שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 3 > דלקת עורקים רקתית - עדכון 2007
אוגוסט 2007 August | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
דלקת עורקים רקתית - עדכון 2007


פרופ' גדעון נשר מנהל מח' לרפואה פנימית א וראש השירות הראומטולוגי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

דלקת עורקים רקתית (דע"ר) היא דלקת כלי הדם השכיחה ביותר בקבוצת הגיל הקשיש. וסקוליטיס זו מערבת בעיקר כלי דם גדולים ובינוניים באזור הראש והצוואר. במאמר ייסקרו החידושים בהבנת תהליכי המחלה, דרכי האבחון והטיפול.

שכיחות
המחלה שכיחה יותר בארצות סקנדינביה, שם ההיארעות השנתית היא 25-18 מקרים ל-100,000 תושבים בקבוצת הגיל שמעל 50. ההיארעות השנתית בישראל נמוכה יותר (1),
כ-11-10 מקרים ל-100,000, ודומה לזו שבארצות הים התיכון כמו למשל איטליה וספרד.

אטיולוגיה ופתוגנזה
האטיולוגיה של דע"ר אינה ידועה, ומשלבת כנראה גורמים גנטיים וסביבתיים. גם הגיל מהווה גורם במחלה: דע"ר מופיעה רק בגיל 50 ומעלה, וגם בתוך קבוצת גיל זו המחלה שכיחה יותר ככל שהגיל עולה. ההיארעות של דע"ר בגילאי 75 ומעלה היא פי 14 מאשר בגילאי 64-50 (1). הקשר בין הגיל למחלה אינו מוסבר, והועלו השערות בדבר תהליכי “הזדקנות" בדפנות העורקים הגורמים להיווצרות “אנטיגנים חדשים" (נאו-אנטיגנים) המגרים את מערכת החיסון להגיב כנגדם.
התגובה האימונולוגית במחלה זו מבוססת על החיסון התאי (2). התהליך מתחיל כנראה בהפעלה של רצפטורים
Toll-Like Receptors (TLR)R המצויים על פני תאים
דנדריטיים בדופן העורק, דבר הגורם להפרשת כמוקינים
שונים, המביאים לחדירת מונוציטים-מקרופגים ותאי T (בעיקר מסוג Th1) מכלי הדם שבאדבנטיציה (ואזה-ואזורום) לתוך דופן העורק. חלק מן המקרופגים עוברים איחוי, בהשפעת אינטרפרון גמא, ויוצרים תאי-ענק מרובי גרעינים. תאי הענק מייצרים
גורמי-גדילה כגון PDGF ו-VEGF, אשר אחראים בין היתר להיפרפלזיה של האינטימה. עיבוי זה של האינטימה גורם להיצרות הדרגתית של חלל העורק, לעתים עד כדי חסימתו. בחלק מן העורקים ניתן למצוא גם קריש דם המתחיל באזור בו קיימת הדלקת בדופן, והוא מתפשט בכיוון דיסטלי (3).

סימני המחלה
סימני המחלה נובעים מן האירועים שתוארו לעיל, וניתן לחלקם לתופעות מקומיות הקשורות לתהליך בדופן העורק (איסכמיה מקומית הגורמת לאובדן ראייה, אירועים מוחיים, כאב ראש, כאב בלסת בזמן לעיסה), תופעות דלקתיות סיסטמיות (חום, אנורקסיה וירידה במשקל, תשישות) תופעות דלקתיות ברקמות סינוביאליות (פולימיאלגיה ראומטיקה, פמ"ר), ותופעות נדירות יותר הנובעות ממעורבות אאורטה וכלי הדם הגדולים כגון העורק התת-בריחי (בדומה למחלת טקיאסו). סימני המחלה העיקריים מתוארים בטבלה 1. לגבי פמ"ר, ההנחה הרווחת היום היא שפמ"ר היא צורה “קלה" של דע"ר, בה אין מעורבות קלינית של העורקים. בכל חולה עם פמ"ר יש לבדוק באופן קפדני נוכחות סימנים קליניים לדע"ר.
בדיקות המעבדה בדע”ר מדגימות את התהליך הדלקתי (טבלה 2). אין בדיקות ייחודיות למחלה זו. חשוב לציין כי שקיעת-דם (ש"ד) מוחשת נמצאת אמנם במרבית המקרים, אך לא בכולם: כ-5% מהחולים יהיו בעלי ש"ד תקינה, כאשר במחצית מחולים אלו תימצא עלייה ברמת חלבון מגיב CRP) C). מהלך המחלה בחולים עם ש"ד תקינה אינו שונה מזה של חולים בעלי ש"ד מוחשת, וברובם ש"ד יורדת בתוך תחום הנורמה במהלך הטיפול. ראוי לציין כי ה-CRP, ובמיוחד שקיעת הדם, אינם מהווים מדד יעיל לפעילות המחלה במהלך הטיפול: דווח על מקרים רבים בהם מדדי דלקת אלו היו בתחום הנורמה בזמן התלקחות המחלה, ולעומת זאת ידועים גם מקרים בהם מדדי דלקת אלו מוגברים ללא סמנים קליניים להתלקחות.



אבחנה

לשם ביסוס האבחנה חשוב ביותר לבצע ביופסיה של עורק הרקה. בשל העובדה שמעורבות העורק בתהליך הדלקתי אינה רציפה, קטע העורק המוצא לצורך בדיקה צריך להיות לפחות
1.5 ס”מ. בנוסף, ביצוע ביופסיה דו-צדדית מגביר את הסיכוי לתוצאה חיובית. לבדיקה זו ערך מנבא חיובי של 100%, וערך מנבא שלילי של כ-85%. אין לדחות את תחילת הטיפול עד לביצוע ביופסיה. דבר זה עלול לסכן את החולה, מאחר שאירוע איסכמי בלתי-הפיך עלול להתרחש בכל רגע וללא התראה מוקדמת. ביצוע הביופסיה עד שבועיים לאחר תחילת הטיפול לא פוגע באופן משמעותי ביכולת לזהות את התהליך הדלקתי (4).
אפשרות השימוש בדופלקס של עורקי הרקה כאמצעי אבחון נבדקה במספר מאמרים. בעזרת בדיקה זו, שמידט וחב' (5) תיארו “הילה" אופיינית סביב העורק הטמפורלי, דבר שכנראה מבטא בצקת בדופן כלי הדם. למרות התלהבות ראשונית מן הממצאים הללו, אשר הראו ערך מנבא חיובי של 100% ושלילי של 91%, מחקרים דומים של קבוצות חוקרים אחרות (8-6) הדגימו ערך מנבא חיובי של 75%-33% בלבד. יש לציין עם זאת שהערך המנבא השלילי נשאר גבוה (96%-80%) גם במחקרים אלו. על סמך נתונים אלו ועל פי ניסיוננו (6) יש מקום לביצוע בדיקת דופלקס קודמת לביופסיה: אם הבדיקה שלילית - אבחנת דע"ר נשללה כמעט לחלוטין (בסבירות של כ-90%), ולמעשה אין צורך במרבית המקרים הללו להמשיך ולבצע ביופסיה. אם בדיקת הדופלקס חיובית ונמצאה “הילה" סביב העורק הרקתי יש לבצע ביופסיה.
דווח גם על בדיקות הדמיה נוספות, MRI ו-PET Scan אשר יכולות לשמש לעזר באבחון דע"ר, אולם יעילותן של בדיקות אלו עדיין אינה מוכחת ועלותן גבוהה.

טיפול ופרוגנוזה
הטיפול המקובל הוא בסטרואידים. מטרת הטיפול בסטרואידים היא שיפור סימפטומטי ומניעת הסיכוכים הווסקולאריים הבלתי הפיכים (כגון אירוע מוחי או עיוורון פתאומי הנגרם על פי רוב עקב נוירופתיה איסכמית של ראש עצב הראיה, או חסימה של עורק הרשתית המרכזי). שיפור סימפטומטי מושג בכל החולים, וברובם לא מתפתחים סיבוכים וסקולאריים לאחר תחילת הטיפול. יחד עם זאת, ראוי לציין שבחלק מן החולים בכל זאת מופיעים סיבוכים וסקולאריים למרות הטיפול בסטרואידים: אובדן ראיה פתאומי מופיע ב-6%-2% מן החולים (11-9), אירוע מוחי מופיע
בכ-4%-3% מן החולים (12,11) ובחלק קטן מופיעים אוטם בשריר הלב, אוטם במעי, או דיסקציה של האאורטה (13). הסיבוכים הללו מתרחשים בחלקם בשבועות הראשונים לאחר תחילת הטיפול, ובחלקם לאחר תקופה ארוכה יותר, תוך כדי הירידה במינון הסטרואידים או לאחר הפסקתם.
המינון ההתחלתי המקובל של פרדניזון הוא 60-40 מ"ג ליום, עם הורדה הדרגתית ל-5 מ"ג ליום במהלך השנה הראשונה, וניסיון לסיים את הטיפול בהמשך. משך הטיפול הממוצע הוא כ-3 שנים. במקרים בהם פמ"ר מופיעה בחולים כתופעה בודדת, בלי שאר סמני דע"ר, קיימת תגובה לטיפול במינון נמוך יחסי של פרדניזון (20-15 מ"ג ליום כטיפול התחלתי). בשני המצבים מרבית החולים סובלים מתופעות הלוואי של הטיפול בסטרואידים, כאשר קיים בדרך כלל מתאם בין הכמות המצטברת של הסטרואידים לבין שיעור תופעות הלוואי (14).
במחקר שפורסם לאחרונה, ב-27 חולים נמצא כי מינון התחלתי גבוה של כ-1,000 מ"ג מתיל-פרדניזולון ליום למשך 3 ימים מאפשר הורדה מהירה יותר של מינון הסטרואידים בהמשך (15), דבר העשוי לתרום להפחתה בשיעור תופעות הלוואי מהטיפול בסטרואידים. למרות מספר דיווחים אופטימיים, ניסיונות לשלב תרופות נוגדות-דלקת ואימונו-מודולטוריות כגון מתוטרקסאט ואזתיופרין, ותרופות ביולוגיות כגון נוגדי TNF, לא הביאו על פי רוב לירידה משמעותית בסיבוכי המחלה ובמינון הסטרואידים, ולא לקיצור משך הטיפול.
לכן מן הראוי לנסות ולזהות מי מבין החולים מועד לפתח סיבוכים וסקולאריים בלתי הפיכים, ומי בעל סיכון נמוך יותר לפתח סיבוכים אלו. לאחר אפיון כזה ייתכן שנוכל להפחית את מינון הפרדניזון בקצב מהיר יותר בחולים בסיכון נמוך (וכך להפחית את שיעור תופעות הלוואי). מספר מחקרים עסקו בנושא זה (19-16 ,12). במחקרים אלו ובממצאים מן הסקר שערכנו באוכלוסיית החולים בירושלים (20), זוהו מספר גורמי סיכון ובצדם גורמים שהיו קשורים בסיכון מופחת לפתח סיבוכים איסכמיים בעיניים
ובמוח (טבלה 3).
ככלל, נראה כי קיומן של תופעות סיסטמיות (כגון חום) קשור בסיכון מופחת לאירועים וסקולאריים, ואילו תופעות איסכמיות מקומיות באזור הראש (כגון כאבים בלסת בזמן לעיסה, אובדן ראייה רגעי וכו’) מהוות גורם סיכון לתופעות איסכמיות נוספות. סיבוכים וסקולאריים בלתי-הפיכים בעיניים ובמוח בעת האבחנה של דע“ר מהווים גורם סיכון משמעותי להופעת סיבוכים דומים בהמשך, למרות מתן טיפול בסטרואידים.
בהקשר זה ראוי לציין את השימוש באספירין (100 מ”ג ליום), אשר מוריד פי 5-3 את הסבירות לאירוע מוחי או אובדן ראייה בחולי דע”ר (21,20,11). תוספת של אספירין למינונים המקובלים של סטרואידים מורידה את שכיחות סיבוכים אלו, ללא עלייה משמעותית בשיעור תופעות הלוואי מן הטיפול עצמו.

References
1.    Sonnenblick M, Nesher G, Friedlander Y, et al. Giant cell arteritis in Jerusalem: a 12-year epidemiological study. Br J Rheumatol 1994;33:938-941
2.    Weyand C, Goronzy JJ M. Medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 2003;349:160-169
3.    Ruegg S, Engelter S, Jeanneret C, et al. Bilateral vertebral artery occlusion resulting from giant cell arteritis: report of 3 cases and review of the literature. Medicine 2003;82:1-12
4.    Ray-Chaudhuri N, KineDA, Tijani SO, et al. Effect of prior steroid treatment on temporal artery biopsy findings in giant cell arteritis. Br J Ophthalmol 2002;86:530-532
5.    Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, et al. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Eng J Med 1997;337:1336-1342
6.    Nesher G, Shemesh D, Mates M, et al. The predictive value of the halo sign in color Doppler ultrasonography of the temporal arteries for diagnosing giant cell arteritis. J Rheumatol 2002;29:1224-1226
7.    LeSar CJ, Meier GH, DeMasi RJ, et al. The utility of color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. J Vasc Surg 2002;36:1154-1160
8.    Salvarani C, Silingardi M, Ghirarduzzi A, et al. Is duplex ultrasonography useful for the diagnosis of giant cell arteritis? Ann Int Med 2002;137:232-238
9.    Liu GT, Glaser JS, Schatz NJ, et al. Visual morbidity in giant cell arteritis, clinical characteristics and prognosis for vision. Ophthalmology
    1994;101:1779-1785
10.    Aiello PD, Trautmann JC, McPhee TJ, et al. Visual prognosis in giant cell arteritis. Ophthalmology 1993;100:550-555
11.    Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum
    2004;50:1332-1337
12.    Pego-Reigosa R, Garcia porrua C, Pineiro A, et al. Predictors of cerebrovascular accidents in giant cell arteritis in a defined population. Clin Exp Rheumatol 2004;22(suppl 36):7-13
13.    Evans JM, O1Fallon WM, Hunder GG. Increased incidence of aortic aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis. Ann Intern Med
    1995;122:502-507
14.    Nesher G, Rubinow A, Sonnenblick M. Efficacy and adverse effects of different corticosteroid dose regimens in temporal arteritis: a retrospective study.
    Clin Exp Rheumatol 1997;15:303-306
15.    Mazlumzadeh M, Hunder GG, Easley KA, et al. Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids: a double blind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial. Arthritis Rheum
     2006;54:3310-3318
16.    Gonzalez-Gay MA, Blanco R, Rodriguez-Valverde V, et al. Permanent visual loss and cerebrovascular accidents in giant cell arteritis: predictors and response to treatment. Arthritis Rheum 1998;41:1497-1504
17.    Cid MC, Font C, Oristrell J, et al. Association between strong inflammatory response and low risk of developing visual loss and other cranial ischemic complications in giant cell (temporal) arteritis. Arthritis Rheum 1998;41:26-32
18.    Liozon E, Herrmann F, Ly K, et al. Risk factors for visual loss in giant cell (temporal) arteritis: a prospective study of 174 patients. Am J Med 2001;111:211-217
19.    Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Llorca J, et al. Visual manifestations of giant cell arteritis. Trends and clinical spectrum in 161 patients. Medicine 2000;79:283-292
20.    Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Risk factors for cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Medicine 2004;83:114-122
21.    Lee MS, Smith SD, Galor A, et al. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2006;54:3306-3309

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©