שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 132 > טיפים מהפרקטיקה
דצמבר 2006 December | גיליון מס' 132 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
טיפים מהפרקטיקה
טיפים מהפרקטיקה




 

קרדיולוגיה

האם לא צריך להפסיק לצרף פלוויקס לאספירין?
זאת בגלל דוחות ממחקר CHARISMA, שייתכן שהצירוף מסוכן לחולים מסוימים. ידוע שפלוויקס ואספירין מועילים לחולי תסמונת קורונרית חריפה ואחרי סטנט. בחולים אלה, הצירוף עשוי להוריד את הסיכון להתקף לב, למוות ולהיצרות מחדש. אבל הצירוף אינו מסתדר טוב בקבוצה הרבה יותר גדולה — חולים שסובלים ממחלה קרדיו-וסקולרית קיימת או גורמי סיכון רבים.
בחולים אלה, הצירוף אינו פועל טוב יותר מאספירין בלבד להורדת הסיכון להתקף לב, לאירוע מוחי או למוות. יתרה מזו, הצירוף מגביר את הסיכון לדימום. יש להרגיע את החולים שהצירוף מתאים למצבים מסוימים כלהלן:

 

מצב החולה

צירוף אספירין + פלוויקס

גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים בלבד

לא

מחלה קרדיו-וסקולרית קיימת

לא

תסמונת קורונרי

כן

לאחר סטנט

כן

 

יש להורות לחולים לא להפסיק פלוויקס על דעת עצמם, במיוחד אם יש להם סטנט.


פסיכיאטריה

נתונים חדשים ישפרו את אסטרטגיית הגישה לדיכאון עמיד לטיפול. יותר ממחצית החולים ממשיכים לסבול מתסמינים בטיפול התחלתי. כאשר מחליפים לתרופה אחרת נגד דיכאון, הדבר עוזר לכ-25% מן החולים שאינם מגיבים ל-SSRI. לא תמיד נחוץ להחליף קבוצות. למשל, חולים שלא מגיבים ל-citalopram (Cipramil) אמורים להגיב באותה מידה ל-sertraline (Lustral) כמו ל-venlafaxine (Effexor).
חולים שלא הגיבו למספר SSRIs, לעתים קרובות נעזרים בהחלפה לקבוצה אחרת. יש לשקול להחליף אם החולה אינו מגיב או מפתח תופעות לוואי למנה מספקת של נוגד דיכאון. אם מצרפים תרופות מקבוצות שונות, הדבר עשוי לעזור לחולים שמגיבים רק חלקית. למשל, צירוף מקבוצה אחרת ל-SSRI יכול לשפר יעילות, להגביר אנרגיה ולהוריד הפרעות בחיי המין כתוצאה מ-SSRI.
הגברה על-ידי תרופה לא נוגדת דיכאון יכולה לשפר את ההשפעה על תופעות דיכאוניות. לדוגמה, תרופות נוגדות פסיכוזה יכולות לעזור לאיריטביליות ואאופוריה, ותרופות אטיפיות יכולות לשפר מצב רוח.
מייצבי מצב רוח, כגון lamotrigine, valproate, lithium, עוזרים למנוע החלפה למאניה בחולי מחלה ביפולרית.
תרופות מעוררות כמו modafinil ,(Ritalin) methylphenidate (Provigil) מגבירות את השפעת נודגי הדיכאון על מצב הרוח ומשפרות עייפות ותשישות.
יש לזכור שגישה זו מגבירה את הסיכון לתופעות לוואי ולתגובות בין-תרופתיות וכן את העלות.
תרופות רבות גם מגבירות את פעילות הסרוטונין. יש ליידע חולים לגבי הסיכון לתסמונת הסרוטונין, וכן לומר להם שעשויים לעבור 3 חודשים עד שהם יראו את ההשפעה המועילה של טיפול נגד דיכאון. 

מחלות קרדיו-וסקולריות

קווים מנחים חדשים מתמקדים במניעת התקף לב ושבץ מוחי בחולים הסובלים כבר ממחלה קרדיו-וסקולרית. ההנחיות האחרונות של איגוד הלב האמריקני והקולג' האמריקני לקרדיולוגיה פורסמו ב-2001. להלן סיכום החידושים.
טסיות. המומחים מגיעים לסיכום על מינון אספירין. 162-75 מ"ג ביום לרוב חולי הלב. 325 מ"ג ביום עד 6 חודשים אחרי סטנט, או עד שנה אחרי ניתוח מעקפים. יש להוסיף 75 מ“ג clopidogrel (Plavix) מ"ג ליום לאספירין למשך שנה אחרי סטנט או אחרי אירוע קורונרי חריף.
כולסטרול. יש לנסות להוריד את רמת ה-LDL של כל החולים הזקוקים למניעה משנית לרמה מתחת ל-100 מ"ג, אפילו ל-70 מ"ג, אם הם מסוגלים להגיע לכך.
אם רמת הטריגליצרידים היא 200 מ"ג או יותר, יש להגיע לרמת
לא-HDL של 130 מ"ג — פחות מ-100 אם אפשר.
יתר לחץ דם. יש לשאוף לל"ד מתחת ל-140/90, ומתחת
ל-130/80 לחולי סוכרת או מחלת כליות כרונית.
להתחיל במעכבי ACE ו/או חוסמי בטה. אלה יכולים לשפר את התוצאות ברוב חולי לב. יש להוסיף תיאזידים או תרופות אחרות נוגדות יתר לחץ דם לפי הצורך.
חיסון שפעת. יש לעודד חיסון שנתי נגד שפעת, מפני שחולי לב נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת.
פעילות גופנית. ההמלצות היום גבוהות יותר – התעמלות מתונה 60-30 דקות ביום, לפחות חמישה ימים בשבוע.
משקל. לחולי עודף משקל יש להציע כמטרה הורדת 10% ממשקלם תחילה. אז יש לשאוף להיקף מותניים 100 ס"מ בגברים ו-88 בנשים או BMI 25>. יש המשיך לספק כלים להפסקת עישון למעשנים. וכן לשאוף ל-HbA1c 7% > בחולי סוכרת. לפירוט יתר (גם לכל הנושאים שנדונים כאן) אפשר לגלוש ל-Document-Detail
ב-prescribersletter.com (בתשלום).

חיסונים

פנוימוקוקוס. חיסון ילדים ע"י Prevenar עוזר לצמצם זיהומים על-ידי S. pneumoniae עמידים בקהילה.
חיסון על-ידי פרבנאר יעיל למניעת בקטרמיה, דלקת קרום המוח ודלקת ראות פנוימוקוקלית בילדים.
נראה שהוא גם מפסיק את ההתפשטות של זנים פולשניים עמידים לאנטיביוטיקה של מחלות פנוימוקוקליות.
בארבע שנים הראשונות של שימוש בחיסון, השכיחות של פנוימוקוקוס עמיד לפניצילין עקב זני החיסון ירדה ביותר מ-90% בילדים וביותר מ-50% בקשישים. הדבר חשוב. זיהומים על-ידי חיידק זה נהיים קשים לטיפול בגלל עמידות גוברת לאנטיביוטיקה. יש להדריך הורים על חשיבות החיסון לילדיהם ולהסביר את השפעת העדר: החיסון עוזר לא רק לילדם, אלא גם למניעת העברת המחלה לאחרים.
יש לחסן ילדים מתחת לגיל שנתיים ע"י פרבנאר – ב-2, 4, 6, ו-12 עד 15 חודשים.
חזרת. אלפי מקרי חזרת באזור מדינת אייווה בארצות-הברית מהווים את ההתפרצות הגדולה ביותר במשך 20 שנה. ה-CDC מנסה לברר את הסיבה. הם חוקרים את ההתפרצויות ב-2005 גם בניו יורק ובאנגליה. חלק מהמקרים הם באנשים לא מחוסנים, אולם גם מחוסנים אינם מוגנים ב-100%. כ-80% מוגנים אחרי המנה הראשונה, ו-90% אחרי המנה השנייה. ההגנה מהחיסון יכולה לרדת במשך הזמן.
יש לעודד אנשים להבטיח שהם מעודכנים בנוגע לחיסון, במיוחד אם הם גרים באזור אנדמי. ילדים צריכים לקבל את המנה הראשונה בגיל 15-12 חודשים, ואת המנה השנייה בגיל 6-4 שנים. מבוגרים מתחת לגיל 50 צריכים לשקול חיסון, אם הם אינם יודעים אם קיבלו 2 מנות. רוב המבוגרים מעל גיל 49 נחשפו לחזרת ונחשבים כמחוסנים.
יש לשקול לחסן מבוגרים אם הם לא זוכרים אם חלו בחזרת, ואם הם בסיכון מוגבר לחשיפה. מדובר בעובדי בריאות, בסטודנטים ובמורים. אין לתת חיסון נגד חזרת או כל חיסון חי מוחלש לנשים בהריון ולחולים בעלי פגיעה אימונולוגית.

תירוקסין

עדות חדשה מרמזת כי ייתכן שספיגת תירוקסין תלויה בחומציות הקיבה. חולי זפק (גויטר) מקבלים תירוקסין לפעמים לעצור את הגדלת הזפק או להוריד את גודלו. חולי זפק שיש להם רמות חומצת קיבה נמוכות, זקוקים לעתים ל-25% יותר במינון התירוקסין כדי להוריד את רמת ה-TSH. הדבר מתייחס גם לחולים שנוטלים אומפרזול או חולים שיש להם H.pylori. אנחנו כבר יודעים שנוגדי חומצה רבים נקשרים לתירוקסין ומורידים את ספיגתו. חולים יכולים להתגבר על כך על-ידי הפרדת נטילת שתי התרופות בארבע שעות, אבל קרוב לוודאי שהפרדת התרופות לא תעזור אם טיפול ממושך להורדת החומצה מוריד את ספיגת התירוקסין.
יש לזכור שייתכן שחולים שמתחילים או מפסיקים טיפול בחוסם H2 או PPI, צריכים התאמה במינון התירוקסין ויש לעקוב אחרי רמת ה-TSH. 

זיהומי שתן

מומחים מודאגים מהשימוש בקוינולונים נגד זיהומים לא מסובכים בדרכי השתן. יש רופאים שרושמים קוינולונים מרוב דאגה לעמידות E. coli ל-co-trimoxazole (רספרים), אבל עמידות אינה מופיעה בכל אזור. בהרבה מקומות E. coli עדיין רגיש לרספרים. יש לזכור שרספרים עדיין עדיף נגד UTI uncomplicated, אלא אם העמידות המקומית עולה על 20%. יש לרשום nitrofurantoin (Macrodantin) או קוינולון אם שיעור העמידות עולה על 20% או לחולים אלרגיים לסולפה.
כמו כן יש לשקול ciprofloxacin ,ofloxacin או norfloxacin (Apirol) אבל לא levofloxacin (Levo, Tavanic) שהוא רחב טווח מדי נגד UTI. [אין לרשום moxifloxacin (Megaxin) שאינו מגיע לרמה הדרושה בשתן].


נוגדי דיכאון

מחקר חדש ב-NIH בארצות-הברית מראה שהחלפת נוגדי דיכאון יכולה להועיל, אולם לעתים היא בעייתית.
החלפה מיידית. חולים מסוימים יכולים להחליף מיד מ-SSRI אחד לאחר, ל-venlafaxine (Efexor) או ל-duloxetine (Cymbalta) מיום ליום.
אבל חולים שמחליפים מ-fluoxetine (Flutine) צריכים לחכות 7-4 ימים עקב מחצית החיים הארוכה שלו. אז יש להתחיל במינון נמוך של SSRI אחר.
הצלבה תוך הפחתה (cross-tapering). שיטה זו פועלת היטב להורדה איטית של מינון התרופה הישנה ובו בזמן העלאת מינון התרופה החדשה. יש להשתמש בשיטה זאת כשמחליפים תרופות מקבוצות שונות, למשל מ-SSRI ל-mirtazapine (Miro). שיטה זו גם טובה כשמחליפים מ-paroxetine (Paxxet או Efexor). אלה גורמות לתלונות עקב הפסקתן לעתים קרובות. כשמשתמשים בשיטה זו, חשוב לדעת שהתלונות החדשות יכולות לנבוע משלוש סיבות שונות:
1. הפסקת התרופה הראשונה.
2. תופעות לוואי של התרופה החדשה.
3. דיכאון או סימני חרדה מפני שאף תרופה אינה פועלת.
תלונות על סחרחרת, אי יציבות בהליכה, או תחושת זרם חשמלי נגרמות קרוב לוודאי מהפסקת SSRI.
תלונות עקב הפסקת תרופה מופיעות בדרך כלל 3-1 ימים אחרי הורדת המינון, וחולפות תוך 10 ימים בערך.
יש להסביר לחולים שתלונות אלה אינן בגלל התרופה החדשה. אם תלונות עקב הפסקת התרופה מטרידות מאוד, יש להעלות את המינון של התרופה הישנה שוב ולהפחית אותו באופן איטי יותר. באופן כללי, יש להוריד נוגדי דיכאון במשך 4 שבועות. Paxxet ו-Efexor יש להפחית בצורה עוד יותר איטית – להוריד את המינון ב-25% כל 6-4 שבועות. תקופה בלי תרופה נחוצה כשמפסיקים או מתחילים במעכב MAO. 

בריאות האישה

יותר נשים יתחילו לקחת Evista למניעת סרטן שד.
תוצאות ראשוניות של מחקר STAR מראות ש-(raloxifene (Evista
פועלת כמו Tamoxifen להורדת הסיכון לסרטן שד חודרני, והיא נסבלת טוב יותר. שתי התרופות מורידות את מספר מקרי סרטן השד הצפויים מ-40 ל-20 מתוך 1,000 נשים לאחר הפסקת הווסת. אוויסטה גם מורידה את הסיכון המוחלט לקרישי דם ב-0.42% לעומת טמוקסיפן. שתי התרופות מעלות את הסיכון הכללי לקרישת דם. כמו כן יש סיכון מוחלט נמוך יותר ב-0.27% לסרטן הרחם וסיכון פחות ב-08% לירוד (קטרקט) עם אוויסטה.
מכאן יוצא כי צריכים לטפל ב-366 נשים ב-raloxifene במקום Tamoxifen כדי למנוע מאישה אחת לקבל סרטן הרחם; 238 נשים למנוע קריש דם אחד; 125 למנוע ירוד אחד.
לשתי התרופות סיכון דומה להתקפי לב ואירועים מוחיים, ושתיהן דומות בהורדת מספר השברים.
התוצאות הסופיות של המחקר יגיעו בעוד מספר חודשים. במשך זמן זה יתברר אם לטמוקסיפן עדיפות על אוויסטה.
ברם, מומחים רבים מכנים את אוויסטה תרופת "השתיים במחיר אחד" עבור נשים אחרי הפסקת הווסת, עקב הסיכון המופחת לאוסטיאופורוזיס ולסרטן שד.
אם עוברים מטיפול בטמוקסיפן לאוויסטה, יש להסביר לנשים שהשעון אינו מתחיל מחדש. על נשים ליטול תרופות אלה לחמש שנים סך הכול למניעת סרטן שד. כמן כן יש להסביר לנשים צעירות יותר שטמוקסיפן עדיין מומלצת להורדת סיכון בנשים לפני הפסקת הווסת. אוויסטה טרם נבדקה בנשים אלו.

האם אסטרוגנים דרך הנרתיק בטוחים לנשים שמקבלות מעכבי aromatase:
(Aromasin) exemestane ,(Femara) letrozole ,(Arimidex) anastrozole

מעכבי ארומטז גורמים ליובש בנרתיק ואטרופיה בכ-20% מהנשים הנוטלות אותם, ורבות מהן מקבלות תכשירי אסטרוגן לנרתיק. אבל תכשירים אלה יכולים לגרום נזק רב מתועלת, אם האסטרוגן נספג.
מחקר חדש מרמז שלנשים שמשתמשות ב-(Vagifem) estradiol בכדור וגינלי) רמה מוגברת משמעותית של אסטרוגן סיסטמי, לפחות בהתחלת הטיפול. רמת האסטרוגן נוטה לרדת בהמשך הטיפול עקב התעבות רירית הנרתיק.
ייתכן שיש הבדל בין התכשירים השונים לנרתיק. נראה שספיגת האסטרוגן גבוהה יותר מקרמים מאשר מכדורים. יש לומר לנשים שלא ידוע אם תכשירי אסטרוגן לנרתיק מגבירים את הסיכון להישנות סרטן שד.
ליתר ביטחון, יש לרשום חומרי סיכה כמו ג'לי Y-K, או מוסיפי רטיבות כמו Replens ,Lubrin נגד יובש. יש להעריך את הצורך בטיפול אסטרוגני כל 3 חודשים.

גסטרו-אנטרולוגיה

מומחים מסוימים ממליצים כעת על צירופי תרופות מבוססים על levofloxacin (Tavanic) נגד הליקובקטר עמיד לטיפול מקובל.
רוב החולים מקבלים טיפול משולש ב-PPI, קלריתרומיצין, ואמוקסיצילין או מטרונידזול. אם הטיפול אינו מועיל, הבחירה הבאה היא טיפול מרובע בביסמוט, מטרונידזול, טטרציקלין
ו-PPI. אבל כ-37% מהחיידקים עמידים למטרונידזול ו-10% לקלריתרומיצין. הטיפול המרובע הוא מסובך ולא נסבל היטב. עדות מוקדמת מצביעה על כך שטיפול מבוסס על levofloxacin  יעיל כמו הטיפול המרובע עם פחות תופעות לוואי. מומחים נותנים levofloxacin 500 מ"ג ביום עם amoxycillin ו-PPI למשך 10 ימים.
אין לרשום טיפול זה אלא לאחר כישלון בטיפול אחר. הוא יקר יותר, וטיפול מוגזם ב-quinolones יפגום ביעילותם בזיהומים קשים יותר.

תורגם מתוך: Prescriber’s Letter Vol. 13 No. 5 May 2006


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©