי מוות אלה בשנים 1997-1971, כאשר בשנת 1977 שיעור המקרים היה גבוה יותר כתוצאה מנטילת מינון שגוי של תרופות אופיואידיות מאשר משימוש בקוקאין והרואין יחד. דיווחים מסוג זה הולידו קריאות להגבלת השימוש באופיואידים מצד גורמים רפואיים ופוליטיים והתוצאות לא איחרו להגיע: מנהל אחד המרכזים לטיפול בכאב בארצות הברית סיפר לאחרונה שבמרכז שבניהולו אין רושמים יותר אופיואידים לחולים הסובלים מכאב כרוני שאינו ממקור ממאיר. במאמר נוסף העוסק באותו נושא, סוקר מחברו, רופא משפחה במקצועו, את הסיבות והנסיבות המביאות רופאים לרשום,לעתים בעל כורחם, מינוני אופיואידים גבוהים ביותר. (9) יש לציין, שלא מומחים לרפואת שיכוך כאב אלא רופאים ממקצועות אחרים רושמים מינוני אופיואידים גבוהים, על פי רוב לחולים הסובלים מכאב כרוני שאינו ממקור ממאיר. (3) עובדה זו מדגישה שוב את הנושא שנדון בפסקה הקודמת, הווה אומר, העדר הכשרה מתאימה ברפואת שיכוך כאב לרופאים מן המקצועות השונים. אין ספק שמינוני האופיואידים הנרשמים בארה"ב גבוהים הרבה יותר מאילו שמקובל לרשום בארץ. (10) עם זאת עלינו להיות מודעים לקיום הבעיה ולהתמודד עמה בהקדם באמצעות הוראה והכשרה אינטנסיביות, משום ששימוש נכון ואחראי באופיואידים ימנע את התפשטותה לממדים דומים גם בארץ. 

מחסור בשירותי כאב מולטידיסציפלינריים ובמרכזי שיקום לחולי כאב כרוני
הכאב, בעיקר הכרוני, הוא תופעה ביולוגית-פיזית ופסיכו-סוציאלית. טיפול יעיל בכאב כרוני מחייב לרוב התייחסות לכל מרכיביו במרפאות כאב מולטידיסציפלינריות. (11) התעלמות מחלק ממרכיבים אלה והתמקדות רק באחד מהם לא רק שאינה משפרת את מצב המטופל אלא שלעתים היא עלולה לגרום תוצאות שליליות. מתן אופיואידים במינונים הולכים ועולים כטיפול יחיד בכאב כרוני מורכב, כפי שתואר לעיל, הוא רק דוגמה אחת לכך. למרבה הצער, בארץ אין עדיין הבנה בקרב מקבלי ההחלטות במדיניות הרפואה (ואולי גם אצל רופאים) לגבי הצורך בקיום מרפאות כאב מולטידיסציפלינריות כאמצעי יעיל לטיפול בכאב כרוני. התוצאה הישירה מכך היא שמרבית מרפאות הכאב הפועלות בארץ אינן מולטידיסצפילינרית. תוצאה נוספת היא העדר האפשרות לקבלת טיפול מולטידיסציפלינרי גם במרפאות המציעות שירות כזה. לא נדירים המצבים שבהם מפוצל הטיפול בחולה כאב כרוני באופן שבו הפן הרפואי ניתן במרפאת הכאב, הפן הפיזיולוגי במכון לפיזיותרפיה בקופת החולים, המרכיב הנפשי אצל פסיכולוג באופן פרטי (לאלה שמסוגלים לשאת בעלויות) ואילו ההיבט הסוציאלי אינו מטופל כלל. לא קשה להבין שהסבירות להצלחת טיפול מפוצל, בעיקר כאשר אין קשר בין המטפלים, אינה בהכרח גבוהה. טיפול לא יעיל אינו מביא לתוצאות רצויות, מאריך את משך הזמן שלו נזקקים החולים לשירותי מרפאות הכאב, מגביר את העומס במרפאות ומאריך את תקופות ההמתנה אליהן.
לסיכום, אחד המודלים האפשריים שעל פיהם יהיה אפשר לשפר את רפואת שיכוך הכאב בארץ הוא מודל שלושת נדבכי טיפול כדלקמן:
א. רפואת כאב ראשונית טובה בכל מקצועות הרפואה בקהילה. היא אפשרית אך מותנית בהשקעת מאמצי חינוך והדרכה נרחבים בבתי ספר לרפואה ובמסגרת בתי ספר לכאב, השתלמויות למומחים ולמתמחים וקיום רוטציות חובה במרפאות כאב למתמחים במקצועות רפואה נוספים (מעבר להרדמה).
ב. מרפאות כאב בקהילה, שיכללו רופא בעל הכשרה מתאימה בשיכוך כאב ואלמנטים של טיפול פיזיקלי ונפשי ובהן יינתנו טיפולים מורכבים יותר בכאב. כמה מרפאות כאב כבר פועלות כיום על פי מתכונת זו בקהילה בהצלחה.
ג. מרפאות כאב בבתי חולים שתהיינה מולטידיסציפלינריות ואליהן יופנו חולי הכאב המורכבים ביותר לטיפול פולשני, איזון תרופתי מורכב, ו/או טיפול מולטידיסציפלינרי/שיקומי. הרחבת המרפאות המולטידיסציפלינריות הקיימות והקמת מרפאות חדשות דומות מחייבות שינוי תפיסתי של הגורמים המוסמכים לגבי האופן שבו יש לטפל בכאב. אי יישום מודל זה (או כל מודל חלופי שיוצע ובלבד שיאפשר טיפול מיטבי בכאב) מציב כיום בפני חולי הכאב מגבלות טיפול כמעט בלתי אפשריות. יישומו עשוי להקנות להם אפשרויות טיפול כמעט בלתי מוגבלות. 

References
1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D.Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.Eur J Pain. 2006;10(4):287-333.
2. Vadivelu N, Kombo N, Hines RL. The urgent need for pain management training.Acad Med. 2009;84(4):408.
3. Loeser JD. Five crises in pain management. Pain Clinical Updates 2012;20(1)1-4.
4. WHO. Cancer pain relief. Geneva, WHO, 1986.
5. FDA warning on NSAID use.FDA Consum. 2005;39(2):5.
6. Ponizovsky AM, Marom E, Zeldin A, Cherny NI. Trends in opioid analgesics consumption, Israel, 2000-2008.Eur J ClinPharmacol. 2011;67(2):165-8.
7. www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm234389.htm.
8. Okie S. A flood of opioids a rising tide of deaths. N Engl J Med. 2010;363(21):1981-5.
9. Katz MH. Long-term opioid treatment of nonmalignant pain: a believer loses his faith. Arch Intern Med. 2010;170(16):1422-4.
10. Sources: International Narcotics Control Board; United Nations population data.http://ppsg-production.heroku.com.
11. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. WITHDRAWN: Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000963.










תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©