שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 3 > הגישה לחולה עם טרשת העור (סקלרודרמה -Systemic Sclerosis)
אוגוסט 2007 August | גיליון מס' 3 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
הגישה לחולה עם טרשת העור (סקלרודרמה -Systemic Sclerosis)


ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן, ד"ר דורון מרקוביץ מחלקה ראומטולוגית על שם ב' שיין, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם, חיפה

סקלרודרמה (בלטינית פירושה "עור עבה" - SSc) היא מחלה כרונית, דלקתית, המערבת עור ואיברים פנימיים. השכיחות של המחלה היא בין 1 ל-3 ל-100,000. הגיל הממוצע של הלוקים במחלה הוא 65-35. היחס בין נשים לגברים הוא 1:6-4.
הסיבה למחלה אינה ידועה. ממצא של נוגדנים עצמיים כולל נוגדנים ספציפיים וציטוקינים דלקתיים מצביע על אופי אוטואימוני של המחלה. נוסף על כך מנגנון המחלה כולל גם פגיעה בכלי הדם הקטנים (עורקיקים ונימים), ואף מערב את רקמת החיבור עם הטלת יתר של סיבי קולגן ושקיעתם ברקמות.
האבחנה של SSc מתבססת על קריטריונים של האיגוד האמריקאי לראומטולוגיה (1980hA,ACR)
טבלה. לצורך קליני מחלקים את SSc לשתי תת-קבוצות בהתאם לחומרת מעורבות העור: מחלה מוגבלת-Limited SScי(LcSSc) עם התעבות עור המוגבלת לפנים, לידיים מתחת למרפקים ולרגליים מתחת לברכיים; ומחלה מפושטת - SSc (DcSSc) Diffuse  שבה יש עיבוי עור בזרועות, בירכיים ובגו (2). תסמונת על שם CREST מאפיינת חולים עם LcSSc וכוללת ביטויים של קלצינוזיס, תסמונת רינו, אזופגיטיס, סקלרודקטיליה וטלאנגיאקטזיות. בשתי
התת-קבוצות ניתן למצוא את הביטויים כמו תסמונת רינו, כיבים איסכמיים באצבעות עם צלקות אופייניות (Pitting Scars), טלאנגיאקטזיות, מעורבות מערכת העיכול, מעורבות המערכת המוסקולו-סקלטלית ומעורבות לב וריאות. עם זאת קיימים הבדלים בין שתי התת-קבוצות: מחלת DcSSc נוטה להיות מחלה קשה יותר עם הופעה מוקדמת של מחלת ריאה אינטרסטיציאלית (Pulmonary Fibrosis ,Alveolitis) ולעתים משבר כלייתי (Scleroderma Renal Crisis). במחלה מסוג LcSSc מהלך המחלה שפיר יותר, אם כי בשלבים מאוחרים של המחלה צפויה התפתחות של יתר לחץ ריאתי קשה. נוסף על כך קיימים הבדלים באפיון האימונולוגי: במחלת DcSSc נמצא בדם נוגדנים ספציפיים מסוג אנטי-טופואיזומראז (70-SCL) או ואנטי-RNA-פולימראז IIIי (III RNA), ואילו במחלה מסוג LcSSc נמצא בדם נוגדנים לצנטרומר (ACA)י(3).
מחלת SSc יכולה להיות גם חלק מתסמונת Overlap שבה באותו חולה יימצאו מלבד סימנים של סקלרודרמה גם סימנים של מחלת קולגן נוספת (מיוזיטיס, דלקת מפרקים שיגרונתית, זאבת וכו'). במקרים נדירים (עד 1% מקרב חולי SSc) קיימת מעורבות אופיינית לסקלרודרמה באיברים פנימיים, אבל ללא הביטויים בעור -  Sine Scleroderma ,Scleroderma.
מחלת SSc מתאפיינת בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים, בעיקר בחולים עם מחלה מסוג DcSSc. התפתחות הביטויים הקליניים בולטת יותר בשנים הראשונות של המחלה, ולכן אבחון מוקדם יכול לאפשר מתן טיפול עוד לפני התפתחות של שינויים בלתי הפיכים בעור ובאיברים החיוניים (ריאות, לב, כליות).


מהם התסמינים ההתחלתיים של מחלת ה-SSc?
מכיוון שבתחילת המחלה ביטוייה אינם ייחודיים, יש חשיבות עליונה לערנות ולחשד קליני. בתחילת המחלה התסמינים נובעים מתהליך דלקתי פעיל עם הסננה של תאי דלקת ברקמות (בעיקר לימפוציטים מסוג T מסייעים-4CD+), הפרשה מוגברת של ציטוקינים (Endothelin-1-ET-1, י   -β-Tranforming Growth    Factorי-β-TGF, אינטרלויקינים 6-IL ,4-IL ,2-IL), ושפעול של לימפוציטים מסוג B עם יצירת נוגדנים עצמוניים. במקביל  יש הפעלה של פיברובלסטים עם יצירה בעודף של סיבי קולגן מסוג I ו-III ופגיעה בכלי דם קטנים (4).
ברוב החולים נמצא בתחילת המחלה תסמינים כלליים, כגון חולשה, עייפות, כאבים מוסקולו-סקלטליים מפושטים וירידה במשקל. חום אינו אופייני למחלה, ומחייב בירור של סיבות אחרות. בחלק מהחולים כאבי מפרקים יכולים להצביע על דלקת מפרקים, גידים או שרירים השכיחים בתחילת המחלה. ממצא אופייני בתחילת המחלה הוא נפיחות דיפוזית באצבעות בכפות הידיים (Puffy Hands). בשל בצקת ברקמות רכות באזור הקרפלי בחלק מהחולים מופיעים תסמינים של תסמונת התעלה הקרפלית. סימן ייחודי נוסף יהיה קרפטציות בהנעה של המפרקים כביטוי לדלקת בגידים (Tendon Friction Rubs).
תסמונת על שם רינו תופיע ברוב החולים עם סקלרודרמה סמוך לתחילת המחלה. תסמונת רינו תתבטא בהתקפים חולפים של כיחלון או חיוורון או אודם במיוחד באצבעות ידיים ורגליים, אך גם באף ובאפרכסת בעקבות מגע עם קור. ההתקפים מלווים לעתים בהרגשת עקצוץ או נימול. במקרים קשים יותר עלולים להופיע כיבים איסכמיים בקצות האצבעות או מעל המפרקים (5).
בחולים עם DcSSc התעבות של העור יכולה להיות מהירה עם מעורבות של שטחים נרחבים של עור נוקשה מלווה בגרד, הרגשת כאב ושריפה. התקשות העור יכולה לגרום הגבלה בתנועת המפרקים וירידה תפקודית ניכרת. מעורבות עור קשה ב-DcSSc נמצאת בהתאמה למחלה אגרסיבית יותר באיברים הפנימיים.
בעקבות פגיעה מיקרו-וסקולרית ובשל כך אטרופיה של השריר במערכת העיכול, התנועתיות של הוושט נפגעת. במקביל מתפתחת חולשה של הטבעת השרירית בחלק התחתון של הוושט עם רפלוקס מקיבה לוושט. החולים סובלים מצרבת, הפרעות בליעה, ולעתים מהרגשת חנק בשכיבה ושיעול (כתוצאה מאספירציה) (6). מעורבות הקיבה שכיחה עם תחושת שובע מוקדם ולעתים דימומים מהקיבה בעקבות התפתחות של טלאנגיאקטזיות בקיבה (Watermelon Stomach). הדימומים הסמויים יכולים לגרום אנמיה מיקרוציטית סימפטומטית (7).
שיעול יבש, קשיי נשימה במאמץ, ותוך זמן קצר גם במנוחה עם ממצא של קרפטציות יבשות בבסיסי הריאה - מצביעים על אלביאוליטיס כביטוי למחלת ריאות אינטרסטיציאלית (8). כאבים בחזה, דפיקות לב וקוצר נשימה מעידים על מעורבות הלב: פריקרדיטיס או מיוקרדיטיס (9). גם פגיעה בכליות מתרחשת לרוב בשנים הראשונות של המחלה המפושטת: יתר לחץ דם קיצוני שלא מגיב לטיפול, אי ספיקת כליות מתקדמת, פגיעה במערכת העצבים המרכזית, אי ספיקת לב שמאלי ואנמיה המוליטית (10). בדיקות הדם בשלבים מוקדמים של המחלה מראים עלייה בסמני דלקת (שקיעת דם מוחשת-ESR, רמות גבוהות של CRP-Reactive Protein-C, אנמיה בלתי ספציפית וירידה בערכי האלבומין). אצל רוב חולי SSc נמצאים נוגדנים נגד מרכיבי גרעין (ANA).

מה הם התסמינים המאוחרים של מחלת ה-SSc?
מחלת SSc היא מחלה דינמית. התהליכים הדלקתיים שהיו בולטים בתחילת המחלה דועכים והתסמינים הקליניים יהיו תלויים בחומרת התהליכים הפיברוטיים בעור ובמערכות שונות.  ברוב החולים עם סקלרודקטיליה יתפתחו עם הזמן עיוותים באצבעות, בעיקר בכפות הידיים, בצורה של קונטרקטורה פלקסורית. תהליך זה נובע לא רק מפיברוזיס של העור אלא גם מפיברוזיס של גידים וקפסולות של מפרקים. בחולים רבים ניתן לראות כיבים וצלקות וספיגה של קצות האצבעות
(Acro-Osteolysis) עם קיצור של האצבעות. בעקבות זה תפקוד הידיים נפגע קשה. עם התקדמות המחלה תהיה נסיגה בעיבוי העור עם אטרופיה ושינוי בצבע העור (דיספיגמנטציה). תופעה נפוצה בחלק גדול של החולים הן במחלה המפושטת, אך בעיקר במחלה המוגבלת היא שקיעה תת-עורית של גבישי סידן (Calcinosis), בעיקר בכפות הידיים, במרפקים ובברכיים. בעקבות דלקת של שריר בתחילת המחלה בהמשך עלול להתפתח דלדול של השרירים וירידה בכוח גס. גם במערכת העיכול תהיה עם הזמן החרפה של התסמינים, כולל רפלוקס ודיספאגיה ואף סימנים של מעורבות המעי הדק והמעי הגס עם הופעה של שלשולים, עצירות, נפיחות בבטן, ריבוי יתר של חיידקי המעי (Bacterial Overgrowth), אי שליטה בסוגר האנאלי. חולים עם פגיעה קשה במערכת העיכול עלולים לסבול מחסימת מעי עם עדות להופעת אוויר בדופן המעי (Pneumatosis Cystoides Intestinalis) בחלק מהמקרים. מעורבות קשה של מעי דק תביא לתת-ספיגה עם ביטויים כגון אנמיה מחוסר ברזל, חוסר של ויטמין B12, אלבומין נמוך וירידה ניכרת במשקל. בתת-קבוצה של חולים עם תסמונת CREST
(עד 15%) יש סימנים של שחמת מרתית ראשונית
(Primary Billiary Cirrhosis-PBC) עם הפרעה כולסטטית בתססי הכבד והופעת נוגדנים נגד מיטוכונדריה (11). כתוצאה מאלביאוליטיס מתפתח בהמשך פיברוזיס בריאות. מצב הנשימה של החולים ייקבע על פי חומרת הפגיעה בריאות והירידה בתפקודי הנשימה. חולים עם פיברוזיס משמעותי יסבלו משיעול יבש וטורדני, קשיי נשימה במאמץ קל ואפילו במנוחה. במחלה ריאתית קשה יתפתח יתר לחץ ריאתי משני, היפוקסמיה ואי ספיקת לב ימין. חולים עם מחלה מסוג LcSSc, למרות היעדר מחלה אינטרסטיציאלית משמעותית בריאות, יכולים לפתח יתר לחץ בריאות אחרי 15-10 שנים של מחלה. סיבוך זה יתבטא בקשיי נשימה, בחולשה, בעילפון, בהיפוקלסמיה ובאי ספיקת לב ימין. הפרעות קצב (חדריות ועל-חדריות) והפרעות הולכה שכיחות בקרב חולי SSc בגלל פגיעה ראשונית בשריר הלב ומערכת ההולכה (12).

בעיות נוספות של אצל חולים עם SSc
בחולים עם SSc נמצא בתדירות גבוהה יותר מחלות אוטואימוניות אחרות: מעורבות של בלוטת התריס, יובש בעיניים ובפה, אנמיה מחוסר ויטמין B12 ומחלת צליאק. בחולים עם SSc ניתן לגלות מעורבות עצבית היקפית כגון תסמונת תעלת הקרפלית Trigeminal Neuralgia ,Bell’s Palsy.
נשים עם סקלרודרמה מתקשות להיכנס להיריון. יילודים לאימהות עם SSc נוטים להיות קטנים יותר. היריון בחולות עם מחלה מוקדמת מפושטת עלול להביא להופעת משבר כלייתי. בגברים הלוקים במחלה נמצא שכיחות גבוהה של הפרעה בתפקוד המיני.
בשנים האחרונות יש עלייה במספר הדיווחים על הופעת מחלות ממאירות בקרב חולי SSc, בעיקר בריאות (3).

גישה אבחנתית לחולה עם מחלת SSc
צירוף של כאבים ונפיחות במפרקים, כאבי שרירים,
תסמונת רינו, כיבים באצבעות, עיבוי של העור, נפיחות בכפות הידיים - כל אלה חייבים לעורר חשד לקיום מחלת קולגן, כולל SSc. האבחנה של מחלת קולגן מבוססת על שילוב של תסמינים ועל ממצאים קליניים, אך בדיקות המעבדה יסייעו בקביעת האבחנה. בדיקות אלה כוללות שקיעת דם, CRP, ספירת דם, תפקודי כליות, תססי כבד ושריר (CPK), שתן לכללית,
RF) Rheumatoid Factorי), ANA ורמות משלים C4-C3. אם בדיקת ANA חיובית, ניתן לבצע בדיקות לזיהוי נוגדנים עצמוניים ייחודיים: Anti DNAי, Anti Smithי, Anti SSB'SSAי,
Anti RNPי, Centromere) ,Anti SCL-70)י ACAי. חולים שבהם קיים חשד למחלת קולגן יש להפנות עם בדיקות המעבדה לראומטולוג לצורך אישוש האבחנה ולקביעת מדיניות הטיפול. מכיוון ש-SSc היא מחלה יחסית נדירה, יש חשיבות לעקוב אחר החולים במרכזים המתמחים בטיפול במחלה זו (13). תפקידו של הראומטולוג יהיה לסווג את המחלה לפי חומרת מעורבות העור (DcSSc לעומת LcSSc), לזהות ביטויים מוקדמים של מעורבות איברים חיוניים ולקבוע בהתאם לכך את הפרוגנוזה של החולה. הערכה של החולה כוללת בדיקת קפילרוסקופיה  להערכה של כלי הדם הקטנים, אומדן  מצב העור בעזרת Modified Rodnan Skin Scoreי (MRSS) ובמקרים לא ברורים - ביצוע ביופסיית עור מהאזורים הנגועים. בדיקת הריאות תכלול תפקודי נשימה כולל בדיקת נפחים ודיפוזיה. מכיוון שצילומי הרנגטן אינם רגישים מספיק בזיהוי שינוים אינטרסטיציאליים מוקדמים, יש לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה ברזולוציה גבוהה (בשכיבה על הבטן). בדיקת אקו לב ובמקרים מסוימים בדיקת תרשים הלב למשך 24 שעות (הולטר) עשויות לסייע לאבחון מעורבות הלב. בירור מעורבות של מערכת העיכול ייעשה על ידי בדיקת מנומטרייה של הוושט וגסטרוסקופיה.
ברוב המרכזים המטפלים בחולי SSc קיימים צוותים משולבים של מומחים כולל ראומטולוג, רופא ריאות, רופא לב, רופא עור, גסטרואנטרולוג ונפרולוג. תפקידו של הראומטולוג יהיה לרכז ולקשר בין המקצועות השונים בהתאם לצורך הקליני. גישה זו מאפשרת גילוי מוקדם וטיפול נאות במחלה מורכבת כמו סקלרודרמה.
הגישה הטיפולית למחלת ה-SSc
אף שחלה התקדמות ניכרת בשנים האחרונות בהבנת הפתוגנזה של סקלרודרמה, טרם נמצא טיפול מוחלט למחלה הזו. הטיפול מכוון בעיקרו לדיכוי התהליך הדלקתי ועל ידי כך עצירה של הפיברוזיס. נוסף על כך קיימים טיפולים שנועדו להפחית את הסימפטומים של המחלה. קורטיקוסטרואידים ניתנים לחולי SSc עם מעורבות של מפרקים, גידים, שרירים ופריקרד (14). חשוב לציין שיש להגביל את המינון של קורטיקוסטרואידים מכיוון שמתן של Prednisone מעל 15 מ"ג/ליום מעלה סיכון  למשבר כלייתי (15). אף שבעבר היה שימוש נרחב ב-D-Penicillamine, יעילותו לא אומתה במחקר מבוקר (16). במחקר מבוקר אחר מתן Methotrexate לעצירת מחלת העור בחולים עם DcSSc  בשלבים מוקדמים של המחלה (פחות מ-3 שנים) לא נמצא יעיל (17). במחקר מבוקר שנועד לבדוק את יעילות של הטיפול ב-Cyclophosphamide למערבות ריאות בסקלרודרמה, למרות הטבה מתונה בלבד במחלת הריאות, היה שיפור משמעותי במצב העור (19,18). לאחרונה נמצא שטיפול בעירויים של אימונוגלובולינים (IVIG) במינון גבוה היה יעיל בחולי SScי (20). במקרים של מחלת עור קשה המתפשטת במהירות ניתן לשקול ביצוע של השתלת מוח עצם, אך עם זאת יש לזכור שמדובר בטיפול הכרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות (21).
בחולי סקלרודרמה הטיפול בחוסמי תעלות סידן בתסמונת רינו הביא לשיפור לא בולט (22). הטיפול המקובל בתסמונת רינו קשה, וכיבים איסכמיים הוא מתן עירוים של אנלוג סינתטי של פרוסטאציקלינים - Iloprostי (23). במחקר מבוקר נמצא ששימוש בחוסם לקולטן ל-ET-1י (Tracleer) מנע הופעת כיבים חדשים באצבעות (24). אפשרות טיפולית נוספת במקרים אלה היא מתן של חוסמי קולטנים לפוספודיאסטראז (Sildenafil)י (25). במקרים שבהם יש זיהום משני של כיבים בעור יש להוסיף טיפול באנטיביוטיקה מקומית או סיסטמית. במקרים שבהם הטיפול השמרני נכשל, ניתן לשקול ביצוע של סימפטאקטומיה.
הטיפול העיקרי ברפלוקס בחולי SSc הוא ב-Proton Pump Inhibitors. עם זאת, יש לציין שהטבה סימפטומטית בחולים הללו מחייבת מינונים גבוהים יותר מהמקובל ומתן של התרופה לפחות פעמיים ביום (26). חלק מהחולים נזקקים נוסף על כך גם לטיפול פרוקינטי (Motilium ,Pramin ,Modal). מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח (Metronidazoleי, Quinolones,י Amoxycillin) יכול להביא לשיפור בשלשולים על רקע ריבוי יתר של חיידקי מעי, אם כי שיפור זה יהיה זמני.
לאחרונה הושגה התקדמות בטיפול בחולי סקלרודרמה ויתר לחץ ריאתי. הגישה הטיפולית מבוססת על הערכה תפקודית של האגודה למחלות לב בניו יורק (NYHA). במחקרים מבוקרים נמצא שמתן חוסמי קולטנים ל-ET-1י(Tracleer ,Sitaxantan), חוסמי קולטנים לפוספודיאסטראז (Sildenafil), פרוסטאציקלינים סינתטיים באינהלציות (Ventavis) או בהזלפה תת-עורית דרך משאבה (Remodulin), כתרופה יחידה או בשילובים, מביא לייצוב של הלחץ הריאתי, ומשפר את היכולת הגופנית של חולים עם תפקוד לבבי ירוד (דרגה III-II לפי NYHA). במקרים של יתר לחץ ריאתי קשה עם דרגה תפקודית ירודה מאוד (IV-III לפי NYHA) הטיפול המומלץ הוא מתן תוך ורידי של פרוסטאציקלינים סינתטיים דרך משאבה (loprost ,Flolan)י (27.). בחולים עם אי ספיקת לב ימין, הטיפול הוא סימפטומטי (מתן חמצן קבוע ומשתנים). חולים עם חסימה במערכת ההולכה יזדקקו להכנסת קוצב לב קבוע.
בעבר סיבת המוות העיקרית בחולי סקלרודרמה הייתה משבר כלייתי. השימוש בתרופות מסוג Angiotensin Converting Enzyme Inhibitorsי (ACE) שיפר באופן דרמטי את מהלך המחלה בכליה (28). עם זאת, מתן של תרופות מסוג ACE למניעת סיבוכים כלייתיים טרם נבדק בצורה מבוקרת.

סיכום
מחלת SSc היא מחלה מורכבת הנובעת משילוב של הפרעה אימונית-דלקתית, תהליכים פיברוטיים בכלי דם, בעור ובאיברים הפנימיים. למרות ההבנה המצטברת על מנגנוני המחלה, לא נמצאו עד כה טיפולים יעילים שיכולים לשנות את המהלך הטבעי של המחלה. המפתח להצלחת הטיפול במחלה זו הוא אבחון מוקדם של מחלה, איתור סימנים פרוגנוסטיים לזיהוי חולים העלולים לפתח סיבוכים קשים באיברים החיוניים. אבחון מוקדם אף  יאפשר מתן טיפול מוקדם, עוד  לפני שהתהליך הפיברוטי יגרום לשינוים בלתי הפיכים ברקמות המעורבות. מעקב סדיר על ידי ראומטולוג תוך הסתייעות במומחים נוספים אחרי חולי סקלרודרמה יכול לתרום רבות לשינוי גורלם של אותם חולים עם מחלה קשה זו.
לאחרונה חלה התקדמות רבה בהבנה של מנגנוני המחלה. הודות לכך פותחו תרופות מגוונות חדשות המכוונות לטיפול בביטויים השונים של המחלה. יש לקוות שבהמשך המאמץ המחקרי בתחום הסקלרודרמה יימצאו טיפולים יעילים וספציפיים יותר שיאפשרו בלימת המחלה.

References
1.    Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA, et al. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association diagnostic and therapeutic criteria committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590
2.    LeRoy EC, Black CM, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): Classification subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202-205
3.    Seibold JR. Scleroderma. In: Kelley's Textbook of Rheumatology, Elsevier Saunders 17th edition:1279-1308
4.    Sato S. Abnormalities of adhesion molecules and chemokines in scleroderma. Curr Opin Rheumatol 1999;11(6):503-507
5.    Chung L, Fiorentino D. Digital ulcers in patients with systemic sclerosis. Autoimmun Rev 2006;5(2):125-128
6.    Ntoumazios SK, Voulgari PV, Potsis K, et al. Esophageal involvement in scleroderma: gastroesophageal reflux, the common problem. Semin Arthritis Rheum 2006;36(3):173-181
7.    Elkayam O, Oumanski M, Yaron M, et al. Watermelon stomach following and preceding systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2000;30(2):127-131
8.    Van Laar JM, Stolk J, Tyndall A. Scleroderma lung: pathogenesis, evaluation and current therapy. Drugs 2007;67(7):985-996
9.    Marasini B, Massarotti M, Cossutta R. Scleroderma heart disease. Int
    J Immunopathol Pharmacol 2005;18(4):609-614
10.    Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North Am
    2003;29(2):315-333
11.    Rigamonti C, Shand LM, Feudjo M, et al. Clinical features and prognosis of primary biliary cirrhosis associated with systemic sclerosis.
    Gut 2006;55(3):388-394
12.    Launay D, Mouthon L, Hachulla E, et al. Prevalence and characteristics of moderate to severe pulmonary hypertension in systemic sclerosis with and without interstitial lung disease. J Rheumatol 2007;34(5):1005-1011
13.    Pope JE, Ouimet JM, Krizova A. Scleroderma treatment differs between experts and general rheumatologists. Arthritis Rheum 2006;55(1):138-145
14.    Allanore Y, Vignaux O, Amaud L, et al. Effects of corticosteroids and immunosuppressors on idiopathic inflammatory myopathy related myocarditis evaluated by magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis
    2006;65(2):249-252
15.    Steen VD, Medsger TA Jr. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum 1998;41(9):1613-1619
16. Clements PJ, Furst DE, Wong WK, et al. High-dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis: analysis of a two-year, double-blind, randomized, controlled clinical trial. Arthritis Rheum
    1999;42(6):1194-1203
17. Pope JE, Bellamy N, Seibold JR, et al. A randomized, controlled trial of methotrexate versus placebo in early diffuse scleroderma. Arthritis Rheum 2001;44(6):1351-1358
18. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med 2006;354(25):2655-2666
19. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsburg J, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum 2006;54(12):3962-3970
20. Levy Y, Amital H, Langevitz P, et al. Intravenous immunoglobulin modulates cutaneous involvement and reduces skin fibrosis in systemic sclerosis: an open-label study. Arthritis Rheum 2004;50(3):1005-1007
21. Vonk MC, Marjanivic Z, van der Hoogen FH, et al. Long-term follow-up results after autologous haematopoietic stem cell transplantation for severe systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2007;[Epub ahead of print]
22. Thompson AE, Shea B, Welch V, et al. Calcium-channel blockers for Raynaud's phenomenon in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2001;44(8):1841-1847
23. Wiegley FM, Wise RA, Seibold JR, et al. Intravenous iloprost infusion in patients with Raynaud phenomenon secondary to systemic sclerosis. A multicenter, placebo-controlled, double-blind study. Ann Intern Med 1994;120(3):199-206
24. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 2004;50(12):3985-3993
25. Fries R, Shariat K, von Wilmovsky H, et al. Sildenafil in the treatment of Raynaud's phenomenon resistant to vasodilatory therapy. Circulation 2005;112(19):2980-2985
26. Hendel L, Hage E, Hendel J, et al. Omeprazole in the long-term treatment of severe gastro-oesophageal reflux disease in patients with systemic sclerosis. Aliment Pharmacol Ther 1992;6(5):565-577
27. Gakie N, Seegar W, Naeije R, et al. Comparative analysis of clinical trials and evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43(12 Suppl S):81-88
28. Walker JG, Ahern MJ, Smith MD, et al. Scleroderma renal crisis: poor outcome despite aggressive antihypertensive treatment. Intern Med
    J 2003;33(5-6):216-220

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©