שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 3 > תסמונות שלדיות-מפרקיות בסוכרת
אוגוסט 2007 August | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
תסמונות שלדיות-מפרקיות בסוכרת


פרופ‘ שאול סוקניק מנהל המחלקה לרפואה פנימית ד, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

פרופ’ מחמוד אבו-שקרההפגיעה באברי מטרה בחולי סוכרת הנגרמת בעיקר בשל סיבוכים במיקרוצירקולציה ובמקרוצירקולציה היא תופעה ידועה ומוכרת לכלל הרופאים. ידוע גם כי על מנת להקטין את הפגיעה בעיניים, בכליות, בעצבים ההיקפיים, בכלי הדם ההיקפיים ובכלי הדם שבלב ובמוח, יש לעשות כל מאמץ לאיזון מרבי של הסוכרת.
בנוסף לכל הסיבוכים הללו ישנן תסמונות רבות המערבות את מערכת השלד, המפרקים והשרירים השכיחות יותר בחולי סוכרת או שמופיעות בעיקר בחולי סוכרת. רוב חולי הסוכרת אינם מודעים לתסמונות אלו ולא מקבלים כל הדרכה או הסברים לגביהן.
מטרת הסקירה הנוכחית היא לתאר את כל התסמונות העיקריות של מערכת השלד, מפרקים ושרירים הנפוצות יותר בחולי סוכרת, כולל דרכי טיפול אפשריות.

א. פגיעות בכף היד
פגיעות בכף היד שכיחות מאוד ומשקפות שינוים פתולוגיים במיקרוצירקולציה, ברקמת החיבור ובעצבים ההיקפיים. לדוגמה, במחקר שבדק באופן אקראי מאה חולי סוכרת, אצל 50% מהם אובחנה אחת מהתסמונות האופייניות ואצל 25% שתי תסמונות או יותר (1).
1. תסמונת היד הסוכרתית
בשנת 1957 דווח לראשונה כי חולי סוכרת המטופלים באינסולין מפתחים לעתים כאבים ונוקשות במפרקי אצבעות הידיים. תצפית זאת לא זכתה לתשומת לב מספקת, ורק בשנת 1971 תוארה התסמונת והקשר שלה לסיבוכים מיקרו ומקרווסקולארים אחרים  כגון נוירופתיה ורטינופתיה (2). התסמונת כונתה במספר שמות כגון תסמונת היד הסוכרתית או Limited Joint Mobility. שכיחותה של התסמונת נעה בין 30%-20%, והיא מופיעה בשכיחות דומה בסוכרת מסוג 1 ומסוג 2. הסיבה לתסמונת היא הופעת כוויצות כיפופית (Flexion Deformities) של המפרקים הקטנים של האצבעות ובעיקר של המפרקים הקריבניים של האצבעות (Proximal Interphalangeal (Joints ושל המפרקים: Metacarpo-Phalangeal. ברוב המקרים היא אינה מלווה בכאב וחלק מן החולים אפילו לא מודעים לקיומה.
ניתן לאבחן את התסמונת בנקל על ידי חוסר היכולת של הנבדק ליצור מגע מלא ורציף בין אצבעות שתי הידיים (תמונה) או בחוסר היכולת של הנבדק ליצור מגע מלא של אצבעות היד הנבדקת עם משטח שטוח וחלק כגון שולחן.
הסיבה להופעת תסמונת היד הסוכרתית היא קרוב לוודאי עקב גליקוליזציה מוגברת של סיבי קולגן הבאה לידי ביטוי בהגברת הקשרים הכפולים של סיבי הקולגן ברקמות הרכות שמסביב למפרקים עצמם. שינויים אלו בסיבי הקולגן הופכים אותו ליותר קשיח ופחות גמיש, וכתוצאה מכך נגרמות הכוויצויות הכיפופיות של המפרקים. כלומר, הבעיה היא בסיבי הקולגן של הרקמות החוץ-מפרקיות ולא במפרקים עצמם. התסמונת יותר נפוצה בחולי סוכרת הסובלים מסיבוכי המחלה ובעיקר מנפרופתיה, נוירופתיה ורטינופתיה סוכרתית. תוארו מקרים בהם התסמונת נעלמה לאחר איזון טוב של רמות הסוכר בדם. לעתים השינויים העוריים הנגרמים גם הם עקב הזדקנות מהירה של הקולגן גורמים לכך שהוא דומה מאד במישוש ובמראה לזה של העור של חולי סקלרודרמה.

2. Dupuytren Contracture
תסמונת זאת נגרמת עקב פרוליפרציה של פיברובלסטים והשקעה של סיבי קולגן בחיתולית (Fascia) הפלמרית. הסיבה לתסמונת לא ברורה. באופן קליני נגרמת התעבות של החיתולית והופעת נודולים באזור הגידים המכופפים אבל מחוץ להם. ההתעבות מופיעה בעיקר באזור האצבע השלישית והרביעית ובאזור האצבע הרביעית והחמישית אצל חולים שאינם סובלים מסוכרת. הגידים הכופפים הללו נפגעים וכתוצאה מכך מופיעות כוויצויות כיפופיות (Flexion Deformities) הגורמות להגבלות בתנועתיות ובעיקר לחוסר אפשרות ליישר את האצבעות  שהגידים המכופפים שלהן נפגעו. שכיחות התסמונת בחולי הסוכרת 42%-16%, והיא בהתאמה ישירה לגיל ולמשך המחלה. התסמונת גם נצפתה בשכיחות יתר בעובדים שעבודתם דורשת תנועתיות חוזרת וממושכת או גורמת לוויברציה של האצבעות. כמו כן היא גם מופיעה בשכיחות יתר אצל חולים הסובלים
מ-Complex Regional Pain Syndrome (עליה נרחיב מעט את הדיבור בהמשך) אצל אלכוהוליסטים ומעשנים, בסוגים שונים של  מחלות ממאירות ובאופן גנטי במשפחות מסוימות. הטיפול לרוב הוא שמרני ומבוסס על איזון מרבי של הסוכרת, פיזיותרפיה, הזרקות של סטרואידים לאזור ובמקרים קשים במיוחד של כוויצויות כיפופיות יש לשקול התערבות ניתוחית.
3. תסמונת מנהרת שורש כף היד - (Carpal Tunnel Syndrome)
התסמונת נגרמת עקב לחץ על עצב המדיאנוס הנכלא בין הליגמנט הקרפלי ובין מבנים אחרים הנמצאים בתוך המנהרה הקרפלית. שכיחותה  בחולי הסוכרת היא כ-20% ועולה עד 75% אצל חולים הסובלים בנוסף גם מתסמונת היד הסוכרתית (3). קרוב לוודאי שאותם גורמים האחראים להופעת תסמונת היד הסוכרתית גורמים גם לתסמונת זאת. האבחון מבוסס על בדיקת EMG והולכה עצבית ועל סימן על שם Tinel וסימן על שם Phalen. החולים לרוב יתלוננו על כאב שורף במקום שיכול לקרון עד לאמה ועל נימול של האגודל, האצבע וחלק מהאמה שמקבלות סיבים של עצב המדיאנוס. החלק התנועתי של העצב מזין את שרירי ה-Thenar ולכן יכולה להופיע אטרופיה של שרירים אלו. הטיפול הראשוני הוא טיפול שמרני  וכולל סד לשינה, NSAIDs, הזרקת סטרואידים לתעלה הקרפלית, ובמקרים קשים או מתקדמים או כאשר יש עירוב מוטורי, טיפול ניתוחי. התסמונת נמצאה בהתאמה רק עם משך הסוכרת. לא נמצאה כל התאמה עם חומרת המחלה, האיזון המטבולי, או סיבוכים עיניים או כלייתיים.
4. Flexor Tenosynovitis ואצבע הדק - (Trigger Finger)
התסמונת שכיחה יותר בחולים שמחלתם ממושכת יותר ולא תלויה בגיל החולה. שכיחותה נעה בין 11% ל-17% (4). היא גורמת לכאב ונעילה של האצבע כאשר היא נמצאת במצב של כיפוף. לעתים, על מנת לשחרר את הנעילה נאלץ החולה להשתמש באצבעות היד השנייה. בעת בדיקת החולה ניתן לעתים לחוש בהתעבות מעטפת הגיד ובגבשושית (Nodule) בעת הנעת הגיד המכופף של האצבע הפגועה. האצבעות שנפגעות יותר הן האצבע הראשונה, השלישית והרביעית. טיפול על ידי הזרקה מקומית של קורטיקוסטרואיד יעיל בחלק גדול של המקרים, וכאשר הוא נכשל יש מקום להתערבות ניתוחית.
5. Diabetic sclerodactyly
התעבות של העור שמקבל גוון שעוותי ובעיקר בגב האצבעות. התמונה הקלינית דומה לזו של סוכרת. התסמונת מופיעה לרוב יחד עם תסמונת היד הסוכרתית אבל יכולה להופיע גם בלעדיה. אין טיפול יעיל לתופעה זו.
6. Complex Regional Pain Syndrome
תסמונת הידועה גם בשמה הקודם Reflex Sympathetic Dystrophy. מאחר שהאטיולוגיה לא ידועה לא נרחיב על התיאוריות השונות להופעתה. היא מופיעה לרוב ביד אבל יכולה להופיע גם ברגל. מאופיינת על ידי כאב עז או תחושת שריפה המלווים בנפיחות, שינויים טרופים בעור וסימנים של Vasomotor Instability כגון הזעת יתר ושינוים בציפורניים. לעתים גם הכתף של אותה יד שנפגעה יכולה להיות מעורבת, עם כאב והגבלה בתנועה (Shoulder-Hand Syndrome). בנוסף לחולי הסוכרת התסמונת גם תוארה בשכיחות יתר אצל חולים הסובלים מפעילות יתר של בלוטת התריס, פעילות יתר של  הפרהטירואיד ודיסליפידמיה. הסיבה השכיחה ביותר להופעתה היא טראומה. כאשר יש איחור באבחון או בטיפול הנזק ליד יכול להיות קשה ביותר ולהגיע עד למצב של איבוד מלא של התנועתיות והתפקוד. הטיפול כולל פיזיותרפיה NSAIDS, מתן סטרואידים, מתן Calcutonin, מתן Bisphosphonates חסימה של הגנגליון הסימפתטי ועוד. לעתים נדירות התסמונת יכולה להיות דו-צדדית.

ב. פגיעה בכתף

שתי פגיעות בכתף הגורמות לכאבים או להגבלה בתנועתיות  אופייניות בחולי סוכרת (4).
1. Adhesive Capsulitis 
התסמונת נגרמת עקב תהליך דלקתי ממושך באזור שבין קופסית המפרק ובין הרקמות הסמוכות. כתוצאה מתהליך זה נוצרות הידבקויות של הקופסית הגורמות לכאב ולהקטנה משמעותית של טווחי התנועות של מפרק הכתף. התסמונת נפוצה יותר אצל נשים ושכיחותה בסביבות 30%. היא נוטה להופיע בשתי הכתפיים ונפוצה יותר ביד הלא דומיננטית. הטיפול מבוסס על פיזיותרפיה, מתן NSAIDs והזרקות של קורטיקוסטרואיד לחלל המפרק. רוב החולים מבריאים באופן מלא, אם כי ההחלמה איטית וממושכת.
2. Calcific Tendinitis
תסמונת חדה המופיעה באופן פתאומי ומאופיינת על ידי כאב עז בכתף הנגרם עקב שקיעת סידן באזור אחד  הגידים של השרוולית המסובבת (Rotator Cuff). הטיפול הוא על ידי הזרקה מקומית של קורטיקוסטרואיד או מתן NSAIDs לתקופה קצרה של מספר ימים. ההחלמה היא  לרוב מלאה.

ג. פגיעה ברגליים
1. Neuropathic Arthropathy (מפרק על שם Chatcot)
סיבוך זה מופיע לרוב בחולי סוכרת הסובלים מנוירופתיה היקפית ואשר איבדו את התחושה הפרופריורצפטיבית. שכיחות סיבוך זה נעה בין 0.15% עד 2.5% (5) התסמינים הקליניים הם לרוב נפיחות ודפורמציה של כף הרגל ובעיקר של מפרקי
ה-Tarsometatarsal. גם מפרקים אחרים בנוסף לכף הרגל יכולים להיפגע, כגון ברך, ירך ואחרים. התמונה הרנטגנית אופיינית מאוד וניתן להבדילה בנקל מזאת הנראית במקרה של Septic Arthritis. הטיפול מבוסס על שימוש בסוגים שונים של אביזרים אורטופדיים או ניתוחים שונים שמטרתם למנוע התמוטטות של כף הרגל.
2. Osteolysis
סיבוך נדיר ביותר שלעתים גם מופיע יחד עם המפרק על שם שרקו, ומתאפיין בספיגת סידן ניכרת בעצמות המטהטרסליות ובמפרקי הבהונות. הטיפול במקרים אלו מבוסס גם הוא בעיקר על שימוש באביזרים אורטופדיים שונים שמטרתם למנוע הופעת דפורמציות והתמוטטות של כף הרגל.

ד. מחלות סיסטמיות
1. אוסטאוארתריטיס
אין כל הוכחה כי סוכרת היא גורם סיכון להופעת אוסטאוארתריטיס. עם זאת ישנה מחלה אחת שהיא למעשה וריאנט של אוסטאוארתריטיס שמופיעה בשכיחות יתר בחולי סוכרת הנקראת DISH כלומר Diffuse Idiopathic Skeletal .Hyperostosis
DISH .2
במחלה זו, שהיא כאמור מעיו וריאנט של אוסטאוארתריטיס, מופיעות הסתיידויות של הלגמנט האורכי הקדמי של עמוד השדרה הגבי. לרוב המחלה משוללת תסמינים קליניים משמעותיים ומתגלה באקראי בצילום חזה. המדד לאבחון ודאי מחייב הימצאות של ההסתיידויות לאורך  הליגמנט האורכי הקדמי של שלוש חוליות גביות רצופות (בצורה של גשרים בין החוליות). המחלה נפוצה יותר בגברים הסובלים מסוכרת מטיפוס 2 ובנוסף סובלים גם מעודף משקל ומיתר לחץ דם (6). לעתים קרובות המחלה יכולה לפגוע גם במפרקים היקפיים כגון כפות ידיים, מרפקים עם היווצרות של אוסטאופיטים גדולים ואשר נראים כווצים כאשר הם מופיעים במפרקים הקטנים של האצבעות. מעניין לציין כי ההסתיידויות מופיעות רק בצד הימני של גופי החוליות, קרוב לוודאי עקב הפעימות של האורטה הנמצאת קרוב יותר לצד השמאלי של גופי החוליות, והמונעות את יצירת האוסטאופיטים והגשרים בין החוליות. תוארו מספר מקרים אצל חולים עם Dextrocardia שאצלם אמנם הופיעו הממצאים בצד שמאל.
3. Pseudogout
מחלה הנגרמת עקב תגובה דלקתית לגבישי Calcium Pyrophosphate בתוך חלל המפרק. הגבישים מגיעים לחלל המפרק מהסחוסים של המפרק, שם הם נמצאים לעתים שנים ארוכות מבלי לגרום לכל תסמין. המפרקים הנפגעים בשכיחות גבוהה הם  ברכיים, ירכיים, שורשי כפות ידיים, עמוד השדרה ואחרים. הביטוי הרנטגני השכיח הרומז על קיום המחלה הוא הסתיידות של סחוסי המפרק הנגוע המכונה Chondrocalcinosis. המחלה מכונה Pseudogout מאחר שהתסמינים הקליניים בזמן התקף חריף דומים לאלו של גאוט. ההתקף החריף מערב לרוב מפרק אחד אבל יכול לערב גם מספר גדול יותר של מפרקים. כאשר יש עירוב של מפרק יחיד, חשוב כמובן ביותר לשלול אפשרות של Septic Arthritis. שלילת האבחנה הזאת מחייבת כמובן ניקור המפרק ובדיקת הנוזל הסינוביאלי. הטיפול כידוע הוא NSAIDs או הזרקה של סטרואיד לחלל המפרק הנגוע או מתן פומי של סטרואיד למספר ימים. טיפול תרופתי מונע אינו יעיל.
4. Osteoporosis and Osteopenia
 מסת העצם המרבית וצפיפות העצם של חולי סוכרת מטיפוס 1 נמצאו נמוכים יותר בהשוואה  לקבוצת ביקורת. ייתכן שההסבר לכך נעוץ ברמות נמוכות יותר של Insulinlike Growth Factor שכידוע מזרז גדילת סיבי קולגן ומשפיע גם על המטבוליזם של הורמון הפרהטירואיד והסידן. לעומת זאת בחולי סוכרת מטיפוס 2 נמצאו ערכים תקינים או אפילו גבוהים יותר של מסת עצם מרבית וצפיפות עצם מאשר בקבוצת הביקורת. למרות צפיפות העצם התקינה דווח על שכיחות יתר של שברים אוסטאופורוטים בצוואר הירך ובאמה בחולות סוכרת מטיפוס 2 מעל גיל 60. למרות זאת הדעה הרווחת כיום היא כי סוכרת מטיפוס 2 אינה גורם סיכון משמעותי לאוסטאופורוזיס.

ה. פגיעה בשריר
1. Muscle Infarction
סיבוך נדיר ביותר ועד כה דווחו בספרות כמאה מקרים בלבד. התסמונת נפוצה יותר בחולי סוכרת מטיפוס 2 הסובלים בנוסף גם מסיבוכים מיקרו-וסקולאריים נוספים. התסמינים האופייניים הם  כאב עז, נפיחות ורגישות במישוש באזור האוטם, שמופיעים באופן פתאומי. בחלק מהמקרים לא נצפית עלייה ברמות אנזימי השריר בסרום. ביופסיות שריר מראות בצקת ונמק והן הכרחיות לאישוש האבחנה. הטיפול המומלץ הוא מנוחה ולרוב חולפת תקופה של מספר שבועות עד  להחלמה (7).
2. Diabetic Amyotropy
סיבוך נדיר הידוע גם בשם Bruns-Garland Syndrome. מופיע בעיקר בגברים הסובלים מסוכרת מטיפוס 2, גם כאשר יש איזון טוב. התסמינים העיקריים הם נפיחות, כאב ודלדול שרירים ניכר בשרירי האגן והירכיים, המלווה באיבוד ההחזרים הגידיים (8). הסיבה להופעת סיבוך זה אינה ידועה. בביופסיה מוצאים לרוב אטרופיה של סיבי השריר ללא דלקת נלווית. ההחלמה היא איטית מאוד ולעתים אינה מלאה.

References
1.    Gamstead A, et al. Hand abnormalities are strongly associated with the  duration of diabetes mellitus. J Intern Med 1993;234:189
2.    Yung Y, et al. Diabetic hand syndrome Metabolism 1971;20:1008
3.    Caliero E, et al. Musculoskeletal disorders of the hand and shoulder in patients with diabetic mellitus. Am J Med 2002;112:487
4.    Balci N, et al. Shoulder adhesive capsulitis and shoulder range of motion in type 2 diabetes mellitus associated with diabetic complications. J Diabetic Complications 1999;13:135
5.    Sinacore DR, et al. Recognition and management of acute neuropathic (Charcot) arthropathies of the foot and ankle. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29:736
6.    Arkkila PE, et al. Musculoskeletal disorders in diabetes mellitus.
    An UpdateBest Prac Res Clin Rheumatol 2003;17:945
7.    Kapur S, et al. Diabetic muscle infarction:case report and review. J Rheumatol 2004;31:190
8.    Smith LL, et al. Musculoskeletal manifestation of diabetes. Br J Sports Med 2003;37:30

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©